Шведский участковый

Про (голых) докторов
Или вы поехали уже на этом ферритине. Один более известный, чем я медицинский блогер возвестил про новые гайдлайны в Америке по железо дефициту, попутно являя миру свой накачанный татуированный торс в соседнем посте. Он написал сами по себе легальные вещи, с незаметно вшитым дисклеймером «но если что, там может быть что-то серьезное» и обзором самых лучших железных колес. Тон поста примерно как «выкусите, доктора, пациент всегда прав про железодефицит».

Видимо, мне придется тоже раздеться (извините, не накачал дельту, потому что был занят работой) , чтобы привлечь внимание к более широкому вопросу: анализ без клинического контекста - пустышка. Не получится «на коленке» взять себе анализ, потому что вы решили, что он подходит, а потом подправлять лечение под эту цифру.

К чему я? К тому, что поиск железодефицита  в первую очередь не для лечения усталости и выпадения волос у моих  ровесников, а для раннего нахождения колоректального рака у пожилых людей. К тому, что можно иметь замечательный ферритин, потому что есть ожирение, и усталость от гиподинамии и синдрома апноэ. 

А можно иметь даже повышенный ферритин, потому что есть рак легких, который врач вот-вот найдет. Или потому что прапрапрабабушка пациента из Ирландии, и от нее пришел гемохроматоз , и лечением будет не модная таблетка, а кровопускание. А можно иметь анемию, но железо не поможет, потому что есть талассемия, и не обязательно быть южных кровей, чтобы ее иметь.

У «хайповых» анализов и лечений есть один жирный минус — да, высокий шанс, что искомое у пациента есть, но отвлечет нас от сосуществующей или вообще главной проблемы. Вбить в окошко цифру анализа и сказать «железо низкое» может даже искусственный интеллект. Провести дифференциальную диагностику, не спуская на нее половину бюджета клиники (или пациента) , может врач, если умеет и хочет этим заняться. Но это уже другая история

Теперь по Швеции: при симптомах усталости (см мой пост Мы устали в Швеции) можно попросить сдать общий анализ крови, и если там засекут анемию, то обследование «покатится дальше» в поиск дефицита железа. Если он подтвердится, и у вас есть менструации - базовое лечение по-прежнему пероральное железо, плюс подумать о лечении менорагии (по этому поводу тоже есть пост). Если менструаций нет (независимо от пола)  н— то вопрос уходит к обследованию ЖКТ.

Внутривенное железо здесь дают в первую очередь пациентам с серьезной коморбидностью (сердечная недостаточность, почечная анемия, пожилой возраст и так далее), либо при значимой анемии (гемоглобин ниже 85-90), то есть где надо быстро восстановить депо. Помним про исключения (порфирия, талассемия, где железо не показано ) и про аллергические реакции (FISHBANE).

Если внимательно присмотреться к прошлому посту про кладбище, то можно увидеть синим текстом ссылки на релевантные посты, которые я писал по темам несколько месяцев назад. Жмите-читайте.

А сейчас вы можете помочь мне, если предложите темы для новых постов

Шведский участковый pinned «На кладбище бывших подписчиков. Как вы помните, я радикально не принимаю критику меня самого, Швеции и шведской медицины. За такое я сразу шлю в бан, поэтому в моих черных списках довольно много народу. К чему я клоню? Мне пришла интересная мысль: судя по…»

На кладбище бывших подписчиков.

Как вы помните, я радикально не принимаю критику меня самого, Швеции и шведской медицины. За такое я сразу шлю в бан, поэтому в моих черных списках довольно много народу. К чему я клоню? Мне пришла интересная мысль: судя по написанному, бывшие подписчики явно делились на несколько групп, и их критика показывала то, как они не справились с этой системой. Зачем вам это знать? Эти комментарии работают как «вредные советы»: как создать самим себе проблем при обращении к местным медикам (и как можно их избежать). Предлагаю вам сегодня такую «прогулку по кладбищу».

«—Я сходил на ресепшен поликлиники, и мне никак там не помогли». «Я пришел в акютен вечером, выждал там Х часов, врач быстро посмотрел, взял какие-то анализы и сказал звонить утром в поликлинику». Тут люди шли напролом, не читая инструкций. Ресепшен не делает записи в поликлинике и в диспансерах. Акютен может рассмотреть более «простые» случаи, но только после того, как осмотрены все «тяжелые». Про запись и неотложную помощь, опции где её получить есть посты.

