Психиатр Сергей Федоров

3 октября любой может бесплатно принять участие в онлайн-конференции "Биполярность". Начало в 10:00, я выступаю в 11:00. Посмотреть расписание выступлений и зарегистрироваться можно здесь.

45 минут я буду рассказывать о лечении и предотвращении биполярной депрессии. Умещу в это время все, что я видел-читал за 5 лет работы - не должно успеть стать скучно.

Шкала симптомов: что именно мы измеряем?

Мы любим шкалы и цифры, например:
Y-BOCS 28 → 18 (Y-BOCS — шкала для оценки тяжести обсессивно-компульсивных симптомов). Баллы по шкале уменьшились - значит, лечение работает? Где-то работает, есть нюансы.

Дело не в самих шкалах, а в том, как их используют в исследованиях: изменение по шкале часто становится основным измеряемым исходом вмешательства, хоть оно и не обязательно отражает клинически значимую пользу для пациента.
Для примера, введу пару понятий:
·       MID (minimal important difference) - минимальное изменение показателя, которое действительно имеет значение для пациента.
·       Ответ (response) — заранее установленная степень улучшения, например снижение симптомов на ≥35% по Y-BOCS.

Пациент может достичь формального response, но продолжать плохо функционировать. Или не достичь порога response, но субъективно получить существенную пользу. Проблема в том, что для некоторых распространённых шкал даже MID остаётся спорным. Для PANSS, шкалы позитивных и негативных симптомов, значения MID колеблются от 4,3% до 31,5% улучшения по шкале.  Потому снижение балла само по себе далеко не всегда отвечает на главный вопрос: что изменилось в жизни пациента?

Шкала симптомов может показать уменьшение обсессивных или психотических симптомов, но не обязательно скажет, вернулся ли человек к работе, улучшилось ли его социальное функционирование, качество жизни, исчезла ли суицидальность и какой ценой получено улучшение.
Именно поэтому развивается концепция пациент-значимых исходов (Patient-Important Outcomes) - результатов лечения, которые важны самому человеку (например, снижение боли, возвращение к работе, улучшение сна или качества жизни). Инициатива PIO-Psych, например, работает над созданием общего набора таких исходов для психиатрических исследований.

В исследовании шкала остаётся и останется одним из стандартизированных способов измерить исход и сравнить группы. Потому выбор шкалы напрямую влияет на то, какой эффект лечения мы увидим. И это хорошо, спасибо шкалам за это. В практике врача шкала – один из инструментов оценки конкретного пациента, а её использование не делает из врача шакала (если тот в состоянии оценить пациента целиком).

Y-BOCS 28 → 18  — полезная динамика, но врач смотрит не только на неё: мы оцениваем психический статус, функционирование, сон, когнитивные симптомы, суицидальный риск, побочные эффекты, приверженность лечению, соматическое состояние и, главное, что изменилось с точки зрения самого пациента и что для него имеет значение.
 
Главный методологический вопрос для исследований в психиатрии звучит так: если мы будем измерять только изменение симптомов, насколько хорошо мы действительно измеряем результат лечения?

Оцените пост по шкале от 👈 до 👉

СИОЗС и солнце: правда ли антидепрессанты вызывают фотосенсибилизацию

Короткий ответ - могут. Но очень редко, и клиническая значимость этого эффекта довольно небольшая. А можно ли загорать при приеме СИОЗС? Делать лазерную эпиляцию? Ознакомимся с данными.

Фотосенсибилизация (повышение чувствительности к ультрафиолету и солнечному свету) на фоне СИОЗС описана давно и внесена в некоторые инструкции, однако почти вся доказательная база состоит из отдельных кейс-репортов и фармаконадзорных баз. Учитывая, насколько массово назначаются СИОЗС, подтверждённых случаев удивительно мало. То есть это не совсем миф, но и ставить сертралин в один ряд с классическими фотосенсибилизаторами вроде тетрациклинов, фторхинолонов, амиодарона или тиазидов тоже не стоит.

Насколько выражен эффект

В анализе фармаконадзорной базы FAERS 2025 года для ряда антидепрессантов был выявлен статистически значимый сигнал фотосенсибилизации: ROR пароксетина 2,88, сертралина 2,08, дулоксетина 1,80, венлафаксина 1,77.

Для сравнения, у более известных типичных фотосенсибилизаторов значения были значительно выше: тербинафин 8,62, ципрофлоксацин 7,21, амиодарон 6,58.

Важно, что ROR (reporting odds ratio - отношение шансов отчетов) в FAERS не отражает абсолютный риск и не означает, например, что сертралин повышает вероятность фотосенсибилизации в 2,08 раза. Это показатель диспропорциональности спонтанных сообщений: конкретную реакцию для данного препарата сообщают чаще, чем можно было бы ожидать относительно других сообщений в базе. Поэтому эти данные скорее подтверждают наличие слабого фармаконадзорного сигнала, чем позволяют оценивать частоту реакции.

