Я Терапевт | Лор

🧬 КОГДА ТЕРАПЕВТ ДОЛЖЕН ПОСМОТРЕТЬ ПАЦИЕНТУ В РОТ
Иногда первые подсказки к диагнозу находятся далеко от органа, который мы ищем.
В свежем клиническом изображении описаны оральные проявления болезни Крона.
Для заболевания характерны различные изменения слизистой и мягких тканей полости рта, включая отёк, трещины, язвенные поражения и другие воспалительные изменения.
Особенно интересно то, что подобные проявления могут иметь диагностическое значение при отсутствии ярко выраженной кишечной симптоматики.
🔎 Что важно для терапевта?
Если пациент жалуется на:
— хронические или рецидивирующие язвы во рту;
— необычный отёк губ;
— воспалительные изменения слизистой;
— длительные желудочно-кишечные симптомы;
— потерю массы тела или признаки дефицита питательных веществ,
стоит рассматривать системные заболевания, а не только локальную стоматологическую проблему.
⚠️ Диагностическая ловушка
Можно годами лечить отдельные симптомы во рту, не связывая их с заболеванием кишечника.
📌 Главная мысль
Осмотр полости рта — простой и практически бесплатный диагностический инструмент терапевта.
Иногда несколько минут осмотра слизистых помогают понять, что перед нами не изолированная локальная проблема, а проявление системного заболевания.
Вопрос коллегам:
Какие изменения полости рта заставят вас направить пациента на дальнейшее обследование ЖКТ?
Источник: Polish Archives of Internal Medicine, 17 сентября 2026.

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Игла в гортани: когда ужин прошел успешно, а проблемы начались ночью

🩺 Клиническая картина
Пациентка, 57 лет, обратилась за помощью ночью с жалобами на боль в горле и охриплость (изменение тембра голоса). Выяснилось, что за 12 часов до этого она случайно проглотила швейную иглу длиной 43 мм, которую держала губами во время шитья. Удивительно, что после инцидента женщина спокойно поужинала. При осмотре зафиксированы ажитация (двигательное беспокойство), атаксия (нарушение координации движений) и дизартрия (расстройство артикуляции), которая, как выяснилось позже, была её индивидуальной реакцией на стресс.

🧪 Диагностика
На КТ-ангиографии выявлена металлическая игла, пронзившая правый вестибулярный отдел гортани (пространство над голосовыми складками) и перфорировавшая (проткнувшая) её в области правой голосовой щели. Лабораторные данные: ЧСС — 105 уд/мин (норма: 60–90), остальные показатели в пределах референса. Фибероптическая ларингоскопия (осмотр гортани гибким эндоскопом через нос) подтвердила наличие тупого конца иглы в надгортанном пространстве и умеренный отек правой половины гортани.

⚡️ Почему этот случай особенный
Случай демонстрирует диагностическую ловушку: игла находилась в дыхательных путях полдня, не вызывая острой задержки дыхания. Атипичная неврологическая симптоматика (дизартрия) изначально заставила врачей подозревать инсульт, что привело к немедленному выполнению КТ, которое и стало ключом к верному диагнозу.

💬 Человеческая сторона
Пациентка испытывала сильный страх, который мешал ей четко говорить. Осознание того, что острый предмет находится в горле столько времени, вызвало у неё тяжелый эмоциональный стресс.

💊 Диагноз и терапия
Финальный диагноз: инородное тело гортани с перфорацией стенки. Выбрана тактика удаления под общим наркозом, но без предварительной интубации трахеи (введения трубки), чтобы не протолкнуть иглу глубже. Использована короткая миорелаксация (расслабление мышц) сукцинилхолином 75 мг и пропофолом 100 мг. Игла успешно извлечена щипцами Магилла под контролем видеоларингоскопа. Для профилактики стеноза (сужения) гортани введен метилпреднизолон 2 мг/кг. Послеоперационный период прошел без осложнений на фоне антибиотикопрофилактики амоксициллином/клавуланатом.

