better results

Новые баги Зума

После последнего обновления в Zoom у некоторых пользователей картинка начала сильно мерцать, особенно когда увеличивается нагрузка на процессор.

Это случилось со мной, а потом с двумя людьми, с которыми у меня были созвоны, так что пишу инструкцию о том, как это пофиксить.

Начинаем конференцию,
→ слева нажимаем на стрелочку рядом со значком камеры,
→ Настройки видео,
→ внизу нажимаем «расширенные»
→ снимаем галочку напротив «Оптимизировать качество видео с понижением уровня шума»

Готово, теперь ваши клиенты не будут видеть вас в кислотных цветах.

Ещё в Zoom обновилась доска, и ей намного удобнее пользоваться, чем в старой версии. Это классно, если вы делаете для клиентов всякие «расклады» типа «точки выбора» из ACT.

Беда в том, что из-за разницы версий у клиентов со старой версией старая доска будет отображать только половину того, что вы на ней рисуете и пишете 🤦‍♂️

Осенью начну писать курс «Общие факторы в психотерапии».

Что будет внутри:

• «Вердикт Додо» и сравнение эффективности терапий по разным параметрам,
• факторы, которые работают в терапии — и те, которые не влияют на эффективность,
• Исследования компонентов терапии — как терапевтические модели работают без компонентов, которые считаются в них ключевыми,
• Эффект плацебо в психотерапии — почему клиентам становится лучше ещё до того, как мы что-то сделали,
• Медицинская модель в психотерапии, её ограничения и альтернативы,
• Роль измерения результатов и альянса в повышении эффективности
• «Супертерапевты»: как изучали наиболее эффективных психологов, и что отличает их от всех остальных,
• обзор ключевых действующих лиц и публикаций в истории общих факторов — с первых публикаций в 30-х годах прошлого века до современных мета-анализов.

Это будет курс для тех, кто хочет основательнее разобраться в теме эффективности на уровне глубже, чем «наш подход очень эвиденс бейсд и самый эффективный», и выстраивать своё профессиональное развитие с факторами, которые делают терапию эффективнее.

Не увидели чего-то интересующего вас в плане курса? Напишите в комментариях, может добавлю!

Не о чем говорить с клиентом: что делать?

В терапии бывает так, что от сессии прошло всего полчаса, а как будто говорить уже не о чем. Обычно это происходит на более поздних этапах работы, когда клиент уже чувствует улучшения и более-менее может их поддерживать, и материала для обсуждения становится меньше. Что делать в таких случаях?

Один вариант — придумывать ещё темы, смотреть, куда ещё в жизни клиента можно посмотреть. То есть, по сути, высасывать темы из пальца. Я так иногда делал в начале работы. Мне казалось, что раз клиент оплачивает час, то с меня беседа на час.

Сейчас я считаю, что это чушь. Если клиент, у которого уже всё идет неплохо, пришёл на сессию и всё обсудил за полчаса, значит, консультацию нужно завершать.

При этом стоимость сессии стоит сокращать пропорционально времени. Если берёте 3 тысячи за час, и завершили консультацию за сорок минут, значит стоит взять за сессию 2000.

Такой подход делает терапию более гибкой, и коммуницирует клиенту, что мы верим в его/её способность начать понемногу справляться самостоятельно.

Открыл регистрацию на второй поток курса «Шкалы обратной связи»

Будем учиться измерять и повышать эффективность работы с клиентами, принимать решения о том, как работать с каждым клиентам не основе его/её траектории изменений и укреплять терапевтические отношения.

Насыщенная программа, много теории и практики. Будет полезен как тем, кто только что-то слышал про шкалы, так и тем, кто уже их использует. Поскольку это второй поток, вас ждёт опробованная и улучшенная программа, так что рекоммендую с ещё большей уверенностью.

7 встреч по 3 часа, по воскресеньям в 13:00 по Мск. 12 марта — 23 апреля.

Что даст курс:
➤ научитесь уверенно использовать шкалы обратной связи,
➤ сможете измерять свою эффективность и убеждаться в том, что она растёт,
➤ будете лучше понимать, чего ваши клиенты хотят от терапии, и вам будет легче им это давать,
➤ техническое сопровождение: я помогу вам разобраться с графиками, опросниками, интерпретацией ответов клиентов,
➤ в конце будет красивый сертификат.

Стоимость — 12000 рублей. Количество мест ограничено, бронь места по предоплате в 2000. Это последний курс по этой цене, дальше цена будет выше.