«Я здоров, хотел получить чекап или диспансеризацию в поликлинике, но мне отказали, как так?» «Болезнь можно определить современными анализами, в стране Х я каждый год так делал». Я думал, что написал много занудных постов про анализы и скрининг, но оказалось нет, не так и много. Еще раз: все немногие действительно работающие скрининги уже есть в программе. Остальные капризы по измерению витаминов и элементов — за ваш счет.

«А в стране Будляндии профессор Сант—Висенте говорит, что надо лечить иначе, и шведы все делают неправильно». Медицинская система страны неотделима от самой страны. Не получится взять стандарт одной и без больших трудностей «втиснуть» его в другую. Особенно это касается ноу-хау решений, которые еще не введены в практику и появились недавно. Шпаргалка: абсолютное большинство необходимых лечений уже включены в Швеции, надо лишь найти нужный гайдлайн и следовать ему.

«Мой гомеопат/нутрициолог вылечила то, что в Швеции…». Тут без комментариев, человек находится в другом эпистемологическом пространстве и будет долго «биться об стенки». Шведская система не виновата в этом. Про болезни, которые часто становятся «жертвами» таких специалистов (аллергия, дерматозы) — есть посты.

«Мой мерзкий участковый не хочет слать направление специалистам, а шлет вместо этого к физиотерапевту/психологу/эргоному». Если человек усердно куда-то щемился, а ему «не открывали», то он тоже пытался идти поперек стандарта. Про таки типовые ошибки есть пост. Также у вас всегда есть «козырь» — egen vårdbegäran.

«Я сам/а врач, почему тут не делают так, как надо». Снова — это попытка переноса системы. Также — это были врачи не со шведской лицензией (если вообще «обычные» врачи, а не стоматологи или ветеринары). Самым восхитительным комментарием, что я видел был «вакцина от ВПЧ создана для уменьшения численности людей» от «я сам врач-иммунолог, я знаю».

«В Швеции отвратительная психиатрическая служба.» Честно, я не знаю, откуда это берется. Мы переехали в Швецию из стран, где 40 лет назад психиатрия могла быть карательной, 10 лет назад выгоняли с собраний кафедры за фразу «СДВГ у взрослых существует», а сейчас серьезная психиатрия с хорошей дифдиагностикой и дорогой фармой лишь в столицах и за большие деньги. Остальным — нейролептики 2 поколения и трициклики. Про психологическую и психиатрическую помощь я написал несколько разных постов.

«Я сделал это обследование/операцию гораздо лучше в стране Х» Действительно, ряд вмешательств для улучшения качества жизни ( стоматология, косметика, некоторые ортопедические фишки) может быть удобнее провести за рубежом и платно. Good for you, но в Швеции есть люди, у которых вообще нет возможности/средств выехать из нее. Поэтому в моих описаниях я исхожу именно из их позиции — что реально получить здесь в государственной медицине.

«Стой, Буд, я не договорил/а!». Да, были люди, которые гонялись за мной по Сети и пытались убедить, что я дурачок и не прав.

Писали комментарии рода «ты это удалишь, но пусть хоть кто-то успеет это прочесть!» С этим все просто: я представляю вам шведское здравоохранение. Содержание моей головы примерно соответствует содержанию стандартов. Если на меня пытаться «напасть», то это примерно как пытаться драться со зданием больницы (спойлер: это ничего не исправит). На весь блог есть одна-единственная подписчица, которая имеет такую компетентность , что я прислушаюсь. Но она по-прежнему не предлагала никаких исправлений.

Вам не показалось, с трассы Е4 её действительно хорошо видно

Intyg в Швеции 

Intyg, он же certificate на английском , на русском примерно как «справка/удостоверение». Общее правило: медики в принципе обязаны выдать справку по запросу, однако ее содержание определяет  сам медик. То есть вы не можете повлиять на то, что в ней будет написано.

Видов справок уйма — от провоза инсулина в ручной клади до приемного родительства и прыжков с парашютом. Часть справок «встроена» в историю болезни: скажем, если вы получили диагноз, то медик просто «ставит подпись на бумаге» о диагнозе.

Часть требует отдельного освидетельствования - вам надо получить отдельное посещение врача, и уже после он выдаст (или нет) справку. За некоторые справки может придется платить. Я предлагаю пройтись по важнейшим типам.

