Интегрируй это. ПРЛ, кПТСР, травма и тело.

⬆️
Один из современных нейролептиков в низкой дозировке значимо снижает импульсивность и тревогу у людей с ПРЛ. БАР - органическое состояние и терапией не лечится, хотя мы и можем помочь клиенту научиться отслеживать фазы, видеть триггеры фаз и в ходе терапии интенсивность фаз, как правило, снижается.

А еще такая беда есть. При первой манифестации шизофрении, как правило, те же врачи, чтоб жизнь человеку не портить, ставят диагноз «шизоаффективное расстройство» (которое тоже есть и к шизофрении не относится). Вот только иногда к нам, в итоге, попадают не клиенты, а пациенты, люди с нарушенным, распадающимся мышлением и волевой сферой... и все что можно — перенаправить. Они, правда, как правило не хотят, они же «нормальные». Так же, если приходят люди в психозе, с бредом, галлюцинациями — это не работа психолога. И передать психиатру мы их должны. Там — помогут, мы — нет.

Мозг штука уникальная. Когда он ломается, органически, или под нагрузкой от стресса — он не болит. Но он ломается. И, если мы не говорим об органических состояниях, особенно неизлечимых и прогрессирующих, типа шизофрении или Альцгеймера, то... то перелом мы почему-то несем к врачу, носим гипс, разрабатываем конечность. И не относимся к себе в этот момент как к бракованным, не ждем, что пройдет само, а если все хирурги «на районе» козлы — как правило ищем хорошего доктора по рекомендациям. И да, ищем хирурга, травматолога — а не приходим показать перелом участковому терапевту. Хорошо б и к мозгу так относиться.

Психиатр — незаменимая поддержка при острых и хронических состояниях, вызванных стрессом, и эта поддержка может помочь не развиться расстройству. Предупредить суицид или селфхарм, сохранить здоровый сон, трудоспособность и отношения с близкими. Таблетки — огромное подспорье в терапии, которые в итоге порой и позволяют, собственно, терапией заниматься, а не постоянной кризисной помощью.

Психиатр необходим, когда мы говорим о штуках типа БАР, поскольку таблетки в этом случае выполняют роль протеза. Мы как-то не стесняемся носить очки и линзы, ставить зубные импланты — все это протезы.

А в некоторых случаях — при старческой деменции, шизофрении, Альцгеймере — психиатр, конечно, не вылечит, но его помощь позволит замедлить ход процесса, убрать острое состояние, повысить качество жизни больного, иногда даже выйти в длительную ремиссию.

Так что вывод мой такой. Хорошо б каждому психотерапевту иметь прикормленного психиатра-частника, в чьей квалификации вы уверены, а лучше нескольких. И не бояться направлять туда клиентов, особенно, если вы видите, что, несмотря на все ваши усилия, симптом сохраняется. За ручку прям доводить, а в некоторых случаях — я имею в виду угрожающие жизни состояния — наша обязанность поставить вопрос ребром — или вы идете ко врачу, или мы прекращаем работу. В крайнем случае врач скажет вам что с его точки зрения все в порядке и можно будет облегчить свою совесть. В другом крайнем случае — это вполне может оказаться той мерой, что спасет клиенту жизнь.

Таблетки - это всего лишь таблетки, а не конец света. Чаще всего они не навсегда, а чтобы помочь ситуативно, и эта помощь может оказаться решающей. Именно это стоит помнить.

Ну а если клиент сам приходит, и спрашивает нашего мнения, не сходить ли ему к врачику - интервенции типа "не кажется ли вам, что таблетки - это ваш способ избежать ваших чувств?" или "таблетки это, конечно, самый легкий и очевидный способ", что запросто считывается как осуждение, особенно клиентами не ищущими легкий путей, "а что вы сами про это думаете?" - табу. Это не возврат ответственности клиенту за его состояние. Это снятие ответственности с себя. И привести эти "интервенции" могут прямиком в могилу, я знаю похожий случай, где в итоге, что называется, Бог уберег.

Конечно, чтоб быть более уверенным в диагностике, хорошо б, конечно, курсы пройти психиатрии для психологов, книжки почитать. Но и каналы типа Олиного, где просто и понятно изложено, кажется мне, будут очень полезны. Рекомендую, особенно учитывая то, что Оля обещала сделать, наконец, оглавление :)))

Про психиатрию

Так. Я вам Олю Радевич обещала и канал психиатра. С Олей я познакомилась во время отдыха на Самуи, как я уже говорила, и мы провели чудесные пару вечеров под разговоры о судьбах психиатрии и психотерапии (и немного пободались про кбт, которое Оля любит, а я терпеть не могу) под местное пиво и любование нежными тайскими закатами. А еще меня поучили водить байк — и я даже умудрилась с него не упасть и его не уронить. А дальше пришла пора мне уезжать, но контакты мы решили сохранить, и, может замутим еще когда-нибудь что-то совместное :)

Вот Олин канал, всяко рекомендую, на мой вкус — пожалуй лучшее что я нашла из каналов психиатров.

И раз это в тему - напишу ка я еще о волшебных таблеточках и тандемах психотерапевт-психиатр.

Тема сложная. Доктора страшные. Мифов вокруг накручено немало. И тем не менее иногда то, что должен сделать терапевт — отправить своего клиента к психиатру, а иногда и передать, если это не клиент, а пациент, — и если это получилось, то уже все не зря и не зря клиент к нам пришел и деньги платил.

Как я уже говорила, мифов вокруг психиатрии наверчено немало, причем и среди клиентов, и среди терапевтов. И про то что «я сам справлюсь, я что, шизик какой-то», и про то, что таблетки это «такой способ клиента избежать встречи с самим собой и не решать свою проблему», получше алкоголя, но не сильно. Про «постановку на учет», про ужасное отношение к пациентам, про плохую подготовку врачей, про карательную психиатрию.

К сожалению, как минимум часть мифов имеет под собой основание, карательная психиатрия — часть нашего коллективного прошлого, подготовка врачей местами оставляет сильно желать лучшего, гуманистическому обращению с пациентами врачей не учат в принципе. А то что в последние пару лет твориться в российской психиатрии, когда современные лекарства убирают из протоколов и предлагают лечить довольно тяжелые состояния устаревшими препаратами с тяжелыми побочками — вообще жуть. Так же, насколько я знаю, сейчас даже психиатров-частников пытаются обязать передавать данные об их пациентах госорганам (они, правда, сопротивляются). Это трагедия, но это не отменяет того, что многим нашим клиентам — и нам, в нашей работе — помощь хорошего психиатра необходима.

Серьезное тревожное состояние раскачивает само себя. Гипоталамус перевозбужден, кровь переполнена кортизолом и это само по себе порождает тревожные мысли, которые, в свою очередь, тормошат гипоталамус, и это порочный круг, выбраться из которого без применения таблеток невероятно сложно, если не невозможно. Мы можем сколько угодно практиковать практики осознанности, применять любимый навык кбтшников ТРУД, ходить на прогулки и принимать контрастный душ. Сколько угодно искать причины этой тревоги — и даже их находить. И даже через мое любимое тело пытаться работать сколько угодно — это может снять тревогу в моменте, это может помочь с не очень сильной тревогой, но если дело серьезное — нам нужны таблетки.

Иногда, если мы говорим о ГТР — генерализованном тревожном расстройстве, или ОКР — обсессивно-компульсивном, - таблетки нужны на постоянной основе. Сперва снижаем тревогу тупо гормонально, потом уже идем терапевтическими путями, ищем причины, формируем здоровые копинги, помогаем клиенту поменять среду и так далее. Просто потому что в противном случае можем получить человека, который все знает, все понимает, но целый день сидит, смотрит в стену и курит 4 пачки в день одну за одной, полностью парализованный своим состоянием.