Подробности, программа, расписание, регистрация, инфа для оплаты: daniilgrachev.com/fit-course

Интенсив по Feedback Informed Treatment: часть 1.

Мы дошли до обеда (я уже хочу спать, у меня 9 вечера), и сейчас отправляю вам первую порцию заметок. Заметки с мероприятий — хаотичный жанр, потому что их либо сразу публикуешь, либо они пылятся вечность в заметках. Надеюсь на ваше понимание.

Терапевты уже эффективны, поэтому сложно стать ещё лучше.

Процент восстановления в КПТ - 50%. Половине не становится лучше.

Из анализа результатов по FIT мы знаем, что терапевты помогают 64-74% своих клиентов добиться значимых изменений.

Первый мета-анализ эффективности терапии вышел аж в 76 году (Smith & Glass, 1976). С тех пор совокупная эффективность терапии не изменилась — несмотря на кучу новых подходов, утолщение DSM и попытки сделать терапию лучше, подбирая определенные техники под определенные диагнозы.


Несколько тревожных фактов, которые мы знаем из исследований эффективности:

• Рейтинг дропаутов — 25%. Среди детей ещё выше.

• На 1 из 10 клиентов в системе приходится 60-70% расходов системы здравоохранения. Например, часть клиентов ходит годами, почти не получает пользы от работы, или чаще попадают в больницу, что в Штатах ппц как дорого.

• Чтобы не выгорать, терапевтам нужно постоянно чувствовать, что они улучшаются. Это ощущение нам даёт непрерывное образование. Оно даёт уверенность в себе, но не улучшает нашу эффективность : исследования показывают, что разница между студентами и опытными терапевтами стремится к нулю. Более того, есть данные о том, что с ходом времени терапевты становятся менее эффективными (Goldberg et. al., 2016). Это токсичное комбо: меньше эффективность, больше уверенности.

Вывод из всего этого — нам нужно лучше следить за прогрессом клиентов, и делать его главным нашим фокусом и опорой в принятии клинических решений.

Использование шкал в парной терапии значительно повышает шансы пары на то, чтобы остаться вместе через полтора года после завершения терапии (исследование от 2009).

Через пару часов начинается интенсив по работе с обратной связью в терапии с Миллером.

Уверен, что 90% материала уже знаю, но мне нужно пройти этот модуль, чтобы получить статус аккредитованного тренера по Feedback Informed Treatment.

Так что буду закреплять основы, выписывать ссылки на исследования, и может быть узнаю что-то новенькое.

Постараюсь писать вам каждый день!

Супервизия про отношения

Вчера начал работать с новой супервизоркой: решил уделить внимание вопросу о том, как строю отношение с клиентами.

За последний год мне в целом стало намного проще это делать, потому что я стал больше фокусироваться на человеке, и меньше — на следовании протоколам. Но я пока не до конца удовлетворён тем, как это у меня получается, и вот почему.

Во-первых, из-за войны, переезда (точнее, четырёх), и разных жизненных обстоятельств моя способность выстраивать продуктивные отношения периодически страдает. Это не проявляется как-то радикально, я не хамлю клиентам и ничего такого, но как будто становится меньше искренности, конгруэнтности и живости в общении.

Во-вторых, время от времени встречаются клиенты, с которыми у меня хуже получается выстраивать отношения: сложнее проявлять и доносить принятие, сложнее понимать, чего от терапии хочет человек. У каждого терапевта есть такие клиенты, и чем шире спектр людей, с которыми мы способны выстраивать функциональные отношения, тем лучше будут наши результаты как терапевтов. И я вот сейчас хочу уделить этому вопросу внимание, потому что мне тут ох как есть над чем работать.

В-третьих, в практике периодически возникают моменты, когда мне нужна консультация по этическим нормам. Раньше я очень стеснялся того, что плохо ориентируюсь в этике, а этические нормы воспринимал как Уголовный Кодекс психотерапии. Мол, сделаешь что-то не то, а завтра тебя уж четвертуют на фэйсбуке. Сейчас я понимаю, что этика — совсем не про это. Это про следование ориентирам, которые позволяют делать терапию эффективной и безопасной для клиента. И мы не всегда можем по умолчанию понимать, что правильно, поэтому нам нужно сверяться с более опытными коллегами.

Кроме того, этика важна и для нас с вами — например, я не знаю, что бы я делал, если бы у меня не было возможности сослаться на этические нормы, когда клиент предлагает мне выпить пива после завершения работы.