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Кейс: когда всё указывало на инфекционный эндокардит — но диагноз оказался другим
Пациент с протезированными клапанами поступил с клинической картиной, заставляющей предположить инфекционный эндокардит.
Однако дальнейшее обследование стало настоящей диагностической ловушкой.
При визуализации выявлялись изменения протезированных клапанов, которые могли соответствовать инфекционному процессу.
Но:
• инфекционный поиск оказался отрицательным;
• анамнез и предыдущие исследования дали дополнительные подсказки;
• эхокардиография показала патологические изменения клапанов;
• 4D-КТ и ПЭТ-КТ позволили уточнить природу находок.
В итоге выяснилось, что у пациента одновременно присутствовали дегенерация аортального биопротеза, тромбоз митрального биопротеза и псевдоаневризма.
То есть единая гипотеза «это инфекционный эндокардит» оказалась слишком простой.
📌 Для терапевта
Этот случай хорошо напоминает: если предполагаемый диагноз не подтверждается ключевыми исследованиями, не всегда нужно искать «атипичный эндокардит».
Иногда правильный ответ — несколько одновременно существующих патологических процессов.
Источник: JACC: Case Reports, 26 июня 2026.

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Болезнь Бехчета — системный васкулит с рецидивирующими язвами полости рта и гениталий, поражением глаз, сосудов, ЖКТ и ЦНС

📍Короткий дайджест из свежих клинических рекомендаций (EULAR 2025, британские guidelines 2025):

🔑 5 ключевых изменений 2025
1. Инфликсимаб — первая линия при глазном, сосудистом и ЦНС-поражении (вытеснил циклофосфамид и стратегию «сначала азатиоприн»).[emeunews]
2. Цель лечения — ремиссия (ангиографическая при сосудах, эндоскопическая при ЖКТ, анатомическая при глазах).[oup]
3. Колхицин — первая линия для слизисто-кожных проявлений и артрита.[emeunews +1]
4. Апремиласт или TNFα-ингибиторы — при рефрактерных язвах.[oup]
5. Избегать длительных системных ГКС — только как «мост» к БПВП/биопрепаратам.

📋 Диагностика: ICBD (≥4 баллов)
1. Оральные афты — 2 балла (обязательны почти всегда)[droracle +1]
2. Генитальные язвы — 2 балла
3. Глазные поражения (увеит, ретинит) — 2 балла
4. Кожные высыпания (папуло-пустулёзные, эритема нодозум) — 1 балл
5. ЦНС-поражение — 1 балл
6. Сосудистые проявления (тромбозы, аневризмы) — 1 балл
7 Положительный тест патергии — 1 балл

Важно: тест патергии может быть отрицательным в начале — повторять при подозрении.

⚠️ Когда подозревать Бехчета
👉Рецидивирующие афты полости рта ≥3 раз в год + любой из: генитальные язвы, кожные высыпания, увеит, сосудистые/ЦНС/ЖКТ-проявления.
👉Молодой мужчина с тромбозом + афты.
Язвы ЖКТ + афты + кожные высыпания.
Необъяснимый ларингит/эпиглоттит с изъязвлением у молодого пациента.

Исключить: ИБД, герпес, ВИЧ, сифилис, туберкулёз, миелодисплазию, моногенные аутовоспалительные заболевания (при раннем начале).

🎯 Прогноз
Хуже у: мужчин, молодого возраста, с сосудистым/глазным/ЦНС-поражением — им нужна ранняя биологическая терапия.

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Срочно! Разыскиваются Врачи

Молодые врачи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.

Вступайте в наше сообщество врачей!

Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в наших каналах проходит бесплатное обучение.

Медицинские Книги
Я Эндокринолог
Я Диетолог Нутрициолог
Я Терапевт
Я Педиатр
Я Психолог | Психиатр
Я Гастроэнтеролог
Я Фармацевт
Я Гинеколог
Я Аллерголог
Я Невролог
Я Дерматолог Трихолог
Я Косметолог
Я Кардиолог
Владельцы Стоматологий
Я Хирург
Я Анестезиолог
Я Уролог
Я Подолог
Я Офтальмолог
Мы Врачи России Владельцы Медицинских клиник
Я Врач УЗД УЗИ Ультразвуковой Диагностики
Рефлексотерапия Иглоукалывание Акупунктура Китайская Медицина
Я Радиолог | Лучевой диагностики| КТ| МРТ
Я Ветеринар
Я Ортопед Травматолог

В каждом канале публикуются клинические случаи по конкретной специализации, обновления рекомендаций Минздрава, результаты российских и зарубежных исследований.

