Я Хирург Хирургия

"Новое анатомическое понимание и хирургическая стратегия при MALS*: подход с началом рассечения от ножки диафрагмы

При MALS растягивается не только срединная дугообразная связка, но и ножки диафрагмы в каудальном направлении. Основываясь на этом новом анатомическом понимании, начало рассечения от ножки диафрагмы позволяет безопасно разделить связку."

Автор: Obayashi Juma


*MALS = синдром Данбара

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Игла в гортани: когда ужин прошел успешно, а проблемы начались ночью

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 57 лет, обратилась за помощью ночью с жалобами на боль в горле и охриплость (изменение тембра голоса). Выяснилось, что за 12 часов до этого она случайно проглотила швейную иглу длиной 43 мм, которую держала губами во время шитья. Удивительно, что после инцидента женщина спокойно поужинала. При осмотре зафиксированы ажитация (двигательное беспокойство), атаксия (нарушение координации движений) и дизартрия (расстройство артикуляции), которая, как выяснилось позже, была её индивидуальной реакцией на стресс.

🧪 Диагностика
На КТ-ангиографии выявлена металлическая игла, пронзившая правый вестибулярный отдел гортани (пространство над голосовыми складками) и перфорировавшая (проткнувшая) её в области правой голосовой щели. Лабораторные данные: ЧСС — 105 уд/мин (норма: 60–90), остальные показатели в пределах референса. Фибероптическая ларингоскопия (осмотр гортани гибким эндоскопом через нос) подтвердила наличие тупого конца иглы в надгортанном пространстве и умеренный отек правой половины гортани.

⚡️ Почему этот случай особенный
Случай демонстрирует диагностическую ловушку: игла находилась в дыхательных путях полдня, не вызывая острой задержки дыхания. Атипичная неврологическая симптоматика (дизартрия) изначально заставила врачей подозревать инсульт, что привело к немедленному выполнению КТ, которое и стало ключом к верному диагнозу.

💬 Человеческая сторона
Пациентка испытывала сильный страх, который мешал ей четко говорить. Осознание того, что острый предмет находится в горле столько времени, вызвало у неё тяжелый эмоциональный стресс.

💊 Диагноз и терапия
Финальный диагноз: инородное тело гортани с перфорацией стенки. Выбрана тактика удаления под общим наркозом, но без предварительной интубации трахеи (введения трубки), чтобы не протолкнуть иглу глубже. Использована короткая миорелаксация (расслабление мышц) сукцинилхолином 75 мг и пропофолом 100 мг. Игла успешно извлечена щипцами Магилла под контролем видеоларингоскопа. Для профилактики стеноза (сужения) гортани введен метилпреднизолон 2 мг/кг. Послеоперационный период прошел без осложнений на фоне антибиотикопрофилактики амоксициллином/клавуланатом.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

[Пару месяцев назад гремела новость, как наш соотечественник выпил напиток с жидким азотом и вскоре был госпитализирован с перфорацией желудка, чем случай закончился неизвестно. Но тут наткнулся на подобный интересный случай. Интраоперационные фото и не только - по ссылке]

Перфорация желудка вследствие употребления жидкого азота

• В данном клиническом случае подробно описывается тяжелая травма, полученная 18-летней девушкой после употребления алкогольного напитка, содержащего жидкий азот, что привело к перфорации желудка.

• Напиток, приобретенный в лицензированном заведении, вызвал немедленную сильную боль в животе и одышку, что потребовало проведения тотальной гастрэктомии с реконструкцией по Ру из-за обширных повреждений.

• Предполагается, что основным механизмом травмы является баротравма, вызванная быстрым испарением жидкого азота внутри желудка, что привело к значительному увеличению его объема.

• Хотя термические ожоги также возможны, постоянное обнаружение выраженного пневмоперитонеума указывает на более вероятную травму, связанную с давлением, при этом малая кривизна желудка представляется наиболее уязвимой областью.

• Авторы подчеркивают образовательную ценность этого случая для специалистов в области неотложной медицины, общей хирургии и общественного здравоохранения, акцентируя внимание на необходимости повышения осведомленности об этой редкой, но потенциально опасной травме.

