Доктор Киселёв

Поскольку день рождения я встречаю, как сказали бы в годы моего раннего детства “с чувством глубокого удовлетворения”, закономерно возник вопрос: а как так получилось, что всё получилось?

Важная часть ответа на этот вопрос открывается нам зимним архангельским днём где-то на рубеже 1985 и 1986 годов, когда красноватое большое солнце выкуркивает из-за горизонта на пару часов, лениво над ним висит и снова ныряет как-будто под лёд Двины. Надо признать, что ярких красок на Севере вообще немного, а особенно на Севере 80-х годов. Поэтому, когда старшую группу детского сада “Сказка” вывели на прогулку после завтрака, замеченное далеко за деревьями разноцветное свечение вызвало некоторый ажиотаж. Были выдвинуты гипотезы о его происхождении, и я авторитетно заявил, что там, за деревьями, находится земная ось и Северный Полюс, что совершенно очевидно любому образованному человеку, и мы немедленно должны отправиться туда в экспедицию.

Монтажная склейка. Вереница кулём в валенках, пимах и унтах, а также варежках на резиночках, движется покачивающейся на традиционно нечищенной дороге цепочкой от детского сада в направлении полюса. Планы экспедиции были досадно прерваны воспитательницами Ириной Михайловной и Светланой Сергеевной, перехватившими отряд на полдороги к магическому сиянию. Насколько помню, ругали не сильно, но тезис был такой “Ладно бы сам пошёл, но как ты уговорил всю старшую группу?”

Разочарование было на самом деле не в этом, а в том, что чуть позже, то ли с мамой, то ли с папой, мы оказались на площади Ленина, которая как раз и просматривалась через кроны деревьев, и оказалось, что разноцветное сияние исходит от огромного панно из разноцветных лампочек в виде герба СССР, размещенного на стене одного из зданий. Понятно, что я в принципе видел его и раньше, но желание сказки оказалось сильнее недоразвитого в юном возрасте пространственного мышления.

На самом деле эта притча — она о чувстве внутренней свободы думать и принимать решения, о независимости, и взрослости. Хотел написать, что родители воспитали это во мне “каким-то чудом”. Но ведь нет, ничего подобного. Эта свобода и независимость произошли из уважительного отношения и искренней заинтересованности в личности ребенка, а ещё из добытых папой в “Доме книги” дефицитных детских энциклопедий и читаемых вслух мамой рассказов Джека Лондона и её при этом горящих глаз. Когда маленький человек привык к тому, что близкие взрослые его уважают, и при этом знает, что он действительно много знает, то его не так легко сбить с толку, убедить в каких-то глупостях и вообще подчинить. Кстати сказать, это осознание собственного достоинства всегда видно снаружи, и имеет хороший профилактический эффект против тех, кто хотел бы обидеть или отнестись неуважительно.

Собственно, это верно не только для маленького человека.

Задали вопрос: что изменится после гибели беременной Иды и её ребёнка из предыдущего текста?

Вместо эмоциональных упаднических или, напротив, слишком оптимистических ответов предлагаю, как здесь у меня водится, подумать. Непопулярное занятие, знаю, да.

Для того, чтобы после ошибки с трагическими последствиями что-то изменилось, нужно: 1) чтобы причастные люди вообще восприняли эти последствия близко к сердцу, 2) чтобы у них была вера в возможность и результативность изменений, 3) чтобы условное начальство, распоряжающееся ресурсами, их выделило. Я намеренно сейчас выношу за скобки суть возможных изменений и наличие ресурсов, потому что фраза “У нас нет ресурсов” всегда, абсолютно всегда переводится на человеческий язык так: “Ваш вопрос у нас не в приоритете”. И это в целом нормально, все цели и задачи нужно ранжировать по приоритету, бесконечных ресурсов не у кого не бывает. Просто надо честно описывать ситуацию, а не прятаться за “у нас нет ресурсов”. Ни у кого нет.
Теперь посмотрим на эти 3 пункта.

Воспримут ли близко к сердцу? Кто-то да, кто-то нет: Это будет зависеть и от личной совестливости, и от развитости навыка находить внешние объяснения своим ошибкам (“вас много, а я одна”, “как платят — так и работаю”, “А чо она нормально не объяснила что умирает?”, “А могла бы сама на такси доехать” и так далее).

Те, кто воспримут (а это, вероятно, будут не все из героев той истории), опять разделятся на тех, кто выгорел, просто устал, видел слишком много примеров других усилий, ушедших в песок, и на тех (обычно меньшинство), кто всё же рискнёт попробовать что-то предложить начальству.

И вот эти совестливые и невыгоревшие люди (напоминаю, мы говорим о людях в обстановке ночных дежурств, высокой интенсивности, высокой текучки) приходят к начальству и предлагают какие-то меры. Вероятно, раз уж даже расследование показало перегрузку и текучку, предложат в первую очередь нанять больше людей. Ответ вы можете себе представить. В лучшем случае на выходе мы получим дополнительную ставку (кто будет обучать нового сотрудника, когда все перегружены?), ужесточение стандарта сбора информации в триаже (кто и как будет контролировать его выполнение?), ну и общее собрание на 40 минут на эту тему (придёт половина сотрудников, ведь остальные — совместители, да и из пришедших половина будет в телефонах).

Весь мой опыт говорит о том, что серьёзные улучшения в такой ситуации реально возможны только при условии постоянного, упорного, упрямого и умного давления извне системы. Родные погибших и пострадавших, СМИ, органы надзора (да, это извне), парламент, да хоть марсиане. А так, просто потому, что мы все по-отдельности хорошие — нет. На то она и система.

Текст является исключительно частным мнением автора.

Сегодня на полях одного из мероприятий ко всемирному Дню безопасности пациентов обсуждали печальный случай из Норвегии. Длинно, но познавательно и поучительно. Но сначала пояснение насчёт того, как устроена система плановой, неотложной и экстренной помощи:

Семейный врач — для обычной медицинской помощи и наблюдения. Болит колено, появилась сыпь, повысилось давление — звоните, записываетесь, в пределах нескольких дней точно примут, может и сегодня.
Выраженная острая проблема без явной угрозы жизни (высокая температура с выраженным ухудшением состояния, сильная боль, неукротимая рвота) — дежурная служба неотложной помощи (в РФ нет аналога, разве что травмпункт или приемное отделение, но это не то же самое) — можно приехать “самотёком”, но вообще положено звонить, и специально обученный персонал (чаще медсестра) проводит триаж (сортировка тяжести) и решает, нужен ли очный осмотр (тогда едешь туда на такси), или сразу переключает на “Скорую”.
Ну и собственно аналог “Скорой” — экстренная медицинская служба для потенциально жизнеугрожающих состояний, выезжающая на место. Пример: потеря сознания, острая боль в груди, тяжёлая травма.

