better results

Сдал экзамен на тренера по работе со шкалами обратной связи с отличием.

100 вопросов, 2,5 часа, а за ними — три года опыта работы со шкалами и попыток узнать про них всё, что можно, поездка на учёбу в Данию и два онлайн-обучения, много индивидуальных и групповых супервизий со Скоттом.

🏁 Это ещё не конец, но уже финишная прямая: мне осталось предоставить запись того, как я рассказываю группе терапевтов про шкалы обратной связи на английском.

📹 Я буду делать запись в следующее воскресенье, в 19:00, в рамках разговорного клуба «Английский для психологов» (там психологи говоря на английском про психологию).

Присоединиться могут все! Вот описание: 👇

Как на психологов и их работу влияет использование опросников прогресса и удовлетворённости альянсом клиента?

Я провел два курса про работу с обратной связью для психологов, посетил много супервизий на эту тему и активно готовлюсь к экзамену на сертифицированного тренера по работе со шкалами обратной связи. Вот пара наблюдений:

✨ Какое-то время после начала использования опросники прогресса ответы клиентов вызывают у психологов недоверие. Больше всего доверять опыту клиентов нам мешают
а) психологические теории, о том, как должны идти изменения и сомнения, с которыми расходится процесс клиента,
б) недоверие тому, что клиенту действительно лучше и (как ни парадоксально, противоположность)
в) попытка объяснить отсутствие прогресса внешними факторами

✨ Использование опросников уменьшает тревогу у психологов. Пока мы не знаем, что происходит, мы часто додумываем.

✨ Но некоторым терапевтам бывает слишком тяжело слышать обратную связь клиента или видеть, какому проценту клиентов в их практике не становится лучше. Тут, как и со всем неприятным в жизни, возникает выбор — учиться принимать это и что-то делать или не вступать в контакт с тем, что причиняет дискомфорт.

✨ Многие психологи искренне хотят лучше понимать, как люди себя чувствуют люди в процессе работы с ними. На курсе я не встретил ни одного человека, который бы упорно верил, что «да я и так знаю».

✨ Обратная связь клиентов «выталкивает» нас за пределы наших привычных способов работы и подсвечивает пределы компетенции в построении отношений. Например, ни на каких курсах нам не объясняют, что разные клиенты хотят видеть своих психологов в разных ролях (эксперт, тренер, слушатель, равный), и что это важно учитывать в работе. При этом у большинства из нас в ходе работы устанавливаются свои привычные роли, и осваивать новые роли бывает сложнее, чем осваивать новые подходы.

✨ Психологи классные, и я рад, что у меня такие коллеги.


*Сейчас отстреляюсь с экзаменом и выберу дату запуска третьего потока*

✉️ Свеженькое исследование на тему профессиональной скромности терапевтов и связи их само-оценки с эффективностью.

Взяли 50 терапевтов, 1.4к клиентов, и опросником Treatment Outcome Package померили благополучие клиентов в начале и в конце терапии.

На основе этих данных всех терапевтов оценили как "эффективных", "нейтральных" и "неэффективных" в работе с 12 типами проблем клиентов (например, депрессия, тревога и т.д.).

Потом их самих попросили оценить свою эффективность в работе с этими типами проблем клиентами. Ну и сравнили их оценки с реальной картиной, и как это влияет на результат.


🟠Результат
Почти во всех сферах терапевты просто гадали, насколько они эффективны. То есть корреляция с терапевты плохо понимают, насколько они действительно эффективны.

⬆️Когда учитывался базовый уровень страданий клиента, терапевты, которые сильнее переоценивали свою эффективность в работе с конкретной проблемой, в целом приносили клиентам меньше пользы чем терапевты, которые более точно оценивали свою эффективность.

⬇️И напротив, терапевты, которые недооценивали свою эффективность в работе с конкретной проблемой, работали с ней лучше терапевтов, которые оценили её правильно или переоценили.

‼️Вывод исследователей
Профессиональная скромность, возможно, отличает наиболее эффективных терапевтов от наименее эффективных, и эту благодетель стоит культивировать в рамках профессиональной подготовки.

❗️Что ещё говорят исследователи:
«Пациенты терапии зачастую выбирают терапевта на основе того, как терапевт оценивает свою компетентность с той или иной проблемой. Наше исследование показывает, что терапевты не очень хороши в оценке того, как хорошо они работают с конкретными проблемами, что представляет из себя существенную проблему для здравоохранения.

Более того, эта неверная оценка может иметь значимое воздействие на результат. Если терапевты себя недооценивают, их результаты лучше, если переоценивают — хуже. Эти результаты указывают на важность использования инструментов мониторинга результатов для оценки ... эффективности терапевтов в работе с конкретными проблемами»

📄 ⏪ Therapist perceptions of their own measurement-based, problem-specific effectiveness⏩
(Constantino et al., 2023)

Что думаете?