• В докладе содержится призыв к органам здравоохранения контролировать и, возможно, регулировать использование жидкого азота в напитках для предотвращения будущих инцидентов, поскольку его нерегулируемая продажа и использование становятся все более распространенными в связи с социальными тенденциями.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3604202/

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Кейс: желудок оказался перекручен вокруг собственной оси
Пациент с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы поступил с симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ.
Эндоскопия показала выраженную деформацию желудка: складки слизистой и просвет были необычно изменены.
При лапароскопии выяснилось, что проксимальная часть желудка прошла через пищеводное отверстие диафрагмы и сформировался органоаксиальный заворот желудка.
Хирурги выполнили:
— вправление желудка;
— деторсию;
— пластику пищеводного отверстия диафрагмы;
— круропластику;
— фундопликацию по Ниссену.
Признаков ишемии или некроза желудка обнаружено не было.
📌 Почему этот случай интересен?
Гастральный вольвулюс — редкое состояние, которое может быть связано с анатомическими дефектами, в частности с большой хиатальной грыжей.
Особенно интересны здесь эндоскопическая и интраоперационная картины — они хорошо показывают, насколько сильно может измениться анатомия желудка.
Источник: Journal of Surgical Case Reports, 2026.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Срочно! Разыскиваются Врачи

Молодые врачи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.

Вступайте в наше сообщество врачей!

Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в наших каналах проходит бесплатное обучение.

Медицинские Книги
Я Эндокринолог
Я Диетолог Нутрициолог
Я Терапевт
Я Педиатр
Я Психолог | Психиатр
Я Гастроэнтеролог
Я Фармацевт
Я Гинеколог
Я Аллерголог
Я Невролог
Я Дерматолог Трихолог
Я Косметолог
Я Кардиолог
Владельцы Стоматологий
Я Хирург
Я Анестезиолог
Я Уролог
Я Подолог
Я Офтальмолог
Мы Врачи России Владельцы Медицинских клиник
Я Врач УЗД УЗИ Ультразвуковой Диагностики
Рефлексотерапия Иглоукалывание Акупунктура Китайская Медицина
Я Радиолог | Лучевой диагностики| КТ| МРТ
Я Ветеринар
Я Ортопед Травматолог

В каждом канале публикуются клинические случаи по конкретной специализации, обновления рекомендаций Минздрава, результаты российских и зарубежных исследований.

Подписывайтесь и рекомендуйте коллегам!

Колоректальный рак с редчайшим синхронным метастазированием во влагалище и печень

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 58 лет (постменопауза), обратилась с жалобами на боли в животе, запоры и эпизоды вагинального кровотечения. При осмотре выявлено объемное образование в ректосигмоидном отделе (место перехода сигмовидной кишки в прямую). Ведущий синдром — неопластический процесс (образование опухоли) с атипичной локализацией вторичных очагов. Обнаружено синхронное (одновременное) поражение печени и задней стенки влагалища, что имитировало первичную гинекологическую опухоль.

🧪 Диагностика
При колоноскопии выявлена аденокарцинома (злокачественная опухоль из железистого эпителия). МРТ малого таза: образование влагалища 3х2 см. КТ брюшной полости: два очага в печени, сегмент VII — 25 мм, сегмент VIII — 18 мм. ПЭТ-КТ подтвердила гиперметаболическую активность (повышенное накопление радиофармпрепарата опухолью) во всех трех зонах. Лабораторно: онкомаркер РЭА (раково-эмбриональный антиген) — 45 нг/мл (норма: до 5 нг/мл), ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза) — 110 Ед/л (норма: до 38 Ед/л).

⚡️ Почему этот случай особенный
Метастазы колоректального рака во влагалище встречаются крайне редко (менее 0,1% случаев). Диагностическая ловушка заключалась в необходимости дифференцировать первичный рак влагалища от метастатического поражения кишки, что критически меняет тактику радикального лечения.

💬 Человеческая сторона
Пациентка столкнулась с тяжелыми физическими последствиями агрессивной хирургии, однако сохранила волю к жизни. Поддержка семьи помогла ей адаптироваться к жизни со стомой.

💊 Диагноз и терапия
Клинический диагноз: Аденокарцинома ректосигмоидного отдела кишки, T3N1M1b (IV стадия) с синхронными метастазами в печень и влагалище. Начатая химиотерапия по схеме FOLFOX (оксалиплатин, фторурацил, лейковорин) дала частичный ответ в печени, но первичная опухоль прогрессировала. Врачами принята тактика агрессивного комбинированного лечения: выполнена тотальная тазовая экзентерация (удаление всех органов малого таза) с формированием илеокондуита (вывод мочи через сегмент кишки), правосторонняя гепатэктомия и последующая резекция легкого. Благодаря мультимодальному подходу выживаемость составила более 41 месяца.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Оптимальная лимфаденэктомия при неметастатическом раке толстой кишки в зависимости от локализации опухоли и индекса лечебной ценности

• Целью данного исследования было определение оптимального объема лимфаденэктомии при неметастатическом раке толстой кишки путем анализа индекса лечебной ценности [therapeutic value index] (TVI) для каждой лимфатической группы, с учетом локализации опухоли.