Ида — женщина в возрасте 20+ лет, беременная вторым ребёнком на девятом месяце. Беременность протекала нормально, она наблюдалась у семейного врача и акушерки. В период одной из последних волн ковида (2024) у неё появились гриппоподобные симптомы и кашель. Её партнёр находился в командировке, а мать жила с ней и помогала с ребёнком дошкольного возраста.

Ида обратилась по телефону в ту самую дежурную службу неотложной помощи. Она сообщила о ночной боли в плече, продолжающемся кашле и боли, распространявшейся вниз по спине, и предполагала, что причиной может быть проблема с плечом. Накануне экспресс-тест на ковид был отрицательным. Ей назначили осмотр у замещающего семейного врача в тот же день. В медицинской документации после осмотра был указан диагноз травмы мышцы плеча; обследование сердца и лёгких было отмечено как без патологических находок.

После этого, по словам матери, кашель резко усилился, Ида становилась всё более слабой, мало ела и пила и не могла спать. На следующий день она безуспешно пыталась снова связаться с врачом. Поздно вечером она не смогла дозвониться в дежурную службу и позвонила в “Скорую”. Она сообщила, что находится на позднем сроке беременности, кашляет уже два дня и не спит. Скорую помощь не направили, а звонок перевели в дежурную службу.

В последующих телефонных разговорах Ида сообщала о кашле с зелёной мокротой, необычной для неё одышке, бледности, головокружении и ощущении «бульканья» в лёгких в положении лёжа. Она говорила, что обеспокоена своим состоянием. Один врач счёл вероятной менее тяжёлую респираторную инфекцию и не назначил очный осмотр. Другой врач разговаривал с ней 17 минут, назначил бронхолитик и рекомендовал повторно обратиться при усилении одышки. По словам матери, во время разговоров Ида сидела, сильно наклонившись вперёд, чтобы облегчить дыхание.

Утром мать нашла её без признаков жизни, ребёнка спасти не удалось. Посмертный тест на ковид был положительным. По данным вскрытия, причиной смерти была бактериальная пневмония на фоне коронавирусной инфекции.

Понятно, что было расследование. Административный надзор не нашёл грубых нарушений (не комментирую, не прокурор). Медицинское расследование проводил специальный национальный орган для таких случаев, он, что очень важно и правильно, строго отделён от “силовиков” и занимается исключительно анализом произошедшего для предотвращения такого в будущем.

Среди многих проблем я обратил внимание вот на что:
В записанных телефонных разговорах и документации ни слова о том, что пациентка относится к группе высокого риска осложнений ковида. Никто из нескольких общавшихся с ней медработников не смог или не попытался оценить динамику (а ведь она явно грозная), факт неоднократных обращений четко не фиксировался. И наконец, никому не пришло в голову сделать что-то, чтобы женщину элементарно осмотреть — если уж не тащить ее в дежурную службу и не отправлять к ней “скорую”, то хотя бы воспользоваться видеосвязью — а она была доступна, расследование отдельно это проверило. Мама называла Иду “сдержанной девочкой” — такие люди нередко боятся “побеспокоить” врача, выражаются очень аккуратно и не особо жалуются. На экране была бы лучше видна и вынужденная поза, и общий больной вид, и бледность — хоть какая-то полуобъективная оценка.

Ровно как и в расследованиях случаев вреда, связанных с лекарствами, мы видим тут почти всегда именно банальные, хорошо известные, повторяющиеся проблемы, а не экзотические сложности, которым не учили в институте. Как верно говорит профессор М., “редко бывает то, что бывает редко”.

При этом в 5-миллионной богатой вполне цифровизированной стране до сих пор не существует рабочей системы единого личного кабинета, позволяющей любому медработнику получить немедленный доступ к любой записи, будь-то заключение специалиста, анализ, запись о посещении семейного врача или о телефонной консультации. Можно, конечно, поговорить о юридических и технических сложностях создания такой системы, но Ида и её ребёнок этот разговор не услышат.

Физически здоровые любители измерять у себя денно и нощно сердечный ритм, сахар крови и прочую сатурацию вызывают у меня смешанные чувства. Но бывают и интересные сюрпризы в этой сфере, так сказать, метрологии.

Вот есть датчики уровня глюкозы — такие небольшие одноразовые нашлепки с тоненькими иголочками, которые прикрепляются к телу на, скажем, неделю, и отражают на телефоне 24-часовую кривую. Сгрыз килограмм леденцов — на кривой пик, забыл поесть с позавчера — на кривой провал. Говоря серьезно, это невероятно полезная штука для пациентов — в первую очередь, с диабетом 1го типа. Не просто умозрительно полезная, а доказанно улучшающая качество контроля болезни. Для людей без метаболических расстройств это развлечение, вообще говоря, как и любой избыточный мониторинг, скорее вредное, ибо оно отвлекает от более полезных, но менее увлекательных занятий, как то изменение образа жизни (“ну я же вон собой занимаюсь, сахар в телефоне меряю, графики рисую, с ИИ их обсуждаю — бегать мне некогда”), не говоря уже о сверхраспространенной сейчас орторексии (“я ем только отварную в минеральной воде брокколи, а от обычной у меня график в телефоне искривляется”).

И вот прочитал на днях про действительно крутейшую идею: сделать такие же устройства для мониторинга уровня не сахара, а лекарств в крови. Почему это важно? Возьмем классический пример ванкомицина — антибиотика для лечения жизнеугрожающих инфекций типа сепсиса. Его особенность том, что расстояние от лечебной концентрации до токсической — полшага. Мало — человек умирает от сепсиса, много — лишается почек, что тоже не очень весело. Чтобы хотя бы примерно прикинуть, окажется ли человек при данной дозе в безопасной зоне, концентрацию лекарства измеряют 1-2 раза и вводят в хитрые математические модели, и это хорошо. Плохо то, что, как и любые модели, они имеют ограничения и погрешности. Оказаться с погрешностью живым, но без почек — плохая сделка. В первую очередь для критически больных пациентов, особенно пожилых, с исходно нездоровыми почками, прицельный длительный мониторинг — это замечательно.