Intyg om läkemedel för tullen/resan: вам выписали рецепт на сильнодействующее лекарство, и вам надо доказать в зарубежной поездке на таможне, что это для вашего здоровья.  Подобную бумагу можно запросить в поликлинике/диспансере, где вы его получили. Также можно запросить выписку лекарств в аптеке. Сюда же относится справка о лекарствах, которые нельзя замораживать (т.е. должны провозиться в ручной клади). Не требует отдельного посещения и обычно бесплатна.

Läkarutlåtande om särskilt tandvårdsbidrag: справка зубному врачу о дополнительном стоматологическом пособии. Если есть лекарство, вызывающее сухость во рту или ряд диагнозов, то лечащий врач (выписавший лекарство или выставивший диагноз) может дать такую справку. Не требует отдельного посещения и обычно бесплатна. Про само пособие сказано в посте ”Лечим зубы в Швеции”).

Medicinskt utlåtande för Arbetsförmedling - справка для биржи труда. Если у вас есть ограничения по здоровью, из-за которых сложно найти работу и нужна особая поддержка от Arbetsförmedlingen, то биржа может запросить такую справку. Чаще всего ее пишет поликлиника. Важно - запрашивает и оплачивает ее биржа, а не пациент. Иногда требует посещения, бесплатна для пациента. 

Sjukintyg (läkarintyg för sjukpenning) - больничный лист. Про него есть целый блок постов, поэтому не буду дублировать. Скажу лишь, что теперь он идет в FK в цифровом виде и отсылать отдельно не нужно, также сам лист можно скачать как файл (для работодателя). Сама справка бесплатна.

Intyg om specialkost barn. Если ребенок имеет аллергию и в детском саду/школе нужна специальная еда, то часто муниципалитет требует такую справку. Разные поликлиники делают по-разному, кто-то выдает отдельно, кто-то просит выписать самим страницу из истории болезни ребенка через 1177.

Läkarutlåtande för godmanskap/förvaltare. Если пациент нуждается в попечительстве (то есть из-за болезни не полностью дееспособен) то управление  в коммуне (Överförmyndarnämnden) запросит у лечащего врача такую справку. То есть процесс запускается обращением в коммуну, и уже она отправит официальный запрос. Справка бесплатна пациенту, может потребовать посещение.

Друзья, представляем вашему вниманию очень интересную подборку.
Содружество каналов "Lux Borealis" - нас объединяет северная культура.
Мы живём на Севере, Север внутри нас, он наша эстетика и образ жизни.

🤍Чертог Медведя — авторский канал о Швеции, викингах и путешествиях. Автор живёт в Стокгольме и делится уникальным контентом из Скандинавии и не только.

😏 История английского языка Ænglisċ sprǣċ — место, в котором вы узнаете, что «blue» и «wait» — французские заимствования, поймёте, откуда взялись немые буквы, «you» — это «ты» или «вы» и почему в «island» не звучит «s».

🏇 Современная Археология — канал археолога, который копает крупнейший памятник эпохи викингов и Древней Руси — Гнёздовский археологический комплекс.

🇩🇰 Скандинавская булочка — два года искала работу в Дании. Пособие, джобцентр, менталитет, непотизм — от первого лица.

⚔️ Historia Arcana — Скандинавия, Балтика и Восточная Европа в мире XVI–XVII веков. О королях, крестьянах, войнах и интригах, а также о том, почему история — это интересно!

🇩🇰 Хюгге Хуюгге — здесь вы узнаете, почему датчане никогда не понтуются, зачем моются в туалетах, и что с тобой случится когда тебе исполнится 25. И другие истории!

🎥 Alisha_Archive — шведские фильмы и сериалы с качественными русскими субтитрами от автора канала.

💉Шведский Участковый — о Швеции и шведской медицине.

🇳🇴 Аня в Норвегии — про жизнь учёной в Норвегии, культуру и традиции и про то, что удивляет автора вокруг.

🇩🇰Copenhagen Stories — Копенгаген и дальше на Север. Города, истории, путешествия и места, которые хочется запомнить.

🐔 Walking.Riga — Рига глазами эмигранта и гида-культуролога: прогулки по городу и его секреты.

🦌 Эльзины зелья — этимология шведского мозга: прикольные выражения, композиты, ругательства, народные названия растений и мифы-легенды от лингвиста-походника.

