Не так про рак

Вот одна и та же информация в двух форматах:

Формат условных вероятностей (именно так обычно пишут в учебниках и справочниках):
Распространённость рака — 0,8%, чувствительность — 90%, ложноположительные результаты (когда тест ошибочно показывает болезнь у здорового человека) — 7%. Какова вероятность рака при положительном тесте? Большинство врачей отвечает «около 90%». Правильный ответ — около 9%.

Тот же вопрос в натуральных частотах:
Из 1000 женщин 8 имеют рак. Из этих восьми больных тест поймает 7. Из оставшихся 992 здоровых женщин тест ложно сработает ещё на 70. Итого положительный результат получат 77 женщин. Рак есть только у 7 из них. Это 1 из 11. Около 9%.

Цифра та же самая. Но в первом формате её почти никто не высчитывает правильно, а во втором — понимают почти все.
Почему так происходит? Условные вероятности каждый раз меняют систему отсчёта: чувствительность считается от больных, специфичность (способность теста верно определять здоровых) — от здоровых. Мозг теряет нить. Натуральные частоты всегда считаются от одной и той же группы — скажем, от тех же 1000 женщин. Именно так человек исторически воспринимал статистику: это не абстрактные проценты, а конкретные люди в конкретной толпе.

Практический вывод простой: когда объясняете результат теста пациенту, не говорите «чувствительность 90%». Скажите: «Из 1000 женщин с таким положительным результатом рак окажется только у 90» (или подставьте актуальные данные по конкретному тесту). Это не упрощение для «необразованных», а просто понятное объяснение.

Манипуляция через формат подачи совершенно легальна и широко применяется. Польза нового препарата всегда подается в относительных рисках (цифра крупная и красивая). Вред — в абсолютных (цифра мелкая и незаметная).

Часто пациент, принимающий решение о лечении, находится в когнитивно невыгодном положении: он напуган, не знает медицины и получает цифры в той форме, которая удобна кому угодно, только не ему. Задача врача — не просто сообщить информацию, а перевести её в тот формат, который человек может реально осознать и использовать.

Говорите: «3 из 10», «1 из 1000», «чтобы предотвратить одну смерть, нужно обследовать 1000 человек в течение 10 лет» и так далее.

Пост для врачей: как пациентам объяснять цифры и данные

Гиппократ завещал не навредить. Но никто не завещал объяснять понятно. А зря.

Когда пациент задаёт вопрос, мы обычно либо отвечаем цифрами из статей, либо придумываем что-нибудь правдоподобное. Самый честный ответ на вопрос «сколько с этим живут?» в лучшем случае будет звучать примерно так: «Медиана вашей выживаемости — 17 месяцев с 95% доверительным интервалом от 13 до 24 месяцев» (то есть ровно половина пациентов с таким диагнозом проживет дольше 17 месяцев, а половина — меньше, и мы на 95% уверены, что этот усредненный показатель находится в диапазоне от 13 до 24 месяцев).
Понятно? Вот-вот.

Лёгким утешением для пациентов может стать лишь то, что и сами врачи часто не понимают цифры, которые они получают.

Классический пример из одной статьи в Британском медицинском журнале (BMJ): врачам с 14-летним стажем дали данные скринингового теста (профилактического обследования) на рак толстой кишки — распространённость заболевания 0,3%, чувствительность теста 50%, ложноположительные результаты 3% — и спросили: какова вероятность рака у пациента с положительным тестом?
Правильный ответ — около 5%. Половина врачей ответила «50%». Разброс ответов составил от 1% до 99%.

Вот три формата, которые стабильно вводят в заблуждение и пациентов, и врачей:

Вероятность единичного события
«У вас 30% шанс побочного эффекта». Допустим, речь о диарее. Пациент слышит, что треть дня он будет сидеть на унитазе. Врач же имел в виду другое: из 10 пациентов трое столкнутся с этой проблемой. Это совершенно разные вещи.
Решение простое: говорить частотами — «3 из 10».