Если говорить о более серьёзных ситуациях, то нам важно ориентироваться на помощь более опытных и компетентных специалистов, когда мы работаем с рискованными ситуациями: угроза для жизни и здоровья клиента или кого-то из его близких. В первую очередь, конечно, чтобы предпринимать адекватные меры, но ещё для того, чтобы понимать, что мы делаем то, что в такое ситуации нужно делать, и что мы ок.

Ну и последний момент: мне стало интересно осмыслить, как мой стиль привязанности влияет на отношения, которые складываются у меня с клиентом. Это важно, потому что если этого не осознавать, привычные паттерны всё равно будут влиять, только с этим будет сложнее что-то сделать. Напишу в скором времени об этом отдельный текст.

Супервизия в целом очень понравилась, и я очень надеюсь, что она поможет мне улучшить и укрепить способность давать клиентам больше поддержки, принятия и внимания в работе — потому что, по правде говоря, за последние месяцы это стало намного сложнее.

А у вас как с отношениями, коллеги?

В субботу провёл первое занятие курса «Шкалы обратной связи в психотерапии».

Собралась классная группа из людей, искренне хотят делать терапию эффективнее и помогать большему количеству клиентов. Три часа рассказывал про эффективность терапии и про то, как её повышает измерение прогресса клиентов.

Получил хорошую обратную связь и сам остался доволен (даже несмотря на перфекционизм!) Впереди ещё 6 встреч. До конца февраля расскажу группе всё, что знаю, о том, как повышать вовлечённость клиентов в работу, как обрабатывать обратную связь и измерять свою эффективность.

Второй поток стартует в марте. Если вы хотите принять участие, напишите мне. Запись откроется через несколько дней, а пока самые желающие могут выбрать время, чтобы большему количеству было удобно.

Набросал черновой вариант дизайна сертификата, доволен.

Год всё. Уф.

Не буду писать очевидные вещи про войну, напишу про нас с вами.

За этот год мы смогли не только выстоять и продолжить помогать людям, а ещё читали и смотрели о том, как делать это с большей пользой.

Появился этот канал, в нем собралось три сотни человек, которым важно ориентироваться в терапии на пользу клиентам и прислушиваться к их опыту.

Несколько специалистов/ок начали измерять эффективность своей работы с помощью шкал обратной связи, ещё 10 человек записались учиться этому у меня на курсе в январе.

Весь этот год я держался за мысль "нужно делать то, в чем есть смысл". Для меня это — писать и говорить о том, как больше помогать клиентам. То, что вы были здесь всё это время, читали посты и откликались, показывало мне, что это правда важно и нужно, и мотивировало продолжать — даже когда я сидел один в незнакомой стране после выезда из России.

В следующем году я постараюсь делать для вас ещё больше: воскрешу рассылку, буду регулярнее вести инстаграм. Программа максимум — завести Ютуб, и рассказывать в коротких роликах про исследования терапии.

В январе и мае у меня будут ещё два обучения со Скоттом Миллером: базовый курс по шкалам, который я проскочил, и по использованию шкал в супервизии. Если всё пойдёт хорошо, к середине года я получу аккредитацию в качестве тренера по работе со шкалами от International Centre of Clinical Exellence.

Сейчас я сажусь на самолёт в Грузию, где, видимо, осяду на какое-то время. Спасибо, что были со мной этот год. Желаю всем нам мира.

С наступающим.

🎄 Встретил Рождество с исследователем терапии 🎅

У меня выдалось странное Рождество. В декабре я периодически закидывал вопросы в группу про шкалы обратной связи на фэйсбуке, пока готовил курс: спрашивал про исследования и нюансы использования опросников. Мне часто отвечал один из её активных участников — исследователь и автор кучи публикаций Джеб Браун.

Джеб интересен тем, что создал систему мониторинга результатов в терапии ACORN, которую используют крупные психотерапевтические центры в Штатах. Это как шкалы обратной связи, но просто другая методология, а принцип тот же: позволяет отслеживать прогресс клиентов, эффективность терапевтов и её рост с ходом времени.

Доступ к этой системе даёт Джебу возможность анализировать кейсы десятков тысяч терапевтов и по миллиону (!!!) завершённых кейсов, на основании чего он пишет научные работы о том, как работает терапия.

И вот под одним из моих комментариев он написал «тут много у кого бывают вопросы на эту тему, давайте я сделаю бесплатный вебинар про базовые понятия в статистике».

Я записался, но перепутал время из-за разницы, и на полтора часа позже написал "всё уже закончилось?" Джебу на Фэйсбуке. На что он ответил "Да, но если хочешь, пойдём просто поболтаем". Выбор был между беседой с исследователем терепии и вечером в Нетфликс было сделать несложно.

