PsyVibes/психиатрия

«Без мании они не живут, а существуют»

Под моим видео в нельзяграмме о том, что

гипомания на антидепрессанте - это не тот эффект, который нужно считать нормой,

появились комментарии примерно такого содержания.

Что люди с БАР «без мании просто существуют». Что какая-то часть психики «будет выть и умолять о мании каждый день». И вообще, может, дело не в антидепрессантах, а мы просто слишком легко перекладываем ответственность за свою жизнь на таблетки.

Здесь, мне кажется, смешалось сразу несколько очень разных вещей.


Во-первых:

да, гипомания может субъективно ощущаться прекрасно.

Именно поэтому она и опасна.

Если человек несколько месяцев находился в депрессии, а потом вдруг начинает спать по 4 часа и чувствовать себя прекрасно, появляется энергия, уверенность, идеи, желание знакомиться, работать, заниматься сексом, тратить деньги и наконец-то «жить» - он далеко не всегда воспринимает это как проблему.
Иногда наоборот:

«Доктор, наконец-то ваши таблетки подействовали!»

И я понимаю, почему человеку так кажется.
Но хорошее самочувствие не равно отсутствие патологического состояния.

Мы же не оцениваем эффективность лечения только по одному критерию: «человеку сейчас нравится его состояние или нет».

И нет, речь не о том, что

антидепрессанты «делают людей биполярными».

Это тоже слишком примитивная интерпретация.
Современная литература вообще предпочитает термин

treatment-emergent affective switch

- аффективное переключение, возникшее на фоне лечения(пост об этом уже написан).

Потому что установить причинность далеко не всегда возможно.

Иногда мы вообще имеем дело не с гипоманией, а с активацией, тревогой, ажитацией, акатизией или бессонницей.
Это принципиально
разные вещи


Но если у человека развивается настоящая гипомания или мания, современный подход совершенно точно не звучит так:
«Ну раз человеку хорошо - оставим».


NICE прямо рекомендует рассматривать отмену антидепрессанта при развитии мании или гипомании. CANMAT/ISBD также подчёркивают необходимость отмены антидепрессанта при появлении признаков аффективного переключения. возникшую на фоне терапии гипоманию нужно оценивать как клинически значимое событие, а не как «приятный побочный эффект».

И ещё важный момент.

Гипомания - это не обязательно «настоящий человек без депрессии».

Мне очень нравится эта романтизация:
«Вот в депрессии он ненастоящий , а в гипомании наконец-то живёт».
Почему именно гипомания должна считаться «настоящей личностью»?
Потому что человек увереннее? Больше говорит? Меньше спит Больше тратит? Чувствует себя гениальным?
А потом часто приходит расплата.
Именно это обычно почему-то забывают обсуждать.
Гипомания может закончиться депрессией. Может перейти в смешанное состояние. Может сопровождаться импульсивными поступками, конфликтами, финансовыми решениями и поведением, о котором потом приходится сожалеть.

И да, часть людей действительно

скучает по гипомании

.
Это не делает гипоманию нормой.
Я могу скучать по состоянию, в котором мне было очень весело и я чувствовала себя всемогущей. Это совершенно не означает, что врач должен пытаться вернуть меня туда.

ни игнорировать такую реакцию на антидепрессанте, ни автоматически ставить диагноз нельзя

.
Нужна нормальная диагностика. И не всегда диагноз удается верифицировать на первом же приеме, иногда проходят годы, к сожалению.

И последнее.
Меня всегда немного удивляет аргумент:
«Люди хотят, чтобы одна таблетка решила все их проблемы, врачам легче таблы назначить, чем разобраться, что с человеком».

Я не знаю ни одного нормального психиатра, который считает, что таблетка должна решить человеку проблемы с работой, отношениями, одиночеством, травматичным детством и смыслом жизни.
Но из этого совершенно не следует, что лекарства не нужны.

Медицина не работает по принципу «или таблетка решает всё, или таблетки бесполезны».

«Идите именно к этому психиатру — он очень хорошо диагностирует РАС»

Казалось бы, что здесь может быть не так?
Специализация — это хорошо. Опыт — тоже. Психиатр, который много работает с РАС и СДВГ, действительно может иметь большую экспертизу в этой области.
Но у узкой специализации есть потенциальная проблема:
диагностическое туннельное зрение.


Чем чаще мы ищем определённое расстройство, тем легче начать замечать его признаки там, где они на самом деле ничего специфичного не означают.

Представьте психиатра, который практически каждый день занимается РАС.
К нему приходят люди с трудностями в общении, сенсорной чувствительностью, проблемами адаптации, тревогой.
И дальше возникает соблазн собрать знакомую картину:
не любит шум ==> сенсорная чувствительность;
в детстве ходил на носочках => особенности развития;
увлекается определёнными темами => специальные интересы;
не любит смотреть в глаза => особенности коммуникации.
Но отдельные подобные признаки сами по себе не являются специфичными для РАС.

Да, сенсорная чувствительность может встречаться при аутизме. Но она встречается и без аутизма.
Кто-то с детства не переносит определённые звуки или яркий свет, выстраивал игрушки в ряд, часами занимался одной темой или тяжело переносил изменения.
И при этом у него может не быть РАС.

Честно говоря, значительная часть из нас может вспомнить про себя что-нибудь подобное. :)
Поэтому диагностика — это не поиск отдельных совпадений с описанием расстройства.


При диагностике РАС важна вся клиническая картина: особенности развития с детства, социальная коммуникация и взаимодействие, ограниченные и повторяющиеся паттерны поведения или интересов, влияние на функционирование, сопутствующие состояния и альтернативные объяснения.
С СДВГ похожая история.
Прокрастинация, забывчивость, проблемы с концентрацией и импульсивность могут встречаться при СДВГ, но также при тревоге, депрессии, нарушениях сна, хроническом стрессе и других состояниях.
Поэтому хороший диагност не просто считает симптомы.

Он выясняет:
когда они появились, насколько устойчивы, проявляются ли в разных ситуациях, насколько нарушают жизнь и чем ещё могут объясняться.
И здесь возникает парадокс.

Хороший специалист по РАС должен уметь не только находить РАС.
Он должен уметь сказать:
«Некоторые ваши особенности действительно напоминают РАС. Но диагностических оснований недостаточно».
Или:
«Ваши трудности реальны, но лучше объясняются социальной тревогой».
Способность отказаться от собственной гипотезы — такая же часть хорошей диагностики, как способность её подтвердить.
Поэтому меня иногда настораживает рекомендация:
«Идите именно к этому психиатру — он очень хорошо диагностирует РАС».

А что именно означает «хорошо диагностирует»?
Если это означает хорошо знает современные критерии, умеет проводить комплексную оценку и разбирается в дифференциальной диагностике — прекрасно.
Но если это означает, что у специалиста очень часто подтверждается именно тот диагноз, на котором он специализируется, я бы задала дополнительные вопросы.
Это не аргумент против специализации. Специалисты с глубокой экспертизой в отдельных областях психиатрии очень нужны.

Но экспертиза не должна превращаться в установку:
«Я занимаюсь РАС — значит, я должен найти РАС».
Если пациент приходит уже с гипотезой, которую ему предложил другой специалист, эта гипотеза должна оставаться именно гипотезой.
Задача психиатра — не подтвердить направление.

Задача психиатра — заново проверить эту гипотезу.
Потому что иногда это действительно РАС.
Иногда — СДВГ.
Иногда — оба состояния.
А иногда трудности лучше объясняются тревогой, ОКР, депрессией, нарушениями сна или чем-то ещё.

Хороший диагност должен быть достаточно специализированным, чтобы не пропустить расстройство, но достаточно широким, чтобы не искать его там, где его нет.
И вот второе умение мне кажется ничуть не менее важным.