Относительный риск
Это самая частая проблема при интерпретации громких заголовков в прессе, особенно по скринингу и превентивной (профилактической) медицине. «Маммография снижает смертность от рака груди на 25%» — звучит внушительно. На деле это значит следующее: из 1000 женщин без скрининга от рака груди умрут 4, со скринингом — 3. Считаем: (4-3)/4 = 25% = одна на тысячу.
Именно это и нужно говорить пациенту: абсолютные цифры, а не относительные. Потому что «25% снижения относительного риска» и «1 из 1000» — это математически одно и то же, но воспринимается принципиально по-разному. Первое — попытка звучать громко. Второе — реальность.

Условные вероятности
Возьмём ту же маммографию. Врач знает: чувствительность теста (его способность выявлять заболевших) — 90%. То есть, если у женщины есть рак, тест с вероятностью 90% его покажет. Пациентка слышит «90%» и думает: если тест положительный, значит, у меня рак с вероятностью 90%. Это две принципиально разные вещи, и путают их не только пациенты, но и врачи.

(Продолжение 👇)

Как не попасться на обман в частной онкологии (misleading berry)


У пациентов описано такое явление, как optimism bias — склонность выискивать обнадёживающую информацию даже в самой безнадёжной ситуации. На этом фоне рекламный контент клиник, продающий ложные надежды, падает на очень благодатную почву.


С точки зрения закона, реклама, вводящая в заблуждение, — это та, что:

• содержит утверждения, воздействующие на установки людей;
• важна для них эмоционально;
• откладывается в памяти надолго;
• и при этом обманывает, влияя на решения людей и их материальные действия.

Далеко не всегда продвижение клиник можно назвать уместным, даже если формально с точки зрения закона это не чистый обман. Вот какие примеры нечестного продвижения распространены в медицине:


Обещают маловероятное

Рассказывают истории крайне нетипичных случаев — например, про рак поджелудочной железы с прорастанием в сосуды, когда удалось успешно удалить опухоль, провести послеоперационную химиотерапию, и человек выздоровел.
Может ли такое быть? Да, конечно. Но это крайняя редкость. Большинство пациентов в аналогичной ситуации либо неоперабельны (то есть опухоль невозможно удалить хирургически), либо операция принесёт больше вреда, чем пользы.

Дилемма заключённого (prisoner’s dilemma)

Управленцы клиник рассуждают так: если мы перестанем приукрашивать и вводить в заблуждение, пациенты уйдут к конкурентам, которые продолжат это делать. В итоге всем «выгодно» продолжать обманывать.


На самом деле рекламные бюджеты можно направить не на фейковые «золотые горы» для пациентов, а на реальные улучшения, которые в среднесрочной перспективе благодаря сарафанному радио приведут больше людей. Например:


- Улучшение пациентского опыта — не обязательно именно медицинского. Это грамотная обратная связь колл-центра и регистратуры, протоколы, делающие помощь бесшовной (непрерывной, когда пациента передают от специалиста к специалисту без накладок), вовлечение близких пациента, культура заботы и хорошая координация. Простое отсутствие необходимости кривым почерком заполнять анкету на ресепшене уже сильно улучшит опыт пациентов и тех, кто за ними ухаживает.


- Работа с внутренним брендом. Важно, чтобы слова и лозунги, внушаемые сотрудникам, не расходились с ежедневной практикой, в которой они работают.


Перед тем как принять быстрое и эмоциональное решение в трудной ситуации, спросите себя:


1. Не повлияла ли на вас броская реклама? Возможно, клиника обещает невероятное и высокотехнологичное лечение, в то время как другие специалисты не считают это возможным.

2. Не делает ли клиника ставку на редкое оборудование? Часто продвижение строится вокруг роботов, протонной терапии и других технологий, которые не так просто найти. Однако такое оборудование далеко не всегда даёт заметные преимущества перед стандартным лечением. А вот стремление во что бы то ни стало его получить может затянуть время и стоить неоправданно дорого.

3. Не ставится ли во главу угла немедленная госпитализация? Клиника может преподносить её как ключ к излечению. Да, экстренные госпитализации бывают нужны при угрожающих жизни симптомах. Но если эти симптомы — следствие давно и малоуспешно леченного рака со стабильно ухудшающимся состоянием, то, возможно, разумнее обсуждать паллиативную помощь (направленную не на лечение самой болезни, а на снятие боли и облегчение симптомов), а не чудодейственное излечение через экстренную госпитализацию.


В большинстве случаев ничего немедленного (без четкого понимания, что именно будут делать) в онкологии не бывает.