🍎 Trolldom — север и магия за окном и в книгах.

🇫🇮 suomen tuuli — учим финский язык, шутим шутки, изучаем традиции и искусство.

🇸🇪 Шведоманка со стажем — о культуре, традициях и неизведанной Швеции.

⛰ горы и домики — жизнь между селом и городом в самом сердце Норвегии: работа в школе, учёба, котёнок и потрясающие виды.

🇳🇴 Norsk Way — твой проводник в мир северной эстетики.

🥧 norsk med kanel — здесь говорят по-норвежски и гуляют по кладбищам.

🇸🇪 Mysig svenska — уютный канал о шведском языке и Швеции, в котором каждый найдёт для себя что-то новое. Ищем шведский в повседневной жизни.

🌊 Baltic here — авторский канал о странах Балтии: места, прогулки, события и бодрящее Балтийское море.

🚢 Михель-мореход — история, культура, персоналии и фольклор скандинавских стран.

🇸🇪 Приехали — моменты из жизни на юго-востоке Норвегии. Канал о неспешной повседневности и о том, как и чем живут современные норвежцы.

🤍 Шведский с Анной | Svenska med Anna — канал для тех, кто изучает шведский язык для себя: спокойно и в удовольствие, с интересом к культуре и традициям Швеции.

Больше информации про все случаи мародерства, историю города и его достопримечательности вы найдете на сайте visitgavle.se

Новая жизнь с понедельника.

Моя подписчица однажды мудро подметила: «Ты оспариваешь странные и негативные комментарии в блоге. Однако,подумай - по сути ты таким же образом можешь оспаривать и позитивные. Не в смысле, что обязан, а что логические основания у тебя ровно те же в обоих случаях».

К чему я веду? Конечно, к выборам и политическому будущему после. В шведской ру-сфере мало открытых дискуссий по вопросу, а те, что я видел, сваливаются в ругань по интернету. Поэтому на сцену выхожу я.

Представьте себе: Уппсальский лен целиком заселен совершенно мерзкими вам людьми. Теми самыми, которые думают/говорят/действуют так, что у вас челюсть сводит. Плохие новости: они здесь останутся навсегда, будут ходить на работу или жить на пособие, растить детей, выходить на пенсию и делать ремонт дома. Будут жить, как умеют, но выживут.

А еще — это взаимно. Любой житель Уппсалы в шоке от ваших политических взглядов. «Надо же, а на первый взгляд приличный человек…Вы, наверное, в школе плохо учились, или связались с плохой компанией в юности!»

Представили? Вот новость еще хуже - в реальности так это и работает. Этот лен - всего лишь 4% населения страны. Каких бы взглядов вы не придерживались - «тех самых людей» гораздо больше. И вам с этим жить, ведь и вы, и они останетесь в этой стране.

«Но ведь так хочется верить, что именно я оказался на правильной стороне!» - подумаете вы. Но так подумаю и я, и «они». И основания так желать у всех одинаковы. Выборы отражают взгляды, надежды и страхи населения, и раз счет на сотни тысяч, то не получится списать на «вы что, тупые?!». Хотя и очень хочется порой.

Кто я в этом? Меня пугает растущая поляризация взглядов и как эти взгляды можно навязывать через медиа. Мне грустно, что мир стал хуже. Климат изменился, идут войны, ресурсы кончаются у всех. Где-то в этом супе варится Швеция, а в ней - я. Я держусь обеими руками за мою профессию врача, аки стриптизер вверх ногами на шесте, потому что это мой единственный козырь. Ладони потеют и скользят, мне больно и неудобно, но если отпустить - будет хуже.

Нет той Швеции, которой мы хотели, потому что она существовала только в наших головах. Нам обещают солярку по 10 крон за литр, объединение губерний в один большой Минздрав, трамвай в Уппсале и «вечную жизнь за пределами МКАДа». Это не уйдет дальше лозунгов, но повлияет на ту данность, с которой потом придется уживаться. И я хочу надеяться, что место и ресурс в реальной Швеции найдется всем.

Выгорание в Швеции. Что делать?

Если вы внимательно прочитали мой предыдущий пост, то узнали, что utmattningssyndrom — это чисто шведское явление, за диагнозом могут скрываться совсем другие вещи, а под «нашим» термином выгорание также могут подразумевать разные вещи.