Иногда хочется поговорить о довольно неловкой теме…
О деньгах в психиатрии.(да в целом, о деньгах на частных специалистов)

Когда человек впервые идёт к психиатру в частную клинику, иногда возникает ощущение, что всё будет примерно так:
пришёл => рассказал, что беспокоит => получил таблетки =>таблетки идеально подошли =>больше к психиатру можно не приходить.
Иногда, конечно, так действительно бывает. Например, когда ситуация относительно простая, диагноз понятен и медикаментозное лечение вообще не требуется.
Но гораздо чаще психиатрическая помощь — это всё-таки процесс, а не разовая услуга.
Особенно в начале лечения может потребоваться несколько консультаций: чтобы уточнить диагноз, оценить эффект и переносимость препаратов, скорректировать лечение. Иногда наблюдение требуется раз в несколько недель или месяцев, иногда чаще, иногда значительно реже. Со временем частота консультаций тоже может меняться.
И заранее честно сказать человеку на первом приёме: «Вам понадобится ровно пять консультаций» обычно невозможно.
Иногда препарат подходит с первого раза. Иногда приходится менять дозировку, препарат или всю схему лечения. Иногда появляются побочные эффекты. Иногда первоначальная диагностическая гипотеза меняется по мере наблюдения.
То есть расходы могут возникать не потому, что лечение кто-то намеренно «растягивает», а потому что медицина вообще не всегда работает по принципу «один раз пришёл и всё готово».
Отдельный вопрос общение между приёмами.
Если появляются вопросы по побочным эффектам, эффективности препарата или необходимости изменить схему лечения, врач иногда действительно ДОБРОВОЛЬНО(это не входит в наши обязанности, если кто не знал…) может ответить на небольшой вопрос в переписке. Но существенная коррекция лечения обычно требует отдельной консультации. Потому что это уже самостоятельный медицинский вопрос, для которого врачу нужно оценить состояние пациента, а не просто дать ответ на одно сообщение.
Кроме стоимости приёмов, есть ещё стоимость препаратов.
Разумеется, врач должен учитывать финансовые возможности пациента и по возможности подбирать лечение, которое человек сможет себе позволить. Но расходы на лекарства всё равно стоит учитывать, когда вы планируете лечение.
И ещё одна неприятная, но объективная вещь: стоимость консультаций врача со временем может увеличиваться.
Не только из-за инфляции.
У врача может расти опыт, квалификация, спрос. А иногда повышение стоимости это ещё и способ сделать количество пациентов соответствующим возможностям врача: чтобы не было записи на несколько месяцев вперёд, чтобы оставалось время обучение, документацию и, в конце концов, чтобы врач не работал по 12 часов без выходных и не выгорал.
Это не значит, что пациент обязан радоваться повышению цен.
И уж тем более не значит, что каждый человек должен иметь возможность позволить себе любого врача.
Частная медицина в принципе предполагает, что стоимость работы специалиста существует и может меняться. Если конкретный врач становится финансово недоступен, это не означает, что человеку нужно отказываться от помощи: можно искать другого специалиста или другой формат лечения, соответствующий своим возможностям. Спросите своего врача, кого он вам порекомендует с более доступной ценой.
При этом мне кажется важным, чтобы врач заранее и честно говорил о финансовой стороне лечения.

И здесь есть ещё один момент, который не всегда очевиден пациенту: стоимость консультации в частной клинике — не обязательно та сумма, которую получает врач.
Из оплаченного пациентом приёма часть может уходить на работу клиники: аренду помещения, администраторов, медицинскую информационную систему, бухгалтерию, налоги, рекламу и привлечение пациентов, оборудование и другие расходы.
И только часть суммы, которую заплатил пациент, в итоге получает врач.Поэтому, когда консультация стоит, например, 10 000 рублей, это совершенно не означает, что врач заработал 10 000 рублей за этот приём. Его фактический доход может быть значительно ниже стоимости консультации.

А что, если волшебной таблетки не существует?
Есть одна тема, о которой я давно хотела написать.
Иногда человек приходит к психиатру с очень понятным ожиданием:
«Мне плохо. Найдите, что со мной не так, назначьте таблетку и пусть мне станет хорошо».
И я могу понять, откуда это берётся.
Современная психиатрия действительно умеет многое.
Препараты могут вывести человека из тяжёлой депрессии, купировать психоз или манию, уменьшить выраженность тревоги, навязчивостей и других симптомов.
Иногда правильно подобранное лекарство буквально возвращает человеку возможность жить.
Но есть важное «но».
Таблетка не может исправить всю жизнь.
И не всякая человеческая боль означает наличие психического расстройства.
Представим человека, который последние два года живёт в постоянном стрессе.
Он работает на ненавистной работе по 12 часов в день, находится в разрушительных отношениях, испытывает финансовые проблемы, почти не спит, ухаживает за тяжело больным родственником и практически не имеет возможности отдыхать.
Он приходит к психиатру и говорит:
«Я постоянно тревожусь. У меня нет сил. Я ничего не хочу. Я не получаю удовольствия от жизни».
Что с ним происходит?
Депрессия?
Тревожное расстройство?
Расстройство адаптации?
Выгорание?
Или просто очень тяжёлая жизнь?
Здесь нет простого ответа.
Потому что наличие реальных проблем не исключает психическое расстройство.
Развод может стать триггером тяжёлого депрессивного эпизода.
Потеря работы может предшествовать развитию тревожного расстройства.
Травматическое событие может привести к ПТСР.
Но верно и обратное:
наличие страданий ещё не означает автоматически наличие психического расстройства.
Поэтому вопрос не должен звучать:
«Есть ли у человека причина грустить?»
Причина почти всегда найдётся!!
Гораздо важнее понять:
что именно с ним происходит?
Насколько выражены симптомы? Как давно они существуют? Как они меняются со временем ? Насколько нарушено функционирование? Что происходит со сном, аппетитом, энергией и концентрацией? Изменились ли интерес и способность получать удовольствие? Есть ли чувство безнадёжности, чрезмерной вины, собственной никчёмности? Есть ли суицидальные мысли?
Есть ли другие симптомы, которые могут указывать на конкретное психическое расстройство?
И, конечно, важно учитывать контекст жизни человека.
Например, один человек говорит:
«Я ненавижу свою работу. Каждый понедельник мне ужасно плохо».
Но после окончания рабочего дня ему становится легче.
В отпуске он снова встречается с друзьями, занимается сексом, играет в компьютерные игры, радуется встречам и строит планы.
Это не доказывает, что у него нет депрессии.
Но такая картина заставляет внимательнее исследовать связь симптомов с конкретной жизненной ситуацией.
А другой человек говорит:
«Мне плохо везде».
Он перестал получать удовольствие не только от работы, но и от друзей, секса, любимых занятий.
Даже хорошие события практически не вызывают положительных эмоций.
Он плохо спит, с трудом встаёт с кровати, не может нормально работать, чувствует безнадёжность и собственную никчёмность.
Здесь уже гораздо больше признаков, которые могут соответствовать депрессивному эпизоду.
И разговор о лечении будет совсем другим.
Так когда же нужны таблетки?
Не существует универсального ответа вроде:
«При депрессии всегда нужны антидепрессанты»
или
«Сначала нужно просто наладить сон, питание и образ жизни».
Современные клинические рекомендации предлагают выбирать лечение в зависимости от диагноза, тяжести состояния, риска, особенностей конкретного человека и его предпочтений.
При менее тяжёлой депрессии антидепрессанты не должны автоматически назначаться всем в качестве первой линии.
При более тяжёлой депрессии медикаментозное лечение и психотерапия могут быть полноценными вариантами первой линии, а иногда оптимальным решением становится их комбинация.

Психиатр не должен назначать препарат просто потому, что пациент пришёл и попросил «таблетку от плохой жизни».
Но и обратная крайность тоже неверна.