#МихаилЛасков

В ЧЕМ МОЯ МОТИВАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ (МИХАИЛ ЛАСКОВ)

Казалось бы, о какой мотивации врача может идти речь: суть любой помогающей специальности сводится к тому, чтобы сделать лучше (или хотя бы менее плохо), чем было до возникновения проблемы.

Но всё не так однозначно.
В медицине довольно легко следовать этому правилу, пока ты движешься по накатанной колее, и довольно сложно — выходя за ее пределы. Медицина вообще консервативна: в бабушкиных выписках пятидесятилетней давности легко найти много общего с теми, что мы читаем сейчас.

В первые же годы в профессии я понял, что меня не мотивирует просто изо дня в день делать одно и то же, доводя рутину до совершенства. Драйвят две другие вещи:

Во-первых, создавать с нуля ту медицину, которой раньше не было. Этому были посвящены два проекта, в которых я участвовал, и один, который я инициировал сам.

Во-вторых, в работе с пациентами меня мотивируют «задачки со звездочкой» — случаи, которые не решаются стандартными и общедоступными способами. И это совсем не обязательно про редкие заболевания. Скорее, про специфическое сочетание факторов, из-за которых ситуация становится сложной, но потенциально решаемой.

Это может быть самая обычная болезнь, при которой пациент по каким-то причинам не может получить стандартное лечение. Или набор привычных диагнозов, на которых систему просто «клинит». Ну и да — иногда это и правда редкий случай и небанальный выбор.

Было бы очень интересно узнать: а что мотивирует вас, коллеги?

#МихаилЛасков

Как платить врачам (часть 1.1)

В прошлой части мы поговорили о том, как сегодня устроена оплата врачебного труда и какие стимулы создаёт существующая система.
Теперь попробуем пойти дальше.

Что можно предложить, чтобы поставить всё с головы на ноги?
Чем больше я думаю об этом, тем больше прихожу к конструкции, которую давно используют юристы и консультанты, — почасовой оплате. И не случайно: им платят именно за то, как они думают, а не за количество выполненных действий. Работу хорошего юриста покупают прежде всего благодаря его репутации — и оплачивают по часам.

При этом юристы — такая же массовая профессия, как и врачи. Но привычки потребления юридической помощи сложились иначе.

• Большинство людей, когда возникает серьёзная проблема, идут к частному юристу, а не пользуются юристом по назначению.

• При этом большинство государств гарантирует бесплатную юридическую помощь только в уголовном процессе и лишь обвиняемым.

• Бесплатная медицинская помощь, напротив, декларируется как всеобщее право.

Но пока между пациентом и врачом стоит государство, институт репутации работает плохо. Государство никогда не решится платить за мышление — тем более по часам.

Поэтому, возможно, имеет смысл разделить два уровня.

Между государством и врачом — обеспечение базового права гражданина на медицинскую помощь по фиксированной цене.

А между врачом и пациентом — качество этой помощи, которое там, где действительно требуется сложная интеллектуальная работа, оплачивается почасово.

Чтобы разница между этими двумя уровнями была примерно такой же, как между адвокатом по назначению и адвокатом, которого человек выбирает и оплачивает сам.

Мне этот пример кажется удачным.
А что ещё можно или нужно сделать?

#МихаилЛасков

До чего доводит рентген перед санаторием
История про то, как ненужное обследование запускает каскад проблем, от которых потом тяжело защититься.

Пожилая женщина собиралась в санаторий. Перед поездкой прошла стандартное обследование — в том числе рентген лёгких, который для санатория не имеет никакого клинического смысла. На снимке рентгенологи увидели странное пятно («кардиодиафрагмальная липома»), усомнились и направили на КТ. КТ подтвердила опухоль. Затем биопсия под контролем КТ — и редкий диагноз: MALT-лимфома лёгкого (лимфома маргинальной зоны).

Казалось бы, ранняя диагностика — это хорошо. Но давайте разберем, что произошло на самом деле.

➡️Что говорит о MALT-лимфоме доказательная медицина?
Это одна из самых индолентных (крайне медленно прогрессирующих) опухолей в онкологии.

В исследовании Memorial Sloan Kettering 47% пациентов изначально велись под активным наблюдением без какого-либо лечения. 6-летняя общая выживаемость у них составила 91%, и только 14% потребовалась терапия за 6 лет наблюдения.