При тяжелой депрессии эффективность терапии растет на 60%, если наш клиент принимает антидепрессанты. Если он их не принимает... при тяжелой депрессии я вообще сомневаюсь в эффективности терапии. Никакая поведенческая активация тут не поможет, лучшее, в чем она может помочь — это в том, чтоб клиент за антидепрессантами таки дошел, смог/научился попросить о помощи и хоть как-то функционировал. Опять же, сперва таблетки, потом все остальное.
⬇️

⬆️
Тем не менее, по определению «ограниченное родительство» это:
🔹Транслировать тепло, заботу и искренне неравнодушное и включенное отношение
🔹Проявлять эмпатию и валидировать чувства клиента
🔹Ограниченно помогать клиенту найти оптимальную стратегию решения проблем
🔹Быть честным, прямым и искренне говорить, что вы чувствуете и думаете о проблеме
🔹Использовать адекватное самораскрытие, там где это надо
🔹Быть готовым спрашивать и принимать обратную связь от клиента

Хорошее определение, не особо имеющее отношения к родительству, но неплохо описывающее терапевтические отношения. Но недостаточно сказать студенту — будь таким, надо так. Студент должен таким стать, см. пункт первый, личная терапия/обучение через свой опыт. Именно этого в обучении практически нет, никакой симулированный кейс не заменит реального опыта. И еще, «родительство» - это в принципе вертикальные отношения, отношения власти. А где власть — там и злоупотребление оной, «я лучше тебя знаю как тебе надо», снисходительное отношение... Сможет ли недообученный терапевт без достаточного количества личной терапии не начать тянуть в терапию свой детско-родительский опыт? Сохранять позицию равенства и уважения? Имхо, нет, товарищи. Так не работает.

Ну в общем вы поняли, я очень не люблю кбт, простите меня терапевты-кбтшники :) За механистичность, за стремление все свести к поведению и осознаванию, за пихаемую во все дыры «доказательность», плохую подготовку студентов. "Длительное" обучение кбт и всему кбтобразному - ну год, максимум. Психодраме мы учились три года, обучение и подготовка гештальтиста занимает 4-5 лет, не считая специализаций. В принципе, подготовка и становление терапевта должно занимать не меньше 4-5 лет, уж простите, и да, это долго и дорого, в профессию трудный вход. Да, с каким-то кругом проблем терапевт-студент уже через пару лет сможет успешно работать, и должен начинать работать, чтобы опыт получить, и кбт тут и была бы неплоха, но как "на первых порах".

Стоит помнить, эта терапия появилась чтобы удешевить, стандартизировать и ускорить подготовку терапевтов, а так же снизить расходы страховых. И в своих рамках эта терапия хороша, и как часть процесса вполне может быть полезна, как этап терапии, например, но «осознавать свои ограничения» - этическое требование к терапевту. А тут целая терапевтическая школа преподносит себя как панацею от всего. И маркетинг у нее хороший, но эффективность в целом такая же как у любого отдельно взятого направления. Что-то может, что-то нет, в контексте этого цикла постов - меня очень смущает снятие в обучении акцента с отношений и перенос его на протоколы и инструментальность.

И еще один кусочек. Классический психоанализ в принципе стремиться убрать терапевта. «Белый лист», одеялко для проекций — вот кем должен стать терапевт для клиента. И это неплохо для самоисследования, но крайне плохо для работы с травмой, для РЛ, для всех запросов, так или иначе связанных с отношениями. Пустота вместо другого человека - довольно травмирующий опыт сам по себе, и у многих, к сожалению, он в детстве был.

Писать еще можно долго, но... Отношения клиента и терапевта начинаются, развиваются и заканчиваются, как и любые человеческие. И если они сбылись — сбылась и терапия.

И, чтобы закончить эту опупею, пройдусь еще по тому, что меня часто раздражает, смущает и расстраивает в том, как терапевтические отношения понимаются порой, самими терапевтами, и тому, какие подводные камни порой тут бывают.

Есть определенный парадокс в том, что терапевтические отношения являются в значительной степени инструментом терапии. Но они ни в коем случае не должны становиться инструментальными. Убери из них искренность — и они перестанут работать, они перестанут быть честными, более того, в какой-то степени это может послужить ретравматизации клиента.

Второй парадокс в том, что внутри этих отношений терапевт зачастую откликается на клиента (и его внутренних детей, и его фрустрированные детские эмоциональные потребности) как «нормальный, здоровый родитель», которого в реальной жизни у клиента не было, как минимум не всегда и не во всем. При этом отношения клиент-терапевт — это отношения равных взрослых. Даже если мы работаем с расстройствами личности, даже если поведение и проявления клиента порой или преимущественно инфантильны, если он пришел к нам сам и своими ногами и сам платит за себя — это взрослый и равный нам человек. И это очень важно.

И вот эти два парадокса — это опасное место, тонкое. Я слышала когда-то в личной беседе от одного начинающего терапевта: «Я могу сыграть своему клиенту все что угодно, но я же необязательно это чувствую!». Терапевт тот вырос и больше так не делает, сколь я знаю, но я запомнила, так же как и степень своего внутреннего офигения и негодования. Я слышала в исполнении некоторых прям сюсюкание в сторону клиентов/студентов, что, похоже, должно было изобразить сочувствие и эмпатию. Я вижу, и сталкивалась в собственном опыте, с тем, как некоторые терапевты в принципе начинали тупо следовать сеттингу, абсолютно не реагируя на чувства клиента в их сторону, избегая обсуждения происходящего непосредственно между ними и клиентом, вынося себя за рамки контакта. Все это как по мне вообще не здорово и не здраво. И я на такое злюсь.

Сочувствие не равносильно сюсюканию, ахание и охание «Господи, как же вам досталось, бедный!» на мой вкус обесценивает клиента и те, порой нечеловеческие усилия, которые он приложил, чтобы выжить и дойти до кабинета. И заталкивает клиента в детскую позицию, иногда, в том числе, усиливая поляризацию «хорошая жертва» - «плохой мир». И в этом мало уважения, а имхо, уважение — это как раз то, чего отчаянно не хватало.
Интервенция «мне так жаль того мальчика/девочку, которым вы были», или как по мне куда более точная. Человек, сидящий передо мной — равен мне, взрослый, сильный. А вот его-в-прошлом правда жаль, и жаль что вместо сочувствия ему тогда досталось лишь унижение. Ну, например.

В схеме (кбтшной третьей волне, расширении кбт для работы с РЛ), коей я щас обучаюсь, сформулировано понятие «ограниченное родительство». С одной стороны радостно, что кбтшники наконец поняли, что не все в человеке сводится к поведению (и признали бессилие кбт в работе с РЛ и кПТСР), с другой, очевидно, что они сконцентрировались на отношениях-как-инструменте, в лучшем своем стиле. А отсюда, тем самым парадоксальным образом, недалеко до инструментальности. До выхолощенности и «игры в отношения» вместо отношений. Как можно обучить состраданию, если человек его не испытывает сам по себе? Можно говорить самые правильные слова, но если за ними не стоит чувство — или стоит какое-то другое, то это будет ложь. А люди очень хорошо чувствуют фальшь, даже если не очень рефлексируют это. И работы не будет, будет игра в работу.

Мне не нравится даже само название. Я не родитель своему клиенту, и меня, кстати, замещать реального родителя не просили. Да и странно это было бы, допустим, в отношении клиента лет на 15 меня старше. И мне категорически не нравится то, что несмотря на то, что половину своего курса я уже прошла — обучение наше сконцентрировано на техниках и концепциях, а не тех самых отношениях, которые играют такую большую роль. И это в целом большая проблема всего кбт.
⬇️

⬆️
Терапевтические отношения — всегда в интересах клиента, а вот терапевт просто не должен быть заинтересован получить от своего клиента взамен что-то из того, что мы обычно получаем из наших отношений в обычной жизни. Ни почитание, ни тепло, ни секс, ничто другое. А еще терапевт отдает своему клиенту свой опыт, время, знания - терапия это все-таки не только отношения. Знания, на получение которых, в свою очередь, потрачена куча сил, времени и денег. Поэтому вознаграждение терапевта сводится к денежной оплате, и да, часто ценник довольно высок и имеет тенденцию расти пропорционально количеству опыта терапевта... Соотносящемуся обычно с ростом его знаний и развитию его способности ходить на все большую и большую глубину, оставаясь устойчивым во все возрастающем количестве случаев. Увы, если это вознаграждение убрать, терапия опять же перестанет быть терапией.

Поскольку, блин, у нас всегда есть мотивация поддерживать те или иные отношения, энергозатратное это дело. Без мотиваций и отношений нет... И мотивации «помогать людям», к сожалению, недостаточно в данном случае, а любая другая мотивация — табу. Поэтому, кстати, бесплатная помощь, со скидкой, волонтерство (многие терапевты этим занимаются или занимались в дополнение к регулярной практике), - как правило ограниченны во времени. «5 бесплатных встреч», 10 максимум, «не больше 2х льготных клиентов», «я волонтерю в течении полугода», как-то так.