Можно ли полностью вылечить психическое расстройство?
(Я жива, просто лень вести канал)

Наверное, это один из самых частых вопросов, который задают психиатру.
И здесь есть одна особенность. Если прислушаться к тому, как говорят психиатры, вы заметите, что мы редко используем слово «излечение». Гораздо чаще звучит слово «ремиссия».
Почему?
Потому что это не одно и то же.
Излечение означает, что заболевание исчезло, а вероятность его возвращения стала такой же, как у человека, который никогда им не болел.
Ремиссия - это состояние, когда симптомы полностью исчезли или стали настолько минимальными, что человек может жить привычной жизнью: работать, учиться, строить отношения, заниматься любимыми делами. При этом риск повторного эпизода у некоторых людей остается выше, чем в общей популяции.
Именно поэтому психиатры обычно осторожны в формулировках. Течение психических расстройств очень индивидуально, и заранее невозможно точно сказать, как болезнь будет вести себя у конкретного человека.
Например, если человек перенес один депрессивный эпизод, прошел лечение и уже много лет чувствует себя хорошо, вполне возможно, что депрессия больше никогда не вернется. Но узнать это заранее невозможно. Поэтому мы говорим, что достигнута ремиссия.
Есть и другие ситуации.
При биполярном расстройстве, шизофрении и рекуррентной депрессии риск повторных эпизодов достаточно высок, поэтому эти заболевания часто рассматривают как хронические. В таких случаях цель лечения - добиться максимально длительной ремиссии, сохранить качество жизни, повседневное функционирование и снизить вероятность новых обострений.
При ОКР, генерализованном тревожном расстройстве и ПТСР ситуация менее однозначна. У некоторых людей после лечения симптомы больше никогда не возвращаются. У других спустя годы возникают рецидивы. Пока мы не умеем заранее предсказывать, к какой группе относится конкретный человек.
Тогда возникает логичный вопрос.
Если психотропные препараты не могут гарантировать, что симптомы никогда не вернутся, зачем их принимать?
Потому что задача лечения гораздо шире, чем просто временно уменьшить симптомы.
Во-первых, препараты помогают достичь ремиссии. Когда тревога становится переносимой, навязчивости перестают занимать большую часть дня, а воспоминания о травме больше не вызывают настолько сильную реакцию, человек снова может жить той жизнью, которая для него важна.
Во-вторых, лечение снижает риск рецидива. Именно поэтому после исчезновения симптомов антидепрессанты обычно продолжают принимать еще полгода-год, а людям с высоким риском повторных эпизодов иногда рекомендуют длительную поддерживающую терапию годами или, в отдельных случаях, неопределенно долго, если польза превышает возможные риски.

А как же психотерапия?
Современные клинические рекомендации рассматривают психотерапию как один из основных методов лечения многих психических расстройств. Более того, при некоторых состояниях, например, при легкой депрессии, генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, ПТСР или легком ОКР - именно психотерапия может быть методом первой линии и у многих людей позволяет добиться ремиссии без лекарств.
Психотерапия помогает сформировать навыки и изменить психологические и поведенческие механизмы, которые поддерживают симптомы заболевания. Например, при ОКР - постепенно отказаться от ритуалов, при ПТСР - переработать последствия травмы, при генерализованной тревоге - изменить отношение к неопределенности и постоянному беспокойству.
Но бывает и наоборот.
Если человек находится в настолько тяжелом состоянии, что почти не выходит из дома, практически не спит, проводит большую часть дня в компульсиях, испытывает выраженную депрессию, тяжелую тревогу или психотические симптомы, полноценно заниматься психотерапией бывает крайне сложно. В таких случаях медикаменты помогают уменьшить выраженность симптомов и создать условия, при которых психотерапия становится возможной и значительно эффективнее.
Поэтому лекарства и психотерапия не конкуренты.

ОКР не всегда выглядит как “я мою руки 40 раз”
Когда люди слышат про ОКР, они часто представляют чистоту, симметрию, проверку газа и дверей.
Это бывает. Но ОКР намного разнообразнее. Иногда он маскируется под ревность, моральные сомнения, тревогу за здоровье, религиозность, перфекционизм или даже почти бредовую убеждённость.
Главный механизм такой: появляется навязчивая мысль, образ или импульс. Человеку становится тревожно, стыдно или “как-то не так”. И он пытается срочно получить уверенность, что всё в порядке.
Через проверки, анализ, расспросы, гуглинг, избегание, повторение действий или ментальные ритуалы.
И да, ритуалы бывают не только видимые.
1. ОКР отношений
Сомневаться в отношениях иногда нормально.
При ОКР сомнение становится липким:
“А вдруг я не люблю партнёра?”
“А вдруг это не мой человек?”
“А вдруг я изменю?”
“А вдруг он или она мне изменяет?”
Ритуалы могут выглядеть так: проверять свои чувства, сравнивать партнёра с другими, перечитывать переписки, гуглить признаки “настоящей любви”, проверять телефон, лайки, подписки, последний онлайн.
❌ Ревность или контроль телефона сами по себе не равны ОКР. Но если есть мучительная петля “а вдруг?”, короткое облегчение после проверки и быстрое возвращение сомнений, это может быть ОКР-механизм.
2. Ментальные компульсии
ОКР часто не замечают, потому что ритуалы могут быть внутри головы.
Например: мысленно “отменять” плохую мысль хорошей, повторять фразу до облегчения, вспоминать разговор, проверять память, анализировать “точно ли я этого не сделал?”, искать абсолютную уверенность, что опасности нет.
Со стороны человек может просто молчать. А внутри идёт бесконечный суд над собственной мыслью.
3. Табуированные навязчивости
ОКР часто бьёт туда, где человеку особенно важно быть хорошим и безопасным.
Могут быть мысли:
“А вдруг я причиню кому-то вред?”
“А вдруг я толкну человека?”
“А вдруг я способен на что-то ужасное?”
“А вдруг эта мысль значит, что я этого хочу?”
“А вдруг я согрешил?”
“А вдруг я плохой человек?”
❌ Навязчивая мысль не равна желанию. При ОКР человека пугает не только сама мысль, но и возможность: “А вдруг я правда на это способен?”
4. ОКР ответственности и вреда
Человек может возвращаться на дорогу, чтобы проверить, не сбил ли кого-то. Перечитывать письмо 20 раз, чтобы убедиться, что никого не обидел. Проверять дверь, плиту, документы, лекарства, потому что “если я не проверю, случится катастрофа, и это будет моя вина”.
Мозг при ОКР не принимает 99,9%. Ему нужна невозможная вещь: абсолютная гарантия.
5. ОКР здоровья и тела
Иногда ОКР похож на тревогу за здоровье: человек проверяет пульс, лимфоузлы, родинки, дыхание, ощущения в теле, гуглит симптомы, просит близких посмотреть “нормально ли это”.
Облегчение длится недолго, а потом появляется новое: “А вдруг врач ошибся?”
Бывают и сенсомоторные навязчивости: мучительное отслеживание дыхания, моргания, глотания, положения языка, звука собственного голоса. Как будто внимание прилипло.
6. Симметрия и “правильно”
Иногда человеку нужно повторять действие, пока не появится ощущение “правильно”: закрыть дверь “с тем самым чувством”, перечитать строку до завершённости, поставить предметы так, чтобы внутри перестало скрести.
Внутри не эстетика, а напряжение: “пока не сделаю правильно, я не могу идти дальше”.
7. ОКР может напоминать бред
При ОКР инсайт бывает разным. Иногда человек понимает: “Скорее всего, это ОКР, но мне страшно”. Иногда думает: “Наверное, это правда”. А иногда убеждённость становится почти полной.
Например: “партнёр изменяет”, “соседи хотят навредить”, “я заражён”, “я совершил ужасный поступок”.
В таких случаях ОКР может напоминать психоз или бред преследования. Поэтому важно оценивать всю клиническую картину: есть ли петля сомнения, тревоги, проверок и короткого облегчения, или есть фиксированные бредовые идеи, галлюцинации, нарушения мышления.