Делаю ещё один канал 🙄

Там будет просто свалка всего, что я нахожу про психотерапию — только для тех, кому больше всех надо.

Когда я начал вести этот канал, я думал что буду придерживаться в нем концепции work in public — работать так, чтобы это могли видеть и комментировать (и иногда критиковать) другие люди. То есть выкладывать сюда сырые варианты и огрызки того, что нахожу, не стыдясь того, что что-то не идеально.

Прошло время, сюда пришло много народу, и не всем вчитаваться в самые нюансы. Поэтому тут будет оставаться только самое чистовое, а всех остальных зову в @raw_ES.

Тут я стараюсь быть хорошеньким блогером, на всё отвечать, переводить на русский и придерживаться строгой тематики. Там будет ад: я буду сливать туда кучи ссылок, в которых сам не успеваю разобраться, скрины каких-то исследований, а иногда даже выкладывать музыку, под которую пытаюсь всё это переварить. 99% будет на инглише, без перевода. Иногда буду ругаться и может даже ныть, что исследования — это сложно.

Здесь останутся умные и красивые посты, там будет мой «гараж». Короче, это будет канал для таких же задротов, как я. Сразу ставьте на мьют и не говорите, что я не предупреждал.

Мой экзамен на Certified FIT Trainer назначен на мая по Москве.

Экзамен проходит в форме теста в вариантами ответа. 100 вопросов, 2.5 часа. Заметками пользоваться нельзя.

Подготовка — штудирование мануалов по работе со шкалами и раздаточных материалов с курсов.

Надо бы хорошенько подготовиться, а то у них часть людей на пересдачу уходит.

Обсуждение альянса с клиентом в супервизии 🤝

Сразу после курса по супервизии провёл за неделю три групповые супервизии для терапевтов, использующих шкалы обратной связи. Делюсь парой оформившихся мыслей.


✨ Альянс — самая значимая составляющая терапии, в любом методе, с любой проблемой.

При этом он постоянно ускользает от внимания супервизоров и участников интер/супервизий, или же остаётся на периферии. Всё внимание, как правило, получает сбор информации о клиенте и подбор «правильной» интервенции, а предпочтения клиента остаются в стороне. Хотя эти переменные имеют значительно меньше влияния на прогресс.


✨ Как нам помогать друг другу лучше понимать предпочтения клиентов (на супервизии)?

Задавать о них вопросы. Например: «Какие твой клиент ставит цели?», «В какой роли хочет тебя видеть?» «Какую дал обратную связь на той сессии, где оценки по шкале SRS ниже?». Цель вопросов — помочь терапевту почувствовать любопытство к этим аспектам отношений с клиентом, и взять их обратно в кабинет.

С помощью вопросов мы помогаем друг другу поддерживать внимательность к компонентам альянса и тому, как их видит клиент.


✨ В большинстве случаев нас и не учат думать о том, чего хотят клиенты.

На курсах по терапии всегда говорят о том, как важен альянс, но почти никогда не говорят о том, что из себя представляет альянс, из чего он состоит и как его укреплять.

На каждом моём тренинге мне говорили: «Делай вот так, чтобы клиенту было лучше. Если не становится, то делай вот так». Подразумевалось, что клиентам не помогает моя работа в методе Х, то мне нужно просто получше его освоить.

Я потратил много времени и денег на попытки догнать вечно ускользающее ощущение, что ещё чуть-чуть лучше выучу метод — и заживём! Проблема была в том, что я так хотел хорошо освоить метод, что вообще не брал в расчёт, чего на предпочтения клиентов внимания просто не оставалось.


✨ Я уже не могу представить себе супервизию по кейсу без шкал обратной связи.

На супервизиях мы смотрим на динамику прогресса клиента, на их отметки по шкале, измеряющей удовлетворённость сессией. Отметки по этой шкале и их обсуждение помогают терапевту лучше понимать, что клиент думает про работу. И на супервизии терапевт пересказывает эту информацию супервизору (и группе, если она есть).

И даже с этим условием становится видно, что терапевту удаётся уловить и донести до супервизии лишь толику понимания клиента.


✨ Терапевты хотят адаптировать терапию под клиентов.

В большинстве случаев они реагируют на вопросы о предпочтениях клиентов интересом и любопытством, хоть это и непривычное направление беседы.

Часто они не могут ответить на вопросы о том, чего хотят клиенты (потому что п.1), и супервизору важно показать, что вообще-то это окей, и что то, что мы про это говорим, уже классно!

Если вы не понимаете, какие предпочтения у ваших клиентов, это ничего не говорит о вашей компетентности или профессиональности — только о нашей терапевтической культуре.