Как это выглядит клинически

По опубликованным клиническим случаям реакции чаще имеют фотоаллергический характер и проявляются многоформной эритемой, зудящими экзематозными высыпаниями на открытых участках кожи, реже пузырями, гиперпигментацией или эритемой. Описана и перекрёстная фоточувствительность между разными СИОЗС, поэтому замена препарата внутри класса не всегда исключает повторение реакции. Однако это единичные случаи, и их точную частоту установить очень сложно.

Что это меняет на практике

Из-за низкой частоты фотосенсибилизации нет оснований рекомендовать специальную фотопротекцию всем пациентам, принимающим СИОЗС. При этом о такой реакции стоит помнить перед фототерапией, при интенсивном или длительном УФ-воздействии и при использовании солярия.

Если после начала антидепрессанта появляется сыпь с преимущественной локализацией на открытых участках кожи, лекарственно-индуцированную фотосенсибилизацию стоит учитывать, но рассматривать и прочие варианты. При убедительной связи с препаратом его отмена обычно приводит к восстановлению в течение нескольких недель.

В целом фотосенсибилизация для СИОЗС - существующий, но очень редкий нежелательный эффект с существенно меньшей клинической значимостью, чем у классических фотосенсибилизирующих препаратов.

Это лекция в двух частях о расстройствах взаимодействия кишечника и мозга.

Здесь лаконично поданы основные нововведения Римских критериев V пересмотра, касающиеся понимания и диагностики так называемых "функциональных расстройств ЖКТ".

Римский фонд - ведущая международная организация в этих вопросах, их пересмотры концептов задают тон всей нейрогастроэнтерологии. На слуху прежде всего СРК, однако круг таких расстройств им далеко не ограничивается.

Читаю не я, а студентка медицинского. Но формальный статус не определяет реальный уровень. Рекомендую всем причастным.

Курение как зависимость: современное лечение

В прошлом посте я писал о взаимодействии курения с психофармакотерапией. Теперь кратко поговорим и о лечении самой табачной зависимости. Тем более в этом году вышел новый гайдлайн Va/DoD по ее лечению.

Основной подход - фармакотерапия + поведенческая поддержка. При этом интенсивное консультирование, не менее четырёх сессий, эффективнее кратких вмешательств.

Фармакотерапия

Препараты первой линии:

● варениклин (нет в России)
● никотин-заместительная терапия (НЗТ)
● бупропион (нет в России)

Из всех этих препаратов у нас есть лишь возможность НЗТ, поэтому больше внимания уделю ей. Бупропиона в России нет давно, а варениклин в форме препарата «Чампикс» из-за обнаружения канцерогена вообще был снят с производства. Нового препарата с варениклином у нас так и не появилось, хотя формально регистрация есть.

По рекомендациям Va/DoD варениклин предпочтительнее бупропиона и монотерапии НЗТ.

Для НЗТ предпочтительна комбинация пластыря с короткодействующей формой - жвачкой, леденцом или назальным спреем. Комбинированная НЗТ эффективнее одной формы.

Стандартная продолжительность терапии как варениклином, так и НЗТ - около 12 недель. Доказательств пользы их рутинного продления недостаточно.

Отдельно стоит упомянуть цитизин (Табекс и аналоги) - частичный агонист α4β2-никотиновых рецепторов, близкий по механизму к варениклину и доступный в России. Он эффективнее плацебо для достижения абстиненции, однако изучен хуже варениклина и НЗТ; в одном РКИ 4-недельный курс цитизина уступал 12-недельному курсу варениклина, поэтому прямое сравнение эффективности ограничено различиями в длительности лечения. В российской практике это важная альтернатива с учётом фактической недоступности варениклина.

Если пациент не готов бросить

Наличие фиксированной даты отказа не обязательно. Варениклин или НЗТ можно начинать до полного прекращения употребления, в том числе на этапе сокращения количества сигарет.

Мотивационное интервью рекомендуется прежде всего для повышения вовлечённости в лечение, особенно если пациент амбивалентен или пока не готов к полному отказу. Его задача - не убеждать и не давить, а помочь пациенту сформулировать собственные причины для изменений, определить текущую готовность и выбрать реалистичную ближайшую цель: сокращение употребления, изменение паттерна курения, начало фармакотерапии или полный отказ. VA/DoD даёт мотивационному интервью рекомендацию именно как инструмент повышения вовлечения, а не как самостоятельный основной метод лечения табачной зависимости.

Психические расстройства

Стабильное психическое расстройство не является противопоказанием к лечению табачной зависимости. Однако у таких пациентов варениклин предпочтительнее бупропиона или монотерапии НЗТ.