Надо добавить, что актуален такой мониторинг далеко не только для ванкомицина. Десятки препаратов, например антиэпилептики, имеют очень, ну очень плохо предсказуемое соотношение доза/концентрация. Для вальпроата разброс концентрации в крови после приема одинаковой дозы может достигать у разных людей 10 раз. Не процентов, а раз. Но и у одного и того же человека стабильная доза не гарантирует стабильной концентрации — например, по ходу беременности. Поэтому возможность безболезненно и на дому мониторить эти вещи была бы действительно прорывом. Клинические исследования с первыми разработками уже идут.

Далеко не всем показалась очевидной задача из теста PISA, что вызвало некоторые дебаты, к счастью, в корректном тоне. Я, кажется, придумал, как пояснить смысл таких задач в образовательном тестировании.
Задача оценивает способность человека не просто прочитать, а понять текст: текст заголовка, текст вопроса, текст с данными, а потом — соотнести их. Размышление над причинами вымирания видов — это следующий, совершенно отдельный этап. И если человек начинает размышлять над текстом, не поняв его, то мы получаем все эти безумные идеи юных инфлюенсеров и не менее безумные идеи престарелых руководителей.

На днях были опубликованы результаты очередного исследования PISA, каждые несколько лет оценивающего, насколько 15-летние школьники (в основном из развитых стран) способны использовать знания и навыки по чтению, математике и естественным наукам для решения практических задач. Такой международный ЕГЭ, только лучше. Это масштабнейшее мероприятие, поэтому в каждой стране-участнице результаты довольно бурно обсуждаются. Мне кажется, их очень важно изучать любому человеку, потому что это говорит не только о качестве образования и состоянии знаний наших детей, но и о том, к приходу сотрудников какого качества надо готовиться на своем рабочем месте.

Я для себя отметил вот такие цифры:

Катастрофа в Норвегии:
Норвегия никогда особо не блистала в плане школьного образования, но с 2015 сорвалась в пике: посмотрите на т.н. Уровень 2, т.е. базовый (!) уровень функциональной грамотности, минимально (!) достаточный для дальнейшего обучения или работы.
В 2015 / 2025 году ниже Уровня 2 находились:
математика – 17 / 38%,
чтение – 15 / 34%,
естественные науки – 19 / 29%.

Помимо удвоения доли слабых учеников всего за 10 лет, мы видим очень низкий процент учеников, достигших высокого уровня в математике: 5% в Норвегии, в сравнении со средним по OECD 8%, 13% в Эстонии, 22% в Японии, 23% в Корее.

Ответов на вопрос: “Почему?” можно предложить много, но я бы обратил внимание на интересный факт: в большом материале на эту тему национальное телевидение обсуждает с министром и экспертами ответственность школы, государства, родителей, но … правильно, не ответственность самих 15-летних школьников.

Отдельно интересно и неожиданно для меня оказалось, что в РФ в последнем году ее участия в тестировании (2018) результаты были по всем трем направлениям ниже норвежских. С другой стороны, PISA ведь тестирует именно осмысление и применение полученной в школе информации, а с этим у нас всегда было сложнее, чем с зубрежкой – вспоминаются миллионы советских инженеров перед экранами с Чумаком и Кашпировским :)

Поздравить можно разве что маленькую небогатую Эстонию: она остаётся №1 в Европе по математике и естественным наукам, и №2 по чтению.

Желающие приглашаются оценить себя в задаче ниже в первом комментарии.

Помните ковидную вакцину от АстраЗенеки и тромбозы? А сейчас скандальная правда о том, что их связывает с немецкой партией АфД!

(на самом деле не совсем)

Помню в конце 2021 года был разговор. Довольно серьезные образованные люди стояли и сетовали: народ нам достался чёрт знает какой, глупые, ничего не понимают, вон в Болгарии 40% отказались вакцинироваться.

Напоминаю для контекста — в том году в течение 4 месяцев людям дали последовательно 3 рекомендации:
1. Прививка разрешается для всех взрослых, кроме пожилых.
2. Прививка разрешается всем взрослым.
3. Прививка разрешается только пожилым.

Тут у любого нормального таксиста возникнет ощущение, что “там наверху” ничего не соображают. На самом деле, конечно, соображают.

1 - в самом начале не было данных по эффективности/безопасности у пожилых, поэтому разрешение для них отложили на потом;
2 - появились данные по пожилым, и разрешение расширили;
3 - появились данные о крайне редком, но тяжелом осложнении (тромбоз с тромбоцитопенией), которое отмечалось в основном у молодых, поэтому прививку оставили как опцию только для пожилых.

Так что если нормально объяснять и нормально слушать, принимая во внимание беспрецедентность ситуации, то всё логично. И вот тут загвоздка: конечно, можно сказать, что 40% против вакцинации — это просто недалёкие и нелюбопытные люди. А можно не пенять сразу на зеркало и посмотреть, возможно есть некоторое искривление рожи — может быть мы не очень хорошо объясняем, нет? Возможно мы стараемся, но всё равно получается не очень?

А теперь посмотрим на растущих как на дрожжах немецких правых популистов AfD с их 40 процентами, норвежскую FRP, и иже с ними. Этих 40% уже как только ни обозвали, каких только мемов с усатым австрийским художником ни нарисовали. Но очень мало кто публично задается вопросом: а как так получилось, что почти половина населения какой-то страны или территории совершает явно выбивающийся из пределов обычного и нормального выбор? Говоря более академически, начинают голосовать за какую-то жесть и шлак, которые вчера стыдно было упоминать в приличном месте. Прямо вот полстраны внезапно сошли с ума?

Я не Екатерина Михайловна, но на мой скромный взгляд широкие массы обычно начинают шевелиться от трех вещей: от бедности, от страха и от безнадежности. Это известно и тем неглупым людям, кто это умело эксплуатирует. И очень им помогает то, что так называемые “нормальные люди”, вместо того, чтобы признать реальность бедности, обоснованность страха, и проблемы с надеждами, пытаются отгородиться от неприятной реальности переводом стрелок, шуточками, оскорблениями и пафосными лозунгами. Такой инфантильный подход ещё никому не помогал, не поможет и сейчас.