Другие крупные данные показывают медиану общей выживаемости 15,7 лет. Лимфома-специфическая смертность — всего 5,1%.
Это значит, что подавляющее большинство людей с таким диагнозом умирают не от лимфомы, а от обычных сопутствующих возрасту причин. Это не агрессивный рак, а состояние, за которым у пожилых бессимптомных пациентов нужно просто наблюдать.

➡️Цена одной случайной находки
Путь от «бесполезного рентгена» до диагноза: рентген → КТ → биопсия → гистология с ИГХ и молекуляркой → консилиумы. Вместо санатория — отмена поездки, стресс и лето, потраченное на хождение по кабинетам.

И это благополучный сценарий, где биопсия прошла без осложнений. А они реальны: по данным исследований, при трансторакальной биопсии под контролем КТ пневмоторакс происходит в 20–26% случаев (дренирование нужно 5–7%), лёгочное кровотечение — в 18%, а летальность процедуры составляет 0,12–0,16%. Для человека, у которого ничего не болело, это огромные неоправданные риски.

➡️Нужно ли было что-то лечить?
Скорее всего — нет. Небольшой одиночный очаг, преклонный возраст, отсутствие симптомов — идеальный кандидат для активного наблюдения.

Но когда в карте уже стоит слово «лимфома», «не лечить» становится психологически тяжело — и врачу, и пациенту, и родным. Система автоматически давит в сторону агрессивных действий.

➡️Нужен ли рентген легких перед санаторием?
Нет. Найти что-то — не всегда благо. Иногда это просто начало длинной, дорогой и небезопасной истории, финал которой оказывается ровно таким же, как если бы её вовсе не начинали.

1. Joffe E et al. Active surveillance of primary extranodal marginal zone lymphoma of bronchus-associated lymphoid tissue. Blood Advances 2021;5(2):345–351.

2. Husnain M et al. Clinical and radiological characteristics of patients with pulmonary marginal zone lymphoma. Cancer Medicine 2020;9:5051–5064.

3. Heerink WJ et al. Complication rates of CT-guided transthoracic lung biopsy: meta-analysis. European Radiology 2017;27(1):138–148.

4. Heerink WJ et al. Pneumothorax rates in CT-guided lung biopsies: a comprehensive systematic review and meta-analysis of risk factors. Current Problems in Diagnostic Radiology 2020.

#МихаилЛасков

Как платить врачам?
(часть 1)

Наверное, никто до сих пор так и не придумал, как правильно платить врачам. Хотя эта тема не сходит с первых полос и горячо обсуждается повсюду.

Платить за каждую услугу — плохо: будут накручивать услуги.

Платить фиксированную зарплату — тоже плохо: будут делать вид, что работают.

Мне интересно разобраться в этом самому, поэтому открываю небольшую серию постов. Начну с азов.

Заработок врача складывается из четырёх принципиально разных источников.

1. Оплата непосредственно за врачебную работу.

2. Всевозможные кросс-продажи: лекарства, направления к коллегам, любые смежные услуги.

3. Вознаграждение за распределение ренты: дать или не дать дорогое лекарство, выписать или не выписать дефицитное направление, пропустить или не пропустить пациента в нужную очередь.

4. Оплата немедицинской деятельности, которая напрямую вытекает из положения в медицинской иерархии: взаимодействие с фармкомпаниями, участие в государственных комитетах и комиссиях, экспертная работа.

Сегодня — о первом и самом очевидном: что не так с оплатой непосредственно за работу врача.

Вот история из американской медицины, которая вполне могла бы произойти где угодно.

Пациент с тяжёлой лёгочной гипертензией живёт за триста километров от клиники. Врач тратит на него четыре с половиной часа: телемедицинская консультация, разбор огромного количества снимков из разных больниц, мультидисциплинарный консилиум, созвон с командой трансплантологов, координация дальнейшего маршрута. В итоге Medicare выплачивает 277 долларов.

Четыре с половиной часа работы высококвалифицированного специалиста в США — 277 долларов.

Откуда берётся эта цифра?

В США оплата труда врачей строится на системе Relative Value Units (RVU), созданной ещё в 1989 году. Логика простая: каждому виду медицинской деятельности присваивается определённое количество «единиц», которые затем умножаются на стоимость одной единицы. Так получается гонорар.