Мы проболтали три часа: Джеб просто сидел в кресле, пил кофе и три часа подряд травил байки про исследования. Про то, как он познакомился с Брюсом Вамполдом, одной из ключевых фигур в изучении эффективности терапии, как спорил с Майклом Ламбертом, о том, сколько вопросов должно было быть в одном из первых опросников результата OQ-45. А я сидел, слушал, иногда что-то переспрашивал и записывал. Вот пара вещей, которые я смог воссоздать из заметок.

🎄 Психиатры отличаются по своей эффективности так же, как и психологи. Что интересно — наиболее эффективные психиатры приносят пациентам больше пользы, чем наименее эффективные — с настоящими лекарствами.

🎄 Эффективность терапевтов, использующих опросники обратной связи, растёт, только если они постоянно узнают из неё что-то новое.

🎄 Из измерений эффективности в организациях мы знаем, что часто супервизируемые бывают намного эффективнее своих супервизоров.

🎄 Вера клиента в Бога почти не влияет на результат терапии, если образ Бога положительный (любящий, прощающий). Если отрицательный (надзирающий, наказывающий), то у терапии очень мало шансов на успех, если этот образ не изменится. Зато если уж он меняется, то показатели эффективности в таких кейсах огромные.

🎄 В интерфейсе системы ACORN её администраторымогут смотреть на активность пользователя, так же как, например, на фейсбуке или магазине одежды. Только вместо того, чтобы показывать тераптам рекламу, Джеб с коллегами использует эту информацию, чтобы измерять взаимосвязь активности терапевта в изучении результата своих клиентов и ростом эффективности. Они прямо коррелируют (писал об этом тут).

🎄 ACORN сделали классный рекламный флекс: на их сайте можно в режиме реального времени смотреть на среднюю совокупность эффективности всех терапевтов по всем кейсам, которые загружены в систему. Данные обновляются раз в 15 минут.

Под конец созвона Джеб рассказал мне про свои хобби. Он гоняет на на гоночных автомобилях, варит дома виски и сам делает простенькие музыкальные инструменты. Он даже сыграл мне на нескольких, в том числе на диддли-боу — однострунном подобии гитары, сделанной из палки от лопаты, консервной банки и струны (идею он взял у Seasick Steve). Звучало очень круто.

В этом всём было что-то немного роджественско-волшебное: я сидел в субботу один в Берлине, сходить было некуда — всё закрыто, и было даже немного уныло от того, что весь город празднует семьями, а я кисну один. И тут этот созвон, и Джеб, похожий на Санту со своими седыми длинными волосами, красной рубашкой и подтяжками. После созвона вместо подарков (или, точнее, в качестве) он выслал мне кипу исследований, и теперь мы переписываемся на фэйсбуке.

Прикладываю фото с фэйсбука Джеба. Хочу быть в старости таким же крутым.

Превосходство КПТ над другими методами

Вопрос: «КПТ-терапевты любят говорить, что "КПТ - единственный подход с доказанной эффективностью". С другой стороны, когда речь о шкалах, говорится о каких-то исследованиях (о каких?), которые показали, что эффективность у всех подходов одинаковая, дело в терапевте.»

Когнитивно-поведенческая терапия — подход с довольно агрессивным маркетингом, построенном на его «доказанности». Один раз мне довелось слышать от представителя подхода, что это вообще единственный доказательный метод. Это совсем не так: сейчас большинство популярных подходов получают статус метода с доказанной эффективностью.

Другое дело — сравнительные исследования, в которых сопоставляют пользу от подходов. Как правило — в работе с конкретной проблемой. Идея такая: «мы вот сейчас сравним, поймём, что работает лучше, и с этой проблемой будем работать только так». Это как сравнивать два лекарства, и чтобы назначать клиентам то, которое помогает лучше.


Что в результате?
В результате действительно иногда результатом исследования оказывается, что клиенты, работая с представителями того или иного метода, получили больше пользы, чем представители другого. Потом мы слышим, что «КПТ — золотой стандарт в работе с тревогой» и другие громкие утверждения.

Что ускользает от внимания сторонников подхода, который показал своё превосходство в одном исследовании — так это наличие множества других исследований, которые показывают, что разницы нет.

Например. В 2014 году выходит исследование, которое показывает, что в контролируемом рандомизированном испытании КПТ показала себя эффективнее в работе с нервной булимией, чем психоаналитическая терапия.

Поднимается шумиха, на The Guardia выходит статья о том, что сторонники равной эффективности подходов отхватили, сторонники метода ликуют.