Текст является исключительно частным мнением автора.

Осло, конечно, оставляет в эти дни удивительное ощущение. Я прилетел по другому поводу, но, конечно, сходил ко дворцу. Уже прошла неделя, а на дворцовой площади всё ещё несметное количество людей, цветов, открыток и свечей, причем их постоянно прибирают, но за день площадь снова наполняется. Очередь поклониться у гроба — более километра в длину, люди стоят по 7 часов. Конечно, есть и туристы, и зеваки, но — я специально понаблюдал — большинство просто приходит ненадолго положить цветы, часто с детьми, многие в национальных костюмах. По плечи завалена цветами статуя королевы — кстати очаровательный памятник, поставленный ей при жизни — любительница пеших прогулок по горам присела на камень, рядом рюкзак, на ней простые ботинки и подвернутые штаны. Отдельно интересно смотреть сотни открыток, оставленных детьми — какими-то жуткими каракулями одно дитя эпохи гаджетов написало: “Ты был самый лучший и весёлый король!”

И мне пришло в голову, что, наверное, не только для меня Харальд V олицетворял собой возможно предпоследнее поколение тех норвежцев, которые выстроили эту страну так, что она не разбазарила и не разворовала внезапные нефтегазовые деньги, и при этом помогла большому количеству людей в мире жить чуть лучше и чуть дольше. Людей, которые массово и искренне считали единственно правильным платить налоги, прибирать за собой, помогать слабому, делиться с бедным. Те самые пожилые норвежцы, до сих пор подающие милостыню цыганским попрошайкам на улицах Осло, потому что искренне не могут поверить, что можно побираться на мостовой не из крайней бедности, а из циничного расчёта.

В очереди я обратил внимание на безутешно рыдающую женщину средних лет, не сводящую глаз с какого-то предмета в отдалении. Это был небольшой скромный венок с простой белой лентой, на которой очень по-норвежски просто и оттого особенно трогательно было написано: “Спасибо за хорошую жизнь”. Это был венок от королевы Сони.

Сегодня был очень показательный случай.

В некотором царстве, некотором государстве, очень много очень умных людей в очках и без занимаются очень важным делом. И решили они донести до налогоплательщиков, а чем же они таким занимаются, и чем это для жителей полезно. И собрались они, и записали прекрасные видео с прекрасными словами на прекрасном фирменном фоне, и выложили на прекрасный ютуб, и отправили мне ссылку: “Дивись, какие распрекрасные видео мы сотворили!”

Я, как известно, человек неприятный.

Говорю: на это видео кликнут сто человек, а до конца досмотрят полтора.
Они: да что ты такое говоришь, да посмотри какие мы в этих видео приятные, что в очках, что без очков, да как мы красиво рассказываем, да какой фон у нас фирменный — загляденье!
Я: вы говорите очень длинно и сложно на своём птичьем книжном языке, это всё равно, что на латыни вещать.
Они: мы говорим очень правильно очень правильные слова из очень правильных документов, и поэтому это очень правильные видео, а неправильные видео мы записывать не будем, а если народ не будет смотреть — значит это неправильный народ.
Прошло полгода. Сегодня встречаемся, беседуем, угощаемся.
Я: ну как успехи?
Они: а отведайте ещё вот конфи из свежих маргусалинов, дивные же!
Я: (открываю ютуб, смотрю число просмотров: от 20 до 200)
Они: (считывают моё выражение лица) - мы решили, что надо… (звучит торжественная музыка) ЗАКАЗАТЬ РЕКЛАМУ НАШЕГО ЮТУБ КАНАЛА! (за деньги тех самых неправильных налогоплательщиков, конечно).
Занавес. На сцену выходит Хармс и говорит голосом Виленской: “Театр закрывается. Нас всех тошнит”.

Это я к чему? К тому, что во всех отраслях, а не только в музыковедении, страшно распространена добровольная слепота. Специалисты, кто по глупости, а кто по лени, а кому повезло, так еще и по сочетанию этих двух факторов, не желают ясно и вслух признавать собственное неумение разговаривать с обычными людьми, обвиняя, конечно, глупого потребителя, а не себя самих, таких красивых и в очках.

Новость о том, что французский суд
признал рак молочной железы у стюардессы профессиональным заболеванием, полезно читать с учётом трёх моментов:
1) действительно, космические лучи несколько больше проникают в нас при перелётах на больших высотах, нежели чем у поверхности земли, а значит чуть больше нас повреждают, но риск при эпизодических перелётах очень мал;
2) суд принял во внимание большую долю ночных смен и стаж пассивного курения;
3) и самое неочевидное для многих: суды не занимаются установлением научной истины как таковой, в рамках состязания сторон суды оценивают, кто лучше доказал свою позицию; судья мог запросить дополнительные данные и экспертизы, а мог и не запросить, если посчитал одну из сторон достаточно убедительной.

Норвегия сегодня в трауре — не стало нашего короля Харальда V. В последние годы за ним закрепилось прозвище Дедушка всех норвежцев. Наверное потому, что Харальд всю свою жизнь демонстрировал те ценности и качества, которые люди, по крайней мере норвежцы, видят или хотели бы видеть в своих дедушках: стойкость, ответственность, честь, надежность, а еще теплоту и заботу.

Для меня особенно показательна история женитьбы будущего короля. Харальд V и Соня Харальдсен познакомились в 1959 году, когда ему было 22 года. Соня была простолюдинкой, хотя и из обеспеченной семьи. Проблема была в том, что Харальд был единственным наследником престола, а тогда от него фактически ожидали брака с женщиной из европейской королевской семьи или знати. Его отношения с Соней поэтому долго оставались скрытыми и были политически чувствительным вопросом, некоторые даже предсказывали из-за этого падение монархии.
Так продолжалось девять лет! По рассказу самого Харальда, они даже пытались прекратить отношения под давлением обстоятельств, но это, по его выражению, “не вполне получилось”. В конце концов он поставил отцу, королю Олафу V, принципиальное условие: если ему не позволят жениться на Соне, он вообще не женится. Для монархии это был серьёзный аргумент: Харальд был единственным мужчиной-наследником своего поколения, а его сёстры по тогдашним правилам престолонаследия наследовать не могли. Выбор ультиматума очень хорошо характеризовал Харальда: он не посчитал возможным просто отказаться от будущего трона, это было бы предательством той ответственности, которую он нёс перед монархией и страной по праву рождения и в соответствии со своей совестью.