Иногда терапевты теряются от некоторых вопросов — например «В какой роли клиент хочет тебя видеть?» (эксперт, равный, тот, кому можно рассказать секрет, тренер навыков). Идея о том, что для разных клиентов мы играем разные роли, пока кажется очень новой.


✨ Обсуждать предпочтения клиентов на супервизиях — одна из высших форм заботы о наших клиентах.

Она подразумевает признание того, что мы не всесильны, не читаем мысли и что то, что мы делаем по дефолту, может не подходить некоторым клиентам. И что нам нужна помощь, чтобы понимать, чего от нас хотят люди, которые обращаются к нам за помощью.

Находиться в кругу коллег, которые, как и ты, скромно смотрят на свою способность понимать клиентов, и при этом стараются делать это лучше — это вообще почти какой-то духовный опыт.


✨ У меня дух захватывает от того, что некоторые коллеги начинают использовать шкалы в первые месяцы практики.


* * *

Пока я откладываю запуск нового курса по работе со шкалами на лето.

🔥 «Нет данных о том, что терапевты, которые специализируются на конкретной проблеме (травма, зависимость, РПП), действительно эффективнее в работе с ней. Большинство терапевтов имеют одинаковую эффективность в работе с широким спектром проблем.»

🔥 «Нет опросников, которые надёжно предсказывают суицидальность. Все, кто говорят вам обратное, говорят неправду. Но низкие оценки по опросникам благополучия могут говорить о высоком уровне дистресса. Оценки нижу 12 баллов на Шкале оценки результата мы рассматриваем как "отметки-заявления" (statement scores), и рекомендуется спрашивать про безопасность клиента.»

🔥 «Иногда терапевты считают, что им не нужно использовать опросники обратной связи, потому что они и так достаточно точно понимают, какую обратную связь клиенты будут им давать. И это звоночек, потому что исследования показывают, что способность удивляться ОС клиентов коррелирует с большей эффективностью терапевта.»

* * *

На этом мои заметки с тренинга по супервизии заканчиваются. Вчера был последний день тренинга. Тренинг был безумно полезный, я чувствую, что теперь смогу намного лучше поддерживать русскоязычное сообщество пользователей терапевтов, использующих шкалы обратной связи.

Сейчас немного отдохну и начну готовиться к аккредитации в качестве тренера.

💙 Wish me luck!

📒 Конспект тренинга по супервизии с опорой на шкалы обратной связи.
День первый.

Итак, супервизия со шкалами отличается от классической модели супервизии. Если коротко, смысл в том, что это супервизия между терапевтами, которые используют с клиентами опросники прогресса и альянса (шкалы обратной связи) и опираются в принятии клинических решений на данные, получаемые из этой обратной связи.

Потребность в такой супервизии возникает, когда отметки клиента по опросникам самочувствия не растут за первые несколько встреч, и разговор терапевта с клиентом об оценках на опроснике альянса не помогает это исправить, выявив у клиента обратную связь о том, что можно поменять в терапии, чтобы она начала помогать.

Дальше идут разной степени рандомности зарисовки и цитаты с тренинга. Если что-то не понятно, уточняйте в комментах. Поехали.

• На классических супервизиях зачастую цель — найти правильный ответ, показать терапевту, что он упустил. В каком-то смысле это похоже на консилиум врачей — есть правильный ответ, его нужно найти, супервизор помогает это сделать. Цель супервизии со шкалами — сделать так, чтобы терапевт ушёл с ощущением, что знает, что можно попробовать сделать дальше, чтобы вовлечь клиента в продуктивную работу.

• Большинство клиентов испытывают значительные улучшения уже за первые несколько встреч. Ряд терапевтических школ относится к этим изменениям с большим недоверием, рассматривая в них попытку клиента избежать столкновения со своими проблемами (английском "flight into health"). Это довольно устаревшая теория, которая скорее мешает терапевтам корректно оценивать прогресс клиентов.


• Скотт говори об это там. «Ох уж это flight into health. Что всегда мне всегда казалось бессмысленным, и я всегда говорил, мол, может you should help your clients keep flying?»

Если клиент очень быстро прогрессирует, хорошей идеей будет не рассматривать эти улучшения как нечто ложное, а помогать клиенту предусмотреть, что может помешать удерживать этот прогресс.


• Терапевты часто прибегают к различным объяснениям того, почему у клиента нет прогресса. Одно из самых популярных объяснений — большое количество проблем, их длительность и тяжесть. Но даже клиенты, которые чувствуют себя хуже, прогрессируют быстро при нормальном ходе терапии, вне зависимости от природы своих проблем и того, как долго они присутствуют.


• Когда терапевты только начинают использовать шкалы, они опасаются, что им не будут давать обратную связь. Но потом быстро возникает следующая проблема — «Что, чёрт возьми, мне делать с этой обратной связью? Как мне использовать её в работе?».