При алкогольной или другой зависимости табачную зависимость также рекомендуется лечить параллельно, а не откладывать до ремиссии основного расстройства.

Если пациент снова начал курить

Табачная зависимость рассматривается как хроническое рецидивирующее расстройство.

При возврате к употреблению рекомендуется сразу повторно начинать фармакотерапию и поведенческое лечение. Контроль после старта терапии - примерно через 2-4 недели.

Электронные сигареты

VA/DoD даёт слабую рекомендацию против использования электронных сигарет как лечения никотиновой зависимости. При зависимости от электронных сигарет могут использоваться варениклин или НЗТ.

Психотерапия

Поведенческая терапия дополняет фармакотерапию и включает работу с триггерами, тягой, ситуациями высокого риска и планированием отказа. Более интенсивное консультирование - не менее четырёх встреч - эффективнее кратких вмешательств; при этом убедительных данных о превосходстве какой-либо отдельной психотерапевтической модели над стандартной КПТ нет.

Если свести рекомендации к одному тезису: табачную зависимость нужно лечить, а не ждать, пока пациент «созреет». Курение в этом смысле - не «вредная привычка», а хроническое рецидивирующее расстройство с эффективными методами лечения.

Объявление!

Мы с Сергеем Федоровым запускаем второй поток курса «Психиатрия для психологов»

У нас нет задачи превратить психолога в психиатра за 12 лекций. Наша цель – дать понимание психиатрической части случая, границ собственных компетенций, а также правильного взаимодействия с врачом.

О чем курс
Мы разберем базовые вопросы, касающиеся факторов развития, клинических проявлений, течения различных ментальных расстройств. При этом главный акцент курса - взаимодействие психолога и врача-психиатра при работе с одним клиентом.

Формат проведения – очный.
Каждый формат лекций, будь он очно или онлайн, имеет свои преимущества и недостатки. Главная особенность очного формата – гораздо легче построить живой диалог со слушателями. В ходе лекций можно (и нужно!) задавать вопросы, приводить примеры из своей практики и делится своим мнением.

Место проведения
Москва, ул. Мясницкая, 24/7 стр. 1

Расписание курса и информация по записи

Курение и препараты

Однажды пациент с шизофренией попал в стационар, где продолжал принимать клозапин и курил сигареты. После стабилизации состояния он вернулся домой и снова перешёл на привычный ему вейп. Вскоре появились выраженные побочные эффекты клозапина.

На первый взгляд странно, ведь никотин никуда не исчез, но на самом деле все сложнее. Разберёмся, что произошло.

Сигаретный дым

Главный механизм изменения концентраций лекарств связан не с никотином, а с продуктами горения табака.

Полициклические ароматические углеводороды (PAHs), содержащиеся в табачном дыме, индуцируют печёночные ферменты системы цитохрома P450, прежде всего CYP1A2 и CYP1A1. В результате лекарства, метаболизирующиеся этими ферментами, выводятся быстрее, а их концентрация в плазме снижается. Есть данные и о влиянии курения на другие метаболические пути, включая CYP2C19, CYP3A4, UGT1A3 и UGT1A4, поэтому эффект не ограничивается только CYP1A2.

Есть и второй, фармакодинамический механизм: никотин обладает стимулирующим действием и может частично уменьшать седативный эффект бензодиазепинов и антипсихотиков. Но для клинически значимых изменений концентрации препаратов гораздо важнее именно воздействие табачного дыма на метаболизм.

Насколько выражен эффект

У курящих пациентов клиренс некоторых психотропных препаратов настолько выше, что для достижения сопоставимой концентрации им может требоваться доза до примерно 50% выше, чем некурящим.

При этом зависимость не обязательно линейная. В одном из анализов фармакокинетика у пациентов, куривших 7-12 сигарет в день, статистически не отличалась от пациентов, выкуривавших более пачки в день, то есть даже относительно небольшое количество сигарет может иметь большое клиническое значение.

Каких психофармакологических препаратов это касается

Наиболее важные взаимодействия описаны для клозапина и оланзапина. Оба препарата метаболизируются с участием CYP1A2, поэтому у курящих пациентов их концентрации обычно ниже. Особенно критично это для клозапина из-за его сравнительно узкого терапевтического диапазона и необходимости терапевтического лекарственного мониторинга.

Менее значимо повышенный клиренс и снижение концентрации на фоне курения также описаны для ряда других антипсихотиков: галоперидола; флуфеназина; хлорпромазина.

Среди антидепрессантов снижение концентраций у курящих описано для: имипрамина; кломипрамина; флувоксамина; тразодона; амитриптилина; доксепина; миртазапина.

Для некоторых бензодиазепинов также обнаружен повышенный клиренс: алпразолама; лоразепама; диазепама.

