Dr. Симаков 🧠|Нейрогастроэнтеролог

🩺Гастроэнтерология и мультики. Кто чем страдает?

🧠Вспоминая времена, когда трава была зеленее, воздух чище, а небо было по-настоящему синим не могу не упомянуть мультфильмы. Любимые отечественные мультфильмы, с которыми связаны приятные воспоминания об осеннем времени. Школа, беззаботность, "Детский Мир" крутит рисованные советские мультфильмы и всё в жизни пахнет перспективами и счастьем.

Время прошло, я стал гастроэнтерологом. Пора понять чем и каждый из героев мультфильмов страдает с позиции доктора:

1. Карлсон - МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени). Мужчина хоть куда, в полном рассвете сил и с высоким индексом массы тела (ИМТ). Не знаю на чем работает пропеллер и пьет ли он какие-то горючие вещества, но с учётом массы тела шанс на наличие жировой болезни печени стремится к 100%. Семаглутид, коррекция веса ждут его усиленно.

2. Винни-Пух - Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, алиментарно-конституциональное ожирение, МАЖБП (по аналогии с Карлсоном), расстройство пищевого поведения (возможно, компульсивное переедание или нейрогенная булимия). Жировая болезнь печени в сочетании с мёдом дают здоровое количество газов, приводящее к достойному увеличению окружности живота в размерах, повышенному газообразованию. Взаимоотношение с продуктами напряженное, РПП возможно.

С учётом явного увеличения окружности живота в размерах там скорее всего передняя брюшная стенка сокращается 0-1 по Оксфорду. Может и функциональным вздутием страдает.

3. Волк из "Ну, Погоди!" - заядлый курильщик, нервотрепка из-за вечной беготни за изголяющимся зайцем, астеник. Явный претендент на ГЭРБ, язвенную болезнь или расстройство оси "мозг-кишечник" вроде функциональной диареи или синдрома раздраженного кишечника. Возможно, даже микроколита. Но как гласят работы - "Беломорканал" у Волка будет снижать риски развития язвенного колита (не призываю курить)

4. Матроскин - Надеюсь у него нет лактазной недостаточности и питьё вёдер молока на него никак не влияет. Выглядит, вроде, здоровым. С учетом ворчливости и потенциальной нарциссической акцентуации личности скорее клиент психолога

5. Ослик Иа - большое депрессивное расстройство. Непонятно сколько оно его беспокоит, но похоже не один десяток лет. Скорее всего это оно и есть. Может и реккурентное депрессивное расстройство

6. Водяной из "Летучего корабля" - социопат. Возможно, страдает выраженной социальной тревогой. Причина неизвестна, скорее всего, неудобно и не на чем ходить. Страдает от эмоциональной незрелости и активно прокрастинирует, что и любит озвучивать.

7. Сова - тут вопросы к её обучению, возможно, страдает специфическими расстройствами обучения. Дисграфия - всё написано с ошибками, страдает от дислексии. Возможно, школа прошла мимо. Вспыльчива, экзальтация. Психиатры поправьте.

8. Пятачок - тревожник. Какая тревога установить нельзя. Психологический возраст неизвестен. Возможно, страдает от агорафобии, поэтому не очень горазд ходить в гости, выходить на открытые пространства и вообще покидать зону комфорта.

Явно страдает от обсессивно-компульсивного расстройства.

9. Бегемот, который боялся прививок - специализированная фобия (трепанофобия, боязнь уколов). Надеемся не антиваксер. Отличная реклама прививки от вирусного гепатита В. Кстати, на момент создания мультфильма (1966 год) вирус гепатита В не был однозначно верифицирован. Барух Бламберг удостоился Нобелевской Премии за открытие вируса в 1976-ом году, а вакцины от гепатита В и А были получены в 80-ых годах. От гепатита А так и позже в 1996 году зафиксирована FDA.