Иногда, когда мне приходится обсуждать эту тему с клиентами, я говорю так: «мое отношение к вам — бесплатно, ну просто потому что оно у меня есть, а вот моя работа оплачивается». И да, я не отношусь к своим клиентам одинаково, все они как правило — симпатичные мне люди, но отношения с каждым — свои.

Есть многое еще, другие возможные части сеттинга, придуманные «в помощь и для обеспечения безопасности», есть отдых и отпуска и у терапевтов они могут быть относительно частые и длинные. Они необходимы, ну истощаются у нас необходимые участки коры, что поделать. Это опять же к вопросу о поддержании себя в рабочем состоянии. Но, пожалуй, самое важное тут я уже сказала.

продолжение следует...

Терапевтические отношения — это еще такие отношения, которые организованы всегда в интересах клиента. И личные интересы терапевта (но не сам терапевт) должны быть вынесены за скобки, но при этом создана возможность для возникновения честных и доверительных, при этом довольно односторонних отношений.

Помогает в этом сеттинг. Как я уже говорила, даже самые адекватные и заинтересованные наши близкие не могут всегда, на постоянной основе оставаться внимательными, уважительными, посвящать все свое время нам и нашим проблемам. У всех бывают свои проблемы, все устают и выматываются. Сама способность оставаться устойчивым, в том числе к эмоциональным потрясениям, сильно зависит от текущего состояния человека: здоров или болен, выспался или нет, устал или «в ресурсе». Даже то, как мы воспринимаем получаемую информацию, ее расшифровываем и эмоционально окрашиваем от этого нашего состояния довольно сильно зависит. Это жизнь, и в повседневной жизни мы далеко не идеальны, и так же разгребаем кучи и кучи проблем, раздражаемся, расстраиваемся, забиваем собой эфир и хотим на ручки. Но с клиентами — не должны, и в целом это получается благодаря особой организованности отношений с клиентом, называемой сеттингом.

Любые отношения начинаются не сразу. Это только в раннем совсем детстве приходишь в песочницу и «давай дружить» - «давай!». Когда мы взрослеем, мы знакомимся с людьми, смотрим друг на друга, принимаем решение по пути ли нам. Первые встречи в терапии всегда «ознакомительные», и не в смысле что это бесплатно двадцать минут, как щас агрегаторы насаждают, а в смысле что в течении, как правило, от одной до четырех встреч мы с клиентом друг на друга смотрим и принимаем решение о возможности дальнейшей работы. Готов ли терапевт взять эти запросы, подходит ли клиенту терапевт. Если все ок — заключается терапевтический контракт, в котором оговариваются условия дальнейшей работы.

Понятно, что не только смотрим и занимаемся диагностикой, уже работаем, тем не менее.

В норме мы работаем с клиентом час в неделю. Всего час — не каждый день, не с утра до вечера. И час — это тот промежуток времени, в который можно (теоретически, а так разное бывает) выдержать даже очень интенсивное соприкосновение с чужим ужасом, интенсивными эмоциями, довольно тяжелыми историями — и не поехать кукухой. Время, в течении которого можно сохранять концентрацию на проблемах другого, не особо засоряя собой эфир. Очень интенсивно работать мозгами, параллельно оставаясь в контакте, отслеживая и обрабатывая свои эмоциональные реакции. Если этого времени станет значимо больше — способность терапевта поддерживать именно терапевтические отношения размоется, см. выше. И тогда это перестанет быть терапией.

Количество клиентских часов у терапевта тоже ограниченно. Обычно их от 10 до 20 в неделю, и это та еще нагрузочка. Я, в лучшее свое время, не очень могла держать нагрузку выше 20 клиентов в неделю, я пробовала брать больше — и тут же начинала выгорать. Сейчас работаю меньше. Я где-то писала уже про то, как интенсивно работает организм терапевта во время работы, все это про пульс в 120 в покое, про мокрые подмышки и смену футболок, про внезапную тягу к сладкому после интенсивной работы. Зеркальные нейроны такие зеркальные, эмпатия такая эмпатия. И когда я слышу про кого-то, кто работает 7-8 часов в день полную или почти полную неделю... честно, у меня возникают большие вопросы по поводу глубины/поверхностности такой работы и степени включенности терапевта. В консультировании или коучинге я в это еще поверю, в терапии — нет.

Деньги. Тот самый принцип «ты мне, я тебе». Базовая способность быть искренним, теплым, отзывчивым, большая мотивация помогать — это хорошо. То, что практически невозможно не проникнуться к клиенту симпатией, узнав его — да, это почти данность. То что в терапии развиваются отношения привязанности, нормальной, здоровой — такая же данность и в целом необходимая часть процесса терапии. Но что терапевт получит взамен?
⬇️

Ну, продолжаем. Ограничения и особенности терапевтических отношений.

Личная терапия обязательна. А теперь нюанс — она не панацея. Терапевты люди, наша способность соприсутствовать, сочувствовать, уважать и интересоваться не бесконечна, не все мы можем «переварить» и не со всем готовы иметь дело, даже при нашем большом желании и соответствующей специализации. Мы так же устаем, выматываемся, у нас приключаются наши личные беды, сильно влияющие на наше состояние. А способность оставаться взвешенным, сохранять адекватность, удерживать свои первичные эмоциональные импульсы зависит от состояния у всех. Просто объем того, с чем терапевт внутренне готов иметь дело в среднем сильно побольше того что, опять же в среднем, по больнице. Но не бесконечен. И это — нормально. Но что тогда?

Тогда терапевту, когда он растерян, рассержен, выбит из колеи, чувствует, что ему слишком много и непонятно, и вообще слинять хочется, в помощь, по идее, должны приходить терапевтическая этика, супервизия (помощь опытного), техники. И отпуск с отдыхом, кстати. И этого может оказаться достаточно в моменте, а может и нет. Возможно, сейчас терапевт не способен нырнуть так глубоко, как надо было бы его клиенту. Возможно, у него нет релевантного опыта, а иногда — не всегда, но иногда — это необходимо. Сложно обсуждать потерю ребенка с терапевтом-чайлдфри. Не работает, и не потому что терапевт плох. А потому что разделить это горе так, как клиенту нужно, как мог бы разделить его человек с детьми, или человек с детьми, сам потерявший ребенка — этот терапевт не способен. Не та «глубина».

И это все еще про отношения. Как бы ни любила мама и как бы ни были хороши отношения с ней — не со всем она может помочь. С чем то может папа, тренер, учитель, друг. Так же и с психотерапевтом. Даже если терапевтические отношения хороши, возможно для чего-то, каких-то тем, нужны другие отношения, с другим человеком. С другим терапевтом. И моя, и любого другого терапевта полезность ограничена, и не все можно сделать в одной терапии даже с самым лучшим терапевтом. Он просто про другое, у него свои ограничения. Хорошо бы терапевту понимать свои ограничения «на берегу», но порой понять их можно только, столкнувшись с чем-то в терапии. Кстати, требование к терапевту — осознавать и рефлексировать свои ограничения — вполне часть терапевтической этики.

А еще бывают ситуации, когда терапевт с чем-то работать попросту не хочет и внутренне не готов. На что, кстати, имеет полное право. Много ли будет пользы от терапии с терапевтом, который в ней не заинтересован и которому выраженно не нравится его клиент? Мы таки люди, повторюсь.

Оукей. Что еще важного есть сказать про терапевтические отношения? Есть в них одна фишка, которая таки не свойственна отношениям обычным. А именно — возможность посмотреть на них со стороны, сверху, сбоку, как нравится. Подумать и поисследовать, что там в них происходит, как они устроены. Какие переносы и контрпереносы развиваются и почему. Кого сейчас клиент увидел в своем терапевте, на кого из его обычной жизни тот ему показался похожим? Не думаю, что я открою тут Америку, но довольно часто в начале терапии для клиента его терапевт — довольно идеализированная, часто отстраненная фигура. На которую часто развиваются переносы как на фигуру материнскую, или на фигуру власти, в начале это нормально. Как по мне, очень хорошо, если к концу терапии клиент способен увидеть в своем терапевте просто человека. Обычного, не идеального, но правда заинтересованного, включенного, того который был с ним все это время и делал все что знал и умел, что бы помочь. Но переносы и контрпереносы это отдельная большая тема.

