Не так про рак

Почему врач не отвечает?
И что с этим делать на самом деле

«Я звонил, писал, но врач не отвечает. Что делать?».

Это один из самых частых вопросов, который я слышу от пациентов. И — признаюсь, — время от времени получаю такие жалобы на самого себя.

Давайте разберёмся, почему это происходит, и почему простые решения здесь не работают.

Врач — не колл-центр

Медицина — это область, где потребность в ответе может возникнуть у пациента в любой момент. А врач — человек, работающий с высокой нагрузкой и с ограниченным ресурсом: временем, вниманием, ментальной энергией. Он может быть на приёме, на операции, без доступа к данным, выгоревший, уставший или просто не знать, что вам ответить в момент запроса.

Но миф жив: «хороший врач всегда на связи, быстро отвечает, день и ночь». Такие врачи героизируются, получают похвалы в интервью, их приводят в пример, часто публичные и популярные фигуры.

На самом же деле — это путь к выгоранию, ошибкам и потере качества для всех пациентов.

Проблема — не в плохом враче. Проблема — в плохой системе

Для того чтобы пациенты получали своевременные и точные ответы, нужна не самоотверженность врача, а система. Причём сложная, слаженная, продуманная. Примерно такая:

1. Информация о пациенте в истории болезни должна быть краткой и полной

У врача нет времени перечитывать десятки страниц истории болезни. Всё важное должно быть сведено в 2–3 абзаца — и быть под рукой.

2. Запросы должны сортироваться по срочности

«У меня новая родинка, вдруг это меланома» — это не та же срочность, что «У меня резко заболел живот». Но пациенты не обязаны это различать, хотя и должны принимать. Это должна делать система.

3. Не на всё должен отвечать врач

Медсестра, координатор, обученный помощник — часто этого достаточно и зачастую лучше, чем врач. В России это происходит от бедности, когда в местности нет никого, кроме медсестры. В богатых — осознанная практика. В США врач за зарплату сотни тысяч в год тратит время на действительно сложные вопросы, которые не может качественно решить другой сотрудник.

4. Ответы должны фиксироваться

Что спросили, что ответили, какие задачи возникли — всё это должно документироваться. Если по результату требуется действие, которое немедленно выполнить нельзя — оно должно как-то фиксироваться, и если в маленькой системе, где мало задач, это может быть в чьей-то голове и не сбоить, то в больших системах без CRM не обойтись. Не просто «кому-то передали», а конкретно: кто? что? когда? с этим будет делать дальше.

5. Должен быть SOS-канал

Для реально экстренных случаев или когда действительно никто не ответил.

6. Контроль качества — без карателей

Наказание врача за то, что он не ответил на онлайн-запрос во время приёма, приводит лишь к худшему: он начнёт отвечать в ущерб текущим пациентам. Контроль должен быть не надзором, а способом улучшить систему: увидеть сбои, придумать решение, сделать так, чтобы они не повторялись.

Проблема "врач не ответил" не решается наказанием или героизацией. Она решается только при признании: это сложная организационная задача, а не личная добросовестность или недобросовестность конкретного доктора.

Ни один врач — даже самый внимательный — не сможет постоянно и грамотно отвечать всем пациентам без выстроенной поддержки.
И пока мы не научимся выстраивать такие системы, жалобы будут повторяться.

#МихаилЛасков

В чем моя мотивация клиники

Или зачем создавать и управлять небольшой онкологической практикой.

Часто задают вопрос, зачем врачу заниматься созданием и управлением клиникой. Проработав в двух федеральных центрах, крупных частных клиниках и немного в городской больнице, и очень многому в них научившись, мне стали очевидны ограничения, которые при такой работе невозможно преодолеть.

Крупные частные клиники всегда находятся в плену больших инвестиций и наличия дорогой материальной базы, которую нужно загружать и «отбивать», хотя зачастую именно там можно решить комплексные проблемы, когда необходимо сотрудничество разных специалистов у постели тяжёлого госпитализированного больного.