Диагнозы по посту не ставим.

Продолжение по теме оффлейбл(напоминаю, это значит вне ОФИЦИАЛЬНЫХ показаний) препаратов в психиатрии.

Вот несколько примеров таких назначений у взрослых:

Литий
Один из самых известных вариантов аугментации при резистентной депрессии. Обычно его вспоминают в контексте биполярного расстройства, но при униполярной депрессии с недостаточным ответом на антидепрессанты это тоже вполне признанная стратегия. Литий также ассоциирован со снижением суицидального риска при аффективных расстройствах.

Празозин
В зарубежных рекомендациях празозин рассматривается как препарат, который может быть полезен при кошмарах, связанных с ПТСР, и нарушениях сна. Но в РФ он не используется как реальная опция. Из близких по механизму препаратов у нас доступны доксазозин и теразозин, однако доказательная база по ним заметно слабее, особенно по теразозину. Поэтому это как раз хороший пример того, как данные из зарубежной литературы не всегда напрямую переносятся в местную практику(у нас просто нет празозина).

Топирамат
используется при алкогольной зависимости и действительно имеет хорошую доказательную базу. Но по сравнению с налтрексоном он обычно воспринимается как менее стандартный вариант, а переносимость у него часто хуже. При этом это не слабый препарат, а вполне серьёзная оффлейбл-опция. Кроме того, топирамат изучался и при binge-eating disorder(компульсивных перееданиях), где он может уменьшать частоту эпизодов переедания и способствовать снижению веса, хотя и здесь всё упирается в переносимость.

Отдельно есть препараты, которые тоже используются оффлейбл, но доказательств по ним меньше.

Прамипексол
Иногда применяется как аугментация при резистентной депрессии, в том числе при биполярной депрессии. Сигналы эффективности есть, но база пока слабее и менее устойчива, чем у более классических стратегий. Поэтому это скорее вариант второго или третьего плана.

Окскарбазепин
Обсуждается в контексте биполярного расстройства, чаще при маниакальных симптомах, но доказательная база здесь заметно слабее, чем у лития, вальпроата, антипсихотиков или карбамазепина. То есть препарат используется, но назвать его хорошо подтверждённой стандартной опцией было бы слишком смело.
Иногда обсуждается и при интермиттирующем взрывном расстройстве, поскольку есть отдельные РКИ и обзоры, где он показывал пользу при импульсивной агрессии. Но доказательная база здесь ограничена, исследований немного, а современные рекомендации по ИВР в целом остаются довольно скромными.

В зарубежной литературе для аугментации при резистентной депрессии лучше всего описан лиотиронин(т3- гормон щитовидки). Но в России его нет. Левотироксин(т4- гормон щитовидки) не стоит автоматически считать его полноценной заменой, потому что это уже другая стратегия с менее убедительной и менее стандартной доказательной базой. Но когда речь заходит о резистентных состояниях, где испробовано множество стратегий, считаю, что и менее исследованное можно пробовать.

Наверное, самый важный вывод такой.
Оффлейбл не равно назначение с потолка. Но оффлейбл не равно и «раз можно, значит надо всем подряд». Имеет значение, есть ли под назначением качественные исследования, для какого именно расстройства или симптома применяется препарат, и насколько его эффективность соотносится с рисками и переносимостью. И безусловно влияет прошлый опыт приема лекарств, устойчивость к более «доказанным» опциям.

И, конечно, я не указала все препараты и их не официальные показания, а лишь часть.
Например, габапентин! У него неплохая база для алкогольной зависимости, для тревожных расстройств данные тоже есть, но они менее ровные и касаются не всех тревожных состояний; для ГТР доказательства ограничены. В российской практике его раньше было проще выписывать, чем прегабалин, но с 1 марта 2026 года он тоже включён в перечень препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту.

Ацц, мемантин и прочее перечислять не буду, просто знайте, что в инструкции к препаратам Вы можете не найти того показания, по которому вам назначили препарат, а все перечислить в посте трудно)

Докмед и off-label в психиатрии
Словосочетание «доказательная медицина» у нас уже успели превратить в какую-то религию.

Доказательная медицина = сочетать лучшие доступные научные данные, клинический опыт врача и ценности конкретного пациента. То есть докмед изначально был не про тупое следование гайдлайнам и отказ думать, а наоборот.

Клинические рекомендации важны. На них нужно опираться. Но они не заменяют клиническое решение под конкретного человека - с учетом его симптомов, коморбидности, прошлого опыта лечения, рисков, предпочтений и жизненных обстоятельств.

И это особенно важно в психиатрии, потому что реальный пациент часто совсем не похож на пациента из красивого рандомизированного исследования.

В исследованиях стараются делать выборки чище: меньше смешивающих факторов, меньше сопутствующих состояний, меньше нестабильности. Это полезно для внутренней валидности. Но есть и обратная сторона: внешняя валидность страдает(то есть переносимость результатов на реальную практику)

В реальной психиатрии коморбидность вообще не экзотика, а норма.
Психические расстройства часто сосуществуют друг с другом, и именно поэтому подход «один диагноз -> один гайдлайн ->один идеальный пациент» в жизни регулярно дает сбои.

Поэтому фраза «я лечу строго по гайдлайну» сама по себе еще не делает врача доказательным.
Иногда это означает: «я вижу только то, что хорошо изучено в удобных условиях, и перестаю видеть живого человека, как только у него появляется второй диагноз». А что делать если у пациента 3,5 диагноза)))

Но тут важно не скатиться в другую крайность.

Потому что off-label сам по себе не равен ни хорошей медицине, ни плохой медицине. Это просто ситуация, когда препарат назначается вне зарегистрированных показаний, доз, возраста, маршрута введения или длительности применения.

В психиатрии это встречается нередко. И не потому, что психиатры массово занимаются самодеятельностью, а потому что регуляторные показания нередко уже, чем реально существующая доказательная база. Иногда у метода уже есть данные, клиническая практика и экспертный консенсус, но формальное переоформление показания не происходит в том числе потому, что производителю это может быть просто невыгодно.

Мне нравится более трезвый подход, в котором off-label условно можно разделить на три уровня:
есть off-label с хорошей доказательной базой;
есть off-label, где данных меньше, но это соответствует устойчивой клинической практике;
а есть варианты, которые уже слишком слабо опираются на данные и слишком далеко уходят от стандарта и там речь уже ближе к эксперименту, чем к обычному лечению.

Проблема вообще не в доказательной медицине. Проблема начинается там, где ее упрощают до бюрократической схемы. либо делай только то, что написано в гайдлайне, либо наоборот назначай что угодно, если очень хочется.

Сверху картинка, которую я попросила сделать мне чат gpt)) так я вижу спектр психиатров (на самом деле не только психиатров, а разных врачей).

Я стала реже делать посты, потому что меня пугают вокруг люди, что скоро заблокируют телеграм и появилось какое-то подвешенное состояние и вопросы «а зачем я вообще веду блог, если скоро сюда люди не смогу заходить».
Что думаете по этому поводу?
Необходимо ли блог куда-то еще дублировать или через впн все-таки все сможем сюда заходить?
Мой страх основывается на мысли, что VPN тоже будут активно блокировать и не получится зайти не то, чтоб в телеграм, но еще и некоторые другие сайты)
Многие уважаемые коллеги переводят свои блоги в ВК, MAX.
Очень не хотелось бы!

Последствия шизофрении

Когда люди слышат диагноз «шизофрения», обычно представляют только психоз: бред, галлюцинации, потерю связи с реальностью.
Но на деле последствия могут быть шире. И еще одна важная вещь: течение шизофрении очень разное. У кого-то эпизоды повторяются и заболевание становится хроническим. У кого-то возможна длительная ремиссия. У части пациентов возможно даже то, что в исследованиях называют восстановлением.

