Шкала симптомов: что именно мы измеряем?

Мы любим шкалы и цифры, например:
Y-BOCS 28 → 18 (Y-BOCS — шкала для оценки тяжести обсессивно-компульсивных симптомов). Баллы по шкале уменьшились - значит, лечение работает? Где-то работает, есть нюансы.

Дело не в самих шкалах, а в том, как их используют в исследованиях: изменение по шкале часто становится основным измеряемым исходом вмешательства, хоть оно и не обязательно отражает клинически значимую пользу для пациента.
Для примера, введу пару понятий:
·       MID (minimal important difference) - минимальное изменение показателя, которое действительно имеет значение для пациента.
·       Ответ (response) — заранее установленная степень улучшения, например снижение симптомов на ≥35% по Y-BOCS.

Пациент может достичь формального response, но продолжать плохо функционировать. Или не достичь порога response, но субъективно получить существенную пользу. Проблема в том, что для некоторых распространённых шкал даже MID остаётся спорным. Для PANSS, шкалы позитивных и негативных симптомов, значения MID колеблются от 4,3% до 31,5% улучшения по шкале.  Потому снижение балла само по себе далеко не всегда отвечает на главный вопрос: что изменилось в жизни пациента?

Шкала симптомов может показать уменьшение обсессивных или психотических симптомов, но не обязательно скажет, вернулся ли человек к работе, улучшилось ли его социальное функционирование, качество жизни, исчезла ли суицидальность и какой ценой получено улучшение.
Именно поэтому развивается концепция пациент-значимых исходов (Patient-Important Outcomes) - результатов лечения, которые важны самому человеку (например, снижение боли, возвращение к работе, улучшение сна или качества жизни). Инициатива PIO-Psych, например, работает над созданием общего набора таких исходов для психиатрических исследований.

В исследовании шкала остаётся и останется одним из стандартизированных способов измерить исход и сравнить группы. Потому выбор шкалы напрямую влияет на то, какой эффект лечения мы увидим. И это хорошо, спасибо шкалам за это. В практике врача шкала – один из инструментов оценки конкретного пациента, а её использование не делает из врача шакала (если тот в состоянии оценить пациента целиком).

Y-BOCS 28 → 18  — полезная динамика, но врач смотрит не только на неё: мы оцениваем психический статус, функционирование, сон, когнитивные симптомы, суицидальный риск, побочные эффекты, приверженность лечению, соматическое состояние и, главное, что изменилось с точки зрения самого пациента и что для него имеет значение.
 
Главный методологический вопрос для исследований в психиатрии звучит так: если мы будем измерять только изменение симптомов, насколько хорошо мы действительно измеряем результат лечения?

Оцените пост по шкале от 👈 до 👉