За что Короля особенно любили, так это за типичный такой домашний юмор, характерный для старшего поколения норвежцев.

В одном телеинтервью с королевской семьей речь зашла о норвежской антарктической станции Тролль. Соня заметила, что именно она её открывала. Харальд тут же спросил, не в её ли честь её назвали. Соня ответила: “Нет, она называется Тролль”. На что Харальд просто сказал: “Вот именно”.

На ужине для членов Парламента он рассказывал о пешеходном маршруте на одном из островов, проложенном по следам королевы (она знаменита любовью к пешему туризму), который в народе так и назвали: “Королева”. Маршрут можно было пройти в нескольких вариантах длины, что Харальд прокомментировал так: “Говорят, можно выбрать четверть Королевы, половину или целую. Но я всё-таки думаю, что целая Королева предпочтительнее”.

Два года назад, незадолго до очередного ужина с Парламентом, стало известно, что в государственном бюджете были предусмотрены средства на будущий саркофаг королевской четы. Харальд начал речь с обсуждения собственного будущего захоронения: “Надеюсь, там будет мягкая обивка, чтобы пребывание было комфортным. Всё-таки нам предстоит провести там некоторое время”.

Хороший был король.

Для кого-то казус Виленской, так же как и казус Ипполитова — это упражнение в (не всегда удачном) остроумии и пассивной (и не только) агрессии. Для меня это интересные и яркие поводы более глобально подумать о цене знания, цене ошибок, балансе цели и средств, умении читать и рефлексировать, а также о пене на губах ангела. Поэтому добавлю к предыдущему тексту ещё пару соображений.

Когда я выбираю продукт, особенно за который планирую заплатить деньги, я задаю себе вопросы: что именно я хочу получить, какова вероятность получить именно это от конкретного производителя, и насколько это оправдывает заявленную цену. Например: “Лектор, музыковед, автор подкастов и статей о музыке. Самый медийный музыковед русскоязычного пространства” и “Хранитель кабинета итальянской гравюры в Государственном Эрмитаже, крупнейший знаток и тонкий ценитель итальянской истории и культуры”. В первом случае нам сказали об области занятий человека и о том, что он популярен. Всё. Во втором нам сообщили совершенно четкую и очень весомую аффилиацию, и в превосходной степени обозначили компетенции автора. Далее, если меня заинтересовал конкретный автор, я погуглю и посмотрю на ютубе что он там и в каком формате вещает. И буду делать какие-то выводы, примеряя автора и впечатление о нём к своему конкретному запросу.

Допустим, приезжаю я в Рим. У меня есть хотя бы базовая подготовка есть, некоторый фундамент я бы сказал, хотя свай этого фундамента немного, и стою я на нем, соответственно, неуверенно. В любом случае лично для меня, для моего мозга, история Рима, его архитектура, культура и т.д. представляются познаваемыми, в отличие от музыки. Поэтому я предъявляю к выбранному гиду высокие требования именно в смысле объёма знаний и их точности, и готов должным образом это оплачивать.

А вот когда речь идёт о музыке, то я нахожусь на уровне садовой улитки: оценки мои остаются на уровне “нравится / не нравится”. У меня нет ни понятийного аппарата, ни теоретических знаний, ни особой наслушанности, ни вообще какого-то нестрашного способа подступиться к вопросу, только экзистенциальный ужас перед темным лесом терций, ораторий, диезов и ладов. Более того, у меня и интерес к музыке меньший, чем к Риму. Поэтому мне нужен человек, способный меня увлечь и, что очень важно, создав ощущение лёгкости, повести вместе с собой на прогулку в этот тёмный лес, при этом травя байки и шутя шутки, чтобы ведомый не уснул и не испугался. В случае с Виленской я, наверное, не хотел бы покупать именно готовый обучающий курс, но готов был бы заплатить кратно большую сумму за условное индивидуальное занятие. Таково соотношение моего личного запроса и моего впечатления об авторе.

И еще одна мысль. По моим наблюдениям, человеческие свойства обычно идут в комплекте. Люди наиболее яркие, искрящиеся и способные увлечь даже улитку обычно не слишком церемонятся с деталями, склонны преувеличивать, дорисовывать и попросту фантазировать. Люди же скрупулезные, методичные, бережные с деталями и нюансами обычно ограничены в своей, скажем так, проникающей способности, подготовленностью и мотивированностью аудитории. Возвращаясь к началу текста, вопрос в том, а чего конкретно мы от них хотим. Хотеть и того, и другого, и можно без хлеба, позволительно Винни-Пуху, а взрослым мыслящим людям немножко нереалистично, на мой взгляд.

Раз уж я хотя бы даже по формальным признакам специалист в своей области, педагог и в некоторой степени популяризатор, добавлю свои 5 копеек к скандалу с Анной Виленской и ее курсом по средневековой музыке на Страдариуме.

Сразу скажу, Анну я периодически смотрю, ценю, и даже имел удовольствие прослушать ее частную лекцию в узком кругу, так что позиция моя не является строго нейтральной. Почитав комментарии людей, как я понимаю, профессионально занимающихся музыкой и музыковедением, я обратил внимание на два рефрена: она-де недостаточно академичную лексику использует и у нее много ошибок.

С лексикой и вообще форматом ее выступлений проще всего: Анну люди смотрят. Не Анну люди не смотрят. Выступление Анны я в состоянии посмотреть хотя бы до середины, не уснув. Выступление не Анны вводит меня в сопор на 5-й (чаще 2-й) минуте. Я утрирую, но смысл понятен. Первая (но не единственная) задача популяризатора — чтобы люди хотя бы посмотрели его выступление, заинтересовались им. Если этот критерий не выполняется — всё остальное напрасно.