Может ли психоз быть один раз в жизни?
Да, может. После первого эпизода психоза у части людей в дальнейшем не бывает новых эпизодов. (Напомню, что психоз - обширное понятие и сюда может попасть не только шизофрения)
Но если говорить именно о шизофрении, такой вариант встречается реже, чем в более широкой группе «первый эпизод психоза». В обновленном метаанализе по первому эпизоду шизофрении клиническое восстановление наблюдалось примерно у 20.8% пациентов. То есть хороший долгосрочный исход возможен, но это все же не большинство.

Что такое восстановление?
В исследованиях под восстановлением обычно понимают сочетание двух вещей: достаточно стойкой ремиссии симптомов и приемлемого уровня повседневного функционирования. То есть человеку не только стало психиатрически лучше, но он еще и более-менее вернулся к обычной жизни: может учиться, работать, поддерживать отношения, жить достаточно самостоятельно. Точные критерии восстановления в разных исследованиях немного различаются.

Чем восстановление отличается от ремиссии?
Ремиссия - это прежде всего значительное уменьшение симптомов. Например, бред и галлюцинации исчезли или стали минимальными. Но даже в ремиссии могут сохраняться снижение мотивации, когнитивные трудности, социальная изоляция или проблемы с учебой и работой. Поэтому человек может быть в ремиссии, но еще не быть в состоянии восстановления.

Социальные и профессиональные последствия
В метаанализе долгосрочных исследований по первому эпизоду психоза при среднем наблюдении 8.3 года были трудоустроены около 32.5% пациентов, а в отношениях состояли около 21.3%. Это не значит, что остальные вообще не работают и не имеют близких связей. Но это показывает, что социальное и профессиональное функционирование после психоза у многих страдает заметно.

Когнитивные последствия
При шизофрении часто страдают внимание, скорость обработки информации, рабочая память и исполнительные функции. Когнитивные нарушения действительно связаны с тем, как человек функционирует в реальной жизни: насколько ему трудно учиться, работать и поддерживать отношения.

Риск рецидива
После первого эпизода психоза риск повторного эпизода остается значимым. В одном из самых цитируемых метаанализов рецидивы продуктивной симптоматики встречались примерно у 28% в течение первого года, у 43% в течение 1.5-2 лет и у 54% в течение 3 лет. Эти цифры относятся именно к раннему течению первого эпизода психоза, но они хорошо показывают, почему после первого эпизода обычно не ограничиваются «сняли психоз и забыли».

Лекарственная резистентность
Примерно у четверти пациентов уже на ранних этапах формируется траектория лекарственной резистентности. В данном метаанализе это было около 22.8% для первого эпизода психоза и 24.4% для первого эпизода шизофрении
То есть большинство все же не резистентны, но проблема точно не редкая.

Физическое здоровье
У данных пациентов в среднем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, болезней легких и метаболических нарушений. Крупный метаанализ показал, что общая смертность у людей с шизофренией примерно в 2.9 раза выше, чем в общей популяции, а ожидаемая продолжительность жизни в среднем меньше на 15-20 лет. Это связано не только с самой болезнью, но и с курением, побочными эффектами терапии, сниженным доступом к обычной медпомощи и образом жизни.

Качество жизни
качество жизни у людей с шизофренией в среднем ниже, чем у здоровых людей. Здесь большую роль играют стигма, социальная изоляция, экономические трудности, соматические болезни и переносимость лечения.

Шизофрения в МКБ-11: что изменилось
(Я не пропала, у меня отпуск)
В МКБ-11 шизофрению больше не делят на подтипы.
То есть официально больше не используют диагнозы вроде:
параноидная шизофрения
кататоническая шизофрения
гебефреническая шизофрения
Еще выделялась простая шизофрения, но мне кажется это тема отдельного поста, тк к ней есть вопросики, клинический феномен есть, но его границы грязные. Симптомы могут сильно пересекаться с другими состояниями.

Почему убрали подтипы
Потому что они плохо работали в реальной практике. У одного и того же пациента со временем подтип мог меняться. По подтипу было трудно предсказать течение болезни, и он почти не помогал выбирать лечение.
Это не значит, что таких клинических картин больше не бывает.
Например, пациенты с выраженной дезорганизацией мышления, нелепым поведением и непредсказуемыми или неуместными эмоциональными реакциями никуда не исчезли. Просто теперь это не отдельный официальный подтип, а один из возможных вариантов проявлений шизофрении.

Что нужно для диагноза шизофрении по МКБ-11
Для диагноза нужны психотические симптомы, которые держатся большую часть времени не меньше 1 месяца.
Кроме этого, должно быть как минимум 2 симптома, и хотя бы 1 из них должен быть основным:
бред
галлюцинации
дезорганизованное мышление, заметное по речи
ощущение, что мысли или действия кем-то контролируются извне

Также могут быть:
снижение эмоциональной выразительности
бедность речи
снижение мотивации
снижение интереса к общению
снижение способности получать удовольствие
необычные изменения движений и поведения
снижение внимания, памяти и других когнитивных функций

Почему в критериях есть срок не меньше 1 месяца
Если психотические симптомы длятся меньше месяца, диагноз шизофрении по критериям МКБ-11 пока не ставится.

Потому что классификации нужна граница между более кратковременными психозами и более устойчивым расстройством.
Иначе был бы риск слишком рано ставить шизофрению в ситуациях, где психоз еще может оказаться:
✍️кратковременным психотическим расстройством (brief psychotic disorder)
✍️острым транзиторным психотическим расстройством
✍️расстройством с выраженной аффективной симптоматикой
✍️психозом, связанным с веществами
✍️психозом на фоне соматического или неврологического заболевания
В общем это просто диагностический порог, который нужен, чтобы не спешить с тяжелым и долгосрочным диагнозом.

А если психотические эпизоды короткие, но повторяются часто?
Здесь начинается самое неудобное место любой классификации.
Если у человека психотические эпизоды повторяются, но каждый длится меньше 1 месяца, диагноз шизофрении по МКБ-11 может формально не ставиться. Потому что для шизофрении все же нужен критерий длительности: симптомы должны держаться большую часть времени не меньше месяца.
Но это не значит, что ничего серьезного нет. И не значит, что это точно не расстройство шизофренического спектра.
классификация старается не ставить шизофрению слишком рано. Короткие психотические эпизоды бывают очень разными по природе и по прогнозу. Часть из них со временем действительно оказываются расстройствами шизофренического спектра, а часть нет.
Поэтому при коротких, но повторных психозах врач должен размышлять так -
это психотическое расстройство, которое пока не выполнило критерий длительности для шизофрении.
То есть несколько коротких психотических эпизодов подряд не равны шизофрении автоматически. Но и считать их мелочью
нельзя. Такие состояния требуют наблюдения.


МКБ-11 предлагает смотреть не на старый подтип, а на то, какие симптомы у пациента есть сейчас и как долго они сохраняются.

Побочные эффекты каннабиса. Что известно

Я в РФ(кто не знал), здесь оборот каннабиса и THC запрещён. Пост образовательный.

Уровни уверенности, которые я поставила под каждым пунктом основаны на систематических обзорах и мета-анализах. Для долгосрочных исходов данные чаще наблюдательные, поэтому связь не всегда означает причинность.