Проблема в том, что эти «единицы» определяет небольшой комитет из 32 человек при Американской медицинской ассоциации. Исторически он щедро оценивает процедуры и операции — и почти не замечает координацию, коммуникацию, клиническое мышление и всё то, ради чего пациент, по сути, и приходит к хорошему врачу.

Диагностическая колоноскопия — 3,26 единицы. Операция Моса на коже — 6,20. Амбулаторный приём терапевта — 1,92.

Консилиум, переписка с коллегами, разговор с родственниками пациента, подробное объяснение происходящего — всё это либо вообще не учитывается, либо оценивается в сущие копейки.

Итог вполне предсказуем. Система де-факто говорит врачу, что резать и вводить инструменты ценнее, чем думать, координировать и искать решение. Неудивительно, что у врачей всё меньше стимулов заниматься именно той работой, где больше всего требуется мышление и коммуникация.

В России системы RVU нет. У нас всё одновременно проще и хуже: оклады, тарифы ОМС и стимулирующие выплаты по КПЭ, которые, как правило, поощряют сиюминутные задачи руководства, а не качество помощи.

В частной медицине схемы оплаты различаются, но принцип «процедура ценнее мысли» воспроизводится и здесь. Консультация стоит относительно дёшево, исследование или операция — дорого. Это закономерно формирует у врача и клиники интерес назначать процедуры, а не думать.

Правильная система оплаты должна работать ровно наоборот: дорого платить за сложное клиническое мышление, за время, за коммуникацию с пациентом и коллегами, за координацию лечения. А процедуры, алгоритмизированные практически до автоматизма, оплачивать гораздо скромнее.

Пока этого нет, хорошая медицина держится на альтруизме конкретных людей. А альтруизм, как известно, не масштабируется.

Что можно предложить, чтобы поставить всё с головы на ноги?
Читайте в следующей части 📌

#МихаилЛасков

Долголетие, баблохакинг и мы

Формула прорывного лечения и оздоровления=прикольный простой механизм действия+свидетельства очевидцев+человек похожий на (генпрокурора) ученого.

Митохондрии действительно хуже работают с возрастом, в них работает кофермент NAD+, значит если подбодрить NAD+, то можно их омолодить.

Токсины в организме есть, это факт, значит можно их промыть, ведь можно же залить крот в канализацию и все знают, что это работает.

Добавляем в формулу какого-нибудь знаменитого инстабесстыдника, дальше останется нарядить какого-нибудь оплывшего чела в халат с растекшейся ручкой наИИшить 3 строчки регалий, аффилировать с каким нибудь НМИЦ нейтронно-лазерного молекулярного бессмертия имени Задрищева-Перекопского и деньги в кармане.

Дальше подкасты, круглые столы, сертификаты, ассоциации и обучение допущенных к методу.

Об этих разводках годами говорят адепты доказательной медицины, они создавали комисии о лжелекарствах, клеймили недоказанные практики да и сейчас, побитые, вяло продолжают свой крестовый поход, народ и врачи безмолствовали и продолжали назначать и потреблять витамины и интерферон, ходить на чекапы.

Как только в какой-либо традиционный терапевтической области появляются, деньги врачи сразу же становятся по-тише с обличениями и повторяется вся схема NAD+, замени NAD на ПЭТ (простите под руку попалось, сам пэт не виновата) и повторяется то же только порой гораздо более опасное.

Советы, что с этим делать давать не буду, они очевидны. Давайте посмотрим лучше почему все так.

Большие запасы денег у людей. Есть рынок.
Маркетинговые усилия направленные прицельно на формирование рынка лечения отсутствующих болезней (медикализация), культуры потребительства, связанного со здовьем, погружение немедицинского в медицину (врач-косметолог vs просто косметолог). "Оставайтесь молодыми, будьте привлекательны внешне как можно дольше, прожить можно до 150 если менять органы".
Неспособность медицины решать важные для людей настоящие проблемы. Медицина не может предотвратить орз, а люди не любят им болеть. Помогут только витамины.
Лучше сделать, чем не сделать - хуже не будет (переб(з)деть чем недобдеть). Иногда кстати будет не прсто хуже, а сильно хуже, но в целом люди крайне не любят бездействовать.
Громкие слова пустышки. Клеточное омоложение, детокс, поднятие иммунитета, цитокинотерапия.