Государственные клиники всё больше построены по типу МФЦ — разбитые на разные отделы, которые на потоке решают простые стандартные задачи. При этом предпосылки для лечения наиболее тяжёлых пациентов есть именно в городских больницах, так как туда попадают самые сложные случаи без какой-либо сортировки, как, например, в федеральных центрах.

Значение последних, на мой взгляд, полностью утрачено после того, как за последние годы технически очень хорошо оснастили большинство городских больниц в крупных городах. Да, действительно, в федеральных центрах всё ещё существуют команды, которые за счёт потока могут лучше выполнять те или иные сложные операции, но региональные городские больницы и онкодиспансеры после технического переоснащения делают это уже как минимум не хуже. Например, основная база для обучения резидентов школы Павленко находится не в федеральном центре и не в Москве, а в Уфе.

Другой вопрос, что идеология (ментальный рак) федерального центра также потихоньку сместилась на уровень городских больниц, и теперь не редкость, когда в Москве в больницу вызывают скорую помощь, чтобы забрать пациента в больницу, потому что в этой больнице лечат только планово и только определённый диагноз.

Амбулаторное звено, к сожалению, всё больше превращается исключительно в маршрутизатор, задавленный методичками. Люди в основном ходят туда, чтобы «выбить» направление на анализы, госпитализацию, оформление инвалидности или других льгот, хотя именно общие/терапевтически разукрупнённые практики должны стать тем местом, где решается 90% медицинских проблем.

Наши (hemonc.ru) и подобные небольшие специализированные практики не испытывают давления по загрузке оборудования и не вынуждены продавать навязанные услуги — такие как лишние повторные консультации. Отсутствие фокуса на стандартных простых процедурах, как в городской системе, позволяет нам заниматься пациентом со всеми его сопутствующими медицинскими проблемами и жизненными обстоятельствами, привлекая сеть доверенных коллег из других специальностей — без обязательств направлять только внутри клиники. Поэтому, контринтуитивно, но мы выбираем коллег, которых привлекаем к работе над клиническим случаем, именно по степени профессионализма — в отличие от больших клиник, где направлять нужно «к своим», а не вовне.

Внутренняя мотивация работы в медицинских организациях крайне сложна, но последствия этой системы несут на себе пациенты. Архитектура мотивации, заложенная в основании медицинской организации, работает годами или десятилетиями — выйти из наезженной колеи почти невозможно.

Поэтому я горжусь тем, что нам удалось при создании нашей практики отсечь большое количество распространённых проблем, которые сегодня стоят между врачом и интересами пациента в России.

#МихаилЛасков

Почему, если ты один, то ты не безумен

Недавно в профессиональном канале Артемия Охотина о данных в медицине у нас возникла дискуссия по поводу значимости популярных, но бесполезных — а зачастую и вредных — дорогих таргетных препаратов. Я в очередной раз жаловался на то, насколько массово такие назначения делаются просто потому, что препарат когда-то был пропихнут производителем в методичку или гайдлайн. И идея его применения выглядит на поверхности очень привлекательно.

Один молодой коллега справедливо заметил, что если ты такой препарат не назначаешь, то люди начинают на тебя смотреть немного странно — как на доктора из прошлого века, который всё ещё верит в токсичную химию и не признаёт "современные подходы".

Очень сложно объяснить пациенту и родственникам, что ты не хочешь назначать таргетный препарат не потому, что ты отстал от жизни, а потому что сомневаешься в данных о его пользе — и не сомневаешься в данных о его токсичности. Ведь он входит как в российские, так и в международные рекомендации, его можно получить бесплатно, и его назначают буквально все.

Речь шла о бевацизумабе (Авастин, Авегра) в первой линии лечения рака яичников. Хотя это только один из множества примеров: историй про бевацизумаб, где польза сомнительна, а массовость назначения зашкаливает, предостаточно.

Раньше я держался на старине Оруэлле, с его героем, который говорил: если ты даже в меньшинстве, даже один — это не (всегда))) обязательно значит, что ты безумен.