Если пациент бросил или начал курить

Особенно важно учитывать прекращение и возобновление курения. После отказа от сигарет индукция CYP1A2 исчезает примерно в течение недели, поэтому метаболизм замедляется, а концентрация препарата в крови повышается.

Для клозапина и оланзапина это может быть особенно клинически значимо: в литературе рекомендуют рассматривать снижение дозы примерно на 30-50% в первую неделю с дальнейшей коррекцией по состоянию пациента и, по возможности, уровню препарата в крови.

Если пациент снова начинает курить, происходит обратное: CYP1A2 индуцируется, концентрация препарата снижается и иногда требуется увеличение дозы.

Никотиновые пластыри и вейпы не компенсируют изменений! Несмотря на наличие никотина, они не содержат продуктов горения, влияющих на метаболизм лекарств.

Итак, почему у пациента из начала поста усилились побочные эффекты клозапина? Продукты горения перестали воздействовать на его цитохромы, и концентрация клозапина в его крови выросла. Несмотря на содержание никотина, ситуация критически изменилась. И любые перемены в курении критически важно учитывать.

Блокатор пробуждения: новый игрок на рынке снотворного

Долгие годы фармакологи решали вопрос лечения бессонницы одним способом - влиянием на процесс засыпания через систему ГАМК - одного из основных тормозных нейромедиаторов. А что, если вместо поддержки засыпания - заблокировать бодрствование? Эту задачу смогли решить антагонисты орексиновых рецепторов (DORA-препараты), и в этом году один из них - Dayvigo (лемборексант) - был зарегистрирован в России.

Орексин: система, которая не даёт нам уснуть

Орексин (гипокретин) - это нейропептид, который вырабатывается небольшой группой нейронов гипоталамуса и играет важную роль в поддержании бодрствования. Днём орексиновые нейроны активируют сразу несколько систем пробуждения (норадреналиновую, серотониновую, гистаминовую и холинергическую) и помогают нам оставаться бодрыми. Во время сна активность этой системы резко снижается: орексиновые нейроны менее активны в медленном сне и практически замолкают во время REM-фазы. Поэтому орексин скорее не запускает пробуждение как таковое, а стабилизирует состояние бодрствования и не даёт мозгу слишком легко переключаться между сном и явью. Хорошая иллюстрация его роли - нарколепсия: при потере орексиновых нейронов граница между сном и бодрствованием становится нестабильной.

Орексин действует через два типа рецепторов, OX1R и OX2R. Такие препараты блокируют оба типа, поэтому относятся к двойным антагонистам орексиновых рецепторов (DORA). В отличие от бензодиазепинов и Z-препаратов они не усиливают ГАМК-торможение, а ослабляют естественную систему поддержания бодрствования, облегчая засыпание и помогая сохранять сон.

Спать быстрее, просыпаться реже

В клинических исследованиях лемборексант сокращал время засыпания, уменьшал ночные пробуждения и улучшал качество сна; эффект сохранялся и при длительном применении. При этом действие не ограничивалось только первой половиной ночи - препарат помогал поддерживать сон до утра.

Главный компромисс здесь довольно ожидаемый: чем сильнее подавляется бодрствование ночью, тем выше риск остаточной сонливости на следующий день. Среди других побочных эффектов описывались головная боль, яркие сновидения, сонный паралич и гипнагогические или гипнопомпические галлюцинации.

Зато в исследованиях не наблюдалось выраженного рикошетного усиления бессонницы или явного синдрома отмены после прекращения лечения, что потенциально выделяет DORA на фоне привычных снотворных. Однако полностью исключать риск злоупотребления пока нельзя.

Что меняют DORA-препараты

Лемборексант вряд ли произведёт революцию в лечении бессонницы: КПТ-И остаётся терапией первой линии, а эффект любого снотворного ограничен тем временем, пока препарат принимается. В новом гайде AASM по комбинированной терапии бессоницы отмечается, что данных по DORA-препаратам ещё недостаточно, чтобы однозначно определить их место в алгоритмах.

Более того, регистрация препарата еще не означает, что он точно появится в российских аптеках. Поэтому будем ждать и наблюдать за развитием ситуации.

Но появление антагонистов орексиновых рецепторов - все еще очень важный феномен. Впервые за долгое время в нашем распоряжении появляется принципиально иной фармакологический подход ко сну: не сильнее «тормозить» мозг, а выключать одну из систем, которая мешает ему уснуть.

Не одна КПТ: 266 вариантов и 45 семейств доказательных психологических вмешательств в новом атласе 

На картинке ‐ переведенная иллюстрация из опубликованного в этом июле систематического атласа психотерапевтических вмешательств. Мы привыкли говорить о «КПТ», «психодинамической терапии» или «поддерживающей терапии» как о чем-то цельном и едином. Но эта схема показывает, что внутри этих зон скрывается огромное количество разных протоколов.