Вот список причин, связанных с природой человека и текущими экономическими реалиями, по которым бороться с этим бесполезно, регулировать законодательно и на уровне профсообществ нужно, но тоже бесполезно, зарабатывать на этом (если вы бессовестны) можно, а попадаться, конечно желательно не нужно), а для этого прежде чем что-то взять в рот или позволить себя уколоть, облучить или разрезать надо спросить себя несколько вещей.

Если пост соберет 200 реакций, то расскажу что надо себя спросить).

Как сэкономить 100+ миллионов?

Для этого вам понадобятся рекомендации RUSSCO и калькулятор.

В рекомендациях вы найдёте новый режим назначения адъювантного капецитабина при TNBC и резидуальной опухоли после неоадъювантной терапии.

Кстати, в других рекомендациях, такого найти не удалось.
В классическом Create X пациенты принимают 6-месячный стандартный курс в дозе 2500 мг\м2\сутки.

Кроме этого предлагается рассматривать метрономный режим 1300 мг\м2\сутки без перерывов и в течение года. Основано это, видимо, на SYSUCC-001 trial, который не показал выигрыша общей выживаемости, смотрел на маркер FOXC1 и вообще был довольно китайским. Токсичность тоже при непрямом сравнении как будто бы столько же.

Я нередко обсуждаю со своими пациентами финансовую часть лечения и сделать что-то не хуже, но дешевле — всегда выглядит хорошим решением.

Так может быть так делать дешевле? Посчитаем:
в 2023 году в России было зарегистрировано 82499 случае рака молочной железы. Неметастатических стадий было суммарно 77%, то есть 63524. Неизвестно, сколько было трижднегавтиных, но для примера давайте возьмём 10%, то есть 6300.

Допустим 300-м пациентам была сразу проведена операции, например очень маленькая опухоль. Остаются 6000, кому нужно проводить неоадъювантную химиотерапию.

Вероятность получить полный патоморфоз составляет от 30% до 60%, давайте возьмем среднюю 45%. Таким образом капецитабин может быть опцией для 3300.

Средний рост женщины в России 164 см, а вес 72 кг, BSA получается 1.78, стоимость таблетки капецитабина примем за 85 рублей.

Год приема метрономного капецитабина дороже на ~127 миллионов.

Итого: не-очень-понятно-для-чего-нужный курс, который не продлевает жизнь, длится в два раза дольше, не даёт шанс лучшей переносимости (по крайней мере мы ничего об этом не знаем), но при этом на 30% дороже. Также непонятны критерии попадания работ в рекомендации.

#АлександрАболмасов

Как долго лечиться от рака

Обратил внимание на очень интересный анализ продолжительности лечения в клинических исследованиях, по итогам которых FDA регистрировала препараты. Оказалось, что в большинстве трайлов не было фиксированного количества курсов — лечение предполагалось «до прогрессирования» или «всегда».

В остальных исследованиях часто не было данных о том, сколько курсов реально получали пациенты, либо это число указывалось формально.

Там, где количество курсов всё же было определено, получалось, что лечение продолжается округлённое время — год или два, но без какого-либо обоснования, почему именно так.

После регистрации препарата с определённой продолжительностью лечения, все последующие регистрации того же препарата идут с такой же длительностью, просто «по наследству» — даже если она избыточна или выбрана произвольно. Трайлы, направленные на сокращение длительности лечения, почти никто не проводит.

А когда такие исследования всё же появляются, оказывается, что лечить можно меньше — без потери эффективности, но с меньшей токсичностью как, например, в IDEA, когда спустя 12 лет после того как XELOX стал стандартом лечения в адъюванте КРР выяснилось что его можно давать в 2 раза меньше с не худшим результатом и меньшей токсичностью. То же самое нередко касается и дозировок, которые могли быть существенно ниже зарегистрированных, если бы были проведены исследования.

В этом я вижу огромный потенциал для удешевления лечения, сохранения эффективности и улучшения качества жизни пациентов за счёт снижения токсичности.

Интересно будет посмотреть, насколько нынешний, довольно консервативный по подходу состав FDA, будет давить на компании, требуя реального обоснования длительности лечения и доз, а не следования традиции «так принято».