Зависимость и синдром отмены. Уверенность средняя
• Риск расстройства употребления растёт при раннем начале и регулярном употреблении.
• Синдром отмены у регулярных пользователей встречается часто, примерно у половины в некоторых мета-анализах. Типично раздражительность, тревога, нарушения сна, снижение аппетита.
• Высокая потентность THC вероятно повышает риск, но качество части исследований ограничено.
синдром отмены не равен зависимости. Он бывает и у некоторых лекарств при резкой отмене(и не очень резкой). но зависимость это потеря контроля и продолжение употребления несмотря на вред.
Острые когнитивные эффекты и безопасность. Уверенность высокая
• Во время интоксикации ухудшаются внимание, скорость реакции, кратковременная память и координация.
• На этом фоне повышается риск ДТП и травм. Эффект в исследованиях умеренный, но достаточно стабильный.
Психоз и психотические симптомы. Уверенность средняя
• Есть дозозависимая связь: чаще употребление и выше THC связаны с большим риском психотических симптомов и психоза у части людей.
• При уже имеющемся психотическом расстройстве употребление связано с более высоким риском рецидивов и госпитализаций. Прекращение часто улучшает прогноз.
• Это не означает, что у всех будет психоз. Риск концентрируется у уязвимых.
Тревога, депрессия, суицидальность. Уверенность низкая, данные смешанные
• Коморбидность встречается часто, но причинность установить трудно.
• Особенно много смешивающих факторов в подростковых выборках и при сочетании с алкоголем, никотином и другими ПАВ.
Дыхательные эффекты при курении. Уверенность низкая до средней
• Чаще кашель, мокрота, свистящее дыхание, одышка.
• По ХОБЛ и стойкому снижению функции лёгких данные противоречивы. Сильная путаница из-за табака.
Астма. Уверенность низкая
• В мета-анализах регулярное употребление ассоциировано с более высокими шансами астмы, но это наблюдательные данные.
Сердечно-сосудистые риски. Уверенность низкая, тема активно обновляется
• В real-world мета-анализах есть ассоциации(не причинность!!) с инсультом и острыми коронарными событиями, но часто не хватает точной информации о дозе THC, пути введения и табаке.

Беременность и новорождённые. Уверенность низкая до очень низкой
• В крупной мета-аналитике описаны ассоциации с преждевременными родами, малым гестационным возрастом и перинатальной смертностью.
• Но качество данных и контроль смешивающих факторов часто ограничены. Это не повод для паники, но повод для осторожности.
Каннабиноидный гиперемезис. Уверенность средняя
• У части людей при тяжёлом и длительном употреблении возникают приступы циклической рвоты и боли в животе. Часто временно отпускает от горячего душа.
• Обычно проходит после прекращения, но до этого нередко приводит в неотложку.
Онкориски. Уверенность низкая, данных недостаточно
• По большинству локализаций доказательность слабая и противоречивая.
• В отдельных обзорах есть сигнал по тестикулярным герминогенным опухолям, но он не тянет на уверенный вывод.
Отдельно про синтетические каннабиноиды (спайсы, K2)
Это не марихуана. Токсичность и риск тяжёлых осложнений выше, эффекты менее предсказуемы.

Почему аргумент “ничего страшного, всё обратимо” не всегда работает
Риски во время употребления необратимы. Интоксикация пройдёт, но ДТП или травма могут не откатиться.
“Я потом брошу” не всегда просто. Отмена и формирование расстройства употребления делают прекращение сложнее, чем кажется.
У части уязвимых людей серьёзные исходы могут случиться до решения остановиться. Например, эпизод психоза.

И российская реальность
Плюс к медицинским рискам добавляются юридические и социальные, а также отсутствие контроля качества и дозировки у нелегального продукта.

Каннабис: кто в группе риска зависимости
На днях я пошутила в рилсе, что люди с зависимостями в анамнезе часто больше всех боятся психотропных препаратов, рилс неожиданно залетел и в комментариях случился “портал в ад”.(причем речь шла про антидепрессанты в рилсе, то есть даже не про бензодиазепины и габапентиноиды, например))
Сегодня хочу поговорить про каннабис и риск зависимости (CUD - cannabis use disorder).

Растение каннабиса содержит смесь 400+ выявленных компонентов: фитоканнабиноиды, терпеноиды, флавоноиды и далеко не все хорошо изучены фармакологически. - Это уже должно настораживать.


Что повышает риск:
• Высокая потентность/высокий TГК и большие дозы.
• Частое употребление и ранний старт (особенно в подростковом возрасте).
• Генетическая уязвимость: наследуемость заметная, но одного гена нет; часть риска общая с другими зависимостями.
• Психологические факторы: депрессивное настроение, тревога, проблемы с регуляцией эмоций, поведенческие трудности с детства, уже имеющиеся психические расстройства.
• Другие вещества: алкоголь/табак и т.д. повышают вероятность регулярного употребления и CUD.
• Травмы детства и сильный стресс (финансы, безработица и т.п.).
• Сильная эйфория в начале употребления - маркер повышенного риска в будущем.


Что защищает:
• вовлечённость семьи/контроль и чёткая позиция против;
• некоторые социальные факторы (например, регулярное посещение религиозных служб в исследованиях тоже выступает защитой).

Коморбидность
Часто непонятно, что первично (причина/следствие/общие факторы риска), но факт важный: каннабис чаще ухудшает течение основного расстройства.

Зависимость от каннабиса часто сочетается с зависимостями от:
алкоголя
никотина
опиоидов
кокаина
других веществ (в т.ч. некоторые снотворные/транквилизаторы)

Психические коморбидности:
депрессивные расстройства
биполярное расстройство
неаффективные психозы и шизофрения (при шизофрении риск употребления и CUD в 2-3 раза выше)
тревожные расстройства (данные о причинной связи смешанные, но люди с тревожными расстройствами чаще употребляют и чаще развивают CUD после старта)
ПТСР
СДВГ
ОКР (доказательств меньше, но связь встречается)
расстройства личности, особенно: антисоциальное, пограничное


В следующем посте про побочки и психические последствия.(а их очень не мало, из-за чего и пришлось разделить пост)

Антипсихотики и прибавка массы тела: когда и что делать
В этом посте я буду описывать что делать из медикаментозных вмешательств, не медикаментозные описывать не буду, а то все не вмещу.

Длительное применение почти всех антипсихотиков ассоциировано с увеличением массы тела в разной степени.
Как правило, прибавка веса более выражена у пациентов, ранее не получавших антипсихотики, по сравнению с теми, у кого уже есть опыт их приёма.
Антипсихотики второго поколения в целом связаны с более высоким риском ожирения, чем препараты первого поколения.
При этом их важное преимущество меньшая выраженность экстрапирамидных симптомов и двигательных расстройств.

📌 Когда рассматривать медикаментозную коррекцию веса?
Мы предпочитаем медикаментозное вмешательство (коррекция дозы, смена антипсихотика, добавление адъювантного препарата), если есть одно из условий:
▪️ продолжающаяся прибавка массы тела или ИМТ ≥25 несмотря на ≥3 месяцев вмешательств в образ жизни
▪️ прибавка ≥5% от исходной массы тела в течение первого месяца после начала антипсихотика
▪️ пациент не может или не готов реализовать изменения образа жизни, но согласен на медикаментозную стратегию
▪️ предпочтение пациента начать адъювантную терапию одновременно с назначением антипсихотика (профилактический подход)

мы не отказываемся от медикаментозного лечения, если пациент не готов к изменениям образа жизни.
Все решения принимаются в формате совместного принятия решений.

🔄 Смена антипсихотика или коррекция дозы
Мы всегда осторожны с изменением эффективной антипсихотической терапии из-за риска рецидива или обострения симптомов.
У части пациентов изменения схемы изначально нежелательны.
🔁 Смена препарата
Если это клинически обосновано, предпочтителен переход на антипсихотик с более благоприятным метаболическим профилем.

Снижение массы тела может быть не немедленным - эффективность оценивается не ранее чем через 3 месяца.

