Case 66
📜 آقای جوان بدون PMH با شکایت تپش قلب اومده فقط ، علائم حیاتی هم پایدار
✅تحلیل نوارقلب
واضحترین یافته ی نواری که میبینیم ، یه سری بیت های واید هستن در لانگ لید II که پشت سرهم تولید شدن و تعدادشون هم زیاد نیست . ابتدا باید بفهمیم ریتم اصلی نوار چی هستش و اون قسمت نوار چرا تغییر کرده ریتمش ؟!
ریتم اصلی نوار Sinus Tachycardia هست ، چون امواج P مثبت و همشکل در پشت QRS لید های I و II دیده میشه .
لانگ لید رو نگاه کنید ، دونه دونه QRS ها رو از اول بررسی کنیم (❗️اگر لازم به توضیح جزئی دارید این قسمت رو مطالعه کنید)
کمپلکس های QRS اول و دوم و سوم و چهارم که بدون ایراده و سینوسیه مشکلی نداره ، عرضشون هم باریکه و طبیعیه
کمپلکس QRS پنجم مقدار اندکی شکلش با QRS های قبلش فرق میکنه و انگار یکم پهن تر شده و بلند تره ارتفاعش .
بعد از اون چندتا بیت کاملا واید میبینیم که واضحا از دور متفاوتن ، پس کمپلکس های QRS ششم و هفتم و هشتم و نهم و دهم ، بیت های کاملا متفاوتی نسبت به بیت های سینوسی هستن و wide محسوب میشن ، نکته ای که داره هیچ موج P در این بیت ها دیده نمیشه ، بنابراین تشخیص های PSVT+Aberrancy و Non Sustained VT بسیار محتمل هستند .
(جلوتر بررسی میکنیم کدوم یکی محتمل تره !)
کمپلکس QRS یازدهم مثل چندتا QRS اول لانگ لید هست که طبیعیه و نرمال ثبت شده و P داره و عرضش باریکه !
کمپلکس QRS دوازدهم انگار باز یکم فرق کرده با QRS قبلش و مشابه QRS پنجم ثبت شده ! چون عرضش مقدار خفیفی بیشتر شده و ارتفاعش یکم بلندتره !
کمپلکس QRS سیزدهم نرماله و چهاردهم باز یکم واید و بلنده ، QRS پانزدهم نرماله و شانزدهم نیز مقداری واید و بلنده و QRS های بعد از اون ، کلاً نرمال شده QRS ها مثل چند QRS اول نوار
بیت های ششم تا دهم ، یک Regular Wide QRS Tachycardia را تشکیل میدهند که ریت تقریبا 136bpm دارند و فاقد سرنخ هایی از موج P هستند ، بنابراین سه تشخیص محتمل است !
1⃣PSVT with Aberrancy یعنی یک AVNRT یا AT یا Orthodromic AVRT همراه با بلاک فانکشنال یکی از باندل ها به دلیل ریت بالا
2⃣
Antidromic AVRT یک نوع PSVT هست اما ایمپالس آن از طریق مسیر فرعی بطن را دپولاریزه میکند و Aberrancy برای آن معنی ندارد چون از مسیر هیس پورکینژ ایمپالس به بطن نمیرود.
3⃣
Run VT / Non-sustained VTیعنی یک VT گذرا و ناپایدار
کدام یک از این ۳ مورد محتمل تر هستند؟👇
✅ مورد سوم یعنی
Non-sustained VT محتمل تر است .
📍برخی عزیزان معتقد بر این هستن که بعضی از بیت های لانگ لید مثل بیت
پنجم و دوازدهم و چهاردهم و شانزدهم ، انگار موج Delta و Short PR interval دارند و این نشان دهنده وجود یک مسیر فرعی و شواهدی از WPW است و آریتمی ایجاد شده هم باید مرتبط با همین WPW باشد ، یعنی Antidromic AVRT رو محتمل تر میدونن و بعضا Orthodromic AVRT with Aberrancy رو هم محتمل میدونن . اما یه نکته خیلی مهم رو یادتون نره !!!
ما یه سری PVC داریم که زودرس نیست برخلاف اسمش و به قدری دیر میاد که حتی SA node تولید ایمپالس میکنه و ایمپالس وقتی به AV-His میرسه ، اون موقع PVC ایجاد میشه که بهش میگن End-diastolic PVC ، یعنی یک PVC هست که دیر اومده و موج P سینوسی پشتش ظاهر شده ، حالا این موج P اگه خیلی نزدیک به PVC end diastolic باشه ، طبیعتا Short PR میبینیم !
➕همچنین end diastolic PVC به دلیل اینکه به قدری دیر میاد که ایمپالس SA node به AV-His رسیده ، ممکنه وقتی ایمپالس سینوسی وارد بطن شد و End diastolic PVC تولید شد ، این دوتا باهم ترکیب بشن و
یک بیت تلفیقی یعنی یک QRS که شکلش چیزی بین QRS سینوسی و QRS مربوط به PVC هست تولید بشه که بهش میگن
Fusion Beat .
◾️اگر Fusion Beat تولید شده ناشی از End diastolic PVC و بیت سینوسی ، جلوی یک P قرار بگیره که PR short داره ، طبیعتا مشابه WPW دیده میشه که موج دلتا داره و PR کوتاهه ! بنابراین لزوماً WPW واقعی مطرح نیست !
🎩
پس بیت های پنجم و دوازدهم و چهاردهم و شانزدهم Fusion Beat هستند ، دقت کنید واقعا شکلشون ترکیبی از بیت های سینوسی نرمال و Run VT لانگ لید هستش ، که باعث تشکیل Pseudo delta شدن (دلتای کاذب) و PR کوتاه دارن ، بنابراین اشتباها مارو سمت WPW میبرن .
🧢بنابراین
fusion Beat هایی که گفتیم ، بسیار به نفع این هستن اون قسمت آریتمی لانگ لید رو
Run VT بخونیم ! لذا AVRT کمتر مطرح میشود ، چون Short PR و موج دلتای واقعی نداریم و بیت هایی که مشابه wpw بودن ، گفتیم به علت Fusion Beat هستن
☄یکی دیگه از دلایلی که AVRT کمتر محتمل میشه ، ریت پایین اپیزود آریتمی هست ، آریتمی ریتش نزدیک 136bpm هستش و آریتمی های AVRT معمولا ریت های خیلی بالاتری دارن ، بنابراین در اینجا نیز تشخیص های Run VT و AT with Aberrancy بیشتر مطرح میشن که گفتیم Run VT خیلی قوی تر مطرح میشه.