Как начал погружаться, так их всё больше и больше. Крокодил Гена, герои "Золотого ключика". Там много диагнозов. Лайк вызывает вторую часть 😁

❤️ - хотим ещё

📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации

#диагноз

🔥ГЭРБ #2 По следам диагностики и мракобесия

Тут мне недавно вломили, что надо просто поставить на место блуждающий нерв, пищевод, желудок и ГЭРБ вылечится (как будто провинившегося ребенка в угол, наверное). Кто видел этого странного человека у меня в комментариях - тот знает.

Поэтому сегодня дальше про диагностику ГЭРБ. Первый пласт информации можно прочитать вот тут

👣Четвертый след - рН-импедансометрия пищевода. Уже больше хайтека, менее доступно чем эндоскопия и, является, по сути, "золотым" стандартом диагностики ГЭРБ.

Потому что при помощи данного инструмента видно - какой уровень кислотности в пищеводе, сколько рефлюксов попало в пищевод, на КАКУЮ ВЫСОТУ ПОПАЛО и есть ли связь рефлюкса с жалобами, клиренс (как быстро рефлюкс уходит из пищевода) и многое всякое. И прочие приятные вещи. Тут же можно отделить функциональную изжогу и рефлюксную гиперчувствительность от неэрозивной формы ГЭРБ, рефрактерной к лечению ГЭРБ. И вообще узнать почти всё.

Может быть проводная, беспроводная. Беспроводная капсульная замеряет только рН пищевода, а катетерная позволяет получать весь набор параметров.

👣Пятый след - манометрия пищевода

Непосредственно, чтобы искать ГЭРБ посредством манометрии не получится. Недостаточность кардиального сфинктера, в общем-то, по ней и оценивается. Но может быть только дополнительным доказательством ГЭРБ, но не его прямым признаком.

Вообще, манометрия пищевода больше для поиска моторных нарушений пищевода, поиск ГЭРБ непосредственно на неё не возложен. Роль отводится дифференциальной диагностике, то есть отличить одно от другого.

Дальше поговорим о том что с этим добром-то всем делать и какие есть подводные камни

1. Немедикаментозные мероприятия - коррекция веса, отказ от курения (ну как минимум прошу пациента снизить количество выкуриваемых сигарет, если он курит), избегать перееданий, борьба с повышенным газообразованием и прочие вещи, направленные на коррекцию внутрибрюшного давления.

И, честно сказать, помимо коррекции веса ... остальные рекомендации слабоватые в отношении ГЭРБ. Тем не менее - соблюдаем и их.

Ночью - сон с возвышенным изголовьем, все эти клиновидные подушки, засыпание на левом боку - не строго обязательны, но возможны

2. НГЭРБ, ГЭРБ при эрозивном-эзофагите классов А и В требуют курсового приема ИПП или калий-конкурентных блокаторов протонной помпы (срок 8 недель, далее по требованию). Срок индивидуально может расширяться до 12 недель, доза удваиваться. Контрольная гастроскопия при неотягощенном онкологическом анамнезе не требутся

3. Осложненная ГЭРБ (язва пищевода, стриктура, пищевод Барретта), эрозивный эзофагит классов С и D - постоянный прием антисекреторных препаратов.

4. Антирефлюксная хирургия проводится нечасто ввиду роста эффективности консервативного лечения, но возможна при стойких симптомах и осложнениях

5. Психотерапия - расстройство телесного дистресса, а именно акцент и обостренное восприятие симптомов рефлюкса может приводить к неэффективности даже полностью адекватного лечения

6. Адекватное лечение требует в том числе подбора антисекреторных препаратов. Тот же омепразол может эффективно перемалываться системой цитохрома в печени (CYP2C19), что приводит к быстрой нейтрализации препарата и отсутствию эффекта. Тут, например, переход на рабепразол поможет оптимизировать терапию. Либо на условный тегопразан.

❓Почему ГЭРБ это сложно

Симптомы изжоги типичны для ГЭРБ и очень чувствительны, но изжога бывает и при других состояниях.

Например, у человека 25 лет, крепкого, здорового без ожирения и прочих факторов риска возникает изжога при употреблении чеснока и переедании. Есть ли у него ГЭРБ? Скорее всего нет. Это может быть ситуативная изжога. А может нет.