продолжение следует... ))

Внезапно что-то типа рекомендации. Я писала тут недавно про второй этап терапии травмы, и увидела в паре каналов, которые я читаю, рекламу группы по работе с травмой второго этапа по Джудит Герман, ее, по-моему, еще набирают. Группа для женщин. Надо кому?

Да, почти в ту же тему. Иногда (особенно когда мне самой не пишется, или когда мимо меня пролетает что-то интересное, в тему, чем хочется поделиться) мне хочется поделиться с вами тем, что я читаю сама. Например, есть чудесная Оля, психиатр, я с ней на Самуи познакомилась - хе, она меня учила водить байк, рискнув своим собственным! Ее канал для меня самой довольно большая редкость и хороший источник информации про взгляд врача на расстройства личности, например, - про психиатрию от психиатра нормальным и понятным человеческим языком. Или Вика, с которой я вместе училась когда-то, она пишет прекрасно, язвительно, иронично и глубоко - и не только про терапию, читать для меня большое удовольствие. Канал Жени, с которой познакомилась на своем же курсе и ходом мыслей про терапию я с ней часто совпадаю. Вам такое будет интересно, или не засорять эфир, Машапишиеще только свое? Маякните в комментах, что ли, ну или там палец вверх, палец вниз...

Ну, что, продолжим про терапевтические отношения - и личную терапию.

Откуда вообще берется эта способность — быть с клиентом базово искренним, уважительным, заинтересованным, теплым?

И, что немаловажно, не уходить под собственные защиты, не разрушаться, а сохранять способность присутствовать, откликаться, «контейнировать» тогда, когда клиент приносит … да не важно что именно он приносит. Стыд, ужас, насилие, гнев, уязвимость, высокомерие. Что-то, что глубоко его ранило и что-то, что порой невозможно, опасно, стыдно принести другим? Еще одна важная часть терапевтических отношений, о которой я, кажется, не упомянула в прошлом посте — это способность сохранять собственную устойчивость перед аффектом клиента.

Про устойчивость, а то звучит как из учебника. Вот представьте любую ситуацию, в которой ваш близкий сделал что-то из ряда вон: ребенок в игре (случайно) испортил очень дорогую и любимую вещь, дочь сообщила об изнасиловании, или муж о том, что разбил вашу машину. Здесь сложно продолжать оставаться быть спокойным, взвешенным, сохранять адекватность, правда? Выдохнуть, не разораться, не обвинить во всем ребенка, дочь, мужа. Не рассыпаться самой вдребезги, не окаменеть. Увидеть, что ребенок, дочь, муж сами страдают, им плохо, им больно, сын сам не знает как так произошло, дочке нужна ваша сила, поддержка, утешение, спокойствие, муж тоже пришел с повинной и испуган как маленький ребенок (допустим). Вот устойчивость — это про смочь заметить боль и испуг, откликнуться, успокоить, утешить, придумать, как будете решать проблему, как поддерживать. Справиться с собственными чувствами, не позволить им себя затопить, не пойти за собственной первой реакцией - а быть с другим.

Для меня главный и основной ответ — собственная личная терапия. Много долгой и успешной собственной терапии. Мы люди как люди, более того, чаще всего сами — довольно травмированные люди. Есть у нас профессиональные шутки про то, что психотерапевт — самая больная профессия, а то как бы мы иначе в ней оказались. История прихода в профессию через собственную терапию — довольно частая, я, кстати, так в ней и оказалась. Несмотря на профильное образование — я психолог по диплому — учиться именно практической работе я начала под влиянием собственной успешной терапии, и сильно позже получения этого самого диплома.

И вот в терапии мы учимся. Учимся уважительно, тепло и заинтересованно относиться к самим себе. К разным себе. Испуганному, стыдящемуся, горюющему, злому себе. Усталому, невнимательному, непоседливому... При помощи другого — смотреть в глаза своим страхам и своей боли. Учимся другому к себе отношению — и из этого вырастает способность иначе относиться к другим людям. Не сразу. Но вырастает, и, кстати, это результат любой удачной терапии. Мой пойнт про то, что терапевт должен идти глубоко. Максимально глубоко, не отворачиваясь от самых темных своих уголков — для того, чтобы потом оставаться способным не отвернуться и от глубины своего клиента. Идти долго, та же профессиональная шутка что терапия терапевта не заканчивается никогда, как по мне не шутка ни разу. Хорошо бы всем профессионалам регулярно возвращаться в терапию (и иметь супервизию), отличная прививка от огурения и поддержка. Потому что жизнь долгая и случается в ней разное и всякое.

И с терапевтами тоже.

В общем, я думаю, что способность терапевта устанавливать и поддерживать терапевтические отношения растет не только из его личной терапии, конечно же. А еще и из его характера и личных особенностей, поскольку базовая мотивация терапевта — помогать людям. Не, не власть, не чинить, не править мозги, не учить жизни, не заработать дофига — а помогать. Отзывчивость, способность сопереживать, эмпатия, любопытство к людям - качества, которые я вижу у коллег. Поддерживает эти отношения профессиональная этика, соблюдение сеттинга. Но первично обучение через собственный опыт.

И продолжение будет, потому что тема, внезапно, не на пару постов оказалась.

Маленькая интерлюдия :) А сегодня каналу - год! С чем я себя и всех нас и поздравляю. Надеюсь, мне удалось создать интересное и полезное пространство, а в комменты можно кидать пожелания, поздравления и гнилые помидоры ))

⬆️
И, как мне кажется, понятно почему. Если меня уважают — я могу уважать себя сам. Если я интересен — я начинаю интересовать сам себя. Если ко мне относятся с добром — почему бы мне не начать к себе так относиться. Если от меня не отшатываются в ужасе, не стыдят, не разрушаются в моем присутствии и от моих историй — может и я не настолько уж плох. Или даже совсем не плох? И если мне можно сочувствовать... то и, наверное, я смогу посочувствовать себе? Ну, а вслед за этим, другим Другим?

Суть, однако, в том, что любые наши близкие, даже самые любящие, никогда не могут быть такими всегда. Даже самые уважительные и включенные родители, даже самые хорошие друзья устают. Выматываются. Сами по горло в своих проблемах. Уже не могут оставаться терпеливыми, спокойными, неравнодушными. Наши рассказы и истории могут триггерить их собственные травмы и вызывать такие сильные чувства, что проще отморозиться и оттолкнуть с нашими историями нас, ну или обесценить нас или еще как-то заткнуть. Это действительно правда, что не все стоит рассказывать родителям, партнерам и друзьям.

Даже самые любящие и внимательные друг ко другу партнеры устают друг от друга, злятся друг на друга, обижаются, говорят что-то вроде: «слушай, иди разберись с этим сам, а?». И да, романтическая, партнерская любовь на то и партнерская, что люди друг в друга вкладываются обоюдно, вниманием, сочувствием, делами, деньгами. Про вопросы соразмерности вкладов не будем пока шашки оголять, скажу что в хороших отношениях это ощущение соразмерности есть.

Это совершенно нормально — так устроено, что отношения между людьми строятся по принципу «ты мне, я тебе». Я тебе хорошую маму, ты мне послушного ребенка, например. Это дьявольски сложно оставаться «хорошей мамой» дитятку, воткнувшему в уши бананы, желающему жить и поступать так, как хочется ему, и делать только то, что хочет он, а чуть что не по нему - скандал да слезы. Хэх, я мама трехлетки. И да, хочу я того или нет, детско-родительские отношения — это всегда вертикальные отношения, отношения власти. И у меня ее больше, и я ее использую.

Это невозможно между друзьями, когда один только для другого, всегда послушает, отзовется, посочувствует, одолжит... а взамен ничего. Взамен там хотя бы чувство нужности на худой конец, но такие отношения я дружбой не назову. А так — я тебе про свои проблемы, ты мне про свои, я тебе помогу, ты помоги мне.

То есть в обычных отношениях оно по разному бывает в разные моменты времени, и никогда не бывает, что один человек для другого открыт всегда, на постоянной основе и ничего не ожидает для себя взамен: ни секса, ни власти, ни ответного сочувствия, ни соответствия его идеалам.