Но сделаем «шаг назад» и опустимся на уровень симптомов, чтобы разобраться, что делать практически. Золотое правило здесь будет «выгорание всегда стоит в самом конце списка возможных причин», то есть сначала надо прошарить все остальные. Важно — сюда же включаются и социальные причины, то есть обстоятельства жизни.

Если вы чувствуете постоянную необъяснимую усталость, раздражительность, отсутствие инициативы, утомляемость, угнетенность, тревогу или расстройства сна — то это можно «разгрести». Начать следует с исключения телесной болезни как причины, подробнее описано в посте «ЯМы устали в Швеции». Здесь добавлю, что лучше избегать изысков типа поисков дефицита витаминов, минералов, редких болезней и прочего, так как это заведет в диагностический тупик.

Если с этим вопрос закрыт, то разумно сделать базовую диагностику по психическим расстройствам. Начать можно уже «сидя на диване»: есть несколько опросников, которые можно пройти самим. KEDS оценивает влияние стресса на индивида, MADR-S и опросник Бекка — симптомы депрессии, GAD-7 — уровень тревоги, PCL-5 для ПТСР. Разумеется, это никак не заменяет полноценной диагностики, но позволяет сориентироваться. Если высокий балл по одной из шкал, то уже с этим (и вашими симптомами) можно двигать к куратору поликлиники. Скажем, сформулировать как Jag har i längre tid upplevt trötthet, stressyndrom,tom, nedstämdhet, oro, nedsatt koncentration, uttrötbarhet (выбрать нужное). Jag har provat självsskattning … som visade höga poäng på stress/ångest/depression. Jag önskar fortsatt hjälp hos kurator därav tacksam om jag kan få besökstid. Куратор поможет завершить диагностику и предложит психотерапию либо контакт с врачом (если нужна/вы желаете лекарственную терапию). То есть есть сценарий, где у пациента находят депрессию или тревожное расстройство и дают специфическое лечение.

Если такого диагноза не нашлось, но лучше от терапии и/или лекарств не стало, то следующим шагом может быть скрининг на нейроотличность, который также проводит куратор. Если скрининг вышел положительным, то следующим шагом будет направление к психиатрам-специалистам для дальнейшего обследования.

Параллельно с этим разумно пересмотреть свою жизненную ситуацию. Работаете ли вы там и так, как хотите? Если есть конфликты на рабочем месте, то есть смысл запросить företagshälsovård или обратиться к facklig ombud. ЗдорОв ли ваш стиль жизни в плане сна/физической активности/питания/вредных привычек? Тут может помочь Hälsocenter и поликлиника (см посты «Бросаем курить» и «психологическая помощь»). Все ли у вас в порядке в семье, в личных отношениях? Даже под это дело предусмотрена помощь — familjerådgivning.

В чем смысл такого пересмотра? Какой-то нормальной тактики лечения utmattningssyndrom не получил, все гайдлайны размытые, и в этом плане хорошо, что диагноз будет со временем стерт из системы (и врачи будут вынуждены пользовать прочие коды). Задача в том, чтобы «выкопать» из неспецифической свалки конкретные диагнозы, которые возможно лечить, и попутно «погасить» факторы стресса и «накрутить» факторы выздоровления.

Сам я считаю, что чистого синдрома выгорания «шведского толка» не существует. В том смысле, что за симптомами стоит либо какая-то недодиагностированная или непролеченная психиатрия (NPF, расстройство личности, умственная отсталость, либо пациент отказался от обследования/лечения), либо какая-то невыносимая жизненная ситуация, либо собственно органические поражения мозга (скажем, перенесенный инсульт или менингит/энцефалит).

Выгорание в Швеции — 1

Самое «нелюбимое дитя» шведской медицины — это utmattningssyndrom, с натяжкой верно переводится как «синдром выгорания» и пипец как неправильно переводится как «отпуск по депрессии». В той форме, как его трактуют и лечат он есть только в Швеции и как диагноз он исчезнет примерно в 2027 году ( в связи с принятием МКБ-11, которая не признает дополнительных кодов). Важно — «сферического утматтнингсиндрома в вакууме» не существует, его шведская трактовка завязана именно на Швеции и ее медицинскую и социальную систему.