Другой пример

Мужчина 45 лет, курящий, на стройке работающий, прям классика-классика. Жалобы на изжогу 1 раз в месяц, какие-то боли под мечевидным отростком 1 раз в месяца 2, и то связывает с подъемом тяжестей или "не тем съеденным". Возраст, факторы риска - отправляем пациента на ЭГДС. А там эрозии класса С по LA. И тут ИПП на длительный прием назначаются.

Третий пример

Май месяц, молодое дарование 21 года, хрупкая девушка, отличница приходит на прием после очередной стрессовой сессии. Накануне ещё и переболела какой-то ОРВИ. Стало беспокоить жжение за грудиной, еще и схватывает что-то наподобие спазмов, легкая тошнота, дискомфорт в эпигастрии. Жалобы 2 недели. ЭГДС - чисто. ЭКГ - чисто. УЗИ сердца - чисто.

ГЭРБ. Да вряд ли. Прямо тут на коленках собранный? Ну нет. Это сегментарные спазмы пищевода, функциональная загрудинная боль, как следствие ОРВИ и стресса. А гражданка, как раз ещё очень фиксируется на образе собственного тела и симптомах и склонна к катастрофизации происходящего (наверное, у меня рак, ВИЧ, сахарный диабет, я в ChatGPT об этом читала). Прием кетотифена/гидроксизина купирует симптомы в течение 2 недель. Окончание экзаменов - полный регресс симптомов, препараты отменены.

И такого полно....

❤️- опа, кто проснулся
🔥- давай третью

📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации

#гэрб #диагностика #ипп

ВЗК: диагноз, который нельзя пропустить. Что гастроэнтеролог должен увидеть раньше пациента?

➡️9 октября в 19:00 мск приглашаем на бесплатный вебинар с Ольгой Горячевой.

ВЗК может встретиться не только у врача, который занимается этой темой каждый день. Пациент с болью в животе, диареей, анемией, потерей веса, повышенным кальпротектином может сначала прийти к гастроэнтерологу, терапевту, педиатру или врачу первичного звена.

И именно на этом этапе важно вовремя увидеть признаки, которые требуют внимания.

А если кровь в стуле у маленького ребёнка была не трещиной после запора?
А если возраст, необычная клиническая картина или сочетание симптомов отвлекли от диагноза?

На эфире разберём, как действовать в таких ситуациях и на что обращать внимание в первую очередь.

🔥Поговорим о том, как:

• заподозрить ВЗК там, где его легко пропустить;
• правильно назначить первоначальное обследование;
• оценить симптомы у пациента с уже установленным диагнозом;
• отличить обострение от других причин жалоб;
• увидеть сочетание ВЗК и СРК;
• понять, когда нужно менять тактику или терапию;
• подготовить пациента к направлению в специализированный центр.

🆒 Отдельно поговорим о редких и необычных формах ВЗК у детей. О случаях, где привычные объяснения могут оказаться недостаточными и где особенно важна своевременная диагностика.

Правильный старт обследования имеет значение. Иногда именно первые решения врача помогают быстрее прийти к диагнозу и снизить риск осложнений.

➡️На вебинаре можно будет задавать вопросы, разбирать клинические ситуации вместе со спикером и смотреть, как эксперт принимает решение в реальном времени.

Ольга Горячева — кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог, педиатр, соавтор клинических рекомендаций по болезни Крона и язвенному колиту у детей, автор патента по ультразвуковой диагностике ВЗК у детей, врач Центра воспалительных заболеваний кишечника Морозовской детской больницы.

📅 9 октября
🕖 19:00 мск
💙 Участие бесплатное

🔗 Регистрируйтесь и присоединяйтесь к эфиру.

💪Б - Белок. И сколько его надо?

4. Где его брать?

Разобрались сколько надо, но с учетом этих цифр неплохо понять где его брать. Традиционно, высокобелковые продукты стоят денег, а нужны они регулярно.