Про ошибки есть такие соображения. Во-первых, ошибки ошибкам рознь. Помню, как где-то в комментариях под одним из моих видео на Постнауке кто-то высказался в духе: о боже, какой позор, человек с ученой степенью, а назвал барбитурат производным брома! Ну да, не брома. Видимо к концу 6-часового марафона при 30 градусах без кондиционера слова на “Б” смешались, и барбитурат слился с бромидом. А может я даже и не знал, что они не имеют друг к другу отношения — тоже не велика беда. Но штука в том, что в контексте темы того видео химическое происхождение барбитуратов не имеет ровным счетом никакого значения. Но нет, кто-то там вскипятился будто чайник. Но неспособность обдумать факт в контексте — это признак не самого выдающегося ума. А нежелание это сделать — признак не самого лучшего состояния эмоционально-волевой сферы.

Во-вторых, нужно отличать академический курс от курса на платформе с названием “Страдариум”. За мой академический курс в университете мы несём ответственность, поскольку гарантируем, что его содержание при условии должного освоения должно позволить курсанту успешно сдать независимый экзамен, а это, в свою очередь, получить сертификацию или ещё какие-то осязаемые плюшки. На мой взгляд, к курсам на Страдариуме предъявлять ровно такие же ожидания неверно.

При этом я всеми руками за то, чтобы у таких курсов была независимая редактура. При всём моём ИИ-скептицизме, самые последние модели что Клода, что Чата, позволяют при правильном применении довольно неплохо проверить текст хотя бы на фактические ошибки, так что нельзя говорить, что такая редактура требует немыслимых человеко-часов и расходов.

Регулярно писать о пусть и значимых, но актуальных лишь для небольшого количества людей медицинских новостях мне не интересно — для этого есть профильные СМИ. А вот что интересно — это тектонические сдвиги в подходах, или просто удивительные научные открытия. Сегодняшний случай — это первое, ставшее следствием второго.

Вышли первые результаты исследования генной терапии, предназначенной для снижения холестерина ЛПНП — “плохого холестерина”. Вы спросите — а на черта нам генная терапия, если есть статины? Я отвечу: ладно статины, у нас есть еще минимум 5 других классов лекарств, снижающих ЛПНП в той или иной мере. Не просто отдельных лекарств, а прямо классов! Тем не менее, смысл в этой разработке есть: ну как минимум это шанс забыть о приеме таблеток, заменив их однократной инъекцией, раз и навсегда.

На поверхности клеток печени у нас сидят специальные рецепторы-уловители для частиц ЛПНП, выхватывающие их из кровотока. Рецептор вместе с ЛПНП втягивается внутрь клетки, а потом уже порожний рецептор может либо быть возвращен на поверхность для захвата следующей частицы ЛПНП, либо отправлен в утиль. Вот этот вопрос — повторное использование или утилизация — решается белком под названием PCSK9. Чем его больше, тем больше рецепторов утилизируется, тем меньше способность клеток печени выхватывать из кровотока ЛПНП, тем больше ЛПНП остается в крови и, соответственно, может осесть в стенках сосудов.

Известно, что у людей с наследственно сниженным количеством PCSK9 снижены и сердечно-сосудистые риски. У нас есть препараты против PCSK9, но их нужно регулярно принимать. А что делает новая терапия? По идее она имитирует ту самую наследственную ситуацию. Ген PCSK9 — это “инструкция” по синтезу PCSK9, данная нам от рождения. Новая терапия навсегда изменяет всего лишь одну единственную букву из 25000 букв этой “инструкции”, снижая количество работоспособного PCSK9. Соответственно, повышается шанс увидеть заветное снижение “плохого” холестерина в анализах, а значит прожить дольше без сосудистых катастроф.


Пока непонятно, будет ли эффект достаточно мощным и действительно пожизненным (есть только данные годичного наблюдения), и не выскочат ли какие-то отсроченные побочки, но первые результаты выглядят интересно. Впереди исследования второй и третьей фазы, и только потом, если всё получится — регистрация лекарства. Один из важнейших вопросов — а насколько снизится именно частота сосудистых катастроф, а не только показатель ЛПНП в анализах. Посмотрим.

(Интересно, будут ли такие пациенты классифицироваться как ГМО 🙂)

Текст написан без участия ИИ и является исключительно частным мнением автора.

Собирался про что-то околомедицинское, но вовремя вспомнил дату, обязывающую к другому.

Если меня резко разбудить посреди ночи, то я произнесу или что-то непечатное, или “бегеэрферцерэнтэмпмис”. И это не древнее проклятие викингов, а список основных неотделяемых глагольных приставок в немецком языке.

Я занимался немецким примерно с 11 до 14 лет – не в школе, а с репетитором, которая по счастливой случайности жила в нашем же подъезде, на два этажа ниже. Юлия Александровна преподавала в педагогическом университете, а вечерами к ней со всего города струились ученики. Структура и системность ее подхода были таковы, что и по сию пору, десятки лет спустя, взрослые уже люди пересылают друг другу сканы напечатанного еще на матричном принтере пособия по немецкой грамматике, написанного Юлией Александровной. Этакие скрижали, слава богу не на камнях.

Как нетрудно догадаться любому реалисту, занятия эти не очень походили на современный эдьютейнмент - “давайте поучим язык через игру, уйдет сто лет и вы будете изъясняться с ошибками первоклассника, зато весело и безболезненно”. Юлия Александровна никогда не позволяла себе грубости или, тем более, унизительных комментариев в ответ на ошибки, что было совсем не редкостью в школах. Но не будем скрывать, замотивировать она умела: “Юра, если у Вас не хватает времени заниматься, то может быть лучше прекратить, ведь Ваши родители много работают, чтобы оплачивать эти уроки”. Кто-то скажет, что это немножко манипуляция, а я скажу, что это в первую очередь правда.

Я сам захотел в 11 лет учить немецкий. Я, как и все 11-летние дети с нормативным умственным развитием, неплохо понимал концепцию денег и того, что родители их зарабатывают, а не получают в подарок. Соответственно, слова Юлии Александровны отражали реальность: зайчик, у тебя есть выбор. Ты решаешь сам. Ничего не решать и продолжать лениться – тоже вариант, только за чужой счёт. И за эту школу ответственности и честности перед собой я ей благодарен не меньше, чем за немецкий язык.