Теперь внимательно следите за руками. В медицине есть понятие реакции на стресс (как диагноз), то, что лежит под кодами F43 МКБ-10. С человеком случается внешнее негативное событие (не болезнь или физическая травма/инфекция. Чья-то смерть, банкротство, развод, измена, увольнение). Это провоцирует психическую реакцию — горе, нарушение сна, угнетенность, тревога. Потом психика начинает «перестройку» к новым реалиям. Есть диагнозы острой стрессовой реакции (внезапное негативное событие, перестройка психики в течение месяцев), нарушения адаптации (событие, но психика «не вывезла»). Под этим же флагом идет и ПТСР. Внимание! Это все отдельные от «обычной психиатрии» диагнозы — депрессия, тревожные синдромы и так далее лежат на «отдельной тарелке».

Так вышло, что Швеция изобрела велосипед и создала дополнительный код — utmattningssyndrom. Цель была благой. Врачи в 90-00 годы заметили, что есть пациенты, которые показывают симптомы (нарушения сна, снижение когниции и инициативы, ангедония, тревожность), которые не вписываются в «обычную психиатрию». Общее между людьми было то, что они очень много работали, занимали высокие должности и не страдали какой-то «обычной соматикой». Пришли к выводу, что чрезмерный длительный стресс дает вот такой рикошет на психику. Потом договорились с Försäkringskassan , что этот диагноз может давать право на оплаченный больничный лист. При этом критерии диагноза остались расплывчатыми — длительные симптомы усталости, сниженной концентрации, высокой ментальной утомляемости, при условии, что все прочие диагнозы исключены.

…и открылся портал в ад. Во-первых, очень быстро случилась инфляция диагноза. Помимо «типовых» пациентов для синдрома — нагруженных управленцев высокого уровня, диагноз стали получать люди с все менее «нагруженными» рабочими задачами. Во-вторых, сам диагноз превратился в «диагноз-свалку». Чтобы его поставить, надо действительно исключить иные возможные диагнозы. Но как это сделать, если пациент пришел за больничным листом, а времени 30 минут на посещение? В результате «под флаг» зажевало и просто тяжелые обстоятельства, и «большую психиатрию», и расстройства личности, и более редкую соматику. В третьих, слишком много в этом деле было завязано на условия работы и жизни. Нет таблетки от мерзких коллег, плохой работы, бедности, изжившего себя брака или низкой конъюнктуры. Повод ли это выходить на больничный?

За два десятилетия никаких нормальных гайдлайнов по лечению не вывели.Что важно для нас, русскоязычных пользователей? «Наш бёрн-аут — не ваш бёрн-аут». То, что «наши» психологи и коучи подразумевают под выгоранием - не то, что имеют в виду шведские. В ру толковании это может быть раздражение на работу, отсутствие вдохновения и мотивации, нежелание развития, наконец, работа «на отъъъсь» и «для галочки», прокрастинация и так далее. В какой-то мере все мы были там. В шве толковании это буквальное «не могу» — человек встает с кровати после 14-часового сна, максимум может выполнить две-три задачи за день и после пялится в стену. Я утрирую, но примерно такие критерии. Как понимаете, есть большое пространство для путаницы из-за синонима. В следующем посте я расскажу подробнее, что-как делать, если вы столкнулись с подобными проблемами — в обоих толкованиях.

Если занесло на часок в Евле, и вы ждете своего поезда - смело спускайтесь с перрона на быструю прогулку. Здесь, в центре Евле все красиво и все рядом

Френдли ремайндер: я не терплю в моем блоге критики шведской медицины и уж тем более критики меня самого/моих взглядов. Публичное выражение карается баном.

Вот такой здесь просвещенный абсолютизм в цифровой форме.

Простите, но этот день пришел . Сам собой.

Почему-то именно эта тема очень триггерит моих (уже бывших) подписчиков. Да, качество помощи может сильно варьироваться. Однако именно в вопросе низкого порога доступности я совершенно убежден. Здесь не надо бояться, что обращение за помощью при тревоге аукнется на карьере. Не надо проходить мимо бетонного забора с двумя КПП в промзоне, чтобы просто встретить врача. И да, помощь есть и в обычной поликлинике, и даже за её пределами

Я уверен, что многое упустил, и источников помощи много (например, благотворительные организации, группы для пожилых, группы по языку/культурным меньшинствам). Вы можете добавить их в комментариях

Психологическая/психиатрическая помощь в Швеции.