Что видно на рисунке

В центре - расстройства, по окружности - семейства психотерапии, а число в скобках показывает, сколько уникальных вмешательств относилось к этой семье. Чем длиннее столбик, тем больше отдельных протоколов внутри подхода.

КПТ встречалась при всех шести рассмотренных расстройствах. Но это не означает, что во всех исследованиях проводилась одна и та же КПТ. Для психозов авторы обнаружили 23 отдельных КПТ-вмешательства, для булимии - 16, для расстройств, связанных с употреблением ПАВ - 19.

Всего исследователи проанализировали 260 рандомизированных исследований из шести крупных метаанализов. В них было 422 группы психологического лечения, которые авторы распределили по 45 семействам и объединили в 266 уникальных вмешательств. Два вмешательства считались одинаковыми, если они ссылались на один и тот же протокол или мануал. Если использовались разные руководства либо в исходный метод вносили существенные изменения, вмешательства учитывались отдельно.

Знания ограничены

Важным нюансом оказалось то, что открытый мануал или протокол существовал только для 28% вмешательств.

Для 70 вмешательств использовались неопубликованные руководства, ещё 14 вообще не имели мануала. В результате почти треть описанных вмешательств нельзя было напрямую воспроизвести без обращения к их разработчикам.

Среди 89 вариантов КПТ открытые руководства удалось найти только для 20. Для поддерживающей терапии - для 5 из 23, для психодинамической психотерапии - для 2 из 22.

О чем это говорит

Рисунок не показывает, какой подход эффективнее, анализируя лишь количество вмешательств. Но он наглядно демонстрирует проблему слишком широких категорий. В метаанализе под названием «КПТ» могут быть объединены вмешательства, различающиеся по протоколу, компонентам, длительности и формату проведения.

Поэтому формулировка «КПТ эффективна» не всегда позволяет понять, какая именно версия КПТ изучалась и можно ли считать разные протоколы взаимозаменяемыми.

Антипсихотик, ставший антидепрессантом: один из новейших препаратов на рынке - луматеперон

Не так уж и часто появляются в психофармакологии новые препараты, которым оказалось под силу пройти все стадии клинических исследований. Луматеперон впервые был одобрен FDA в 2019 году для лечения шизофрении, затем для биполярной депрессии, а в ноябре 2025 - в качестве аугментации для большого депрессивного расстройства (в России его пока, к сожалению, нет, но есть слухи, что будет). Такой широкий диапазон его применения, вероятно, связан с его уникальным профилем (хотя ничего революционного в его наборе рецепторов нет).

Как работает луматеперон

Луматеперон действует на дофаминовую и серотониновую системы: сильно блокирует 5-HT₂A-рецепторы, но занимает лишь около 40% D₂-рецепторов - значительно меньше, чем большинство антипсихотиков. Предполагается, что он не только блокирует постсинаптические D₂-рецепторы, но и уменьшает высвобождение дофамина через пресинаптические ауторецепторы; дополнительно препарат влияет на обратный захват серотонина и опосредованно - на глутаматную передачу. Возможно, именно такая комбинация позволяет получить антипсихотический эффект при небольшой D₂-блокаде.

При шизофрении его эффективность выглядит скорее умеренной, тогда как наиболее интересные результаты получены при биполярной депрессии и при добавлении к антидепрессанту при большом депрессивном расстройстве. Впрочем, точный механизм действия луматеперона, как и всегда, до сих пор окончательно не установлен.

Переносимость: метаболические преимущества

Главное потенциальное преимущество луматеперона - переносимость: в краткосрочных исследованиях он сравнительно мало влиял на массу тела, уровень глюкозы и липидов, реже вызывал экстрапирамидные нарушения, акатизию и повышение пролактина.

Однако метаболически благоприятный не означает лишенный побочных эффектов: наиболее характерны сонливость, утомляемость, головокружение, сухость во рту и тошнота, а у части пациентов побочные эффекты приводят к отмене лечения. Луматеперон выглядит особенно интересным вариантом при депрессивных состояниях, когда хочется избежать набора веса, акатизии и выраженных метаболических нарушений (потенциально это может сделать его удобнее большинства атипичных антипсихотиков, но пока прямых сравнений недостаточно).

Возможно, главная роль луматеперона окажется не там, где начиналась его история. Это не самый мощный новый препарат от психоза, а потенциально один из наиболее интересных антипсихотиков для лечения депрессивных состояний, особенно когда цена стандартной аугментации в виде акатизии, набора веса или метаболических нарушений оказывается слишком высокой.

КОГОРТЫ. НЕ. ДОКАЗЫВАЮТ. ПРИЧИННОСТЬ.