🔽 Снижение дозы
Данные о чёткой дозозависимой связи с прибавкой веса для большинства антипсихотиков ограничены.
Если клинически допустимо:
снижение дозы не более чем на 25%
обязательный мониторинг симптомов
наблюдение не менее 3 месяцев до дальнейших шагов. При рецидиве симптомов быстрое возвращение к ранее эффективной дозе.

⛔️ Когда смену препарата или снижение дозы лучше НЕ делать?
▪️ выраженная суицидальность
▪️ трудная стабилизация симптомов или выраженное психосоциальное нарушение в анамнезе
▪️ рецидивы при прошлых попытках снижения дозы / смены терапии
▪️ терапия клозапином по поводу резистентной симптоматики

➕ Адъювантная фармакотерапия
Адъювантные препараты обычно добавляются, если:
вмешательства в образ жизни оказались неэффективными,
смена антипсихотика или коррекция дозы клинически нецелесообразны
Предпочтение пациента имеет ключевое значение.

💊 Метформин
назначение метформина при антипсихотик-индуцированной прибавке массы тела ассоциировано с умеренным снижением массы тела или меньшей степенью её увеличения по сравнению с контролем. Средняя разница составляет порядка 2-4 кг на горизонте 3-6 месяцев. Эффект является клинически значимым, но не устраняет полностью метаболический риск высокообесогенных антипсихотиков; индивидуальная вариабельность выражена.
🧬 Агонисты ГПП-1
Рассматриваются, если:
метформин неэффективен или нежелателен, нет снижения массы тела >5% за 3 месяца,
данные пока ограничены (у психиатрических пациентов)- лучше всего изучены лираглутид и семаглутид.

🔹 Другие препараты
Топирамат
Может снижать массу тела при антипсихотик-ассоциированной прибавке веса, но:
часто ограничен переносимостью.
Возможны седация, когнитивное замедление, парестезии(и не только).

Аугментация арипипразолом
при частичном ответе на оланзапин или клозапин.
Эффект - умеренное снижение массы тела на фоне сохранения антипсихотического эффекта.

Как отличить депрессию от осенне-зимней хандры? Что такое сезонное аффективное расстройство?

Начнем с того, что хандра - это не диагноз, а разговорное название сезонного снижения настроения/энергии, которое либо укладывается в нормальные колебания, либо соответствует субсиндромальной сезонной депрессии.

Депрессивный эпизод может встречаться:
при рекуррентном депрессивном расстройстве,
в рамках биполярного расстройства,
при шизоаффективном расстройстве,
как единичный депрессивный эпизод.
Поэтому важен контекст: если это БАР подход к лечению будет другим, даже если симптомы выглядят как обычная депрессия.

Что такое сезонное аффективное расстройство (САР)
В международных классификациях это не отдельный диагноз, а спецификатор “с сезонным паттерном” чаще всего для рекуррентной депрессии или БАР. (В мкб10 его нет)

Там важны: регулярная временная связь начала/ремиссии с сезоном, полные ремиссии в характерное время года и как минимум 2 года такого паттерна; плюс сезонные эпизоды должны существенно преобладать над несезонными на протяжении жизни.

Для САР характерно:
начало осенью/зимой и улучшение весной;
- повторяемость по годам;
- «атипичные” симптомы: повышенная сонливость, повышенный аппетит/тяга к углеводам, прибавка веса, “свинцовая” тяжесть в теле.
Частота такого паттерна выше на более высоких широтах, что поддерживает роль светового режима (но не доказывает причинность для конкретного человека).

Если это сезонная хандра / “winter blues” (подпороговые симптомы), то цель не вылечить диагноз, а уменьшить симптомы и не дать им развернуться:
- утренний свет и прогулки (в идеале утром);
- регулярный сон (стабильное время подъёма - часто важнее раннего отбоя);
- физическая активность;
- психотерапевтические техники (поведенческая активация, работа с руминациями). Есть кпт, адаптированная для сезонного аффективного расстройство, ее можно использовать и при подпороговых симптомах.

Если это депрессия с сезонным паттерном (сар) или просто депрессия, ухудшающаяся зимой, то Тут работают те же подходы, что и при депрессии в целом, плюс специфические для сезонности:
Светотерапия (bright light therapy)

И не просто светить себе любой лампой в лицо
А утром, типичный протокол - 10 000 люкс ~30 минут (или дольше при меньшей интенсивности), ежедневно.
Осторожность:
при БАР (риск индукции (гипо)мании) - лучше под контролем, часто с нормотимиком/антипсихотиком в схеме.

Долгосрочная доказательность светотерапии при сар (профилактика на сезоны вперёд) менее уверенная, чем острая эффективность.


Еще есть летняя депрессия (то есть эпизоды преимущественно летом повторяются). Это случается сильно реже. Там рекомендуют больше находиться под кондиционером и в темноте))
данных меньше по летнему паттерну; ориентируемся на общие принципы лечения депрессии + гигиена жары/сна

Фармакотерапия
в целом рекомендуют подбирать лечение по тяжести и предпочтениям: психотерапия, антидепрессанты, комбинированные подходы.

Для людей с повторяющимся зимним паттерном иногда используют профилактику (например, бупропион XL) начиная до начала сезона. В РФ его нет.

Кветиапин(или как часто называют его пациенты квентиапин) - торговое название seroquel (сероквель) это оригинал, его поставки в рф будут возобновлены с 2027года, В РФ в настоящее время используются дженерики, наиболее распространённый Квентиакс. Клинически он считается сопоставимым, однако индивидуальная переносимость может отличаться. Есть и другие дженерики

Прикрепляю файл для пациентов (сама перевела, я молодец)

Кветиапин относится к атипичным антипсихотикам.По клиническому профилю он в низких дозах у многих дает выраженную седацию тк больше действует на гистаминовые рецепторы, а в терапевтических для психоза и биполярных эпизодов работает как антипсихотик и нормотимик.

Есть две формы: немедленного высвобождения и пролонгированного. Немедленная значит, что пик концентрации достигается очень быстро после приема внутрь и как раз наступает сонливость. А пролонг значит, что концентрация в крови повышается более плавно, пик наступает позже(ориентировочно через 5-6-7 часов).

На какие рецепторы он действует:
-5-HT2A и D2: антипсихотический эффект (в балансе с другими рецепторами)
сродство к D2 у кветиапина относительно слабое, поэтому выраженного экстрапирамидного эффекта обычно нет. антипсихотическая активность проявляется в более высоких дозах.
-H1 (гистаминовые): сонливость, увеличение аппетита
-alpha1: ортостатическая гипотензия, головокружение
-5-HT2C, метаболические эффекты частично через этот блок
-активный метаболит норкветиапин влияет на норадренергическую систему и 5-HT1A, что связывают с антидепрессивным компонентом действия.

У пролонга и непролонга чуть разнятся официальные показания, для которых они одобрены.
Ниже привожу показания FDA.

Непролонг:шизофрения,
острые маниакальные эпизоды при БАР I (монотерапия или в комбинации с литием/вальпроевой),
острые депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве (БАР I и БАР II),
поддерживающее лечение БАР I как дополнение к литию или вальпроевой (не как монотерапия)
Это все прямо перечислено в актуальной FDA этикетке.

У пролонга:
Все перечисленное + adjunctive therapy при большом депрессивном расстройстве (в добавление к антидепрессанту) у взрослых.

Кветиапин часто назначают для сна, потому что он блокирует H1 и дает седацию. В большинстве клинических рекомендаций кветиапин не рассматривается как средство лечения первичной бессонницы из-за неблагоприятного соотношения риск/польза.

Конечно его можно рассмотреть для сна в определенных ситуациях, но не первой линией.

Самые частые побочные: их указала там, где написан рецепторный профиль квета. Редко бывает акатизия, синдром беспокойных ног.