#МихаилЛасков

Регистрируйтесь на онлайн-встречу нашего журнального клуба!

Журнальный клуб Школы Павленко и Клиники доктора Ласкова будет посвящен теме: Совместное принятие решений с пациентками, больными раком груди — работает ли это? Результаты кластерного рандомизированного многоцентрового исследования DBCG RT SDM.

📌Встреча пройдет 19 ноября в 18-30 в открытом формате в зуме — приглашаем присоединиться к онлайн-заседанию всех профессионалов, кому интересна тема.

Статью будет разбирать 👤Михаил Савельевич Ласков – онколог, гематолог, руководитель «Клиники доктора Ласкова», один из создателей и соучредитель Школы Павленко.

Также в клубе примет участие 👤Артемий Никитич Охотин, врач-кардиолог, заведующий терапевтическим отделением Тарусской больницы, преподаватель Школы Павленко.

Чтобы зарегистрироваться и получить ссылку на участие, нужно просто открыть наш бот @shkola_pavlenko_bot и далее следовать его командам. За 2 часа до мероприятия бот пришлет вам ссылку на встречу.

Ссылка на статью, о которой пойдет речь.

До встречи в журнальном клубе!

Как же мне дальше проверяться, доктор? Или новый вид «врачезависимости»

Сейчас речь пойдёт не об известном расстройстве: тревожности по поводу заболеваний (или, как раньше говорили, ипохондрии), а о настоящих пациентах, излечившихся от тяжёлых болезней, таких как рак, и находящихся под наблюдением врачей.

У нас это часто называют «быть на учёте», а момент, когда наблюдение прекращают, — «сняли диагноз». Но на практике люди годами после излечения продолжают ходить на проверки, которые нередко приносят больше вреда, чем пользы, — из-за случайных находок. Эти находки запускают каскад обследований, не приносящих ничего, кроме лишних, иногда вредных процедур и новой тревоги.

Я очень часто вижу, что пациенты становятся психологически зависимы от проверок и тестов. Их успокаивает сам факт «ничего не нашли». И мне нередко стоит немалых усилий объяснить: дальше проверяться не надо. Да, риск рецидива хоть и небольшой, но остаётся, однако проверки этот риск не уменьшают и рецидив не предотвратят.

Я хотел бы ещё раз подчеркнуть: в лечении и наблюдении уже вылеченного рака наступает момент, когда мы должны честно сказать человеку — больше он не должен ходить по врачам и делать ненужные тесты. Его шанс заболеть снова — такой же, как у любого случайного человека, у которого рак может возникнуть впервые.

Это непросто — и для пациента, и для врача. Ощущение ложного контроля даёт спокойствие обоим. Но возвращать таких людей в мир здоровых — одна из наших обязанностей. И, несмотря на все риски, мы должны это делать.

#МихаилЛасков

В 2020 году Школа Павленко запустила первый набор резидентов — как мечтал Андрей Павленко: полностью бесплатно, за счёт грантов, для талантливых молодых онкохирургов. И так набор за набором, уже пять лет.

«Мы хотим выпустить не просто хирургов, а хирургов-онкологов с широким кругозором, которые бы понимали, что хирургия — это только часть многокомпонентного комплексного лечения больного наряду с химиотерапией и лучевой терапией», — говорил Андрей Павленко.

➡️ Что это за школа

Школа Павленко — некоммерческий образовательный проект для выпускников ординатур, готовящий специализированных хирургов-онкологов. Главная цель проста и высока: вырастить «золотую сотню» онкохирургов, чтобы повысить выживаемость пациентов.

➡️ Формат обучения

Программа Школы Павленко — аналог международного fellowship (специализации) по хирургической онкологии. Наставники и преподаватели — ядро профессионального сообщества. Михаил Ласков является одним из создателей, членом управленческого совета и преподавателем школы.

Два года, проведенных в операционных плечом к плечу с наставником и большим количеством практики, позволяет хирургу с базовым опытом стать самостоятельным хирургом-онкологом по определенной локализации.