Чего не напишут в гвардиан, так это о том, что уже в 2013 году был мета-анализа 53 исследований по работе с булимией, в результате которого авторы пришли к выводу, что КПТ не имеет превосходства над другими подходами.

Это нормальная история. Среди исследований, которые проводятся на ту или иную тему, несколько публикаций будет показывать результат, противоположный остальным. Именно для этого и нужны мета-анализы: они собирают всю информацию, доступную исследовательскому сообществу, и приходят к выводам.


Но почему некоторые исследования дают другой результат?
Есть несколько сценариев, в которых один подход чаще всего показывает превосходство над другим.

1. Его проводят авторы или приверженцы подхода. Это называется «приверженность», и хотя это само по себе не делает исследование плохим, это в некоторой степени снижает доверие ему.

2. Нельзя сравнить подход отдельно от людей, которые его практикуют. Сравнительные исследования эффективности не всегда происходят между одинаково компетентными специалистами. Например, вы можете прочитать исследование, в котором будет указано, что сравнили 100 гештальт-терапевтов и 100 нарративщиков, и оказалось, что у гештальнов эффективность больше.

3. Исследования, которые не доказали чего-то, часто не доходят до публикации. Если мы проведём исследование того, влияют ли видеоигры на память, и выясним, что не влияют, то нас скорее всего не опубликуют. Если выясним, что влияют — скорее опубликуют.


Напоследок:
1. КБТ не уникальны в своём мнимом превосходстве.
Вокруг большинства подходов складывается своя мифология, просто представители этого подхода больше делают упор в маркетинге на статус evidence-based. А ориентированная на решение краткосрочная терапия, например, до сих пор позиционируется, как самый краткосрочный, хотя подтверждений этому нет (простите).

2. Разница между терапевтами намного больше и важнее разницы между подходами. Туда уходит интерес многих исследователей терапии — на попытку понять, почему одни из нас работают лучше, чем другие.

3. Чем сравнивать потенциальную пользу о подходов, интереснее посмотреть на потенциальный вред. Недавно Чистые Когниции делали материал на эту тему.

Рассказал коллегам из АКТ-тусовки про то, как концептуализирую отношения с клиентами с помощью современной транстеоретической концепции рабочего альянса.

https://youtu.be/2cBK01yM57o

Упоминаемые материалы:
• интервью с исследователем терапии Джоном Норкросом о том, что работает в отношениях в терапии,
• бесплатный текстовый мануал по шкалам обратной связи

Выложил на Soundcloud свою первую качественно записанную медитацию.

on.soundcloud.com/uX37r
(в России доступ через VPN)

Задача медитации:
Научиться больше обращать внимание на внутренние переживания и менять отношение к ним на более принимающее.

Можно советовать клиентам, но лучше это делать, если у вас есть какая-то подготовка в области инструктажа по майндфулнес и вы сможете ответить на вопросы клиентов на эту тему.

Можно использовать самим. Запись подходит для тех, у кого раньше не было опыта в медитации. Если будут вопросы на эту тему — пишите.


Ещё залил это аудио в приложение для медитации Insight timer, но у них там модерация, и модераторы до середины января в отпуске.

Понял, что иметь свои материалы для клиентов офигенно. До этого я писал только только текстовый мануал по работе со шкалами обратной связи и брошюру о проведении групп поддержки (она классная, посмотрите её, если ещё не видели). Но это другое — там не для клиентов. Буду делать ещё материалы.

Всё ещё очень интересно, кукую роль вспомогательные материалы играют в работе с психологом — например, бланки определения ценностей, записи медитаций, инструкции к письменным практикам. Кажется, что части клиентов это должно сильно помогать, а кому-то, наверное, будет совсем не интересно.

Как вы решаете, давать ли клиентам такие материалы?

В пятницу буду рассказывать ACT-тусовке про концептуализацию отношений — про то, как осмыслять терапевтический альянс с каждым конкретным клиентом, чтобы добиваться лучших результатов.

Поговорим о том,
• как категоризировать предпочтения клиентов в работе с нами,
• какие сложности в отношениях клиента и терапевта,
• как проявлять гибкость в работе с клиентами, которым что-то не подходит,
• как инициировать полезные обсуждения, которые укрепляют отношения с клиентами, а не вредят им.

🚧 Дисклеймеры
• Если вы не знакомы с ACT, вам придётся иногда слышать незнакомые термины.
• Если вы уже слушали, как я рассказываю про альянс и про шкалу SRS, то для вас будет мало нового (но чуть-чуть всё-таки будет).
• Если не слушали — узнаете много интересного.
• Если записались на курс, то для вас на встрече будут спойлеры!