Что делать если препарат зашел, а побочки мешают…
Ну тут зависит, конечно, от побочных и от сроков приема препарата.
Если они терпимые, не критичные, то берём за правило wait wait wait.
(Если есть вопрос про побочки - в комменты можно задать)

По поводу генерализованного тревожного расстройства - не первая линия, fda не апрувд, но может быть ею, когда у нас коморбид с биполярным расстройством.
А так для гтр рассматриваем почти что в последнюю очередь, когда неэффективны основные препараты.

Важный момент, для лечения биполярного расстройства я использую именно пролонгированную форму, на ней вероятность выраженной сонливости в течение дня снижается. Для лечения других расстройств тоже!(напр, гтр). Обычно с шизофренией ко мне редко приходят и Кветиапин (и пролонг и Непролонг) был бы скорее всего тут у меня не в фаворе, потому что часто требуются высокие дозы именно для антипсихотического эффекта. А это риск плохой переносимости.

Из лайфхаков: Кветиапин-пролонг лучше принимать в 5-6 вечера, а не прям перед сном, тк вы уже прочитали выше в посте, что пик концентрации через 5-6-7 часов, через это время как раз начнет клонить в сон.

✅больше других антипсихотиков исследован при беременности, относительно безопасен.

Длительность лечения биполярного расстройства, может ли оно пройти без лечения, что будет если его не лечить?

Биполярное расстройство лечится долго. Годами или пожизненно неограниченно долго.

В 2023 году опубликовано обновление доказательной базы CANMAT и ISBD по лечению биполярного расстройства:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11058959/

Там указано:
Поддерживающая терапия рассматривается как основа лечения биполярного расстройства, поскольку риск рецидива сохраняется даже после длительной ремиссии, особенно после двух и более эпизодов.
Сразу на вопрос отвечу, что подразумевается под эпизодами. Имеется ввиду скорее повторяемость эпизодов одного или разных полюсов (например уже было две депры + гипа , или две гипомании + депра и тд)
В тексте подчеркивается, что препараты, эффективные в острой фазе, должны по возможности продолжаться в поддерживающей фазе, если они хорошо переносятся и снижают риск рецидива.
Формулировки CANMAT намеренно не дают жестких сроков, потому что по данным исследований риск рецидива сохраняется длительно. По сути, речь идет о долгосрочном лечении с регулярной переоценкой пользы и рисков, коррекцией дозировок. В долгосрочной перспективе пробуем отменять антипсихотики, оставлять на стабилизаторах, но надо помнить, что любые изменения в терапии тоже несут риски рецидива.

NICE (Великобритания)
https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/Recommendations#managing-bipolar-disorder-in-adults-in-the-longer-term-in-secondary-care

После купирования мании или депрессии рекомендуется продолжать лечение и обсуждать долгосрочную профилактику рецидивов. Отдельно указывается, что риск рецидива особенно высок в первые 6-12 месяцев после эпизода, но не исчезает и позже(никогда не исчезает)


Также важная тема это последствия нелеченного биполярного расстройства.

чем дольше БР остается без адекватного лечения, тем хуже прогноз. Больше рецидивов, выше риск суицида, хуже функциональные исходы, ниже ответ на терапию в будущем.

Может ли биполярное расстройство пройти само?

Нет, биполярное расстройство не считается самоограничивающимся заболеванием. Даже если симптомы временно уменьшаются, риск нового эпизода остается высоким.
Каждый следующий эпизод повышает вероятность последующих рецидивов и ухудшает течение заболевания. Это одна из причин, почему поддерживающая терапия рассматривается как профилактика, а не как лечение симптомов здесь и сейчас.

🦋Навигация по каналу часть 2🦋

Где я принимаю пациентов: тут

Депрессия

Послеродовая

Сон и депрессия


Биполярный спектр
Почему БР ставят так поздно?

Биполярный спектр

Циклотимия

Антидепрессант и гипомания

Нестандартное лечение БР

Длительность лечения бр

Тревога, функциональные расстройства жкт
Тревога от кофе

СРК лечение

Расстройство телесного дистресса

Паническая атака vs паническое расстройство

Лечение панического
расстройства

Расстройства связанные со стрессом, травмой
ПТСР и кптср

Рпп
РПП у мужчин

Личностное

Самоидентификация

Пограничное рл

Нейроотличное


РАС критерии

Рас у женщин

СДВГ

Сдвг и расстройства настроения

Лечение сдвг

Общее развитие
Может ли психиатр иметь психическое р-во?

Почему бросают таблетки?

Генетика аффективных расстройств

Ожирение и психиатрия

Алкоголь и психотропные

Диссоциации

Мое недовольство

Антидепрессанты у врачей других специальностей

Зуд

Психологизация симптомов

Гормональный сбой

Справка для операций, риски на терапии

Химические зависимости

Кататония

Препараты

Кветиапин

Беременность и антидепрессанты

Ингибиторы МАО
Антидепрессанты + нпвс

Гипомания на разных препаратах

Ребоксетин

Грозная побочка антипсихотиков (поздняя дискинезия)

Почему препарат перестал работать?

Антидепрессанты вызывают суицид?



Подкасты

Подкаст о гтр
Подкаст о пмс/пмдр
Подкаст резистентная депрессия

Поздняя дискинезия.

Сегодня немножко вас попугаю…(🦜)
Поздняя (тардивная) дискинезия - это лекарственно-индуцированное двигательное расстройство, связанное с длительным приёмом препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Чаще всего антипсихотиков, реже противорвотных (например, метоклопрамида(церукал)).

👉 симптомы сохраняются ≥1 месяца после отмены препарата, иногда становятся более стойкими, но не у всех пациентов.

Почему она возникает?
Основная гипотеза длительная блокада D2-рецепторов приводит к их повышенной чувствительности и нарушению работы базальных ганглиев. Это не острая побочка! Это поздний эффект длительной терапии.

Какие препараты могут вызвать ПД?
Антипсихотики первого поколения (FGA) - риск выше. риск около 5-6% в год, при длительной терапии 5-летний риск ~25%, 10-летний до 50%. У пожилых пациентов риск выше.
Антипсихотики второго поколения (SGA) - риск ниже, но не нулевой. около 4% в год, при длительной терапии 15-20 процентов, у пожилых пациентов также выше.
По современным данным, разница меньше, чем считалось ранее

И сразу хочу написать, что риск - это именно риск!! Это не значит, что у всех через 10 лет разовьется поздняя дискинезия.
Особое внимание: препараты с частичным агонизмом D2 арипипразол, карипразин, брекспипразол, луразидон.
Они не защищают от ПД
Могут временно маскировать уже существующие движения, а при снижении дозы или смене терапии сделать их заметными
Часто вызывают акатизию, которая сама по себе является фактором риска развития поздних двигательных нарушений

Когда появляется ПД?
обычно через месяцы или годы терапии
иногда при снижении дозы или отмене

Проявления.
Чаще всего:
непроизвольные движения языка, губ, челюсти
жевательные, причмокивающие движения
гримасы, частое моргание
Но возможны и движения конечностей, туловища, реже дыхательные нарушения.

И сейчас я уже представила как все на антипсихотиках запаниковали… без паники, пожалуйста!

ПД развивается не у всех
риск зависит от типа препарата, дозы, препаратов, которые принимали ранее и длительности (долгий прием антипсихотиков первого поколения повышает риск возникновения пд при повторных назначениях антипсихотиков), возраста, сопутствующих заболеваний,
иногда антипсихотики жизненно необходимы, например при шизофрении, биполярном расстройстве или тяжёлой психотической симптоматике.
своевременный мониторинг (регулярная оценка движений по шкале AIMS) позволяет выявить ПД на ранней стадии и минимизировать последствия. На самом деле врач вас видит на приемах и, конечно же, заметил бы некоторые двигательные особенности.
👉 В следующем(наверно) посте как отличить ПД от акатизии, что работает в лечении и что делать если жизненно необходим антипсихотик, а у нас поздняя дискинезия и как снижать риск.