Недавно я увидел пост, где говорилось, что при синдроме раздраженного кишечника нельзя использовать антидепрессанты и лоперамид, потому что в новом исследовании их связали с более высоким риском смерти. Раньше я также разбирался с утверждением, что антидепрессанты нельзя принимать долго, потому что они якобы вызывают внезапную сердечную смерть.

Проблема в обоих случаях одна и та же: авторы постов делают вывод, что лекарство вызывает плохой исход, хотя исследование этого не доказывает - это было когортное исследование.

Когортное исследование - это когда ученые анализируют существующие данные, не вмешиваясь, и смотрят, какие события чаще встречаются у разных групп людей. Оно может показать, что два явления связаны, но не может доказать, что одно стало причиной другого.

Например, волки, которые носят зонтики, чаще ходят по мокрым лесам. Значит ли это, что зонтики делают леса мокрыми? Конечно, нет. Причина - дождь, а зонтик просто чаще встречается вместе с ним.

С лекарствами может быть точно так же. Например, антидепрессанты или лоперамид чаще назначают людям, которые уже тяжелее болеют, имеют больше хронических заболеваний или другие факторы риска. Поэтому смертность в этой группе может быть выше, но это не означает, что причиной стали сами лекарства.

Что могут показать когортные исследования?

● что одно явление связано с другим;
● в какой группе определенный исход встречается чаще;
● что произошло раньше, а что позже;
● какие гипотезы стоит проверить в рандомизированных исследованиях.

Чего они не могут показать?

● что одно явление вызвало другое;
● что сравниваемые группы были одинаковыми;
● что учтены все скрытые различия между людьми;
● что более высокая смертность связана именно с препаратом, а не с тем, кому его назначали;
● что препарат «убивает» или «спасает» только на основании одного когортного исследования.

Даже если когортное исследование включает сотни тысяч или миллионы человек, это не делает его доказательством причинно-следственной связи. Большой размер выборки не устраняет ограничения самого метода.

Поэтому одной ссылки на исследование недостаточно. Всегда важно смотреть, какой именно это тип исследования. Если автор пишет: «препарат связан с повышенным риском смерти», это совсем не то же самое, что «препарат вызывает смерть»!

Гигиена сна - не лечение: новый гайд AASM по комбинированному лечению хронической бессонницы

Продолжаю исследовать последние обновления рекомендаций в мире. В апреле 2026 года Американская академия медицины сна (AASM) выпустила новые рекомендации по комплексной терапии хронической бессонницы. Они отвечают на очень важный вопрос - как стоит относиться к комбинированному лечению снотворными и психотерапией? Раньше это были в основном разрозненные рекомендации.
Попытаюсь рассказать об обновлениях.

Основная логика гайда такая:

КПТ бессонницы одна > КПТ бессонницы + препарат > препарат

КПТ-I (когнитивно-поведенческая терапия бессонницы) остаётся предпочтительным лечением.

Комбинация КПТ-I и препарата лучше, чем просто снотворное. Но если полноценная КПТ-I доступна, добавление препарата обычно не даёт значимого преимущества.

Гигиена сна

Отдельно важное обновление: гигиена сна не может считаться самостоятельным лечением хронической бессонницы.

Советы, традиционно включаемые в гигиену сна, могут быть полезны, но не являются лечением проблемы и не эквивалентны КПТ-I.

Ориентация на цели пациента

Несмотря на рекомендации по приоритету вмешательств, решение остаётся ориентированным на пожелания и нужды пациента:

● если нужно быстро увеличить длительность сна, можно выбрать комбинацию;
● если важнее дневное функционирование, устойчивый эффект и меньше медикаментозной нагрузки, предпочтительнее КПТ-I;
● если КПТ-I недоступна, пациент не готов или есть когнитивные или организационные ограничения - фармакотерапия может быть обоснованным вариантом.

А про какие препараты речь?

Авторы признают, что в качестве снотворного больше всего изучены Z-препараты и бензодиазепины, частично - тразодон.

В практику плотно входят антагонисты орексиновых рецепторов (DORA-препараты; например, лемборексант), но их комбинация с КПТ-I почти не была изучена.

Авторы признают, что тема комбинированного лечения бессонницы очень ограничена в доказательной базе. Но уже сейчас эти гайды дают нам задуматься о рациональности привычных рекомендаций при бессоннице.

Кофе и препараты

В разгар лета высок соблазн упиться айс-латте или, о ужас, холодными энергетиками... Но кофеин - сам по себе психотропное вещество и имеет немало нюансов взаимодействия, про которые многие не знают. Попробую суммировать, в каких отношениях кофеин с психофармакологией.

Механизм

Кофеин в основном метаболизируется в печени через CYP1A2. Через этот же цитохром проходят некоторые препараты, поэтому иногда возникает конкуренция за метаболизм: кофеин может влиять на концентрацию лекарства, а лекарство - на концентрацию кофеина.