⏺Курица, индейка без кожи - от 22 до 30 грамм белка на 100 грамм
⏺Говядина, свинина - 20-28 грамм
⏺Рыба - от 15 до 25 грамм. Во всеми любимом тунце до 30 грамм
⏺Яйцо - 6-7 грамм в 1 яйце
⏺Творог - зависит от честности производителя и техпроцесса, может достигать 18 грамм
⏺Бобовые - 7-10 грамм
⏺Соя, тофу - от 8 до 15 грамм в зависимости от сырья
⏺Гречка, овес - до 12-14 грамм
⏺Макароны и хлеб - мягкие сорта пшеницы добирают 7-9 грамм белка, твердые все 13
⏺Мясные чипсы - до 50 грамм на 100 грамм! - легко можно догнать недостаток белка, смотрим количество соли
⏺Креветки, кальмары и другие морепродукты - до 18-24 грамм
⏺Анчоусы, сушеный кальмар - блин... до 65 грамм. Не шучу. С каждым новым пунктом пиво и кальмары всё ближе
⏺Мясные консервы - рыбные и мясные, традиционно 20-25 грамм


Красное мясо - смотрим жирность (кстати, достоверных данных о канцерогенности красного мяса нет). Молочка - создаёт хороший уровень сытости. Овсянка на молоке? Легко. Вот завтрак чемпиона.

5. Расстрою любителей коллагена. Коллаген из пакета не идёт прямиком из кишечника в суставы и волосы. Он разбирается кишечником ровно также как дешевая замороженная куриная котлета на аминокислоты и всасывается. Только заплатите Вы за это чуть больше денег.

6. Избыток белка

Последнее время тема вздутия вытесняет вообще всё с каналов врачей. Подписчики, среди которых немало пациентов самостоятельно ищут ответы на свои вопросы, тяга к знаниям это неизбежность. Особенно, когда не наблюдается эффектов от лечения.

Проблема вздутия большая - есть псевздовздутие и истинное вздутие. Есть растяжение живота. Во вздутии может быть замешан СРК, может быть функциональное вздутие как самостоятельное заболевание. Может, и часто замешаны СИБР в тонкой кишке, мускулатура передней брюшной стенки, запоры, особенности рациона питания, H.Pylori, целиакия, язвы и вообще всё подряд. Можно 80% гастроэнтерологии вокруг этого построить и ряд других специальностей.

Попросту - всё очень сложно.

Стала набирать популярность Low FODMAP диета - тип питания, разработанный для СРК. Тем не менее, её упрощенный вариант, исключение отдельных продуктов из рациона используется активно врачами при ГЭРБ, функциональных абдоминальных болях, диарейном синдроме, да причем угодно. Функционируют боты наших коллег.

Нередко данная диета назначается неверно, либо используется неверно. Белковые продукты, обычно, Low FODMAP. И если резко сместить рацион в сторону них, уж тем более если их количество становится большим - достаточное количество белка и аминокислот может попасть в толстую кишку. Где аминокислоты будут ферментированы с образованием...сероводорода. И уже вздувать начнёт от него. И диарея может появиться точно также

Ровно то же самое наблюдается у людей, профессиональных бодибилдеров и спортсменов. Ровно то же самое может наблюдаться при низком количестве клетчатки в рационе при преобладании белков в рационе.

Всё-таки наш основной источник энергии - углеводы.

❤️ - с возвращением

📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации

#белок #мясо #спорт

💪Б - Белок. И сколько его надо?

Любой, даже самый маленький вам скажет, что белок это основа спорта, жизни и существования организма в целом. Белок должен поступать постоянно в рационе в достаточном количестве, потому что у человека нет его депо, он не накапливается как жиры в жировых клетках или как гликоген в мышцах и печени.

Также любой самый мало-мальски разбирающийся в теме спорта человек скажет, что вокруг его поступления строится набор массы тела, от него зависит восстановление, прирост кондиций и вообще всё. Уже не секрет, что с возрастом после 60 лет катаболизм (то есть, разрушение) белковых структур ускоряется и потребность у пожилого в белке для поддержания массы тела делается ещё выше.