Подписывайтесь и рекомендуйте коллегам!

Тезепелумаб при тяжёлом ХРСП с полипами: исследование WAYPOINT

Хронический риносинусит с полипами (ХРСП) может сохранять тяжёлое неконтролируемое течение несмотря на стандартную терапию. Эффективность тезепелумаба** непосредственно у взрослых с тяжёлым ХРСП с полипами ранее не была установлена. В New England Journal of Medicine в 2025 году опубликованы результаты международного РКИ III фазы WAYPOINT (NCT04851964).

Дизайн
В исследование включили 408 взрослых с симптомным тяжёлым ХРСП с полипами.

Пациентов рандомизировали на две группы:

— стандартная терапия + тезепелумаб** 210 мг подкожно каждые 4 недели — 203 пациента;

— стандартная терапия + плацебо — 205 пациентов.

Все участники продолжали стандартную местную терапию, включая интраназальные глюкокортикостероиды. Продолжительность лечения составила 52 недели.

Две первичные конечные точки — изменение к 52-й неделе:

— суммарного балла полипов носа по шкале 0–8;

— среднего балла заложенности носа по шкале 0–3.

Результаты
По обеим первичным конечным точкам тезепелумаб** статистически значимо превосходил плацебо:

— суммарный балл полипов: разница −2,08; 95% ДИ −2,40…−1,76; p<0,001;

— заложенность носа: −1,04; 95% ДИ −1,21…−0,87; p<0,001.

Также отмечено преимущество по другим показателям ХРСП:

— потеря обоняния: −1,01;

— SNOT-22: −27,44;

— шкала Lund–Mackay по КТ: −5,70;

— общий симптомный балл: −6,96.

Для всех этих исходов p<0,001.

Потребность в дополнительном лечении
Показание к хирургическому вмешательству по поводу полипов возникло:

— у 0,5% пациентов в группе тезепелумаба**;

— у 22,0% в группе плацебо;

— HR 0,02; p<0,001.

Системные глюкокортикостероиды потребовались:

— 5,2% пациентов на тезепелумабе**;

— 19,3% на плацебо;

— HR 0,11; p<0,001.

Безопасность
Нежелательные явления во время лечения зарегистрированы у 78,3% пациентов в группе тезепелумаба** и у 77,1% в группе плацебо.

Серьёзные нежелательные явления — у 4,9% и 5,9% соответственно. Одна смерть произошла в группе плацебо. Новых сигналов безопасности выявлено не было.

Что важно учитывать
Исследование проводилось у пациентов именно с тяжёлым ХРСП с полипами, поэтому результаты не следует автоматически переносить на более лёгкие формы заболевания.

Продолжительность наблюдения составила 52 недели, что не позволяет оценить более долгосрочную эффективность и безопасность терапии.

Исследование финансировали AstraZeneca и Amgen — разработчики тезепелумаба**.

Практический вывод
У взрослых с тяжёлым ХРСП с полипами тезепелумаб** на фоне стандартной терапии в течение 52 недель статистически значимо уменьшал размер полипов, заложенность носа, нарушение обоняния и общую выраженность симптомов по сравнению с плацебо.

Кроме того, на фоне терапии значительно реже возникала необходимость в хирургическом вмешательстве и применении системных глюкокортикостероидов.

Источник: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40106374/

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Клинический случай

Пациент А., 18 лет, обратился к оториноларингологу с жалобами на боль в горле, болезненные афты и язвы в полости рта и глотке, высыпания на коже лица и спины.Рецидивирующие афты полости рта — с 8 лет.

Многократно обследовался по поводу афтозного стоматита, фарингита, болей в животе. В 12 лет появилась акнеподобная сыпь на спине, расценённая как пубертатная.