В начале этого года друзья попросили меня поприсутствовать на консультации своей мамы в Вене — в одной из лучших онкологических клиник города. Речь шла как раз о лечении рака яичников, и эта женщина никогда не получала бевацизумаб.

Когда консультация подходила к концу, я спросил у доктора:
— Почему вы не рассматриваете назначение авастина?

Доктор улыбнулся и ответил:
— А зачем он? Мы же давно выяснили, что он не помогает.

И в этот момент фраза "а что, так можно было?" ещё никогда не звучала у меня в голове столь уместно.

#МихаилЛасков

Рекомендую полезный канал по гематологии и онкологии

Если вам близки клиническая медицина, размышления врача и наука без “воды” — стоит подписаться на канал доктора Михаила Фоминых @drfominykh.

Михаил — гематолог, онколог, кандидат медицинских наук, автор книг и лекций.

На своём канале он:

— разбирает анализы, диагнозы и реальные случаи
— делится наблюдениями врача изнутри профессии
— публикует морфологию, инфографику и обзоры статей
— говорит о сложном — точно, честно, по делу

Это не просто медицинский канал, а место, где медицина становится осмысленной.

Рекомендую коллегам, студентам, пациентам — и всем, кому интересно думать глубже.

🔗Канал: @drfominykh

Участники дискуссии:

— Михаил Ласков — к. м. н., онколог, гематолог, руководитель «Клиники доктора Ласкова», соучредитель Школы практической онкологии им. Андрея Павленко

— Александр Яневски — ассоциированный профессор по вычислительной биомедицине ИММИ ЕУСПб

— Татьяна Геращенко — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории биологии опухолевой прогрессии НИИ онкологии Томского НИМЦ

— Юрий Комаров — к. м. н., заместитель директора по организационно-методической работе НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова

Участие бесплатное, регистрация обязательна

🔥 Запускаем новое исследовательское направление — вычислительной биомедицины

Вычислительная биомедицина — это междисциплинарное направление, использующее алгоритмы искусственного интеллекта, вычислительные модели и методы анализа данных для понимания механизмов заболеваний и разработки более эффективных методов их диагностики и лечения.

🔎 С помощью вычислительной биомедицины можно, например, предсказывать и анализировать устойчивость опухолей к терапии на основе генетических данных онкологических пациентов.

✍️ Чтобы узнать больше, приходите на семинар! Ученые, исследователи и практикующие специалисты обсудят инструменты в области биоинформатики и онкогенетики, используемые для персонализированной терапии рака. Вот некоторые из вопросов встречи, которые обсудят спикеры из ЕУСПб, НИИ онкологии Томского НИМЦ, НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова и других научных и медицинских центров:

🔵Как использование искусственного интеллекта и тестирование лекарств на образцах опухоли, мультиомиксные подходы (геномика, транскриптомика, протеомика) позволяют подбирать наиболее эффективное лечение рака?
🔵Почему такой подход называется персонализированной медициной?
🔵Каковы возможности развития этого междисциплинарного направления в России?

Особое внимание уделим перспективам практического применения функциональной прецизионной медицины для разработки персонализированных терапевтических рекомендаций и их потенциальной интеграции в различные аспекты онкологической помощи — от диагностики до формирования индивидуальных схем лечения.

📅 Когда: 2 июня 2025 в 17:30
📍 Где: Гагаринский зал Европейского Университета в Санкт-Петербурге (ул. Гагаринская ул., д. 6/1, А) и онлайн.

🔗 Для участия необходимо зарегистрироваться.

Про «Афотид» и 9-й арбитражный суд.

Почему ESMO-MCBS опять плохо работает

Определение того, когда новое вмешательство приносит достаточную клиническую пользу, за которую стоит платить системе здравоохранения, остается одним из ключевых вопросов организации здравоохранения. Подходы к решению этой задачи развиваются уже давно и объединяются под понятием "оценка технологий здравоохранения". Такие оценки существуют в каждой стране, а критерии их проведения могут значительно различаться. Например, решение о назначении дорогостоящих лекарств, принимаемое исключительно консилиумом, является одним из примеров оценки технологий, хотя зачастую оно сводится лишь к учету их стоимости.