Но это не значит, что любая чашка кофе автоматически конфликтует с любым препаратом. Клиническая значимость очень разная.

На активность CYP1A2 влияют генетика, беременность, оральные контрацептивы, болезни печени, другие препараты и особенно курение. Табачный дым индуцирует CYP1A2, то есть ускоряет метаболизм ряда препаратов - курение остаётся важным фактором.

Кстати, никотин сам по себе - не то же самое, что табачный дым. Поэтому переход с сигарет на никотин-заместительную терапию или вейп тоже может менять ситуацию с CYP1A2.

Клозапин

Самое клинически значимое взаимодействие кофеина- с клозапином.

Кофеин может повышать концентрацию клозапина в крови. В исследованиях 2-3 чашки кофе в день ассоциировались почти с двукратным повышением уровня клозапина. Описаны и тяжелые случаи токсичности после добавления энергетиков на фоне стабильной терапии.

Табачный дым, наоборот, ускоряет метаболизм клозапина и может снижать его концентрацию.

Литий

С литием механизм другой. Здесь дело не в цитохромах, а в почечном клиренсе.

Кофеин может увеличивать выведение лития. Поэтому у человека, который регулярно пьет много кофе, уровень лития может быть ниже.

Но клинически опасная ситуация часто обратная: пациент долго пил 5-6 чашек в день, потом резко убрал кофе - и уровень лития может повыситься. В одном наблюдении отмена кофеина у пациентов на литии приводила к росту его уровня примерно на четверть за 2 недели (помним про терапевтическое окно и риски интоксикации).

Флувоксамин

Флувоксамин - мощный ингибитор CYP1A2. Он может значительно замедлять метаболизм кофеина. Поэтому пациент, который всю жизнь спокойно пил кофе, после начала флувоксамина может внезапно получить тревогу, сердцебиение, тремор, бессонницу.

Оланзапин, трициклики и остальное

Оланзапин тоже частично связан с CYP1A2. Правда, здесь особенно важен не столько кофе, сколько курение.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и прочие) тоже потенциально могут взаимодействовать с кофеином через метаболизм. Клинически это становится важно, если усиливаются тахикардия, тремор, тревога, бессонница, сухость во рту или седация.

С дулоксетином теоретически возможны взаимодействия через CYP1A2, но данных меньше, чем для клозапина или флувоксамина.

Для эсциталопрама описывались данные о снижении биодоступности при взаимодействии с кофеином, но чаще всего оно было незначительным. Практически важнее смотреть на переносимость.

Бензодиазепины и снотворные

Тут все проще. Кофеин фармакодинамически противодействует седативному и противотревожному эффекту бензодиазепинов. Пациент может принимать препарат «для тревоги» или «для сна», но параллельно пить кофе во второй половине дня и удивляться, почему лечение не работает.

Это не значит, что всем на бензодиазепинах нельзя кофе. Но если человек жалуется на тревогу, поверхностный сон, ранние пробуждения или отсутствие эффекта от снотворного, стоит помнить про стимулирующее действие кофеина.

Количество кофеина - отдельный нюанс

Когда пациент говорит «я пью кофе», это может означать одну чашку утром, а может означать кофе, энергетики, колу, предтрен, таблетки кофеина, пуэр и матчу. Фармакологически это совсем разные ситуации.

Что важно на практике

Кофе пить можно, но кофеин стоит учитывать при приёме некоторых препаратов, и особенно если что-то резко изменилось.

Главное правило: не обязательно исключать кофеин, но важно держать его потребление относительно стабильным и сообщать врачу о резких изменениях.

Я посмотрел вебинар Rome V DGBI: What is New от создателей новых критериев

Он закончился буквально час назад, так что более свежего разбора на русском языке вы сейчас вряд ли найдете. В фокусе - новое в Римских критериях 5 пересмотра, которые целиком существуют пока только в платном виде.

Я попытаюсь выделить самые важные мысли.

Что изменилось концептуально

Римские критерии двигают врача от логики «мы ничего не нашли» к логике позитивного диагноза.

Один диагноз не усложняет жизнь пациенту - он ее упрощает. Пациент перестает бесконечно искать «что-то страшное», сдавать случайные анализы, сидеть на странных диетах и чувствовать, что его симптомы никто не понимает. Это - главное, что привело к тому, что теперь большинство РВКМ - не диагноз исключения.

Гастродуоденальные расстройства

Один из главных акцентов - отделение функциональной диспепсии от гастропареза.

В предыдущей версии раннее насыщение, переполнение, тошнота, тяжесть и рвота легко смешивались. Теперь логика четче: гастропарез - прежде всего тошнота и рвота; функциональная диспепсия не строится вокруг них.