➡️ Резидентам школы гарантировано:

➖грант на обучение
➖70% времени — практика в операционных
➖участие в 150 операциях и самостоятельное проведение как минимум 40
➖мультидисциплинарность: освоение теоретического блока, а также развитие навыков коммуникации и эмоционального интеллекта
➖стипендия
➖стажировки и ротации: за время обучения резиденты направляются на другие клинические базы и в другие города для получения разностороннего опыта. Также в этом году школа открыла международные стажировки: молодые врачи получили практический опыт в Сеуле, Шанхае и Барселоне
➖диплом государственного образца

О том, как проходила стажировка в Южной Корее, можно прочитать в этом посте.

Выпускники школы продолжают работу в крупнейших российских больницах: МГОБ № 62, Онкологический центр №1 им. Юдина, МНИОИ имени П. А. Герцена в Москве, НМИЦ им. В. А. Алмазова, Ленинградской областной клинической больнице в Санкт-Петербурге, Республиканском клиническом онкологическом диспансере в Уфе и других клиниках в разных городах России.

Прием заявок открыт сразу по трем специализациям — подробности читайте в карточках.

🔗Срок подачи заявок — до 30 сентября! Анкета для подачи заявки здесь.
Старт обучения: середина ноября 2025 года.

Вопросы по адмиссии можно задать руководителю направления Наталье Лосевой admission@shkolapavlenko.ru

Рак молочной железы — самый распространённый рак на Земле. Поэтому людей, которые от него излечились, очень много. И многие из них продолжают всю жизнь делать УЗИ и маммографии — и это только малая часть назначаемых процедур в нашей бюрократически-учётной онкологической системе.

Но откуда вообще взялось правило, что УЗИ или маммографию надо делать каждый год, и как долго это должно продолжаться? Ответ в духе «так написано в клинических рекомендациях» или «так положено» не имеет ничего общего с пользой для пациента. А ведь именно польза для пациента — это этическая основа, которой должны руководствоваться врачи.

Если копнуть в истоки этих рекомендаций, выясняется, что они были экстраполированы с данных по обычному скринингу — эффективность которого, кстати, до сих пор окончательно не доказана.

Недавно вышло исследование, которое напрямую проверило: влияет ли увеличение интервала между маммографиями с одного до двух или трёх лет на риск умереть от рецидива? Оказалось, что — нет, не влияет. То есть маммографию можно делать не каждый год, а раз в два или три года. При этом срок наблюдения в исследовании был ограничен максимум девятью годами. А что происходит после — никто точно не знает.

Эти данные дают пациентам возможность реже ходить к онкологам, оставаться не менее здоровыми физически, но при этом — более здоровыми ментально. Это избавляет их от лишних, а иногда и вредных обследований, и не перегружает систему, которая, как мы видим, часто занята тем, чем не нужно, и слишком не всегда — тем, чем действительно следует.

#МихаилЛасков

Вы читали мои документы, доктор?

Как часто я слышу этот вопрос первым на консультации.

В онкологии, в эпоху ничем не ограниченных электронных карт и возможности одной кнопкой выгрузить всё, что только есть, нередко выписки составляют 20, 30, 50, а в ряде случаев и более 100 страниц.

Особенность медицинской документации в России в том, что эти выписки представляют собой разрозненные фрагменты, мало связанные друг с другом, при этом 90% информации обычно не нужны: это нормальные анализы и протоколы консультаций, где ради объёма написано множество слов, которые можно было не писать — одним словом, «вода».

Крайне редко встречается короткий, связный текст, где чётко изложена суть происходящего, обоснованы рекомендации и понятен ход мыслей врача. Поэтому пациентские документы без разговора с самим пациентом почти ничего не дают: в них нет «жизни» — настоящей истории диагностики и лечения конкретного человека.

По одним только документам ход событий, как правило, установить невозможно. Более того, чем больше написано, тем выше вероятность несостыковок, опечаток и фактических ошибок. Всё это часто превращает изучение документов в пустую трату времени.

Смысл появляется только после разговора с пациентом, когда он рассказывает, как всё было на самом деле, а врач находит в записях фактические детали, чтобы восстановить реальную картину.

Именно поэтому простое предварительное изучение документов никогда не может привести к полноценным рекомендациям. И вряд ли стоит ожидать от врача, что он будет без запинки цитировать любую строчку из десятков страниц, присланных ему заранее.

А коллег я призываю писать коротко, ясно и по делу — так, чтобы можно было быстро понять, что же на самом деле произошло с пациентом.

#МихаилЛасков