А вот терапевт, в некотором идеале, это такой специальный человек, который по дефолту относится к своему клиенту именно так — искренне, уважительно, заинтересованно, тепло, внимательно и сочувственно всегда (в рамках терапевтического часа), и которому не надо чтобы к нему, взамен, клиент относился каким-то специальным образом и вообще как-то специально себя с терапевтом вел. Именно потому, кстати, что вопрос «ты мне, я тебе» закрывается деньгами. И для меня базовая способность так относиться к людям — во многом вопрос профпригодности. Потому что это качество, оно либо есть, либо нет. А фальшь чувствуется, нельзя долго играть уважение, интерес, сочувствие если их нет по-настоящему. И клиент обязательно это почувствует... И если ты пошел в психотерапию чтоб по быстрому срубить бабла на модной профессии, если тебя твои клиенты по-человечески не волнуют... ну что ты забыл в профессии, а?

продолжение следует...

Терапевтические отношения

Практически по умолчанию считается, что предиктором удачной терапии являются не техники, не модальность терапевта, не его опыт, не доказательность подхода. А такая неведомая зверушка, как терапевтические отношения. Но что это и как оно выглядит?

Копий на эту тему сломано немало. Какие-то школы прямо говорят, о том, что терапевта, его личного отношения, мнения и реакций в процессе быть не должно, какие-то ожесточенно возражают о том, что без этого всего мы дальше не поедем, и вообще, мы клиенту, в какой-то степени, заменяем хорошего родителя, поэтому должны демонстрировать тепло, заботу, неравнодушное и включенное отношение. Кто-то просто осторожно замечает, что это такие отношения сотрудничества, кто-то очень общими словами говорит что это такие межличностные коммуникации клиента и терапевта, включающие взаимные чувства, которые и должны привести к формированию рабочего союза (альянса). Кто-то не придает отношениям никакой значимости, а кто-то пытается изучить, как устроены успешные терапевтические отношения и что в них является ключевой историей, чему студентов-то учить?

В общем, все зависит от того, кто на какой березе или елке сидит. Мне, с моей пальмы, кажется понятным и даже очевидным, что таки да, терапевтические отношения ключевая история, и именно для терапии травмы и ПРЛ они играют важнейшую роль. Хотя бы потому, что в истории таких клиентов их отношения были максимально хреновыми, нестабильными и непредсказуемыми, потому что именно об отношения они и поранились. Именно там у нас поголовно нарушения привязанности, трудности с доверием к себе и другим и всякого еще до кучи. И что если не будет у нас с клиентом хороших отношений — фиг у нас случится доверие, фиг мне покажут где именно и обо что он поранился, фиг мы сможем с ним пойти глубоко... и фиг он об меня опираться будет, когда понадобится выплывать. То что поранено в отношениях - лечится в других отношениях, для меня это определение.

Но часто случается, что приходит к тебе клиент и такой: да не верю я тебе. Ты мне вот это и то говоришь, потому что обязан, ты ж терапевт. Я тебе деньги плачу за то, чтоб ты мне все это вот говорил... а следовательно, словам твоим (и отношению твоему ко мне) буквально, грош цена. Ну и толку с такой терапии?

Что такое вообще — отношения? Ты говоришь мне то-то — я реагирую так-то. Ты появляешься в моем присутствии, и я тоже что-то чувствую. Ты рассказываешь что-то про себя, и я, блин, на это реагирую, я это оцениваю, не могу не, у меня эмоции возникают. Я к тебе как-то отношусь, у меня к тебе есть какое-то отношение. А у тебя ответное, ко мне.

Оно может быть снисходительным, покровительственным, презрительным, унизительным, равнодушным. Уважительным, заинтересованным, включенным, радостным, добрым. Вообще-то — каким угодно, сильно зависит от того, что я за человек, что у меня внутри, какие убеждения и предубеждения, какой характер, и что ты за человек. И из того как некая я отношусь к какому-то тебе, и наоборот, и складываются наши какие-то отношения. Ну, или наоборот, не складываются, и мы начинаем друг друга избегать. Отношения власти, отношения равных, формальные, неформальные...

И я может для кого ересь щас скажу, но терапевтические отношения, целительные, благоприятные для развития складываться могут не только между терапевтом и его клиентом. А в общем-то между кем угодно важным и близким. Это отношения, построенные, как по мне, на базовом уважении к другому и себе, искренности, интересе, доброжелательном внимании, сопереживании. И способности так к другому относиться стабильно. И из этого только может вырасти доверие, знание, что можно открыться, рассказать о чем-то уязвимом — и тебя не оттолкнут, не обесценят, отнесутся бережно. Что, кстати, не всегда обозначает что тебя безальтернативно одобрят, всегда и во всем. На этом строится, из этого вырастает здоровая привязанность. Здесь оказываются возможны изменения, развитие, рост.
⬇️

Итак, каналу скоро год, уруру!
В честь этого обновляю навигацию по каналу:

Внимание, посты я пишу длинные, и порой пост не помещается в позволенное телегой пространство. Здесь, в оглавлении, я буду проставлять ссылку только на начало поста, если в конце оного вы увидите эмодзи ⬇️ - значит у поста есть продолжение.

Заметки на полях:
Посты на почитать про разные аспекты терапии и специфику ее работы
Хороший терапевт™️
Скользкие интервенции и антидепрессанты.
Опять про маму!
Психотерапия, язык и индейцы тарахумара
Орать чайкой. Эмигрантам посвящается
Говно и мед, или «ИЛИ и И»
Про прощание в терапии, этику и травматическую муть
(Не)справедливость
Право на…
Темное место
Мама маленького мальчика
Среда

Голоса в моей голове
Голоса в моей голове. Реальность и воображение
Про голоса и схема-терапию, узкоспециальное

Цикл: Про мужчин (и женщин)
Про мужчин (и женщин) - 1
Про мужчин (и женщин) - 2
Про мужчин (и женщин) - 3
Про мужчин (и женщин) — 4. В основном, про рождаемость
Про мужчин (и женщин) — 5. Новости хорошие и плохие.
Про мужчин (и женщин) — 6, часть 1.
Про мужчин (и женщин) — 6, часть 2
Про мужчин (и женщин) — 7, МГС и ЖГС, часть 1
Про мужчин (и женщин) — 7, МГС и ЖГС, часть 2
Про мужчин (и женщин) — 7, МГС и ЖГС, часть 3
Про мужчин (и женщин) — 7, МГС и ЖГС, часть 4
Про мужчин (и женщин) — 8, родом из детства, часть 1
Про мужчин (и женщин) — 8, родом из детства, часть 2

ПРЛ:
Все что непосредственно про пограничное расстройство
Пограничное расщепление (большой текст, часть 1)
Пограничное расщепление (часть 2)
Пограничное расщепление (часть 3)
Пограничное расщепление (часть 4, финал :)
Ярость при ПРЛ
Особенности при ПРЛ
Трудности работы
Почему терапевты не справляются.
Терапия пограничного клиента
Цели терапии ПРЛ

кПТСР:
А здесь тексты с акцентом на него
Панацея найдена... или нет?
Травматическое решение
Сделай всё наоборот, или где у травмы выход?
Эмоциональный контроль
Отвергать неподходящее
Цикл "Что такое травма"
Диссоциация и психологическая травма
Травма и мозг
Травма и структурная диссоциация
Диссоциация и ПТСР
кПТСР
Оторваться от диагноза

Терапевту на заметку:
Посты с важной для терапевта (ИМХО, конечно же) информацией
Как НЕ надо работать с кПТСР. (1)
Как НЕ надо работать с кПТСР. (2)
Как НЕ надо работать с кПТСР. (3)
Все начинается с него. Внимание в работе терапевта
Фокусы внимания в терапии
Вопросы этики
Двойные отношения
Двойные отношения, 2
Контрперенос
Фобии травматических переживаний
Тело, зачем и почему?
Газлайтинг и нарциссическая защита
Газлайтинг и нарциссическая защита. Нарциссическая травма.
Газлайтинг и нарциссические защиты 3
Социокультурно обусловленный газлайтинг

Мудрые говорят:
Посты-цитаты, или на основе цитат из всяких великомудрых учебников или по следам обучений
Каскад защитных реакций.
про стыд, например
Фрагментарная идентичность и диссоциация 1
Фрагментарная идентичность и диссоциация 2
Почему отвратительное не отвращает

⬆️
Важно понимать так же, как устроена диссоциация. Как подхватить и помочь клиенту, который соприкоснулся с огромным объемом чувств — остаться в окне толерантности, а не захватиться ими по новой. Как не попасть в ловушку «вы хотите сейчас-и-сразу - давайте сейчас-и-сразу», не присоединиться к любому краю полярности клиента - оставаясь всегда при этом на его стороне. Диссоциация создает полярность, отсюда грустные анекдоты про «давайте во всем обвиним родителей и разойдемся по быстрому», или мифы про все простить и отпустить, тогда вам полегчает. Давайте оправдаем жертву, раз жертва то всегда права/ давайте обвиним во всем жертву...