Отдельно рассматриваются 2 типа функциональной диспепсии. PDS - раннее насыщение и постпрандиальное переполнение, обычно в пределах 2 часов после еды. EPS - боль или жжение в эпигастрии минимум 1 день в неделю, но только если нет критериев PDS.

Отдельно выделяются расстройства тошноты и рвоты: примерно 2 дня в неделю, с дифференциацией с гастропарезом. Типы - циклическая рвота, синдром каннабиноидной гиперемезии, расстройство хронической тошноты и рвоты.

Новый диагноз - неспособность отрыгивать (inability to belch) . Эпидемиология показывает, что это нередкое расстройство, сопровождающееся затруднением отрыжки не менее 3 дней в неделю без структурной причины. Оно может сопровождаться болью, шумами, вздутием, метеоризмом, и диагностируется импенданс-манометрией.

Особый акцент на синдром руминации и его отличие от рвоты. Руминация - это возвращение еды в рот после еды, обычно без тошноты; содержимое может проглатываться обратно (рвоту обычно не глотают - ключевое отличие).

Кишечные расстройства

Главное изменение при СРК - в критерии вернулся дискомфорт. В прошлой 4 версии осталась лишь боль, и это резко снизило распространенность СРК по сравнению с 3 версией. Но эпидемиологические данные, особенно из Японии, показали: дискомфорт исключили зря. Большая группа пациентов (~38%) выпадала из диагноза, хотя симптомы были клинически значимыми.

Теперь при СРК речь идет о рецидивирующей, но не постоянной боли/дискомфорте: минимум 3 дня в месяц на протяжении 3 месяцев. Почему не о постоянной? Потому что постоянная абдоминальная боль - это уже синдром хронической абдоминальной боли, а не СРК.

Новый критерий: симптомы не должны быть связаны с менструациями. Особенно важно, чтобы СРК не смешивали с эндометриозом.

Другие изменения: функциональный запор теперь хронический запор; при функциональной диарее вообще не должно быть твердого стула без препаратов, вызывающих запор; из синдрома функционального вздутия и растяжения исключено растяжение, точнее - просто вздутие.

Диагностика и лечение

Римские критерии предостерегают нас от излишнего обследования и обращают больше внимания на пациента. Нужны: хороший анамнез, эмпатия, активное слушание и эффективное тестирование: диагностика анемии, С-реактивный белок, серология целиакии, фекальный кальпротектин.

Неэффективны рутинно: фекальная эластаза, анализ на скрытую кровь, дыхательный тест на СИБР, сукраза-изомальтаза и исследование микробиоты.

Лечение строится вокруг ведущего симптома. Первое вмешательство - образ жизни и диетические меры. Затем долгосрочные ИПП, нутрицевтики и нейромодуляторы (психофармакология) - при боли ТЦА, потере веса, снижении аппетита - миртазапин 15 мг, раннее насыщение - буспирон. Для диспепсии в целом данных по нейромодуляции пока недостаточно.

Поведенческая терапия оси кишечник-мозг в алгоритмах оказывается раньше, еще раз акцентируя внимание на природе оси кишечник-мозг.

На картинку вынес главный слайд и его беглый перевод от нейросети. В комментариях - больше.

Изображения сверху - перевод консенсусного заявления рабочей группы по отмене психотропных препаратов на базе American Society
of Clinical Psychopharmacology (ASCP).

Руководств "как отменять препараты" гораздо меньше, чем "как начинать препараты" - потому ASCP собрали 45 международных экспертов в психофармакологии обсудить.

Они голосовали за или против утверждений касаемо отмены психфармы (а затем ещё и оценивали уверенность в своей оценке). После чего, все, за что проголосовало более 75% экспертов - вы можете видеть на изображении выше либо в оригинале.

Характер утверждений может выглядеть достаточно общим, однако каждое из них может нести за собой реальные клинические решения (тут мне вспоминается некоторое количество пациентов, с которыми информированно снижаем стабилизировавшую ранее фарму во имя искусства и динамики, рискуя ухудшением)

Не-кринж диета в случае Синдрома Раздражённого Кишечника
 
Поднатужился и подготовил для вас ёмкое руководство по Low FODMAP-диете — на сегодняшний день наиболее изученному диетическому вмешательству при СРК.

В руководстве:
·       про диетические триггеры
·       о проявлениях гиперчувствительности кишечника
·       пошаговый план перехода на Low FODMAP-диету
·       удобная таблица продуктов с высоким содержанием FODMAP и, что не менее важно, с их доступными альтернативами

Напоминание: диетическое вмешательство — медицинское вмешательство — должно обсуждаться с лечащим врачом

Уточню, что это не типичная пожизненная строгая диета, а временный диагностико-терапевтический инструмент: строгая фаза ограничения рациона обычно длится не более 6 недель, после чего следует этап постепенного возвращения продуктов и формирования индивидуального и максимально разнообразного режима питания.