Психиатрические и психологические проблемы сильно отличаются от «телесной» медицины и чисто соматических проблем. В первую очередь отличаются тем, что они влияют сразу на несколько сфер жизни индивида — работу, учёбу, семью и так далее. Поэтому помощь и поддержка при тревоге, депрессии, зависимости, созависимости, просто длительном стрессе и проблем адаптации в новой стране «размазана» сразу на несколько инстанций. То есть: у региона и госмедицины по-прежнему «монополия» на чистую психиатрию, однако различную психологическую помощь можно получать и из совсем других источников. Разберём это.

В любой поликлинике в Швеции есть кураторы, то есть парамедики, которые проводят психотерапию, в первую очередь КПТ, но нередко они обучены и АСТ-терапии и прочим методам. Также они умеют проводить многие тесты из клинической психологии (например, скрининги на СДВГ и биполярную болезнь). Они нередко работают в команде с обычными врачами общей практики и запрашивают у них помощь, если видят, что обычной психотерапии не хватает и пациенту может быть нужно снотворное, успокоительное или антидепрессанты. То есть чтобы получить психотерапию от тревожного расстройства или депрессии не требуется собственно врач-психиатр.

Важно: если вы чувствуете, что метод, который вы получили от куратора/психолога не дал эффекта — вам надо это активно сказать, чтобы куратор подобрал иной метод/продолжил обследование/подключил врача.

Разумеется, не всю психиатрию можно вылечить ресурсами первичного звена. Если терапия опробована, но эффект недостаточен, то куратор, психолог или врач поликлиники выдадут направление на дальнейшее лечение и обследование в психиатрическом диспансере (vuxenpsykiatrin). Там лечат более сложные случаи депрессии и тревожных расстройств, биполярную болезнь, обследуют на расстройства аутистического спектра и СДВГ. Психиатрия в Швеции сильно дестигматизирована. Если проблема не завязана на наркотические вещества и зависимости, то факт диагноза и лечения никак не отражается на работу/учебу. То есть нет как понятия «не состоите ли вы на учете» или «это потом аукнется».

Как я уже сказал — не госмедициной единой. Где еще можно получить поддержку?

Если ваши проблемы привязаны к стрессу/психологических нагрузках на работе, то вы можете запросить у своего начальства контакт с Företagshälsovård. Если вы испытываете подобные проблемы из-за самих условий труда (например, дискриминацию или сверхурочную не регламентированную нагрузку) и диалог с начальством не помог, то вы можете обратиться к fackligt ombud — представителю профсоюза на вашем рабочем месте.

Зависимости. И зависимости от алкоголя/наркотических веществ, и созависимость — паттерн поведения в связи с зависимым человеком в окружении передан на beroendevård того муниципалитета, где вы живёте. Чаще всего это подразделение называется Vuxenenhet , информацию можно найти на сайте самой коммуны.

Проблемы в отношениях в семье. Тут тоже дело базируется в коммуне, называется familjerådgivning.

Родительские группы. На базе многих организаций (школ, библиотек, собственно коммун, даже просто «в воздухе» в интернете) есть так называемые föräldragrupp — группы поддержки «от родителя к родителю». Они проводят мероприятия, делятся опытом, например по воспитанию и поддержке детей с нейроотличием или диагнозами.

Телефоны доверия. Есть целый ряд таких добровольческих служб. Самые широкие это kvinnojour/tjejjour (телефон доверия для женщин, подвергающихся/подвергшимся насилию или находящихся в токсичных отношениях). Также очень много базируется на шведской церкви (jourhavande präst/jourhavande medmänniska), при этом без привязки к религии.

Неотложная помощь. Тут все достаточно коротко — если есть прямая опасность вам, вашим близким или вы стали свидетелям насилия/психотической болезни — Вы звоните в 112. Также при невыносимом психическом страдании действует круглосуточная служба Psykiatriska akutmottagning в губернских больницах.

Такое лечение требует иной частоты приема (трижды в день вместо одного) и влияет на результаты анализов ( Т3 и Т4 покажут парадоксальные значения, можно ориентироваться только на ТТГ. При этом референты будут те же). К счастью, такой вариант практически вымер.

Иногда гипотиреоз может развиться после удаления зоба, радиотерапии или новообразования из ЩЖ. Вот такая форма в принципе может с течением времени «излечиться» — оставшаяся часть железы берет на себя функцию удаленной. Однако это индивидуально.