А еще я ей благодарен за удивительное, ни чем не сравнимое ощущение, которое испытываю через пару дней пребывания в любой немецкоязычной стране. Кто смотрел Гарри Поттера, тот помнит, как по мановению волшебной палочки руины разрушенного дома взмывали в воздух и пересобирались в исходный интерьер, вплоть до распоследней подвески люстры, взлетающей к потолку с характерным хрустальным звоном. Ровно так же, слушая разговоры, читая меню и плакаты, замечаешь, как встают на свое место несущие стены порядка слов, колонны грамматических времен, балконы предлогов и мебель слов и выражений. А дальше в голове раздается тот самый хрустальный звон собравшейся из осколков люстры, и ты слышишь самого себя, внезапно ведущего сносный диалог на языке, на котором не разговаривал 30 лет.

Сегодня Юлии Александровне Панкратовой исполняется 90 лет. Мы давно не виделись, живем в разных странах, но, встречаясь с друзьями и коллегами, которых разбросало по свету, мы до сих пор каждый раз в какой-то момент вспоминаем Юлию Александровну, буйвола Татанку и каменного мальчика Steinknabe из сказки, которую читали на ее занятиях, каждый по-своему не только учась, но и взрослея.

Интересное дело: ни слегка надменные Елисейские поля, ни лунные пейзажи Шпицбергена, ни электрические огни Большого Токио, ни гладь Волги с отражающимися в ней золотыми маковками, ни аквамариновые ледники Патагонии, ни игрушечные красные домики среди зеленых трав и голубых заливов южной Швеции, ни вязь мануэлино португальских соборов, ни южноафриканские саванны со спящими у дорог львами, ни небоскрёбы Манхэттена, ни галапагосский рай с бирюзовоногими утками, ни краесветные пляжи Полинезии, ни венецианские каналы с со снующими в них вапоретто, ни помнящие всё улочки иерусалимского старого города, ни открыточные пейзажи швейцарских озер, ни зелёные проспекты Буэнос-Айреса с сиренево-голубыми жакарандами, ни уходящая за горизонт Великая стена, ни бескрайнее зеркало Байкала с круглыми нерпами на таких же круглых камнях, ни необхватные калифорнийские секвойи со свежими медвежьими следами на тающем снегу, ни чёрно-белые азорские церкви среди гортензий и вулканических кратеров, ни пышные торты дворцов имперской Вены, ни полукосмические выбеленные труллы Альберобелло, ни горящая под ногами лава Реюньона, ни жёлтые от серы скалы Исландии, ни испещренные точками юрт монгольские степи, ни инстаграмной голубизны ионические пляжи Албании, ни поросшие облепихой, абрикосами и яблонями берега Иссык-Куля, ни розовые дельфины в джунглях Амазонки, ни австралийские эвкалипты с развешанными на них как ёлочные игрушки коалами, ничто не трогает так, как наша Двина, даже когда погода плюнула на календарное лето, задул сиверко и река покрылась бурунами, а высоченные зелёные тополя раскачиваются так, будто собираются прилечь на серый гранит набережной. Господи, какие ещё алтайские или бутанские ретриты, в самом деле. Всё под боком — стой и просто смотри.

В старые времена, в прежней жизни, когда деревья на Набережной были большими, а колбаса была не “изделием из мяса птицы”, в загородке за шкафом с халатами и верхней одеждой в ординаторской кардиологического отделения в городе А. сидели двое, и ели вышеозначенную сырокопченую колбасу с черным хлебом и огурцами. Обсуждали эти двое, как обычно, две большие любви своей жизни: колбасу и медицину. За минувшие 20 с лишним лет их привычки и привязанности не изменились.

Звоню я как-то дорогой Наталье Евгеньевне, уже много лет как не то что в разных городах, а разных странах, и говорю: вот скажи мне, ты ж гериатр с европейским сертификатом, отчего с возрастом люди становятся такими тревожными? И молвила она в превеликой мудрости своей: “Тревожность у пожилых возникает от осознания своей возросшей уязвимости”.

Понятно, что есть и другие факторы, психиатры имеют что добавить на этот счёт, но, тем не менее, вклад бытовой уязвимости огромный.

Уязвимость эта проникает в жизнь человека исподволь, крадучись, но точит его как вода камень, пока не сточит всего, в худшем случае и в отсутствие сопротивления полностью подчиняя и парализуя его волю и жизнь. Неудобно недослышать остановку в автобусе, неприятно неразглядеть в музее, страшно оступиться и упасть в снежной каше, боязно забыть документы или телефон. Средоточием этого ужаса является, конечно, аэропорт, тем более иностранный. Там можно и недослышать, и неразглядеть, и оступиться, и потерять телефон.

Но штука в том, что все эти дефициты и риски можно и нужно осмыслять и что-то с ними делать. Упало зрение — вовремя поменять очки на более подходящие или записаться на замену хрусталика. Снизился слух — сходить к сурдологу и подобрать аппарат. Страшно упасть — надо тренировать баланс и мышцы. Возникла суетливость и забывчивость — значит надо заранее готовиться к трудным ситуациям, вырабатывать новые привычки, да ну вешать в конце концов этот несчастный телефон на шею.

Я вижу вокруг примеры потрясающего труда и упорства, позволяющего в весьма неюном возрасте путешествовать, двигаться, развиваться — быть не только душевно, но и физически свободным человеком. В то же время кто-то, я бы сказал, “окукливается”, когда спасение от тревог, волнений и от, будем говорить прямо, необходимости что-то делать, обнаруживается на диване. Особенно хорошо это работает, если с головой укрыться пледом воспоминаний, старых фильмов и книг, ну или нырнуть в омут телевизора. Да, бывают объективные тяжёлые проблемы со здоровьем, или крайняя бедность, но это встречается реже, чем ползучая капитуляция перед старостью. Как сформулировал Евтушенко, “Ну что за жизнь, когда она — самозапрет?”

Вот мы с Натальей Евгеньевной планируем и в 100 лет жевать сырокопченую колбасу своими зубами и ругать распущенные нравы молодежи. Надеюсь, получится.

Поскольку драматические истории с мошенниками сменяются не менее драматическими историями очень умных людей кликающих на очень сомнительные ссылки с очень печальными последствиями, делюсь бесплатным советом.

Для того, чтобы заставить нас клюнуть на удочку, надо сначала сломать наши нормальные механизмы мышления (ну, у кого они есть). Для этого в разных пропорциях используются старые как мир способы: 1) напугать (“срочно переведите деньги, ЦРУ уже выехало вас пытать” и 2) заставить торопиться (“ваш аккаунт будет навеки удален позавчера, время пошло!”)