И важно понимать вот что еще. Наше обучение, получение нами опыта начинается через наше тело. Еще нет никакого Я, есть маленький младенчик — и его или обнимают нежные, любящие руки, или мокрые холодные пеленки. Он слышит или мурлыкающую колыбельную, или пьяные крики родителей. Или попеременно. Он очень много чувствует телом, и учится через тело, и лишь потом начинает появляться язык, символьная система обучения. Которая, кстати, вырастает из моторной зоны коры, если что. Любой опыт сопровождается телесным переживанием, ощущениями, всю информацию про мир и, изначально, про самих себя, мы получаем от рецепторов, расположенных в нашем теле.

В процессе развития мы все больше и больше начинаем опираться на знания, которые получены через язык, начинаем понимать смысл понятий, усложнять их сильнее и сильнее. Без языка мы в принципе не становимся людьми. Но часто та самая диссоциация, та самая полярность и лежит как раз по границе языка и сенсорного опыта. Он говорит что любит меня. Он бъет меня. Чему мне верить?

Мы, имхо, слишком повернуты на языке и том, что все можно понять и объяснить, и этого будет достаточно. Создать новый связный нарратив — и этого хватит для интеграции. Но человек может все знать, все понимать — и все равно, раз за разом, как только возникнет триггер — воспроизводить травматическую реакцию, наступать на те же грабли.

Поэтому, когда мы говорим об интеграции травматического опыта, мы говорим об интеграции всего травматического опыта. Не только смысла, и не только аффекта — но и разрешения телесного замирания, восстановление способности свободно дышать, расслабления какого-то глубокого зажима. И мы можем, конечно, получать доступ к телу через язык, но это сложно. А в некоторых случаях невозможно, потому что есть довербальные, ранние травмы, про которые нет связных воспоминаний, лишь что-то из рассказов близких, собственные фантазии... и телесная память.

И мы можем обращаться к телу, и искать в нем отпечатки былых аффектов, которые поднимут старые воспоминания, и создадут эту искомую интегрирующую связь. Работать не «сверху-вниз», а «снизу-вверх», через переживание — к смыслу, и поиску нового смысла. Работа через тело позволяет снизить интенсивность переживания аффекта, остаться в «здесь-и-сейчас», она в принципе очень ресурсна.

И как по мне для полноценной работы с травмой это обязательно и необходимо.

Тело, зачем и почему? (в продолжение прошлого поста)

Итак, допустим, у нас вторая стадия терапии травмы. Надо обозначить, кстати, что жесткого разделения фаз нет, мы можем касаться работы с травматическим материалом и на первой, и на третьей, и вообще фазы могут перемешиваться. Но однако, предположим, что вот сейчас наша цель работы — терапия непосредственно травматического переживания/опыта/сформированных травмой убеждений. Что под этим подразумевается?

Давайте так. Мы растем и развиваемся, обучаемся, получая опыт, и делая из него определенные выводы. В случае условно-нормального развития получаемый нами опыт связывается в достаточно непротиворечивую структуру, а сделанные из него выводы позволяют нам до определенного предела оставаться гибкими и адаптивными в своем поведении, и мы можем выбирать как нам реагировать в разных ситуациях. Ну и самих себя мы переживаем довольно связно, гармонично и позитивно.

Травматический опыт — тоже опыт, но он оказывается интрапсихически изолированным, диссоциированным. Выводы на его основе, человек, так или иначе делает, обучается... Например тому, что всякое сопротивление бесполезно, и единственная стратегия выживания — это сидеть в уголке и не отсвечивать. Или тому, что надо закрыть глаза на всякое зло, не замечать его, забывать про него, оправдывать. Это, как правило, ригидный и дезадаптивный способ взаимодействия с миром, доставляющий человеку, мягко скажем, много неудобств. Точнее, когда-то он был именно адаптивным, и позволил человеку выжить, потому и закрепился, но сейчас именно он препятствует изменениям, служит источником внутренних конфликтов.

И, для того, чтобы появились новые способы взаимодействовать с миром, более гибкие, адаптивные, для того, чтобы у человека изменилось самоотношение, а внутренний конфликт ослаб или в принципе был снят, этот опыт, как говорят на терапевтическом слэнге, надо переработать. Переработать, а не проработать, блин!!! (извините, не выдержала, сама не своя...)

Подразумевает это постепенный доступ к травматическому материалу, как правило к воспоминанию, постепенное его переосмысление, направленное на то, чтобы заключенное в нем противоречие с остальным опытом человека оказалось снято, а так же постепенное снижение связанного с ним эмоционального накала. Анализ, синтез, поиск нового баланса: интеграция диссоциированного материала. ИМХО, это процесс всегда связанный с гореванием, поскольку травма всегда несет в себе потерю.

Важного представления о себе или о мире, идеи о возможности идеальной любви, или образа хорошего и включенного папы, или идеи, что если достаточно стараться и быть хорошей девочкой — тебя оценят и ответят хорошим отношением к тебе. Других потерь. Горе — это естественный интеграционный процесс, оно нормально и неизбежно, хотя штука, естественно, довольно неприятная.

Как по мне в процессе интеграции и снятия противоречий человек становится сложнее. По моему именно это называется взрослением и мудростью.

Важно понимать, что нельзя напролом самим ломиться в травматический материал. Ресурсы, ресурсы, ресурсы еще раз. Клиент должен быть готов в этот материал нас пустить, а наша задача помочь создать те условия, в которых это окажется возможно. Важнейшей опорой тут являются терапевтические отношения — ни техники, ни протоколы, ни знания, ни сотни умных книжек их не заменят. Искреннего отклика терапевта, его способности остаться с клиентом в самом страшном и тяжелом, его желания помочь, его способности быть рядом. Желания и возможности клиента «опереться» на терапевта и поверить ему. Альянса — не на уровне контракта и устных договоренностей работать вместе так и так — а именно доверительных человек-человеческих отношений.
⬇️

Фобии травматических переживаний

В терапии травмы выделяются этапы. Вообще, так-то, в каждой терапии есть свои этапы, это не то чтоб эврика какая-то. Просто где-то это «само собой подразумевается», где-то прям учат эти этапы выделять. На первой мы знакомимся с клиентом, узнаем, с чем он к нам пришел, делаем какие-то диагностические предположения — в некоторых модальностях прямо занимаемся диагностикой при помощи всяких подручных инструментов (не то, чтоб я была фанатом их использования). На этой же стадии начинают складываться и устанавливаться терапевтические отношения, альянс - в целом именно он предиктор успешной терапии. Или нет, тогда клиент уходит. Или продолжает, но не может опереться на терапевта, а это такое себе.

В терапии травмы (я сейчас опираюсь на Джудит Герман и ван дер Харта) на первом этапе как особенно важная часть работы выделяется история про ресурсы. Про то что мы их копим, находим, открываем, присваиваем. Накапливаем достаточную опору и достаточное субъективное ощущение безопасности, чтобы смочь прикоснуться к тому материалу, который заключен в травматических воспоминаниях. Стадия смягчения симптомов и стабилизации. Иногда, кстати, этого для клиента оказывается достаточно.

Но, имхо, все самое интересное происходит на следующих двух, сейчас про вторую. А вторая фаза у ван дер Харта как раз и называется фазой преодоления фобий травматических переживаний, а у Герман — фазой терапии травматических воспоминаний. Потому что травматический материал остается неразрешенным до тех пор, пока в памяти остаются элементы, угрожающие личности клиента (Ариэль Шварц, Барб Майбергер). Или, можно сказать наоборот — травматический материал и разрушает целостность личности клиента.

Травматические воспоминания заключают в себе как некоторый когнитивный материал, который «не укладывается в голове» вообще никак — потому что если он уложится, на самом-то деле, он изменит вообще все. Картину мира, отношение к оному миру, отношение к себе, к своему прошлому. Изменит-то, на самом деле к лучшему, но само такое изменение — будем честны — болезненно. Про ассимиляцию нового опыта и его аккомодацию говорил еще Пиаже — асиимилировать, то есть включить в уже имеющуюся структуру серьезный травматический опыт, имхо, невозможно. Чтоб его соединить в непротиворечивое целое с уже имеющимся, нужна аккомодация, полная перенастройка сети.