• В анализ были включены данные 33 231 пациента с хирургической стадией I-III рака толстой кишки или прямой кишки, перенесших радикальную резекцию в период с 2003 по 2014 год, из базы данных Японского общества по изучению рака толстой и прямой кишки (JSCCR).

• Для оценки лечебной ценности диссекции конкретных лимфатических станций использовался TVI, рассчитанный как частота метастазирования в лимфатические узлы, умноженная на 5-летнюю общую выживаемость.

• При раке слепой кишки группа № 203 показала TVI 2,086, в то время как группа № 213 имела TVI 0,000, что указывает на более высокую терапевтическую ценность для группы № 203.

• При раке восходящей ободочной кишки TVI составил 1,080 для группы № 203 и 0,644 для группы № 213, при этом более низкий TVI составил 0,178 для группы № 223.

• При раке поперечной ободочной кишки TVI для группы № 223 составил 1,942, что значительно выше, чем TVI для № 213 (0,066) и № 203 (0,159).

• Для рака нисходящей, сигмовидной и ректосигмоидной ободочной кишки значение TVI для № 253 составило 0,215, 1,172 и 1,155 соответственно, что указывает на терапевтическую ценность диссекции основных лимфатических узлов вдоль питающей артерии, хотя значимость диссекции группы № 253 для рака нисходящей ободочной кишки требует дальнейшего обсуждения.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ags3.70023

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Маски аврального живота: мезентериальный тромбоз на фоне дефицита протеина С

🩺 Клиническая картина
Пациент, мужчина 43 лет с артериальной гипертензией, поступил с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в животе в течение двух недель. Боль усиливалась после еды и сопровождалась тошнотой и констипацией (запором). При осмотре выявлено умеренное вздутие живота и разлитая болезненность при пальпации, однако симптомов перитонита (воспаления брюшины) не наблюдалось. Анамнез по тромбозам и вредным привычкам не обтягощен, что создавало диагностическую сложность при классическом «хирургическом животе».

🧪 Диагностика
Лабораторно выявлено: Протеин С — 43% (норма: 70–140%), D-димер — 1153 нг/мл (норма: <500 нг/мл), Волчаночный антикоагулянт (отношение) — 1.2 (норма: 0.8–1.1). СОЭ — 80 мм/ч (норма: <10). КТ-ангиография показала полную окклюзию (закупорку) верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, а также тромбоз ветвей нижней брыжеечной артерии. Обнаружены выраженные коллатерали (обходные сосудистые пути), поддерживающие жизнеспособность кишки.

⚡️ Почему этот случай особенный
Редкость заключается в сочетании обширного артериального тромбоза с дефицитом протеина С и волчаночным антикоагулянтом у относительно молодого пациента. Диагностическая ловушка — стертая клиническая картина без перитонита при тотальной окклюзии магистральных сосудов, что позволило избежать травматичной операции.

💬 Человеческая сторона
Пациент испытывал выраженный дискомфорт и страх перед приемом пищи («пищевая боязнь»), что критически снижало качество его жизни. Семья активно содействовала лечению, несмотря на финансовые трудности.

💊 Диагноз и терапия
Финальный диагноз: Острая мезентериальная ишемия (нарушение кровоснабжения кишечника) вследствие тромбоза брыжеечных артерий на фоне дефицита протеина С и антифосфолипидного синдрома. Учитывая стабильность пациента и наличие коллатералей, выбрана консервативная тактика. Проводилось полное парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ) и терапия антикоагулянтами: эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов с последующим переходом на варфарин под контролем МНО. Пациент достиг клинического улучшения без хирургического вмешательства. Рекомендован пожизненный прием антикоагулянтов.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Сравнение методик Варшоу и Кимура при дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки

• Ретроспективный анализ 297 пациентов, перенесших дистальную резекцию ПЖ с сохранением селезенки, сравнил методики Варшоу (резекция селезеночных сосудов) и Кимура (сохранение селезеночных сосудов). Было установлено, что методика Варшоу чаще использовалась при больших, проксимальных и злокачественных опухолях, в то время как методика Кимура Ччаще была минимально инвазивной и более распространенной, а также чаще ассоциировалась с более коротким временем операции.

• Хотя краткосрочные результаты, такие как тяжесть течения, повторная госпитализация и смертность, были схожими при обеих методиках, долгосрочное наблюдение показало более высокую частоту гипоперфузии селезенки и перигастрального варикозного расширения вен после методики Варшоу, хотя в большинстве случаев они протекали бессимптомно и редко требовали вторичной спленэктомии.