Если со страхом сложнее, то с вот этим поторапливанием бороться можно.

Недавно был напряженный день: сначала лекции, потом интервью, потом бумажная работа, потом снова лекция, и сразу после нее выступление на мероприятии. Перед началом выступления подбегают организаторы: “Срочно, очень срочно, там ждет телевидение, они ждут, телевидение, вот телевидение же, ждут же!” Я говорю: “Я сейчас возьму кофе и 3 минуты буду его пить в углу, и пока я его не допью, я не буду разговаривать ни с кем, включая генсека ООН и Аллу Пугачеву”.

Организаторы очень странно посмотрели, но отошли. В глазах читалась мысль: “психический какой-то, ну его, лучше правда подождать”.

Даже 10 секунд полной остановки бега мыслей, а тем более 3 минуты — очень полезно для упорядочивания мыслей, перезагрузки той части сознания, которая отвечает за критическое осмысление и контроль. Ровно так же я останавливаюсь на выходе из самолета, чтобы проверить документы, телефон, и так далее. Не на ходу рыскаю по карманам, а прямо вот тупо останавливаюсь на выходе из телетрапа. Ровно так же я предлагаю, а порой и заставляю остановиться студентов на экзаменах.

Ровно так же мне кажется разумным поступать вообще во всех ситуациях, когда внешний или внутренний голос причитают: “Ой бежим скорее, ой Галя, хватай ваучеры, бежим скорее, там за них сейчас кур давать будут!”

Приведу пример, объясняющий, почему я (и стандарты) требуем от студентов понимания именно механизма действия лекарств, а не просто их эффекта типа “капотен снижает давление”.

Вот у всех есть почки. У кого две, а у кого одна или три. В них сидят миллионы почечных клубочков - миниатюрных и удивительно сложно устроенных фильтрационных станций. Через них постоянно бежит кровь, и чем больше ее бежит, тем больше всякой неполезной ерунды отфильтруется и выведется прочь с мочой.

На входе в каждую такую фильтрационную станцию есть приносящий сосуд, а на выходе – правильно, выносящий сосуд. Для того, чтобы что-то фильтровалось, нужно приложить давление. Логично, что если расширить приносящий сосуд, то приток крови в клубочек увеличится, давление вырастет, фильтрация вырастет. Если его сузить – фильтрация упадет. И наоборот, расширение выносящего сосуда приводит к увеличению оттока крови из клубочка, а значит снижению фильтрации, ну и наоборот.

Возьмем две очень популярных группы лекарств от давления: “-прилы” и “-сартаны”. Они, каждая по-своему, расширяют выносящий сосуд клубочка. Больше отток – ниже давление. В разумных пределах это неплохо – так мы достигаем защиты почек при гипертонии и диабете.

И вот у этого же человека начался артроз, и он начинает принимать какой-нибудь НПВС типа диклофенака. Эти лекарства действуют много на что в организме, в частности на приносящий сосуд в клубочках. Они его сужают – приток крови в клубочек падает, фильтрация снижается.

Получается, у одного и того же человека одно принимаемое лекарство снижает приток крови в клубочки, а другое – увеличивает отток. Каждое по своему снижает давление в клубочке, их действия складываются, и почечная фильтрация падает вдвойне. У молодого здорового коня это может и пройдет незамеченным, а представьте, что это был пожилой человек, у которого клубочковая фильтрация исходно была сниженной в силу возраста или болезней — тут мы легко оказываемся в ситуации острой почечной недостаточности. А если человек при этом обезвожен, т.е. объем крови, поступающий в почки, заведомо невелик?
И это не казуистика, это одна из самых частых причин острого повреждения почек в мире.

Если не понимать этой внутренней кухни, то полагаться можно только на зубрежку, а все мало-мальски мыслящие люди прекрасно знают, насколько крепче и надежнее сидит в голове понятое, по сравнению с зазубренным. Потому и приходится мучить этим несчастных студентов, чтобы не было несчастных пациентов.

Трёхдневная эпопея устного экзамена по фармакологии закончилась, и мне пришло в голову, что экзамены у нас в Осло довольно сильно отличаются от тех, которые сдавал в доисторические времена я сам.

Учебный план и перечень материалов предельно четко определены. Разделы учебника и статей указаны постранично. Поэтому ни при каких обстоятельствах мы не можем ожидать от студента ответа, выходящего за пределы этой очерченной базы (...“А вот в моей методичке…”)

Каждого студента всегда экзаменуют минимум два преподавателя. Всегда приглашается внешний экзаменатор из другого университета или даже города, который принимает участие в оценке от 30 до 100% кандидатов и имеет приоритет при выставлении оценки - это важный фактор выравнивания нашего подхода к оценке и наших ожиданий, третья пара глаз.

Когда студент входит в кабинет, с ним всегда здороваются за руку, представляются, желают удачи, объясняют ход процедуры - это довольно жёстко регламентировано. Всегда стоит вода, ну и вообще принято стараться как-то сбить стресс - норвежцы очень переживают на устных экзаменах. Проходит он, разумеется, наедине - студент и комиссия. У всех одинаковое время - 25 минут. Комментарии со стороны экзаменатора не приветствуются, только вопросы в нейтральном тоне.

После того, как весь поток сдал, начинается очень утомительная процедура кросс-чека. Например, непонятно, ставить C или D (шкала удовлетворительных оценок идёт от А до Е). И комиссия начинает сравнивать ответ этого кандидата с ответами других в такой же позиции, а также тех, кто получили твердые C или D. После выставления оценок мы снова проходим весь список, чтобы по максимуму убрать субъективность.

Кандидаты узнают свои результаты на портале, разумеется индивидуально. Они имеют право получить письменные объяснения оценки, но не имеют права на апелляцию, только на пересдачу. При письменных экзаменах апелляции разрешаются.

В этом году завалили примерно 25%, что неплохо, ибо предмет тяжёлый, предельно конкретный, и наболтать ерунды не получится. А некоторые были просто звёзды - с прекрасной речью, глубокими знаниями, и, что для меня особенно важно, прикладным понимаем того, для чего она учили все эти М3-рецепторы, BCL-2 и коактивацию Т-лимфоцитов.

(Положу кстати пример задания для второго курса факультета фармации в комментарий)