• Поскольку между оценками альянса клиентом и терапевтом очень низкая корреляция, как супервизоры мы, если говорить просто и грубо, не можем доверять тому, как терапевты рассказывают о том, что клиенты испытывают на консультациях. Именно поэтому нам нужно опираться на обратную связь клиентов, собираемую формальным способом.


• Мы знаем, что супервизия хорошо влияет на психологов: повышает уверенность терапевтов в себе, компетентность в знании подхода, помогает осваивать роль терапевта. Но на настоящий момент у нас нет данных, которые подтверждали бы пользу классической модели супервизии для результатов клиентов.


• Авторы обзора исследовательской литературы о том, как супервизия влияет на результаты терапии, опубликованной с 1981 по 2006 годы, пишут, что «мы не можем утверждать, что с хоть сколько-нибудь большей уверенностью, чем 30 лет назад, что супервизия делает вклад в результаты пациентов» (Watkins, 2011).

• Единственное в своём роде исследование сравнение эффективности супервизии оценивало влияние супервизоров на результаты терапии. В нём оценивались, как 23 супервизора повлияли на 175 терапевтов, пока те работали с 6.5 тысячами клиентов. 5 лет сбора данных показали, что супервизоры объясняют меньше 1% в результатах терапевтов (Rousmanier et. al., 2014).

​Последний рывок 💪

Сегодня начинается мой последний курс по работе со шкалами. Три дня полноценного онлайн тренинга. Точнее, вечера: из-за того, что Скотт и другие ведущие живут в США, занятия начинаются в 17:00 по Москве и заканчиваются 00:30. Запасаюсь пуэром 🍵

Этот курс будет последним из тех четырёх, которые мне нужно пройти для получения статуса сертифицированного тренера по Feedback Informed Treatment. До этого я уже закончил три других модуля:

✔️ Вводный интенсив по работе со шкалами,
✔️ Курс по имплементации шкал в организацию
✔️ Тренинг тренеров

После окончания модуля по супервизии для получения статуса тренера мне останется:

✨ сдать экзамен за 100 вопросов с вариантами ответов, и

✨ предоставить видеозапись того, как я обучаю работе со шкалами, длинной в 15 минут. Скорее всего, я запишу отдельное видео на 15 минут на английском с переводом материалов из своего курса, так тоже можно.

А в субботу я уже буду вести супервизию для тех, кто пользуется шкалами. Можно присоединиться.

Как всегда, постараюсь поделиться с вами заметками.

Хорошего всем вечера 🐠

Демография клиентов — насколько она важна

Продолжаю читать Field Guide to Better Results, и там глава про демографию клиентов.

Основные тейки:

• нет данных, на основе которых мы можем сказать, что демографические показатели сильно влияют на эффективность, и что стоит на их основе подбираться специалистов под клиентов — это не приводит к повышению вовлечённости клиента или результата.

• Но! сейчас появляются новые исследования, которые предлагают более интересные данные. Согласно этим исследованиям, "взаимосвязь между эффективностью терапии и расой или этничностью, сексуальной ориентацией, религиозной принадлежностью и гендерной идентичностью у одних терапевтов больше, чем у других". Например, Аймел и коллеги в исследовании от 2011 года выяснили, что терапевты существенно отличаются в своей эффективности в зависимости от расовой и этнической принадлежности.

• При этом важно отметить, что клиенты, принадлежащие к minority groups, часто предпочитают работать с терапевтами, которые тоже к ним принадлежат. Может показаться, что это противоречит результатам исследований из п. 1 (нет взаимосвязи между результатами и демографией клиентов), но тут важно понимать, как обычно проводятся эти исследования: на групповом, а не индивидуальном уровне. Результаты клиентов суммируются, и выводится среднее значение.

• Из-за этого стираются индивидуальные различия, которые на самом деле очень важны.

• Соответствие терапевту по демографии может быть важно для одних клиентов с той или иной характеристикой/чертой/бэкграундом, но не быть важно для других. Поэтому внимание должно в первую очередь уделяться индивидуальным предпочтениям и ценностям, а не группе, к которой принадлежит клиент.

• дальше идёт параллель с провальной идеей подбора метода под диагноз, которая получила широкое распространение в медикализированном западном обществе, но не приводит к повышению эффективности (Wampold & Imel, 2015). Тут та же проблема: фокус на демографических переменных, которые мало влияют на результат, может помешать нам различать переменные, которые влияют (клиентские сильные стороны и способности, ценности и убеждения).

• Демографические переменные — просто лейбл. Даже такие термины, как African American не охватывают всю многомерность разнообразных групп населения США, а редуцирует их в одну монолитную группу.

Вывод авторов: терапевты могут максимизировать свои шансы на успех, учитывая в работе индивидуальность своих клиентов, а не исходя из своих предположений о качествах группы, к которой принадлежит клиент.