• Исследование показало, что как методика Варшоу, так и методика Кимура являются безопасными и эффективными, при этом методика Варшоу предпочтительнее для сложных проксимальных поражений, а методика Кимура потенциально обеспечивает лучшее долгосрочное состояние селезенки при меньших дистальных доброкачественных опухолях, подчеркивая важность анатомически и патологически обоснованного подхода для достижения оптимальных результатов лечения пациентов.

https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/9900/long_term_outcomes_of_spleen_preserving_distal.1523.aspx

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Маскировка под неврит: когда неоректальная перфорация имитирует боль в ноге

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 54 года, проходила повторную лучевую терапию по поводу рецидива рака прямой кишки. На фоне лечения возникла резкая боль в левой ягодице и отек ноги. Первоначально симптомы приняли за седалищный неврит (воспаление нерва) и назначили стероиды. Однако состояние ухудшалось: развился септический шок (критическое нарушение кровоснабжения из-за инфекции), появились крепитация (хруст пузырьков газа под кожей) и эритема (покраснение кожи). Выявлена внебрюшинная перфорация (прободение) кишечного резервуара с выходом каловых масс через седалищное отверстие в мягкие ткани конечности.

🧪 Диагностика
Лабораторно: лейкоциты — 19.8 × 10⁹/л (норма: 4.0–10.0), нейтрофилы — 19.0 × 10⁹/л (норма: 2.0–7.5), С-реактивный белок — 211 мг/л (норма: <5), альбумин — 8 г/л (норма: 35–50).
КТ ОБП и конечности: обнаружена массивная подкожная эмфизема (газ в тканях) и скопление жидкости в фасциальных пространствах бедра и ягодицы. Микробиология: выявлены Klebsiella oxytoca и Clostridium. МРТ позвоночника патологий не выявила, что исключило первичную вертеброгенную природу болей.

⚡️ Почему этот случай особенный
Редчайшая диагностическая ловушка: перфорация неоректума (сформированного хирургами резервуара) имитировала неврологическую патологию. Газ и инфекция распространились экстраперитонеально (вне брюшины) через большое седалищное отверстие, вызвав молниеносный некротизирующий фасциит (пожирающая ткани инфекция) нижней конечности.

💬 Человеческая сторона
Пациентка провела в реанимации 106 дней, пережив две остановки сердца и полиорганную недостаточность. Семья столкнулась с изнурительным ожиданием, пока врачи боролись за спасение жизни и ноги.

💊 Диагноз и терапия
Финальный диагноз: Неоректальная перфорация, некротизирующий инфекционный процесс мягких тканей нижней конечности, септический шок.
Тактика: экстренная лапаротомия (вскрытие брюшной полости), резекция J-образного резервуара и формирование терминальной колостомы (вывод кишки на брюшную стенку). Проведена оментопластика (закрытие дефекта лоскутом сальника) и многократные некрэктомии (удаление мертвых тканей). Для борьбы с мультирезистентной синегнойной палочкой успешно применили вакуум-терапию с инстилляцией 0,25% уксусной кислоты. Благодаря междисциплинарному подходу удалось сохранить функцию конечности и восстановить мобильность пациентки.

❗️Мы в MAX - Я Хирург

Применение транексамовой кислоты в периоперационном периоде при общей хирургии: систематический обзор и мета-анализ

• Систематический обзор и мета-анализ 26 рандомизированных клинических исследований с участием 6976 взрослых пациентов, перенесших "общехирургическое" вмешательство, изучали периоперационное применение транексамовой кислоты (ТКК).

• Результаты показали, что профилактическое применение ТКК было связано со значительным снижением интраоперационной кровопотери, уменьшением потребности в переливании крови и меньшим количеством серьезных кровотечений.

• Важно отметить, что исследование не выявило значительного увеличения риска венозной тромбоэмболии, смертности или увеличения продолжительности пребывания в больнице у пациентов, получавших ТКК.

• Однако анализ подгрупп показал, что преимущества ТКК не были одинаковыми для всех типов общехирургических процедур.

• В частности, в анализе подгрупп, ограниченном абдоминальными процедурами, наблюдаемые преимущества в снижении интраоперационной кровопотери и потребности в переливании крови перестали быть статистически значимыми.


• Напротив, в подгруппе пациентов с гепатобилиарными заболеваниями применение транексамовой кислоты (TКК) было связано со значительным снижением частоты серьезных кровотечений.

• Исследование приходит к выводу, что, хотя профилактическое применение TКК представляется безопасным и полезным для снижения кровотечений в общей хирургии, его использование должно быть индивидуальным, исходя из конкретной процедуры и характеристик пациента, поскольку польза может варьироваться.

https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2843043?guestAccessKey=28f954e3-2fd3-4e10-a6a9-75055d5237d9&utm_source=twitter&utm_medium=social_jamasurg&utm_term=19050235324&utm_campaign=article_alert&linkId=890774803

❗️Мы в MAX - Я Хирург