По результатам обследований установлены диагнозы: недифференцированный колит, баугинит, рецидивирующие афты полости рта. При лимфопении заподозрен иммунодефицит. Тесты на ВИЧ, ВПГ 1–2 типов, туберкулёз, сифилис — отрицательные.

Посев отделяемого афт — рост нормофлоры. При исследовании клеточного иммунитета — транзиторное снижение T-хелперов и T-цитотоксических лимфоцитов (при повторном исследовании через неделю — норма).

Колоноскопия с биопсией: эндоскопически патологии нет; морфологически — лимфоплазмоцитарная инфильтрация, хронический активный илеит с эпителизирующей эрозией в зоне лимфоидного фолликула. СРБ повышен (8,6 мг/л, при обострении до 61 мг/л), остальные показатели в норме.

Обследование ревматологом: ANA, dsDNA, p-ANCA, c-ANCA, Ro, La — отрицательные; тест патергии отрицательный; ревматическая патология не выявлена. Офтальмолог и челюстно-лицевой хирург патологии не обнаружили.

🩻КТ мягких тканей шеи: признаки содержимого в правом грушевидном синусе. Фиброларингоскопия: гиперемия, отёк, инфильтрация слизистой надгортанника, черпаловидных хрящей и черпало-надгортанных складок; по правому краю надгортанника — изъязвление, покрытое фибрином; в правом грушевидном синусе и межчерпаловидной области — вязкая мокрота. Голосовой и подголосовой отделы гортани без изменений.

Мультифокальная расширенная биопсия слизистой полости рта, гортаноглотки, надгортанника: регенераторная гиперплазия лимфоидной ткани в крае язвенного дефекта, активный продуктивный неспецифический эпиглоттит, фарингит; признаков лимфопролиферативного поражения нет.

️УЗИ: периферическая шейная лимфоаденопатия.
С учётом рецидивирующих изъязвлений полости рта и исключения неопластических и инфекционных причин рассмотрена болезнь Бехчета.

В 19 лет при повторном обследовании у ревматолога — положительный тест патергии. На основании рецидивирующих афт полости рта, поражения кожи (акнеподобная сыпь в постпубертатном периоде без ГКС-терапии) и положительного теста патергии установлен диагноз: болезнь Бехчета, неполный тип (3 больших признака).

Сложность диагностики обусловлена отсутствием типичных симптомов: нет поражения глаз и гениталий, отрицательный тест патергии при первичном обследовании.

Диагностика у пациента молодого возраста требует мультидисциплинарного подхода и комплексного обследования у ревматолога, офтальмолога, онколога, фтизиатра.