(от себя) Или, цитируя сериал Тел Лассо: «All people are different people»

💭 Пара мыслей про перенос их исследований в российский контекст.

Терапевты в США очень озабочены тем, чтобы работать корректно с разными группами населения с разным этническим, религиозным и др. опытом. В России, мне кажется, всё не так.

У нас не очень много репрезентации людей с разным бэкграундом (хотя сейчас становится больше, в том числе благодаря социальны сетям и новым медиа), и уж тем более нас как психологов не учат работать с людьми с разным культурным опытом (скажите, если я не прав и вас учили).

Поэтому мне бы не хотелось, чтобы этот конспект прозвучал как «не нужно учиться понимать людей с другим опытом» — это, наверное, только поддерживало невидимость людей с различным опытом, который отличается от моего.

И хочу подчеркнуть, что считаю важным узнавать больше про опыт разных социальных групп, чтобы, например, не говорить на консультациях то, что может делать их представителям неприятно. Но рассматривать принадлежность человека к этой группы как его или её главную характеристику тоже, похоже, не следует.

А если вы можете посоветовать что-нибудь почитать про работу с людьми с разными демографическими характеристиками или просто про их опыт, давайте поделимся этим в комментариях?

Я набираю новых клиентов.

Привет. Я вернулся в Питер, нашёл жильё и готов взять в работу новых клиентов. Если вам нравится контент моего канала и вы хотите меня поддержать, можете посоветовать меня как специалиста тем, кто хочет начать работать с психологом.

Я обучался разным подходам и техникам, и сейчас работаю в интегративном подходе, не придерживаюсь строго какого-то протокола и опираюсь в большей степени на то, что становится актуальным на сессии и что больше находит отклик у клиента.

О том, как я работаю, можно больше прочитать у меня на сайте.

Самое важное для меня в работе — чтобы клиенту действительно становилось лучше. Чтобы понимать, происходят ли улучшения, я на каждой встречи прошу каждого клиента заполнить короткий опросник самочувствия. Если улучшений нет, я не буду сваливать это на «сопротивление» или «немотивированность» клиента, а предложу делать что-нибудь немного другое, что-нибудь поменяю. Всё очень гибко, кастомизируемо, с поддержкой и без шейминга.

Моя главная сфера интересов в работе — повышение эффективности терапии и шансов конкретного клиента получить пользу от работы с психологом. Я уделяю ей много внимания, сил и времени.

Стоимость консультации — 4000 рублей.

У меня нет бесплатных пробных консультаций, но есть вариант провести первую консультацию за тысячу рублей вместо четырёх при условии записи сессии или записи первых и последних пяти минут сессии.

Я использую эти записи, чтобы анализировать свою работу, просматривать их с коллегами (специалистами, ведущими практику) и обсуждать с супервизором.

Работаю со взрослыми, индивидуально.

Очное консультирование в перспективе возможны, но я пока не искал кабинет. Если это для вас важно, уточняйте.

Если вы планируете проходить у меня какие-то обучения или нас связывают какие-то другие отношения, я не смогу взять вас в терапию.

Мне можно писать по любым вопросам, касающимся работы со мной @dgrchv — это вас ни к чему не обяжет.

Читаю первые главы новой книги Миллера и Чоу 📘

Она называется Field Guide to Better Results. Как и предыдущая их книга, Better Results, она вся посвящена преднамеренной практике, но намного более практико-ориентированная.

Основная проблема преднамеренной практики в том, что никто не понимает, что именно нужно практиковать. Терапевты либо хватаются за любой навык, который считают важным, и начинают повторять для него рандомные упражнения, либо понимают, что так это не работает, и не делают вообще ничего, парализованные сложностью анализа своей практики и корректным подбором практик для развития навыков, которые в дефиците (это я, приветик).

Именно эту проблему призвана решить Field Guide: дать терапевтам подробный алгоритм, над чем можно начинать работать, находясь на разных стадиях исследования своей практики.

Я пока прочёл только полторы главы книги, но мне уже нравится, как она написана. Авторы учли много обратной связи на тему того, как они писали о ПП в прошлой книге, и действительно постарались, чтобы их идеи и рекомендации стали более доступными для широкой аудитории.

В то же время они довольно ясно дают понять, что ПП — это не просто и не весело, и что в этом она сильно отличается от образовательных активностей, которые так сильно нравятся терапевтам из-за постоянного ощущения новизны, близости классного результата и ощущения немедленного вознаграждения.

Так и пишут: «чтобы иметь хоть шанс преуспеть в использовании ПП, терапевты должны развить иммунитет от всего этого. Изоляция, скука, фрустрация, сравнивание себя с другими (и проигрыш в этом сравнении), и длительные периоды работы без видимого результата — всё это часть прогресса». Ах, ну кто не захочет таким заниматься!