Я люблю маму. Мама любит меня, вот у меня подтверждения тому: раз, десять, сто. А вот мама лупит меня ремнем так, что у меня синяки от щиколоток до шеи. Как мне это, простите, совмещать? У меня хорошая мама или плохая? А я хорошая, или плохая? Дойти до «мама И хорошая, И плохая, я И хорошая, И плохая», было И то, И другое, а сейчас совсем другое сейчас... вообще-то совсем непросто. Эта перестройка болезненна сама по себе, наша психика склонна ее избегать.

И второе, травматические воспоминания сопровождают так же «непереваренные», неинтегрированные аффекты огромной силы — аффекты ужаса, стыда, бессилия и ярости. Мы проваливаемся в них из раза в раз при каждом триггере, когда ненадолго, когда надолго, они приходят во флэшбэках. И мы их боимся, этих своих эмоций — когда-то у нас не было никакого ресурса справиться с ними, пережить их — и все что психика смогла сделать — буквально, оторвать их от общей структуры личности и куда подальше спрятать.

Возникают вторичные эмоции — страх страха, страх стыда, стыд страха, и так далее. И они делают, в том числе, изоляцию травматического материала самоподдерживающейся историей. Ага, разбежались, пойду я туда чувствовать вотэтовсе. Рассказать отстраненно могу еще, пожалуй, а лезть в глубину — увольте.

Именно поэтому нам критично важно иметь много ресурсов, что бы работать с этим всем. Именно поэтому одна из важных целей терапии травмы — научить клиентов лучше переносить эмоции, сопровождающие их ощущения, или там вернуть ощущение контроля, подкинув идею, что любые эмоции временны, и проходят, как в целом и все в жизни.

Я опираюсь в этой работе на телесную терапию, и мне очень приятно, что те же Шварц и Майбергер отдают дань ее эффективности в этом процессе.

⬆️
Потому что таки да, каждый такой «голос», и голос Критика в том числе, когда-то формировался и формировался из чего-то. Чаще всего голос Критика — это интернализация дисфункциональных родительских посланий. Мамопапиного ора, понуканий, всех этих «бестолочей», гуляющего по заднице ремня, «не прыгай, не скачи, не дрыгай ножками», «не будешь учиться — пойдешь в дворники», этого вот всего.

И это слышит не взрослый человек, который умеет от такого защититься, отойти подальше, пожать плечами, контраргументировать, а ребенок. А ребенок, по умолчанию, лоялен своему родителю, хочет получить его внимание и любовь, ну, или защититься от родительского насилия, в самом плохом случае. Поэтому он потихонечку начинает это все присваивать... и направлять на самого себя.

И тут мое первое философское расхождение со схемой. В том, что голос Критика — это не просто интернализованый голос взрослого, а в том, что это голос все того же самого ребенка, все еще надеющегося получить родительскую любовь, если он будет мочить себя посильнее и повторять за родителями.

Второе — научиться отделять этот голос от своего Я, научиться контр-аргуменировать, критически его осмысливать и всяко ему противостоять — конечно же важно, критично важно. Но — на первом этапе терапии и в том числе, в целях подращивания и укрепления центрального Я-процесса (Здорового Взрослого).

Потому что необходима еще и интеграция. Присвоение всего того, что стоит за этим голосом, осмысление того, что порой родители пугали и требовали не со зла, а «от большой любви», криво, косо, но как умели. Что сваливали на ребенка недетскую ответственность потому что просто не вывозили сами. И что любовь, стоящую за этим можно взять, родительское бессилие простить и увидеть в них просто обычных людей, а не полубогов. Что тяжелые чувства можно выплакать и оставить в прошлом. И, самое сложное...

За так называемым «Карающим критиком», имхо, стоит родительская нелюбовь. Родительское равнодушие, отсутствие, злость и ярость, обращенные на ребенка, насилие. И это то, что в конечном счете, невероятно важно заметить и отгоревать. Признать, что вот тут — пусто, опасно и тут нечего брать. И что бывает и так.

Потому что только тогда, хум хау, станет возможным соединить полярные концы. Дать этому внутреннему, лояльному родителю, ребенку ту любовь и заботу, защиту и принятие в которой он так нуждается — так же, как предлагается это давать более заметным нуждающимся и страдающим детским частям. Потому что пока этого не произойдет, не пройдет процесс горевания — человек все еще может хвататься за иллюзию. В том числе иллюзию того, что если бить себя ногами — то другие не побьют, а может даже немножко полюбят, что что-то есть там, где этого нет, что можно терпеть плохое к себе.

Можно ли этого достичь просто изгоняя Карающего Критика, научив клиента «давать отпор абъюзеру», прорабатывая систему контраргументов против Критика требовательного, распределяя ответственность и устанавливая границы, когда работаем с Критиком, внушающим вину, и, напоследок, проверяя реалистичность жизненных сценариев с Критиком пугающим? Вот мне что-то кажется что нет. Работать надо глубже.

На мой (не)скромный взгляд, кстати, по факту часть техник работы с Критиком в схеме таки интегративные, но в обучении это не рефлексируется. А в силу того что обучение очень короткое (и к его продолжительности и глубине у меня большие вопросы), я вполне себе встречала у знакомых схема-терапевтов вполне сформированное убеждение, что Критики штуки вредные, их надо изгонять и дело с концом... Но вот только, что-то, не изгоняются...

Про голоса и схема-терапию, узкоспециальное
Так, друзья. Я знаю, что многие, читающие меня, не-психологи, поэтому заранее прошу прощения, если этот пост окажется сложным и узкоспециальным. Но это продолжение моей рефлексии про работу с «голосами-в-голове», подстегнутый, в частности, текущим обучением схема-терапии. Сейчас про работу с так называемыми Критиками и то, в чем я согласна со схемой, и то, в чем нет.

Итак, мы постулируем, что «голоса» у нас в голове есть, что они влияют на то как мы действуем, как мы себя чувствуем и даже на то как мы воспринимаем и обрабатываем поступающую информацию, на нашу когнитивную обработку. И эти «голоса», если присмотреться, отличаются по функциям, по тому, что они транслируют, тому, как звучат и чем наполнены. Выделить эти голоса, «отделить» их от Я клиента, понять их функцию, происхождение, обработать стоящий за ним неинтегрированный, не присвоенный опыт, взять себе полезное и научиться этим распоряжаться, освободиться от токсичного и бесполезного — это то, что так или иначе делается в любой терапии, в какой бы модальности не работал терапевт.

Какие-то направления в терапии различают эти «голоса» на три группы: детские, родительские и копинги. Страдающие, нападающие, пытающиеся выжить и приспособиться. Родитель, Взрослый, Ребенок Берна, Эго, Супер-Эго, Ид Фрейда, в IFS немножко иначе, но и там — Изгнанники, Пожарные, Менеджеры. Выделяют голоса юные и взрослые. В каких-то направлениях такого деления нет, но и там терапевт довольно легко может определить «что за голос» и его функцию.

И я буду не я, если не отмечу, что все это голоса не интегрированного опыта. Не обработанного до конца нашей психикой, критически не осмысленного, не присвоенного или отвергнутого в силу незрелости детской психики или травматичности событий, послуживших источником образования этих «голосов».

Эти голоса опять и опять начинают «звучать» в ответ на триггер, какой-то внешний стимул, который лишь очень, очень порой отдаленно может напоминать о той ситуации (или ситуациях) в которой эти «голоса» сформировались. И руководить нами, раз за разом обрушивая в пучину стыда, страха, вины, парализуя наши действия или заставляя действовать импульсивно и разрушительно, или... просто не результативно. Энергии потрачена куча, воз и ныне там.

Руководить, в том числе потому, что мы подчиняемся этим голосам, воспринимаем их голос как истину в последней инстанции, как правду, потому что мы, с одной стороны, внутренне слиты с ними, а с другой стороны — диссоциированы, отделены от них.

Слиты — потому что воспринимаем их и их послания как истину в последней инстанции, как голос своего Я, как нечто само собой разумеющееся. Отделены потому что опыт, стоящий за ними, приведший к их возникновению — не интегрирован. Не осмыслен критически, не прожит эмоционально, не разложен по полочкам.