«Большая 5-ка» — 5. Гипотиреоз.

Завершаю мой рассказ про самые «топовые» болезни в поликлинике гипОтиреозом, то есть недостатком функции щитовидной железы (ЩЖ). Тема с медицинской точки зрения совершенно простая и линейная, но благодаря нутрициологам, лжемедицинским блогерам и прочим альтернативно думающим («Ешьте селен и йод, и всё поправится само» (с)) вокруг ЩЖ крутится много домыслов. Что и как с этим делается в Швеции?

У ЩЖ есть всего одна функция — вырабатывать гормоны Т3 и Т4. Они работают примерно как «педаль газа» для обмена веществ. То есть — выходят из железы в кровь, приходят в ткани и дают им «волшебный пендель», чтобы обмен веществ крутился дальше. Разумеется, если гомонов слишком мало или много, то это плохо. бОльшие трудности при этом именно при избытке (гипертиреозе), поскольку педаль газа есть, а педали тормоза нет. «Полететь» этот баланс может по разным причинам, но самая частая ситуация именно дефицит (гипотиреоз), и чаще всего по причине аутоиммунного поражения (тело решила, что железа — «чужак», стреляет в нее и у нее падает функция).

Как это решается на практике?
Весь вопрос — довести пациента до состояния равновесия, когда гормона столько, сколько надо. Если железа «не дотягивает сама», то мы даем таблетку с гормоном. На этом всё. При этом если есть тот самый гипотиреоз на аутоиммунной основе (он же АИТ, он же Хашимото), то нет никакого средства от него избавиться, кроме приема препарата ЩЖ. Никакие йоды-селены-прочие ячейки таблицы Менделеева не помогут.


В странах Европы (географически всей, от мыса Рока до Урала) невозможен йододефицит. Как бы вы не питались, вы все равно получите необходимое количество вместе с йодированной солью. То есть это состояние невозможно и вопрос мы никогда не поднимаем.

Симптомы гипотиреоза достаточно разные (скажем, усталость, выпадение волос, набор веса, отечность и так далее), однако они не специфичны. Поэтому гипотиреоз за ними находят редко. Есть простой и доступный анализ на ТТГ (S-TSH) который можно запросить в поликлинике при симптомах. Если показатель нормален, то вопрос закрыт — у вас нет гипотиреоза. Если он отклоняется, то действует отдельный алгоритм (если ниже 8,0 то новый анализ через 4-6 недель. Если выше, то дополняется Т4 и ТРО). Брать «все пять анализов на щитовидку» не надо.

Если гипотиреоз подтвердился, то по большому счету используется всего один препарат Levaxin (он же Эутирокс). Его применяют ежедневно. Когда достигнуто нормальное значение ТТГ, то переходят на ежегодные контроли ТТГ, обычно их привязывают к продлению рецепта. То есть вы звоните/пишете на продление рецепта и вам предлагают его измерить. Если не предлагают сами — то вы просите сами. Также обычный гипотиреоз лечит врач общей практики, а не эндокринолог.

Теперь пройдемся по некоторым нюансам.

Болезни ЩЖ при беременности отслеживают более часто (например, при высоком или низком ТТГ при скрининге новый анализ берут в течение 2 недель). За процессом следит участковая акушерка - barnmorska -и при необходимости подключает врача. Также если зафиксировано повышение ТТГ, то леваксин назначают быстро.

Помним, что функция ЩЖ (высокий/нормальный/низкий гормон) и структура (узлы/зоб) — это разные «измерения». Можно иметь много узлов и нормальную функцию, можно иметь зоб и низкую, нормальную структуру, но высокий уровень. По этому делу есть отдельный алгоритм. Новые узлы в области шеи и ЩЖ, которые можно «прощупать рукой» участковый врач отправляет ЛОРам на обследование, они ищут, где лежит узел и какая его природа. Если надо удалить — то подключают эндокринных хирургов. Другая история с уже известными узлами собственно ЩЖ — в Швеции их повторно обследуют с узи только при определенных признаках (высокий TIRADS по результатам прошлого обследования). То есть в большинстве случаев заново ЩЖ не сканируют, в отличие от постсоветского пространства.

Какое-то время в Швеции были популярны иные препараты гормонов ЩЖ (препараты Т3 вместо Т4).