В понедельник будет закрытый семинар со Скоттом и Дэрилом для тех, кто предзаказал книгу — они больше расскажут про процесс её написания и будут отвечать на вопросы. Кажется, это будет суперполезно, и я постараюсь принести вам конспект.

Книга выйдет в этом году, можно будет купить в электронной версии.

- Важно не только, чтобы клиент верил, что терапия поможет, но ещё чтобы верил в эффективность своего терапевта (ДЧ: это говорит о важности того, чтобы терапевты делали то, во что сами верят).

Про дропауты и что с ними делать

Пока летел, перевёл письмо из рассылки Дэрила Чоу про дропауты. Оно огонь, прочитайте.

Начнём серию про дропауты с нескольких определений. В рамках этого обсуждения под дропаутами мы не понимаются люди, которые незапланированно завершают терапию после получения от неё пользы. Современные исследования используют слово «дропаут» в значении «люди, которые преждевременно завершают терапию в единовременном порядке, не испытав значимых изменений».

🔻 Каков процент дропаутов в терапии? Примерно 1 из 5 клиентов. Но, как мы писали в нашей книге Better Results «среди исследований есть огромный разброс в оценках дропаутов — от 5 до 70%! Проценты дропаутов, как правило, выше среди детей и подростков (40-60%)».

Темой раннего завершения терапии не стоит пренебрегать, несмотря на то, что на первый взгляд причины дропаутов могут казаться очевидными (напр., невовлечённость клиента, недостаток мотивации, отсутствие пользы).

Если говорить о терапевтах, то дропаут клиента может быть деморализующим опытом. Да, временами нас тянет свалить всю ответственность на клиента, но по большей мере терапевты чувствуют ответственность на себе, и переживают в таких случаях разочарование, смущение и стыд.

При этом мы можем, уделяя этой проблеме внимание, предотвратить возможное не-вовлечение клиента, устранить разрывы терапевтического альянса, и создать пространство, в котором клиенты будут вовремя говорить с нами о том, что обычно не проговаривается.

Итак, материалы о дропаутах. В этот раз предложу только один, чтобы не перегружать вас.

📕 Маст-рид: Premature Termination in psychotherapy: Strategies for Engaging Clients and Improving Outcomes.

Эта книга Джошуа Свифта и Роджера Гринберга 2005 года — один из лучших ресурсов (и мы очень рады, что Джошуа Свифт написал главу для нашей будущей книги, The Field Fuide to Better Results).

🔑 Ключевые идеи книги

А. Частота
- примерно каждый пятый клиент завершает терапию преждевременно,
- университетские клиеники, включая учебные клиеники и университетские центры консультирования, демонстрируют самые высокие проценты дропаутов. Вероятные причины: более молодые клиенты, отсутствие инвестиций и субъективной меры доверия из-за нулевой или минимальной стоимости услуг

B. Стратегии
- обсуждение ожидание частоты. Сам акт уточнения длительности терапии ассоциируется со сниженным процентом дропаутов,
- большинство людей на входе в терапию расчитывает, что она продлится совсем небольшое количество встреч. Если им рассказывают, что необходимое количество встреч больше их изначальных ожиданий, то «они знают, чего ожидать, и с большей вероятностью дойдут до конца с этими ожиданиями» (с. 49) [Дэрил: хотя я не называю конкретное количество встреч, я обычно говорю своим клиентам, что мы встретимся несколько раз, чтобы увидеть, помогает ли это. Кроме этого, я отслеживаю их прогресс от сессии к сессии с помощью опросника прогресса. Если дела не идут в нужную сторону, то моя ответственность — поменять/поднастроить/откалибровать что-то, чтобы лучше им помогать. Ну и, если ничего не будет помогать, то моя работа — сместить себя с должности терапевта для этого клиента.]

- Предоставить для клиента объяснение ролей.
1. объяснить, чего ждать (процесс, объяснение метода)
2. роль терапевта,
3. роль клиента, [Дэрил: не стоит считать оцевидным то, чего клиент может ожидать от терапии. У меня был случай, в котором клиент считал, что терапия должна с ним «случиться», прямо как в кино — он будет лежать на кушетки, пока я буду его анализировать, сидя у него за спиной]

- не забывайте уделять внимание логистическим проблемам
это может касаться проблем с тем, как клиенту до вас доехать, финансов, ухода за детьми и т.д. Мы можем опираться на системы, чтобы помогать с логистикой. Например, в нашей групповой практике мы обнаружили, что просто автоматическая отправка смс клиенту за 48 часов до консультации значительно сокращает количество пропущенных сессий.

Чем Chat-GPT лучше терапевтов.

Вчера задумался об одной своей сложности, параллельно залипая в Chat-GPT. И решил попросить его позадавать мне вопросы про эту сложность. Коротко описал её и дал ему команды по типу "you need to ask me questions to help me better understand ____". И бот начал спрашивать.