И сегодня да, про белок, как всегда по пунктам и как всегда понятно:

1. Первое - уже говорили, белок не имеет собственного хранилища в организме. Сами структуры клеточных мембран и есть его депо в случае необходимости. Кровь сама по себе - объемный носитель белка. Общий белок в крови в норме составляет 65-85 грамм на литр. Белки как маленькие грузовички носят на себе кучу грузов, от кальция, до продуктов метаболизма разрушенных эритроцитов. Это не просто структурная, но и функциональная единица.

2. Похудею без потери мышц и белка - а вот и нет, не выйдет. Даже при верном снижении веса - потери мышц и белка будет. Но это можно минимизировать посредством верного питания с достаточным количеством белка.

А вот при резком ограничении калорий, и, прежде всего, белка можно заработать саркопению (низкая масса поперечно-полосатой мускулатуры). У людей с ожирением, особенно с низкой физической активностью и в возрасте может развиться саркопеническое ожирение (попросту мышцы разрушаются, жир остаётся).

3. Нормы белка - самая больная тема. Во-первых всё достаточно относительно и супериндивидуально. Как и с калориями считать белок до потери человеческого облика нельзя, чтобы не заработать себе психиатрическое расстройство. Есть усредненные цифры, стандартизированные и хорошо известные давно:

⏺Взрослым с низкой физической активностью - 0.8 - 0.83 гр/кг/сут белка (по данным ВОЗ и EFSA)
⏺После 60 лет - 1.0-1.2 гр/кг/сут
⏺Спорт - 1.4-2.0 гр/кг/сут. При сушке может достигать 2.0-2.5 гр/кг/сут (терпения Вам и Вашему кишечнику)
⏺Саркопения, недостаточность массы тела - 1.2-1.5 гр/кг/сут
⏺Цирроз печени - 1.2 - 1.5 гр/кг/сут
⏺Хроническая болезнь почек (III-V) - 0.8 гр/кг/сут
⏺Воспалительные заболевания кишечника (и не только), туберкулез, травмы, онкологические заболевания - 1.0-1.5 гр/кг/сут
⏺Беременность - ориентируются индивидуально с учетом течения беременности

С Международным днём врача, коллеги! 🤍

Спасибо вам за ежедневный труд, клиническое мышление, ответственность и желание становиться сильнее в своей профессии.

Пусть в работе будет больше уверенных решений, благодарных пациентов и интереса к медицине, который не заканчивается.

С праздником!🔥

А ещё сегодня День учителя и у Академии тоже праздник 🥳

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К СООБЩЕСТВУ ВРАЧЕЙ ❤️

⏺С учётом распространённого поражения, выраженных стриктур и эндоскопических признаков непроходимости дальнейшее консервативное ведение было признано нецелесообразным. С пациентом обсудили возможный объём хирургического вмешательства; к обсуждению был привлечён хирург НМИЦ колопроктологии имени А. Н. Рыжих, д. м. н. А. В. Варданян. В марте 2025 года пациент госпитализирован в НМИЦ для дальнейшего хирургического лечения.

Случай демонстрирует сложность ведения молодого пациента с распространённой болезнью Крона и прогрессирующими структурными осложнениями. Для клинической интерпретации здесь особенно важны повторная оценка протяжённости поражения и стриктур, сопоставление эндоскопических и лучевых данных, уточнение фактической экспозиции к назначенной терапии и своевременное взаимодействие гастроэнтеролога с хирургом

⏺Что важно для нас:

⏺Дебют заболевания как болезнь Крона с перианальными проявлениями, течение заболевания с многократными рецидивами, исходно заболевание имело неблагоприятный фундамент
⏺Самостоятельная отмена пациентом препаратом способствовало активизации заболевания
⏺Особенности коммуникации с пациентом критически важны в достижении его приверженности к лечению
⏺Четкая оценка текущего этапа заболевания - целесообразность продолжения ГИБП, его замены упирается не только в возможности текущего региона и, но и в практическую пользу для самого пациента

С учётом тяжелого распространения процесса, хирургического лечения дальнейшее ведение только при помощи ГИБП

УСПЕТЬ ПРИСОЕДИНИТЬСЯ К КУРСУ ПО ВЗК 🔥

🆕 ВЗК. Опасно, сложно, но важно. Клинический случай.

