Курение как зависимость: современное лечение

В прошлом посте я писал о взаимодействии курения с психофармакотерапией. Теперь кратко поговорим и о лечении самой табачной зависимости. Тем более в этом году вышел новый гайдлайн Va/DoD по ее лечению.

Основной подход - фармакотерапия + поведенческая поддержка. При этом интенсивное консультирование, не менее четырёх сессий, эффективнее кратких вмешательств.

Фармакотерапия

Препараты первой линии:

● варениклин (нет в России)
● никотин-заместительная терапия (НЗТ)
● бупропион (нет в России)

Из всех этих препаратов у нас есть лишь возможность НЗТ, поэтому больше внимания уделю ей. Бупропиона в России нет давно, а варениклин в форме препарата «Чампикс» из-за обнаружения канцерогена вообще был снят с производства. Нового препарата с варениклином у нас так и не появилось, хотя формально регистрация есть.

По рекомендациям Va/DoD варениклин предпочтительнее бупропиона и монотерапии НЗТ.

Для НЗТ предпочтительна комбинация пластыря с короткодействующей формой - жвачкой, леденцом или назальным спреем. Комбинированная НЗТ эффективнее одной формы.

Стандартная продолжительность терапии как варениклином, так и НЗТ - около 12 недель. Доказательств пользы их рутинного продления недостаточно.

Отдельно стоит упомянуть цитизин (Табекс и аналоги) - частичный агонист α4β2-никотиновых рецепторов, близкий по механизму к варениклину и доступный в России. Он эффективнее плацебо для достижения абстиненции, однако изучен хуже варениклина и НЗТ; в одном РКИ 4-недельный курс цитизина уступал 12-недельному курсу варениклина, поэтому прямое сравнение эффективности ограничено различиями в длительности лечения. В российской практике это важная альтернатива с учётом фактической недоступности варениклина.

Если пациент не готов бросить

Наличие фиксированной даты отказа не обязательно. Варениклин или НЗТ можно начинать до полного прекращения употребления, в том числе на этапе сокращения количества сигарет.

Мотивационное интервью рекомендуется прежде всего для повышения вовлечённости в лечение, особенно если пациент амбивалентен или пока не готов к полному отказу. Его задача - не убеждать и не давить, а помочь пациенту сформулировать собственные причины для изменений, определить текущую готовность и выбрать реалистичную ближайшую цель: сокращение употребления, изменение паттерна курения, начало фармакотерапии или полный отказ. VA/DoD даёт мотивационному интервью рекомендацию именно как инструмент повышения вовлечения, а не как самостоятельный основной метод лечения табачной зависимости.

Психические расстройства

Стабильное психическое расстройство не является противопоказанием к лечению табачной зависимости. Однако у таких пациентов варениклин предпочтительнее бупропиона или монотерапии НЗТ.

При алкогольной или другой зависимости табачную зависимость также рекомендуется лечить параллельно, а не откладывать до ремиссии основного расстройства.

Если пациент снова начал курить

Табачная зависимость рассматривается как хроническое рецидивирующее расстройство.

При возврате к употреблению рекомендуется сразу повторно начинать фармакотерапию и поведенческое лечение. Контроль после старта терапии - примерно через 2-4 недели.

Электронные сигареты

VA/DoD даёт слабую рекомендацию против использования электронных сигарет как лечения никотиновой зависимости. При зависимости от электронных сигарет могут использоваться варениклин или НЗТ.

Психотерапия

Поведенческая терапия дополняет фармакотерапию и включает работу с триггерами, тягой, ситуациями высокого риска и планированием отказа. Более интенсивное консультирование - не менее четырёх встреч - эффективнее кратких вмешательств; при этом убедительных данных о превосходстве какой-либо отдельной психотерапевтической модели над стандартной КПТ нет.

Если свести рекомендации к одному тезису: табачную зависимость нужно лечить, а не ждать, пока пациент «созреет». Курение в этом смысле - не «вредная привычка», а хроническое рецидивирующее расстройство с эффективными методами лечения.