📅 23 декабря, пятница, 15.00.

💳 Участие бесплатное или за донат.

🎫 Ссылка на Zoom

Есть всего два подхода к эффективности.

Первый — смотреть на работу других
То есть поместить всё своё внимание на то, что работает у других терапевтов с их клиентами. Обучение подходам, работе с конкретными проблемами, супервизия — это всё про то, что мы идём к коллегам и спрашиваем: как вы думаете, что нужно делать, чтобы клиентам становилась лучше?

Фокус внимания в этом подходе — создатели и преподаватели подходов и материалы, которыми они делятся.

Это важный и полезный способ повышать эффективность. Он даёт нам представления о том, что может работать для нас и наших клиентов, предостерегает от вредоносных практик, даёт уверенность в том, что мы начинаем не с чистого листа, а опираемся на опыт людей, которых уважаем и которым доверяем. Это создаёт много определённости в практике и легитимирует наши действия.

Но у этого подхода есть ограничения. Другие терапевты — это не мы, а их клиенты — это не наши клиенты. И то, что работает, когда это делают другие люди с другими людьми, может не работать, когда это делаете вы со своими клиентами. В этом подходе мы часто воспринимаем себя как хороших терапевтов, если делаем то, что делают хорошие терапевты (точнее, те, кого мы считаем хорошими терапевтами). И это создаёт двойственные цели.

Вот пример: я долго пытался научиться очень хорошо работать в модели ОРКТ, как её преподают в лондонском центре BRIEF. Я учился у терапевтов из этого центра, читал их книги и смотрел видео. Но когда я работал так, как они, клиентам это не заходило. Тогда я делал то, что в ОРКТ называется «больше того же самого»: снова учился, приходил к ним на супервизии, смотрел ещё видео. Результат не менялся.

Поэтому, кроме пользы, такой подход может создавать у нас неадекватное представление о том, как происходит рост эффективности. Нам может казаться, что чем больше мы учимся работать, как другие люди, те лучше работаем сами. Но это не так.


Второй подход — внимание на свои результаты.
Исследование того, что происходит с нашими клиентами в нашей практике, а не с чужими в чужой.

Такое исследование работает на микро и макро уровне. На микроуровне мы учимся работать с каждым клиентом по-новому: отслеживаем прогресс, берём обратную связь, модифицируем метод. Конечно, используя те идеи и знания, которые у нас уже есть, но с готовностью адаптировать их под каждого клиента — или даже бросить, если клиенту они не нравятся.

На макроуровне мы изучаем, растёт ли наша эффективность из года в год, каким клиентам мы меньше всего помогаем, что в том как мы работаем не работает, что мешает нашим клиентам получать пользу от работы с нами, и так далее.

Фокус внимания — клиент, его/её прогресс, обратная связь и предпочтения.

Мы привыкли относиться ко второму методу как к чему-то, что у нас должно получаться само собой — без обучения, подготовки и дополнительных инструментов. Но исследования показывают, что так это не работает: терапевтам очень трудно успешно выявлять клиентов, которым не становится лучше в ходе работы (Hannan et al., 2005). Для этого нам нужны инструменты оценки прогресса. Без стандартизированного способа оценивать свои результаты второй метод будет очень плохо работать — что на микро, что на макро уровне.


Оба способа дополняют друг друга. Мы сначала набираемся идей о том, как можно работать, потом идём и используем их с клиентами. Затем смотрим, что из того, что мы делаем, не работает, и идём на новой порцией идей.

Проблема в том, что на курсах терапии весь упор сделан на первый подход. Большинство курсов учат нас работать, как работаю другие люди — что хорошо и полезно. Но вот предложений в духе «приходите учиться исследовать собственную практику» практически нет. А без второго метода мы даже не можем знать, работает ли первый.

* * *

В общем, приходить на курс учиться исследовать собственную практику. На январский поток осталось два места, а если не попадаете — запишу вас в лист ожидания.

Вторая супервизия с Дэрилом Чоу.

Сегодня у нас с Дэрилом была вторая супервизия. На первой мы познакомились, посмотрели на мою статистику по завершенным кейсам и договорились дальше смотреть на слабые стороны практики. Сегодня начали смотреть на мои неудачные кейсы.

Под руководством Дэрила я открыл в FIT-Outcomes завершённые кейсы и стал смотреть на клиентов, которые ушли после первой и второй сессии, пытаясь понять, что между ними общего. Это делается, чтобы выяснить, с какой категорией клиентов терапевту сложнее всего добиваться результатов. Поняв это, можно прикладывать усилия наиболее эффективно, сокращая количество кейсов без прогресса.