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) предприняло попытку унифицировать подход к оценке клинической пользы. Около десяти лет назад была предложена шкала клинической пользы (ESMO-MCBS), с помощью которой можно оценить, насколько новое лекарство приносит реальную пользу. Этот инструмент предполагает анализ проведенных клинических исследований по определенным критериям, чтобы получить ответ о наличии значимых преимуществ нового лечения. Однако десятилетний опыт использования этой шкалы выявил множество серых зон и проблем.

Первая проблема заключается в том, что при сравнении нового лечения со стандартом важно, чтобы сам стандарт был оптимальным. Шкала клинической пользы этого не учитывает. Например, новое лекарство может сравниваться не с текущим лучшим лечением, а с плацебо, что значительно искажает результаты.

Вторая проблема связана с использованием суррогатных конечных точек. Для пациентов важны два ключевых вопроса: продлевает ли лечение жизнь и улучшает ли его качество. Однако в современных клинических исследованиях часто оцениваются десятки других показателей, которые могут влиять на промежуточные параметры, но не дают ответа на главные вопросы. Шкала клинической пользы учитывает такие второстепенные параметры, что приводит к завышенной оценке эффективности препаратов, которые в итоге не продлевают жизнь и не улучшают её качество.

Третья проблема касается лечения после рецидива. В ситуациях, когда у пациентов возникает рецидив заболевания, их часто лечат новыми схемами терапии, повторными операциями или облучением. Если такие варианты лечения отсутствуют в контрольной группе, а применяются только в группе с новым препаратом, то последнее получает необоснованное преимущество. Шкала клинической пользы также игнорирует этот фактор.

Эти недостатки представляют лишь небольшую часть проблем, связанных с оценкой клинической пользы и использованием данной шкалы. К сожалению, на сегодняшний день более эффективного инструмента пока не создано.

Таким образом, поиск ответа на вопрос "что такое хорошо и что такое плохо" в онкологии продолжится еще долго. Несмотря на попытки разработать универсальные критерии, каждая страна, вероятнее всего, еще длительное время будет решать эти вопросы самостоятельно, исходя из своих возможностей и приоритетов.

#МихаилЛасков

Онкология здравого смысла

О том, что нарастает движение за здравый смысл.

В онкологии проблема избыточного применения дорогостоящих, но малоэффективных методов диагностики и лечения началась не вчера. В 2012 году Американское общество клинической онкологии (ASCO) запустило инициативу "Выбирайте с умом" (Choosing Wisely), целью которой было привлечение внимания к необоснованному использованию медицинских вмешательств. В рамках программы были перечислены примеры дорогостоящих и бесполезных исследований и вмешательств, которые широко применялись в клинической практике, несмотря на их низкую эффективность.

Параллельно с этим, FDA — американский государственный орган, регулирующий регистрацию лекарств, — столкнулся с растущим давлением со стороны крупных фармацевтических компаний и некоторых сочувствующих пациентских сообществ. Их основной аргумент заключался в том, что бюрократические процедуры якобы задерживают вывод новых препаратов на рынок, тем самым лишая пациентов возможности получить лечение, которое могло бы продлить жизнь или вылечить их. В ответ в том числе на эту критику было принято новое законодательство под названием FDASIA, которое упростило процесс регистрации лекарств за счет снижения требований к проверке их эффективности, появилась категория breakthrough designation (прорывные лекарства), прорыв которых зачастую заключался в том, что их за ручку ставили в начало очереди.

Эта законодательная лазейка стала благодатной почвой для фармацевтических гигантов, которые начали активно выводить на рынок препараты с крайне высокой стоимостью и сомнительной клинической значимостью. Исследование Gyawali 2019 года показало, что только 20% лекарств, одобренных по ускоренной процедуре, действительно увеличивали продолжительность жизни. Кроме того, последующие анализы выявили случаи, когда регуляторы не требовали от компаний обязательного подтверждения эффективности препаратов после их выхода на рынок.