Часть вопросов была полезна, а часть — нет. Но я вспомнил, как в одном видео юзер давал чату обратную связь, обучая его отвечать на вопросы, и попробовал запретить чатботу задавать мне вопросы, которые мне не нравились: "please, do not ask me this question, it is irrelevant". Я также попросил чат не давать мне общие рекомендации, которые он давал мне по дефолту.

И когда мне не нравился вопрос чатбота, я просто говорил: нет, измени вопрос. И он, представляете, просто менял. И я в этот момент не мог не думать о терапии, и о том, сколько неловкости я бы ощущал, если бы «отказывался» от умного вопроса терапевта и просил задать другой вопрос (а возможно, получил бы ещё и ряд вопросов в духе «а что этот вопрос в тебе задевает?» и «что сейчас в тебе резонирует?»).

Кроме этого, я не могу отделаться от ощущения, что машина обладает способностью понимать разговор. Стало ещё сюрреалистичнее, когда я попроси чатбот представить, что он — знаменитый буддийский учитель Тит Нат Хан, и стал обсуждать с ним свои сложности в медитации. Он прекрасно адаптировал стиль, и давал наставления, которые были применимы к моей проблеме, но по стилю действительно напоминали книги Тит Нат Хана, которые я читал.

В целом, я не думаю, что общение с роботами может заменить психотерапию, но думаю, что общаться с чатботами уж получше, чем с людьми — интересный способ самоисследования, к которому можно прибегать, когда приелись обычные письменные практики.

Но поскольку этот текст в канале про терапию, то я должен вам пару идей про терапию.

💡 Мысль первая.
Бывает очень классно иметь свободу выбирать, какую позицию по отношению к нам будет занимать помогающий специалист.

Терапевты в этом плане бывают очень ригидны: «я работаю в неэкспертном подходе», «я специалист по развитию навыков». А исследования терапии ведь показывают, что разным клиентам нужны разные отношенческие стили (менее директивный, равный, коучинговый и т.д.).

Сейчас, как я понимаю, чтобы получать больше пользы от чатботов, нужно писать хорошие промпты — описания задачи. В терапии же подстраивать работу под предпочтения клиентов — работа специалиста. И чем лучше мы умеем её делать, тем лучше мы можем помогать.

💡 Мысль вторая.
Когда терапевты задают клиентам вопросы, которые им не подходят и не нравятся, клиентам бывает сложно попросить его заменить. И даже если они это делают, это может требовать больших усилий и сильно мешать концентрироваться на своей истории.

Поэтому я хочу стремиться создавать с клиентами такие отношения, в которых они могут просить меня поменять вопрос так же легко, как можно попросить об этом чатбота.

Читаю секретное исследование своего супервизора про преднамеренную практику.
(оно ещё в печати, так что не могу делиться)

Преднамеренная практика — это такой вид работы над своими навыками, который нацелен на то, чтобы выходить за пределы своих текущих возможностей.

Пока несколько выводов.

1. Количество литературы на тему преднамеренной практики растёт, и скоро её превосходство над другими методиками повышения эффективности уже будет нельзя игнорировать.

2. Большинство людей путает преднамеренную и целенаправленную практику (deliberate vs. purposeful practice). Первое — это про то, чтобы целенаправленно работать над дефицитами навыков, которые идентифицируются вместе с тренером, чтобы выходить за пределы текущих возможностей специалиста. Второе — просто про освоение конкретного навыка.

Пример:
• научиться играть на музыкальном инструменте (purposeful) vs. регулярно выискивать в своей игре недостатки, разрабатывать специальные упражнения, чтобы их устранять (deliberate).

3. Отработка интерперсональных навыков с помощью преднамеренной практики существенно прокачивает способность терапевтов вовлекать клиентов в продуктивную работу и чинить терапевтический альянс.

4. Исследования показывают, что эти навыки развиваются лучше, когда терапевты "выделяют и операционализируют" принципы, связанные с эффективным взаимодействием с клиентами, а не пытаются их тупо копировать. То есть, например, когда клиент расстроен и ругается, действуют из идеи "нужно признать чувства клиента", а не "нужно сказать клиенту, что он чувствует себя расстроенным".

5. Большинство исследований преднамеренной практики исследует деятельность, которая не включает все признаки ПП, как их сформулировал автор термина, психолог Андерс Эриксон, а именно:
• измерение начального показателя для последующего сравнения (например, измерение общей эффективности терапевта с помощью шкал ORS),
• работа с тренером, который будет помогать понять, что мы делаем не так,
• разработка индивидуализированного плана развития и упражнений,
• оттачивание навыка многократным повторением.

Пока на этом у меня всё.

Иногда я не хочу говорить, что работаю психологом.

Такое вот странное признание.