Глядя на имена клиентов, которые преждевременно завершили работу со мной, я понял, что эти люди у меня в голове делятся на две категории. Первая — те, кто был готов к каким-то действиям, но кому не подошли мои методы. Таких людей было больше, пока я был ОРКТ-шным пуристом, и стало меньше, когда я научился лучше персонифицировать свои методы под каждого конкретного человек.

Вторая категория — люди, которые, в отличие от большинства моих клиентов,
1. почти не имели до нашей работы опыта в терапии,
2. как будто не были уверены, стоит ли оно того,
3. не сильно вовлекались в беседу.

С такими клиентами у меня было ощущение, что у нас не складывается альянс, а работа всё не начнётся. Я много чего предлагаю, но они как будто не вовлекаются в процесс. Например, когда я предлагал какую-то идею, они не фокусировались вместе со мной на её обсуждении, а продолжали говорить о других вещах.


🌱 Пока я рассказывал об этом Дэрилу, я понял, что они, скорее всего, находятся на стадии пред-размышления, а те, с кем у меня получается добиваться значимых результатов — на стадии действий (пост про стадии изменений).

Это не значит, что с такими клиентами что-то не так. Стадии изменений — естественный процесс, и можно работать с клиентами на разных стадиях. Но работа с клиентами на низкой стадии готовности выглядит иначе, чем работа с теми, кто готов действовать.


Дальше в беседе я понял, что обычно стараюсь работать с такими клиентами, только подсвечивая плюсы изменений, и что возможно было бы полезно попробовать делать акценты на опасностях того, что будет, если клиент не начнёт ничего делать. Это можно делать, используя, например, технику «креативной безнадёжности» из АКТ, вопрос о худшем дне из ОРКТ и так далее.

Дэрил поделился историей о том, как к нему пришёл подросток и, развалившись в кресле, как будто ждал, что Дэрил сотворит чудо. Дэрил в ответ на это инициировал разговор об ожиданиях клиента, и выяснилось, что тот действительно ждёт, что терапию "сделают с ним", а его участие не требуется. Впоследствии подросток описал этот разговор как поворотный момент терапии.

То есть ещё одна вещь, которая может работать в таких случаях — эксплицитное обсуждение ролей и ожиданий от них. Это объясняет, почему у меня проблемы с этой категорией клиентов: с самого начала практики я испытывал дискомфорт от обсуждения отношений между мной и клиентом, и хотя сейчас это почти сошло на нет, я ещё не научился прояснять роли с клиентами.

🌟 План
Сегодня мы выяснили, в чём плоблема, но этого пока недостаточно: нужно понять, как я буду над ней работать, какие буду делать упражнения, какие развивать навыки и что буду читать.

Отчасти мы уже начали это делать: Дэрил прислал мне несколько статей про ожидания клиентов и их связь с дропаутами, я планирую записать несколько раз на видео формулировку, которой можно начинать разговор с клиентом, который пока не готов к активным действиям. И вот ещё несколько идей:

1. Учиться распознавать таких клиентов.
Это можно делать по внутреннему ощущению "я тут один работаю", которое сопровождается лёгким раздражением.

2. Учиться это обсуждать
Самому начинать разговор о том, чего человек ждёт и насколько готов начинать что-то менять.

Ближайшие пару месяцев планирую работать прицельно над этим. Буду держать вас в курсе!

Как обойти баг OpenFIT?

Уже много людей пользуется системой опенфит, по которой в России пока можно пользоваться шкалами обратной связи бесплатно. И многие сталкиваются с багом: если отправить ссылку на опросник обратной связи клиенту в другую страну, то ссылка не откроется.

Я придумал выход и записал вместе с Игнатом видеодемонстрацию того, как этот баг можно обойти.

Если коротко: вы не отправляете опросник, а предоставляете в Zoom клиенту доступ к управлению своим экраном.

Hope that helps!

https://www.youtube.com/watch?v=APPQtalagM4

Как записать медитацию: личный опыт

Довольно круто иметь несколько материалов собственного изготовления, которые можно отправлять для использования клиентам. Иногда это увеличивает вовлечённость клиента в работу, даёт опоры от встречи к встрече, и вообще делает нас более гибкими.

Для терапевтов, которые используют в работе практики осознанности, такими материалами для вас могут стать аудиозаписи ваших медитаций. Я сегодня второй раз в жизни попробовал записать медитацию и отправить её клиенту, и попробовал сделать это качественно. Рассказываю о разных аспектах этого опыт.