Со временем во всем мире дорогие, токсичные и зачастую бесполезные лекарства начали истощать даже самые обеспеченные системы здравоохранения. Это привело к росту напряженности между пациентами, которые требуют самые новые препараты, врачами, которые хотят (не всегда руководствуясь соображениями эффективности) того же, и объективными возможностями здравоохранения предоставить такое лечение.

На фоне этого кризиса несколько лет назад сформировалось профессиональное движение, сосредоточенное на критической оценке эффективности медицинских вмешательств. Участники этого движения, известного как "онкология здравого смысла", разрабатывают методики анализа научных исследований, публикуют острые полемические статьи и призывают к осознанному подходу в онкологии. Основной акцент делается на том, чего можно или нужно избегать, экономя так остро необходимые ресурсы, а еще иногда и избавляясь от лишней токсичности. Особенно достается таким хайповым историям, как ПЭТ всем без разбора или ПЭТ с новыми трейсерами, протоны и роботы.

К этой философии принадлежу и я. Впрочем, надеюсь не впасть в ересь доказательных врачей, когда осуждается дуть на разбитую коленку, потому что нет рандомизированных международных исследований на эту тему, если и мы со временем станем сектой “онкоздравомыслов”)

#МихаилЛасков

На самом деле, я думаю, что всё ещё хуже. Начало здесь.

Можно вообще предположить, что весь рынок разработки онкологических препаратов имеет признаки финансового пузыря. Одно из основных свойств пузыря — невозможность заранее понять, что это пузырь.

В остальном характерные признаки прослеживаются:

— резкий рост инвестиций. Компании, о которых не слышал почти никто, кроме венчурных инвесторов, собирают сотни миллионов инвесторских $. Вот здесь несколько примеров биотех-стартапов, которые суммарно собрали 3 миллиарда в 1-м квартале 2024 года. Многие из них разрабатывают онкопрепараты;

— отрыв от фундаментальной стоимости. Стоимость компаний очень высокая, несмотря на то, что продаж и выручки до определённого момента нет никаких, ведь путь молекулы может быть долгим и, прямо говоря, не всегда успешным. Поэтому для биотеха вообще могут быть неприменимы многие мультипликаторы (мультипликаторы — это специальные коэффициенты, которые позволяют оценить компании без учёта их масштаба);

— очень большой рост рынка. По разным оценкам, мировой объём рынка онкологических препаратов в 2023 году составлял около 200 миллиардов долларов, а в 2032–3 годах прогнозируется около 550.

В общем, этих признаков может быть и больше.

В чём же проблема? А в том, что выхода из пузыря всего два — и оба плохие, если только вы не планируете разбогатеть на спекуляциях (почти наверняка у вас не получится):

1. Пузырь будет надуваться, а потом сдуется или даже лопнет. В классической модели Мински это называется фазой “паники”. В этот момент выясняется, что у многих компаний, оценённых в ярды денег, нет продуктов, которые столько стоят. Все всё продают, и многие банкротятся. Это приводит к затруднению инвестиций, и компании теряют возможности для новых разработок, в том числе хороших и полезных препаратов. Это приводит к монополизация рынка и дефициту препаратов, а значит, росту цен на них.

2. Пузырь не сдувается. Интерес инвесторов сохраняется, рост продолжается. В этом случае все оказываются в заложниках у суррогатных конечных точек и плохих лекарств.

#АлександрАболмасов

Недавно у Прасада, который сам утверждает, что пишет про суррогаты 15 лет, вышла ещё одна работа. К чести панка от онкологии, он её даже выложил не полторы страницы за 25 евро на 30 дней, а как у нас принято.

В общем, это рекомендуется к прочтению, но если коротко моё впечатление, то главные мысли — две:

— пациенты хотят немного не того, что кажется R&D (исследования и разработка). Люди готовы ждать 22 месяца для получения достоверных доказательств, тогда как суррогаты ускоряют только на 11. И только половина пациентов хотела бы побыстрее получить новый препарат, основанный только на PFS (выживаемости без прогрессирования).

