Лечение панического расстройства

Выбор между психотерапией и медикаментами
Решение о том, использовать ли антидепрессанты или когнитивно-поведенческую терапию, принимается с учётом предпочтений пациента и доступности лечения. Исследования не демонстрируют однозначных различий в эффективности этих методов.
Комбинированное лечение (медикаменты + КПТ) часто предпочтительно при суицидальных мыслях, коморбидных психических расстройствах или выраженном дистрессе и нарушении функционирования.
Для успешной КПТ часто требуется высокая мотивация к «решению проблем», и её отсутствие может снизить эффективность данного метода.

СИОЗС как предпочтительная начальная фармакотерапия
Если пациент выбирает медикаментозное лечение, первым выбором обычно являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Альтернативы: серотонин-норэпинефриновые антидепрессанты (ИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и бензодиазепины также эффективны, но обычно резервируются для случаев неэффективности или непереносимости СИОЗС
Причины выбора сиозс: мягкий профиль побочных эффектов, низкий риск передозировки и широкая доказательная база эффективности. Разница в эффективности между разными сиозс (например, сертралин, эсциталопрам, флуоксетин) несущественна; выбор делают, исходя из переносимости и стоимости.

Дополнительная поддержка при выраженном дистрессе или побочных эффектах на старте
Сначала важно исключить биполярное расстройство, при котором сиозс могут провоцировать «смешанное» состояние.
Если дистресс сильно выражен и пациент не может дождаться эффекта от антидепрессантов, или если в начале приёма сиозс появились ухудшения, можно:
Увеличить частоту психотерапевтических встреч для поддержания пациента.

Добавить временную «поддерживающую» фармакотерапию (выбор зависит от наличия или отсутствия у пациента злоупотребления психоактивными веществами

Для пациентов без злоупотребления
Предпочтительным выбором считается долгодействующий бензодиазепин, например клоназепам, так как он быстро (в течение первой недели) даёт антипанический эффект.
Для пациентов с злоупотреблением (активным или в анамнезе)
Предпочтительнее добавить габапентин.
Прегабалин тоже возможен, но из-за риска злоупотребления и его статуса как контролируемого вещества его назначают реже.
При наличии сильной бессонницы можно временно добавить миртазапин.

Длительность терапии
как минимум год после достижения стабильного контроля над симптомами.

При плохом ответе на первый препарат
Переходим на другой сиозс
При отсутствии улучшений после второго сиозс обычно переходят на иозсн, например венлафаксин (в форме пролонгированного высвобождения – Venlafaxine ER).

При частичном ответе на первый препарат
Выбор зависит от наличия или отсутствия злоупотребления( Выше были указаны препараты).

Если не помогли 2–3 разных антидепрессанта (сиозс и иозсн) и добавление бензодиазепинов или их альтернатив (габапентин, прегабалин, миртазапин)
Следующий шаг – попробовать трициклические антидепрессанты (ТЦА). Наиболее изученный – имипрамин, но часто предпочитают нортриптилин (нет в рф)
Если и ТЦА не помог, следующая опция – ингибиторы моноаминоксидазы (имао).
Предпочтительный имао – фенелзин.

Препараты с ограниченными данными об эффективности
Антиконвульсанты: карбамазепин и тиагабин не показали эффективность как монотерапия при паническом расстройстве.
«Атипичные» антидепрессанты или буспирон: исследования не подтвердили эффективность тразодона, бупропиона, нефазодона и буспирона при паническом расстройстве. Нет рандомизированных исследований по вилазодону и вортиоксетину.
Адренергические блокаторы: бета-блокаторы и клонидин (агонист альфа-2 рецепторов) не превосходят плацебо.
Антипсихотики: небольшие исследования показывают отсутствие пользы