🎧 Выбрать стиль
За два года практики я слушал десятки записей разных учителей медитации. Это помогало мне понимать, какой стиль мне подходит. Больше всего мне нравится канадец Джефф Уоррен. У него энергичный стиль стиль и дружелюбный, ободряющий голос. В своё время медитация под его записи помогла мне сильно продвинуться в практике, и теперь ориентируюсь на его стиль, когда провожу медитации.

Его медитации можно послушать тут.


👨‍🎓 Как составить медитацию
Я учился на преподавателя медитации в Школе осознанности. Это было очень полезно: нас учили создавать скрипты медитации, выбирая для каждой цель, объект фокусироваки, метод воздействия и так далее. Если вы хотите использовать в работе с клиентами практики осознанности, я очень советую пройти подготовку на учителя майндфулнес или обучиться соответствующим методам в терапии.


😑 Записывать медитации сложно.
На записях у мастеров медитации всё очень складно и гладко, но когда я нажимаю "record", то мысли как будто спутываются. Поэтому перед записью медитацию стоит прописать её структуру, а лучше — скрипт полностью.

К тому же, мне, как и большинству людей, не слишком нравится свой голос и дикция, а от вдохов перед началом фразы и других побочных ротовых звуков вообще немного противно. К счастью, их можно удалить, а над дикцией работать и разминать её упражнениями.


🎙 Как записывать
Любой микрофон дороже пары тысяч будет звучать лучше ноутбука и (как правило) телефона. Хорошо, если у него есть держатель, который можно настраивать, как у этого.


⏺ Я записывал в программе Audacity. Это самая популярная программа для работы со звуком. Она позволяет:

• удалить неудачную формулировку, если вы после неё проговорили ещё раз, правильно,
• вырезать вдохи, чавкания и другие звуки, которые клиентам слышать не нужно,
• удалить фоновый шум, чтобы в финальной версии не было слышно жужжание холодильника.


⌚️ Итого, чтобы записать медитацию длинной в 10 минут, у меня ушло:
• 2 часа на написание скрипта,
• 15 минут, чтобы записать звук — иногда я останавливался и перезаписывал что-то,
• 60 минут на обработку.

Да, звучит так, как будто это много, но:
• это был мой почти первый раз,
• качественная запись того стоит. Я хочу, чтобы клиентам было комфортно слушать записи, поэтому вычистить звук для меня важно,
• эта запись останется навсегда, и я могу скидывать её всю свою практику,
• я считаю, что 4000 рублей клиент мне платит не за час, который мы проводим вместе, а за то, каким терапевтом я становлюсь, в том числе как создаю материалы, которые помогают людям вне сессий.


⭐️ Итого
В итоге у меня получилась 10-минутная медитация с неплохим качеством звука, которой я относительно доволен. В будущем я хочу сделать набор из разных записей с медитациями разной длинны и под разные задачи: на концентрацию, исследование трудных переживаний, принятие, формирование доброты к себе и так далее.

Аудиозаписи — удобный формат: их можно отправлять клиентам прямо в tg, выкладывать в своих каналах или публиковать на сайте с комментариями. Для телеграма охранять файлы лучше в формате .OGG, так они меньше весят и лучше отображаются.


Расскажите, был ли у вас опыт записи каких-то упражнений для клиентов? Или, может, вы создавали видео или текстовые материалы?

Ловите алгоритм работы с обратной связью по шкале оценки встречи

Нарисовал для курса алгоритм, по которому сам хожу в конце каждой первой встречи с клиентами, когда прошу заполнить SRS.

🔂 Установить климат, способствующий ОС
- объяснить смысл опросников в начале,
- рассказать, как будет использоваться ОС,
- в конце продемонстрировать открытость и подробнее рассказать, как она будет использоваться,

📋 попросить заполнить SRS

📏 посмотреть на отметки клиента

❔ Если на одной из шкал меньше 9, обсудить

🙌 помочь человеку выразить предпочтения на тему того, что изменить. В этом помогает предложение разных вариантов

🤝 Согласовать изменение, которое исправит недовольство

🔍 Спросить, есть ли ещё что-то, что клиенту хотелось бы немного поменять. Если есть, повторить процесс. Если нет, то...

✍️ артикулировать и записать, что вы будете делать в следующий раз по-другому на следующей встрече

🙏 Поблагодарить клиента за то, что сделал вклад в работу своей обратной связью

Дайте знать, если у вас есть вопросы к схеме или что-то кажется непонятным.