— если представить прекрасный мир будущего, где не будет или будет крайне мало суррогатных конечных точек, то это сильно изменит рынок: исследования сместятся к поздним линиям = наверное, меньше людей получат опции в ранних линиях/адъюванте, но зато самый шлак прекратят разрабатывать. то есть препаратов станет заметно меньше, но они станут лучше.

А для тех, кто всё ещё не до конца осознаёт, почему суррогаты — это не очень здорово, у меня сегодня внезапно появилась ментальная параллель суррогатов с криптой:

— много энтузиастов, которые верят

— прокси-ценность очень слабо коррелирует, если вообще коррелирует, с реальными ценностями для людей. Как уменьшение опухоли чаще всего не означает продление жизни или улучшения её качества, так и огромная капитализация не значит долгосрочную жизнеспособность на рынке

— когда стало понятно, что это прикольно, все быстро напилили shitcoins и shitpoints. Часто неочевидно, что именно значит выживаемость без прогрессирования в конкретном трайле

— якобы решение с быстрым/ранним доступом к важным ресурсам. доступ к клирингу для 1.8 миллиардов людей, которые не имеют такой возможности? а может быть лучше отжать деньги просто потому что, привет, tether!

— те стейкхолдеры, которые итак получали профит, продолжат его получать. В отличие от обычных людей.

Пузырь продолжает надуваться, успеем ли выскочить?

#АлександрАболмасов

Когда усердие становится лишним

Или почему просто так нельзя делать ПЭТ при РМЖ.

На пути обследований можно легко попасть в ловушку, где дополнительные часто сложные и дорогие исследования не только не помогают, но и значительно усложняют ситуацию. Недавно ко мне обратилась пациентка с ранним гормонопозитивным раком молочной железы. Ей, от усердия и выручки для, в частной клинике назначили ПЭТ-КТ — исследование, которое изначально было ненужным ни по каким гайдлайнам и рекомендациям. Вероятность найти отдалённые метастазы при её диагнозе была крайне мала. Мала — не значит 0.

Однако на ПЭТ-КТ обнаружили единичный очаг в кости. И тут начались сложности. Что делать с этой находкой? Считать ли её олигометастазом, лечить как раннюю стадию, дополнительно воздействуя на метастатический очаг? Или считать заболевание метастатическим, что формально верно, и назначить пожизненное лечение? На этот счёт хороших данных попросту нет.

Коллеги решили выполнить биопсию очага, которая подтвердила, что это метастаз. Но полученная информация только запутала ситуацию. В итоге было принято решение "закрыть глаза" на метастаз и продолжить лечение, как если бы его не существовало.

Я честно признаюсь: в таких случаях я сам не знаю, как поступить лучше. Зачастую мы ставим себя в положение, где хороших решений просто нет. Это следствие не самого умного усердия и доступности современных дорогих методов обследования, которые порой используются не по делу.

Если дополнительная информация только усложняет выбор, а не помогает его сделать — зачем вообще было её получать? Это пост про то, что в медицине больше не значит лучше, и принцип “на всякий” случай часто вредит больше, чем помогает.

#МихаилЛасков

Если человек лежачий и у него пролежни, не надо мучить его с диагностикой рака. История из практики.

Почему нельзя просто так делать ПЭТ с ПСМА

Или почему не стоит делать исследования “на всякий случай”.

У меня есть пациент с раком простаты низкого риска, которого я наблюдаю длительное время. Мы регулярно делаем ему МРТ и определяем уровень ПСА, чтобы вовремя заметить момент, когда лечение станет необходимым. Всё шло по плану, пока пациент не попал к гастроэнтерологу, который, изучив его историю, решил назначить ПСМА-ПЭТ, аргументировав это тем, что «этот метод хорошо видит рак простаты».

Результат вызвал панику: на снимках обнаружилось накопление ПСМА в одном из позвонков. Хотя на КТ в этой области ничего не было видно, пациента охватила тревога, что он упустил шанс на своевременное лечение, опухоль дала метастазы и стала неизлечимой.