Источник: vk.cc/d21UUj

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

🔬 Колоноскопия через 3 или 5 лет после удаления аденомы: действительно ли нужен более ранний контроль?
Новые данные из NEJM — EPoS II
Когда пациенту удалили аденому высокого риска, один из практических вопросов для гастроэнтеролога — когда выполнять первую контрольную колоноскопию: через 3 года или можно подождать 5 лет?
В новом промежуточном анализе рандомизированного исследования EPoS II, опубликованном в New England Journal of Medicine 16 сентября 2026 года, сравнили именно эти стратегии.
🧪 Как проходило исследование?
В исследование включили 10 799 пациентов из 8 европейских стран после удаления аденом высокого риска.
К категории высокого риска относили наличие:
• хотя бы одной аденомы ≥10 мм;
• аденомы с дисплазией высокой степени;
• аденомы с ворсинчатым компонентом;
• либо 3–10 аденом любого типа.
Пациентов рандомизировали:
5-летняя стратегия — первая контрольная колоноскопия через 5 лет после удаления аденомы;
3-летняя стратегия — контроль через 3 года, а затем ещё один через 5 лет.
📊 Что получили?
После 5,5 года наблюдения кумулятивная частота колоректального рака составила:
0,77% — при первой колоноскопии через 5 лет
0,82% — при первой колоноскопии через 3 года.
Разница составила всего −0,05 процентного пункта.
При этом верхняя граница одностороннего 99,12% ДИ составила 0,68 процентного пункта, что соответствовало заранее установленному критерию не меньшей эффективности (non-inferiority).
⚠️ Но есть важная оговорка
Это не окончательные результаты исследования.
EPoS II — продолжающееся исследование с запланированным наблюдением в течение 10 лет. Сейчас опубликован только промежуточный анализ после 5,5 года наблюдения.
Поэтому эти результаты нельзя автоматически интерпретировать как универсальное основание для изменения всех действующих рекомендаций. Особенно важно определить, одинаковы ли результаты для различных подгрупп пациентов — например, в зависимости от размера, количества и морфологии исходных аденом, а также качества проведённой колоноскопии.
🩺 Почему это важно для гастроэнтеролога?
Современная колоноскопия высокого качества позволяет достаточно эффективно выявлять и удалять предраковые поражения. После полноценного удаления аденомы возникает вопрос: даёт ли дополнительная ранняя процедура через 3 года реальное снижение риска колоректального рака?
В этом исследовании при оценке первых 5 лет разницы в частоте колоректального рака между двумя стратегиями выявлено не было в пределах заранее установленного критерия non-inferiority.
При этом более редкая стратегия закономерно означала меньшее количество контрольных процедур. В опубликованном разборе исследования указано 4434 колоноскопии в 5-летней группе против 8614 в 3-летней.
💡 Главная мысль
Чем чаще — не обязательно значит лучше.
Исследование EPoS II показывает, что у пациентов с аденомами высокого риска первая контрольная колоноскопия через 5 лет в промежуточном анализе не продемонстрировала худшие результаты по частоте колоректального рака по сравнению со стратегией контроля через 3 года.
Но окончательный ответ даст 10-летний анализ, поэтому сейчас правильнее говорить не о немедленной отмене трёхлетнего наблюдения, а о появлении серьёзных данных для пересмотра подходов к постполипэктомическому наблюдению.

#гастроэнтерология #колоноскопия #колоректальныйрак #аденома #эндоскопия #онкология #NEJM #медицина #клиническиеисследования

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

🗯 Helicobacter pylori у пациентов с ОИМ и стабильной ИБС (и причем тут курение)

Опубликованы результаты одноцентрового проспективного исследования 110 пациентов из ГКБ им. М.П. Кончаловского, сравнивавшего распространённость H. pylori у больных с острым инфарктом миокарда (n≈56) и со стабильной ишемической болезнью сердца после стентирования (n≈54).

У пациентов с ОИМ инфекцию диагностировали 13C-уреазным дыхательным тестом, у стабильной ИБС — биопсией с гистологией.

🦠Активная инфекция H. pylori выявлена у 46,4% пациентов с ОИМ и у 31,5% — со стабильной ИБС; доля была выше в когорте ОИМ, но различие статистически не подтвердилось. В анализах H. pylori‑позитивный статус тесно ассоциировался с курением и наличием диспептических жалоб — эти связи сохранились после поправки на пол и возраст; у пациентов с ОИМ дополнительно отмечали более высокое систолическое давление, более низкий уровень общего белка и удлинение протромбинового времени. H. pylori‑положительные больные чаще получали ингибиторы протонной помпы.

Авторы подчёркивают, что высокая распространённость H. pylori в когортах пациентов, большинство из которых получают антитромботическую терапию, делает эту инфекцию потенциально модифицируемым фактором риска язв и желудочно‑кишечных кровотечений, что обосновывает внимание к ранней диагностике при госпитализации.

Источник: Терапевтический архив

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Есть такие препараты на примете?)
Автор katuhaaan

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Ушная "щекотка"

Мужчина 63 лет обратился к врачу с жалобами на зуд и звон в ухе, но при этом потери слуха у него не было. В ходе отоскопии был обнаружен клоп, присосавшийся к верхнепередней части барабанной перепонки. Клопа удалили с помощью высасывающей трубки. После этой процедуры место укуса было обработано местным анастетиком. Звон в ушах исчез мгновенно. Никаких видимых повреждений, помимо небольшой гиперемии, обнаружено не было.
В наружном слуховом проходе могут находиться инородные тела – насекомые. Если пациент обращается с жалобами на зуд и звон в ушах, но при этом потери слуха не наблюдается – это, скорее всего, связано с нахождением инородного тела в наружном слуховом проходе.
Две недели спустя, у этого пациента полностью восстановилась барабанная перепонка.