Следовательно, задач у терапевта две — сперва как-то отделить их от Я человека (переход от Эго-синтонности к Эго-дистонности), потом — обработать и интегрировать их содержимое. Как это будет делать терапевт, и насколько успешно — его дело и техник и философии его модальности.

И вот тут я перехожу к ворчбе. Собственно, схема-терапия из всех этих «голосов» отдельно выделяет Критиков. Это те «товарищи», которые занимаются внутренними угрызениями, нудениями, запугиваниями и самоподавлениями, бесконечным «никогда не будет достаточно» и «ты самый ужасный человек во Вселенной». Голоса эти атакуют в первую очередь беззащитные и уязвимые детские режимы (голоса), вызывая массу тяжелых эмоций, парализуя деятельность. Схема предлагает с ними не церемониться, а лишать аргументов, изгонять — и учить человека противостоять им. В том числе через подращивание Здорового Взрослого, который, в схема-терапии, является условным эквивалентом центрального Я-процесса.

И это мне категорически не нравится, подход IFS, предполагающий, что за любым таким «голосом» можно откопать что-то разумное-доброе-вечное, что можно себе присвоить, а «голос» развернуть так, чтоб работал в интересах человека — нравится гораздо больше.
⬇️

⬆️
Слова и действия (а так же молчание и бездействие) Других интерпретируется в соответствии с предшествующим опытом. Безобидный знак внимания может быть воспринят как предложение руки и сердца - или кошелька в безраздельное пользование. Лайк, оставленный под постом в соцсети бывшим/ей — как свидетельство еще существующих чувств, и надо только хорошо постараться, и все удастся вернуть. Первая неудача в новом деле — и руки опускаются, потому что хорошего ничего никогда не выйдет. Вежливое и мягкое критическое замечание по делу — расценивается как проявление крайней враждебности или наоборот, приводит к внутреннему распаду от невыносимого чувства стыда и ощущения собственной плохости.

Человеку самому, изнутри себя, как бы он ни был рефлексивен и сколько бы книг о самопомощи он не прочитал, разобраться в хитросплетениях собственной психики и отделить мух от котлет невозможно.

Во многом поэтому и нужны представители нашей профессии, люди, которым можно рассказать и о происходящем в жизни, и о собственных мыслях, чувствах, реакциях на это происходящее. Которые могут помочь отделить «здесь-и-сейчас» от «там-и-тогда», мужа от папы, что и в каком контексте было сказано и сделано — и то, что человек по этому поводу думает и чувствует (а почему, а на что из опыта похоже?). Выделить основные группы «голосов» по исполняемым им функциям — часто их называют критиками, родителями, защитниками и как угодно еще, зависит от модальности терапевта. Выяснить историю их возникновения, за которой часто стоит какая-то неудовлетворенная детская потребность или травма. Помочь клиенту это заметить, и начать управлять ими, выбирать, слушать их или нет. Ну, а так же найти способ удовлетворить потребность и интегрировать травматический опыт...

Заметим, не друзья, не родные, не какие иные люди из жизни клиента, как-то включенные в его систему отношений. Этическое требование к терапевтам не брать в терапию знакомых, знакомых знакомых, даже тех, с кем был какой-то разовый поверхностный контакт, растет в том числе из того, что у отношений с клиентом не должно быть никакой предыстории, контекста, даже случайной предшествующей смысловой нагрузки. А то голоса-то, голоса кааак заговорят, что клиентские, что у терапевта в голове...

Терапевт должен быть максимально непредубежден, лично не заинтересован, не занимать никакую из сторон. Точнее — всегда быть на стороне клиента, но знать при этом, что он не являлся свидетелем ни одной из описываемых ему ситуаций.

Да, кстати. Быть абсолютно нейтральным терапевту невозможно, да и не надо. Все мы являемся носителями собственного жизненного опыта, имеем свои убеждения и представления о хорошо и плохо. Каким-то клиентам мы подходим, каким-то нет, какие то запросы не можем взять — и хорошо, если знаем какие и видим свои ограничения. То что действительно важно — уметь смотреть в глаза самому себе. Своему опыту, своей боли, уметь разобраться в том, как это на нас влияет. Пересчитать голоса в своей голове и уметь, пускай порой и через боль, отличить свою внутреннюю реальность от реальности другого. Невозможно оказаться с клиентом там, где ты сам еще ни был.

И да, отдельная тема, хорошо бы еще знать что у клиента с терапевтом тоже возникают отношения, и по поводу этих отношений всякие голоса тоже высказываются. По умному это называется переносом/контрпереносом.

Я, пожалуй, буду еще писать на эту тему. Мне вот про работу с Критиками в схеме еще проворчаться надо и про рескриптинг есть что сказать. Продолжение следует.

Голоса в моей голове. Реальность и воображение.
Ну, честно скажем, все что я вижу, слышу, чувствую, воспринимаю — оно по любому в моей голове. Я познаю мир, получая информацию от моих же рецепторов — а они внутри моей нервной системы. Я слышу и использую язык, некоторую символьную систему, которая вырастает из того, что родители тычут мне пальцами в нечто лохматое, четвероногое, с хвостом и ушами — и говорят, что это «кошка». И да, вот это «лысое» тоже «кошка», но без шерсти, и вот это тряпичное чудовище тоже, но «игрушечная». И язык, и расшифровка стоящего за словами смысла, тоже в моей голове.

При этом, надо сказать, что в одни и те же слова разные люди вкладывают разный смысл. «Как дела» для русского — и оно же для американца (и, кстати, для тайца, армянина) — это два разных «как дела?». Для меня это приглашение на самом деле рассказать «как дела». И порой очень сбивающее с толку, вот неужели моей соседке реально интересно про мои дела? Для нее, для тетеньки-массажистки из тайского салона — это просто «здравствуйте», в ответ надо сказать что «все в порядке», точка. Но я, по привычке, зачастую начинаю рассказ... Пример, надо сказать, выкрученный на максимум, но даже для представителей одной национальности, среды, субкультуры такие смысловые ошибки будут неизбежны — если не разворачивать контекст, не спрашивать, что ты имеешь в виду, не смотреть очень внимательно как вот в этой культуре люди с этим «как дела» обходятся.

Еще в копилочку — сила человеческого воображения. Мы, люди, отрастили себе мощнейшую кору, способность эти самые символьные системы использовать, представлять себе нечто, чего в данный момент в зоне нашего восприятия не существует, отменную долговременную память... и в итоге, сила нашей внутренней стимуляции не сильно-то отличается от внешней.

Поэтому, если строго, мы не можем говорить про «на самом деле», про какую-то «реальную совсем реальность». Но мы можем говорить про реакцию на «внешние» стимулы «здесь-и-сейчас», на наши «внутренние» стимулы, в том числе память о похожих событиях, «там-и-тогда», и о степени вносимых нашим предшествующим опытом искажений. О степени воздействия моего «содержимого» на то, как я эту, сейчас поступающую информацию, обрабатываю.

Наш мозг может порождать так называемые «вторичные эмоции», наши эмоциональные реакции на те эмоциональные реакции, которые мы испытываем непосредственно в ответ на стимул. Например, мы можем чего-то испугаться, а потом долго еще стыдиться собственного испуга. И обрабатывать и пережевывать этот долгоиграющий стыд, а вовсе не наш первичный испуг. А он и прошел уже давно, и испугаться, допустим, было немудрено.

Мы можем представить себе лимон, и то, как нарезаем его — и во рту выделится слюна (кбт-шники очень любят этот пример, нам сейчас на схеме его всячески преподносят, объясняя техники работы с воображением). Наши воспоминания, наши незавершенные эмоциональные следы непосредственно влияют на то, как мы воспринимаем информацию здесь-и-сейчас. И это приводит к серьезным когнитивным искажениям и серьезным ошибкам восприятия. А они, в свою очередь, очень влияют на то, как мы адаптируемся к среде, с кем вступаем в отношения, как реагируем.

И иногда наша «внутренняя реальность» настолько затмевает нам «внешнюю», эти самые искажения так преломляют информацию, получаемую «извне», что это очень сильно осложняет нам жизнь. Буквально, человек в значительно большей степени реагирует на то, что ему «кажется», не предпринимая никаких попыток прояснить и уточнить ситуацию.
⬇️