Игнорировать находку было нельзя, поэтому мы сделали МРТ, которое подтвердило изменения в этом позвонке. Чертыхаясь, я начал организовывать биопсию под контролем КТ: поверить в метастазирование рака простаты низкого риска в единичный позвонок крайне сложно, но и закрыть на находку глаза было уже нельзя. Началось то, что мы называем каскадами обследований, когда одно ненужное обследование влечёт за собой небезопасные другие.

К счастью, обстоятельства сыграли в нашу пользу: врач, проводящий биопсию, оказался в отпуске, а затем произошла мискоммуникация, из-за чего прошло около месяца. За это время пациент самостоятельно сделал повторное МРТ, и — сюрприз! — изменений в позвонке больше не оказалось. «Артефакт», — пояснил рентгенолог.

А ведь я уже начинал думать, как объяснять, что рак простаты низкого риска с солитарным метастазом в позвонок, скорее всего, тоже может не потребовать немедленного лечения. Такие метастазы едва ли влияют на продолжительность жизни, ведь аналогичный рак без метастазов может годами обходиться без терапии и почти никогда не становится причиной смерти. При этом аккуратных научных данных, подтверждающих эту гипотезу, до сих пор нет, и во всех рекомендациях метастатический рак начинают лечиться сразу.

Главный урок: никогда не стоит делать исследование просто потому, что оно «хорошо что-то видит». Иногда оно видит то, чего на самом деле нет.

#МихаилЛасков

Why ЦАОПs fail

Возможно, вы задумывались о том, какое место в онкологической помощи занимают ЦАОПы.

Они были задуманы для того, чтобы упростить онкологическую помощь и сделать ее более доступной и современной. Получается ли это у них?

Обсуждать тему ЦАОПов и (пускать слезу) размышлять об их предназначении, перспективах и неудачах будут HSO community с заведующим ЦАОП, врачом-онкологом ГБУЗ ММКЦ «Коммунарка», врачом-онкологом клиники доктора Ласкова — Владимиром Евдокимовым.

Присоединяйтесь к вебинару 15 февраля (суббота) в 19:00 по московскому времени!

Вебинар может быть полезен как для тех, кто уже занимается практической онкологией, так и для всех, кто хочет разобраться в механизме оказания онкологической помощи на амбулаторном этапе.

Для регистрации нужно написать боту Уилсону и выбрать соответствующую команду.

P.s. HSO community – образовательный проект для молодых онкологов, студентов-медиков и всех неравнодушных от резидентов Высшей школы онкологии.

Рак — это не «суслик». Или о том, что не все переломы — рак.

О том, кто решает, что законно, а что нет в медицине

Что такое сложившаяся клиническая практика в онкологии (standard of care = SOC) и как она движется. На примере облучения лимфоузлов при ранних стадиях РМЖ.

Мы привыкли к тому, что правильная клиническая практика на текущий момент отражена в гайдлайнах или, как у нас принято называть, КР. Мы также привыкли к тому, что подвижный, изменчивый край КР находится в области применения новых биологических препаратов, как правило, от бигфармы и, как правило, в метастатическом раке: рекомендации могут меняться несколько раз в год. После успеха в метастатике эти препараты потихоньку двигаются в ранние стадии. Напротив, рекомендации по хирургии и лучевой терапии меняются, дай бог, раз в несколько лет, а то и десятилетий, что можно легко объяснить: нет спонсоров в виде богатой фармы, большие риски девальвации чуда (например, от протонов), меньше хайпа даже от значимого результата.

Недавно вышла невероятная работа — 30-летние результаты Scottish Breast Conservation Trial (SBC) doi:10.1016/S1470-2045(24)00347-4, в котором выяснялся вопрос, нужно ли адъювантное облучение маленьким ранним РМЖ (не больше N1). Выяснилось, что адъювантная лучевая, которая считается железобетонным золотым стандартом, оказывается, не нужна — она не увеличивает общую выживаемость. Это рандомизированное исследование с самым большим периодом наблюдения по РМЖ из известных в настоящее время. Каково же было мое удивление, что в discussion сами авторы утверждают, что результаты этого исследования не должны поменять текущую клиническую практику. Если такое исследование её не поменяет и не исключит адъювантную лучевую из гайдлайнов и клинических рекомендаций для таких пациентов, то что тогда? Письмо автору публикации осталось без ответа.