Оригинал: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1114612

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

Вызов , ребенок 12 лет, ОРВИ. Захожу в квартиру и чуть в обморок не падаю. Вся в пыли и грязи, 3 ребенка, беременная жена и папа живут в комнате примерно в 20 кв.м. Видимо, впечатление было ярко-выраженным на моем лице, поэтому папа заговорил:

"Доктор, вы не пугайтесь. Мы обычная, многодетная семья, но приходится тесниться в этой маленькой квартире. Я немного зарабатываю, а жена в декрете. Вот и ютимся."

На тактичный вопрос, сутью которого было: зачем вы тогда столько детей рожаете? Отец семейства, широко улыбаясь, ответил следующее: "Да нам и двух детей было достаточно, но мы поняли, что не сможем сами купить квартиру. Поэтому пришлось еще родить, чтобы материнский капитал был больше и льготу при ипотеке дали. Вот, скоро будем уже документы оформлять и приобретать жилье в ипотеку."

❗️Мы в MAX - Я Терапевт

ПРИЧИН ПОЧЕМУ МЫ НЕ ПОВЕРИЛИ АНАЛИЗАМ

Напомним, мы разбираем с вами кейс, в котором к нам обращается пациент, которому якобы уже исключили диабет:

👨Мужчина 60 лет с жалобами на:
📌 повышенную утомляемость
📌 сухость кожи, особенно на ногах
📌 сухость во рту, жажду, ночные мочеиспускания

И при этом:
❗️трижды глюкоза натощак ≤5,6 ммоль/л
❗️трижды HbA1c ≤6,0%

Почему мы должны считать, что мы всё ещё НЕ исключили диабет?

Начнём с конца🐀

5️⃣ Кожа тоже может быть первым маркером диабета 🥸
Ксероз (рис.1), ихтиозиформные изменения (рис.2), зуд, грибковые инфекции, плохое заживление кожи — могут появлятсься ещё ДО официального диагноза СД.

П.с. Более "специфичным для диабета" изменениям кожи типа диабетической дерматопатии (рис.3) обычно требуется годы для манифестации.

4️⃣ Глюкоза натощак может долго оставаться нормальной

Ранние нарушения углеводного обмена часто проявляются именно постпрандиальной гипергликемией🥺

И именно поэтому:

ПГТТ — один из ключевых тестов, который помогает выявить нарушение толерантности к глюкозе и ранний СД2.

3️⃣HbA1c — не идеальный тест🤷

Да, у каждого из нас есть свои недостатки и у тестов тоже😸

А наш пациент ещё и с факторами, которые могут искажать реальные значения HbA1c:
📌 анемия хронического заболевания
📌 ХБП

Поэтому запоминаем аксиому,

нормальный HbA1c не исключает диабет.

2️⃣ У пациента есть факторы риска по сахарному диабету⚠️

Фактически перед нами классический пациент высокого риска:
📌 ожирение
📌 гипертония
📌 атеросклероз
📌 ХБП
📌 возраст >45 лет

Такие пациенты требуют активного поиска нарушений углеводного обмена даже у бессимптомных, просто в качестве скрининга! ✍️

1️⃣ У пациента есть классические симптомы гипергликемии

Жажда, сухость во рту, полиурия — мм, классика жанра, картинка из учебника, не так ли?📚

И ЗНАЕТЕ, ЧТО САМОЕ ГРУСТНОЕ?😭

Очень многие врачи остаются один на один с такими пациентами без нормальной структуры в голове:

▪️ как понять, у каких пациентов нужно провести скрининг, чтобы поймать диабет на ранних стадиях
▪️ когда анализы могут врать
▪️ у какого пациента нужно настоять сдать этот противный ПГТТ🤢
▪️ как не пропустить ранний СД🕵️‍♀️
▪️ как выстроить диагностику пошагово, не сворачивая с правильного пути 🪧

❗️Мы в MAX - Я Терапевт