Мне кажется, люди странно реагируют, когда узнают, что человек, с которым они только что познакомились — психологи. Кто-то странно шутит, кто-то смущается, кто-то начинает много рассказывать про себя и свои сложности. Поэтому я часто колеблюсь, прежде чем назвать свою профессию тем, с кем мне не предстоит много общаться — таксистам, людям в тренажёрном зале и так далее.

В основном я к этом у уже привык и норм выдерживаю все эти реакции. Но пару раз я всё-таки говорил, что работаю дизайнером, когда мне ну вот совсем не хотелось слушать тупые душные шутки про свою профессию. Это не совсем неправда — я сам делаю дизайн своих презентаций, соцсетей, сайта. Но всё равно не правда.

У вас когда-нибудь бывало такое, что хочется не говорить, что вы психолог? Что тогда делаете?

«Ретравматизация неизбежна»

Вчера рассказывал на лекции про измерение прогресса клиентов, и опять натолкнулся на вариацию «клиентам должно стать хуже, прежде чем станет лучше». Ух, можно я с вами поделюсь?

Я рассказывал о том, что в терапии большинство клиентов начинает чувствовать улучшения за первые несколько встреч, а если нет, то это повод насторожиться и уделить такому клиенту больше внимания.

Рассказывал о том, что с помощью шкал обратной связи мы можем выявлять клиентов, у которых нет улучшений или которым становится хуже, и как это помогает делать терапию эффективнее.

И тут кто-то поднимает руку и говорит: «но ведь в работе с клиентами мы неминуемо приходим к ретравматизации, и состояние человека ухудшается». Я делаю паузу, делаю глубокий вдох и пытаюсь найти, что ответить.

Окей, похоже нас в профессии есть идея, что ретравматизация — это не какое-то нежелательное последствие неосторожности психолога, а вообще что-то неминуемое, так?

Я раньше о таком не слышал. Первое, что мне объяснили, когда я учился работе с травмой, это то, что ретравматизация — это худшее, что мы можем сделать, и её нужно избегать. И с тех пор мне казалось, что это настолько очевидная идея, что её разделяют все коллеги. Видимо, нет.

Сколько вокруг психотерапии ещё идей, которые нормализуют или поощряют ухудшения состояния клиентов? Кажется, нам критически не хватает осведомлённости об ухудшениях, о том, что говорят исследования на их тему и о том, что как с ними обращаться и их осмыслять.

Если бы вы пришли на вебинар об ухудшениях в психотерапии, что бы вы хотели на нём узнать?

📋 Список вопросов для самостоятельного анализа сложной сессии.

Очень полезная штука, когда мы хотим более проактивно подойти к осмыслению работы с клиентом, в которой что-то идёт не так. Нажмите на вопросы, чтобы скопировать.

• Почему я решил/а разобрать эту сессию?
Что в ней такого особенного? Что-то пошло не так? Что именно?


• Как бы я описал/а эту сессию?
Эта сессия была похожа на... (метафора, другая сессия, любое другое сравнение, чтобы немного занять дистанцию от опыта)
Какое прилагательное её описывает? 


• Как я после сессии?
Ощущаю ли я негативные чувства: злость, фрустрацию, разочарование, обиду, досаду? Принимаю их или подавляю и отрицаю?


• Мне нужна помощь или я могу справиться сам/а?
Мне нужно как-то позаботиться о себе? Может ли этот неприятный опыт начать влиять мою работу с этим клиентом, другими клиентами или ещё на что-то?


• Чему я могу научиться у этой сессии?
Если я осмыслю эту сессию, как это поможет мне научиться лучше работать?


• Какие цели клиент ставит перед собой?
Описать в конкретных изменениях, не через "не". Что будет по-другому? Кто это заметит? У нас есть общее понимание целей, или их стоит прояснить?


• Как клиент хочет, чтобы мы их добивались?
Какие активности хочет видеть на сессиях? Хочет ли домашние задания? У нас есть общее понимание методов, или их стоит прояснить?


• В какой роли видит меня в нашей работе?
Внимательный слушатель? Тренер по навыкам? Равный? Старший, более опытный товарищ? Расхожусь ли я с этими предпочтениями, и, если да, то как мне к ним приблизиться?


• Нужно ли мне что-то узнать у коллег, загуглить, добавить к терапии? 

Комментарии:
• Если мы не можем ответить на вопросы про то, чего хочет клиент, в этом может быть причина сложностей,
• адаптация терапии к предпочтениям клиента — доказанный метод повышения эффективности,
• вопросы можно пропускать, если видите, что лучше уделить внимание какому-то другому,

Начал снимать видео на тему терапии. Вот первое — про важность структуры и про то, что помогает мне её придерживаться.

Видео будут в Инстаграме в формате рилсов — подписывайтесь. А в середине года хочу завести Ютуб, и там будут более серьёзные разборы тем, связанных с эффективностью терапии.