Возникает вопрос: на основании чего должна меняться клиническая практика, если исследования, показывающие, что метод лечения не улучшает клинически значимую конечную точку, не меняют клиническую практику, а многочисленные исследования, которые не влияют на такие клинические точки, такую практику меняют (большинство новых таргетных препаратов)?

Вся надежда на RFK)

#МихаилЛасков

ПОЧЕМУ НЕ НАДО СМОТРЕТЬ КОЖУ КАЖДОМУ ПАЦИЕНТУ И ИСКАТЬ МЕЛАНОМЫ

Минздрав РФ с 2022 начало платить деньги врачам общей практики и участковым терапевтам за выявление рака на ранних стадиях, по 500 рублей за штуку. Проще всего выявить рак кожи, для этого нужны только глаза: на любом приеме раздеваешь любого пожилого человека и почти всегда найдешь у него какие-нибудь подозрительные родинки или образования на коже, штук 10 отрежешь, чего-нибудь да найдешь. Врачи начали отрезать все подозрительные образования на коже, часть из которых действительно оказалась раком. Количество выявленных раков на ранней стадии резко увеличилось, однако это не привело к снижению смертности от рака кожи, так как большинство из этих видов рака никогда не представляли бы угрозу, о чем в 2021 году в NEJM вышла изящная статья.

Авторы утверждают, что несмотря на лавинообразный рост выявляемости меланом за последние несколько десятков лет (эпидемия меланомы - любимый термин журналистов), снижение смертности не происходит.



Это и есть классический пример гипердиагноистики: выявляем тот рак, который не надо было ни выявлять ни лечить.

Получается минздрав отчитался об увеличении выявляемости рака на ранних стадиях и повышении выживаемости, за счет того, что большое кол-во новых случаев неопасного рака кожи разбавили собой всех остальных, автоматически увеличив выживаемость общей массы пациентов. Иными словами раньше люди не знали о наличии у них рака и не умирали от него, теперь знают, лечатся и точно также не умирают как и без лечения. Смертность осталась на прежнем уровне, так как те виды рака, которые действительно смертельны, обнаруживаются уже тогда, когда их вылечить невозможно.

Возникает спираль гипердиагностики: минздрав принимает меры, они дают результат в виде улучшения выявления и улучшения выживаемости, общественность счастлива, прессе есть о чем писать, в силу большей осведомленности пациенты все чаще требуют таких скринингов, спираль закручивается. А на деле, очередные дефицитные финансовые и человеческие ресурсы в помойку да и еще с вредом для здоровья: инфекции, шрамы, бессонные ночи и ненужное лечение, даже такой скрининг не безвреден. Коллеги, не рекомендуйте всем подряд кожный скрининг)!

*ВОТ ЕСЛИ ОБЛУЧИТЬ, ТО ПОТОМ НЕЛЬЗЯ ОПЕРИРОВАТЬ, ну и не надо)*

Всем нам известна дилемма, что делать с локализованным раком простаты, который надо лечить: облучать или оперировать (зы: хирургам-урологам такая дилемма неизвестна)). ProtecT показал что к 12му году наблюдения каждый 4‑й из группы простатэктомии, но только каждый 12й из группы лучевой ходил в памперсах. Аргументов для хирургии рака простаты все меньше, но один из них такой: после лучевой оперировать низя, а после операции облучать можно. Аргумент, конечно, для хирургов так себе), но некомфортный. Мы не знаем почему c тех пор как Генри Минет (фамилие такое©️) впервые облучил простату в 1909 году никто не делает исследования по повторному облучению после локального рецидива. Не маб и не миб, не интересно, наверное. Но сделали. Направляем теперь на повторное облучение, вооруженные свежими данными о том, что скорее всего поможет и вряд ли сильно навредит. Альтернативы: пожизненная ADT, разные плохо изученные локальные методы (HIFU, абляции итд) ну и хирурги энтузиасты, как без них)?