Многогранность воспалительных заболеваний кишечника и их актуальность закономерно привело к появлению целых институтов, занимающихся данными патологиями. Всего два заболевания, а беды на целое научное сообщество, десятки тысяч врачей и ученых. Они требуют мультидисциплинарной команде из гастроэнтерологов, хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, реаниматологов, и объединенные усилия крайне важны в тяжелых случаях.

Особенно когда приходится принимать непростые и радикальные решения.

Представленный клинический случай показателен и вырвет Вас из зоны комфорта.

➡️Пациент М., 21 год, с детства не слышит и не говорит. В анамнезе - неоднократное хирургическое вскрытие парапроктита. В 2020 году диагностирована болезнь Крона; была назначена терапия азатиоприном в дозе 150 мг/сут и преднизолоном в начальной дозе 65 мг/сут. Пациент самостоятельно прекратил лечение.

⏺В 2023 году пациент проходил стационарное лечение по месту жительства. При МСКТ были описаны воспалительные изменения терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки; по результатам колоноскопии установлен илеоколит при болезни Крона. При ЭГДС выявлено образование в области бульбодуоденального перехода, расценённое как возможный дивертикул или свищ. Пациенту повторно назначили преднизолон - 50 мг/сут, месалазин - 2,4 г/сут и азатиоприн - 150 мг/сут, однако терапию он вновь прекратил самостоятельно.

⏺В марте 2024 года пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При ЭГДС обсуждались возможное поражение пищевода болезнью Крона, рубцовые изменения двенадцатиперстной кишки и вероятный свищ нисходящей части ДПК. При колоноскопии описаны: стриктура восходящей ободочной кишки и возможные свищевые ходы; отмечалось, что оценить их достоверно затруднительно.(Слайд 2) По данным МСКТ, имелись признаки поражения тонкой и толстой кишки с активным воспалением, формированием стриктур и инфильтратом в правой подвздошной области. Пациент получил антибактериальную терапию метронидазолом и ципрофлоксацином в течение 14 дней, после чего прекратил её самостоятельно. 2 апреля 2024 года ему было выполнено первое введение устекинумаба.

⏺В феврале 2025 года пациент повторно госпитализирован. При колоноскопии осмотр был выполнен до печёночного угла; просвет кишки на этом уровне резко сужен и деформирован, проведение эндоскопа далее оказалось невозможным. В заключении ЭГДС отмечены эндоскопические признаки кишечной непроходимости. МСКТ вновь выявила болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишки, инфильтрат в правой подвздошной области и формирование стриктур. Эти данные свидетельствовали о прогрессировании осложнённого стенозирующего процесса и требовали оценки не только активности воспаления, но также локализации, протяжённости и характера стриктур.

⏺Диагноз: Болезнь Крона (A2 L3+L4 B3), стриктурирующая форма, тяжелое осложненное течение, с формированием большого абдоминального инфильтрата с вовлечением правой половины толстой кишки, подвздошной и двенадцатиперстной кишки, со стриктурой непроходимой для эндоскопа в области печеночного угла ободочной кишки и в двенадцатиперстной кишки, активная фаза, стероидорезистентность, отсутствие ответа на тиопурины, ГИБП

📣 Важная информация по курсу «Воспалительные заболевания кишечника»

В связи с большим количеством заявок, их обработкой и техническими вопросами по доступу к курсу переносим старт на 17 октября.

Приносим извинения за перенос и благодарим вас за терпение и такой большой интерес к курсу ❤️

➡️Обещаем: всё наверстаем и дадим вам самую современную, актуальную и доказательную информацию, которую действительно можно применять в практике.

📅 Новый старт — 17 октября.
До встречи на курсе!

🔗ССЫЛКА НА КУРС ПО ВЗК

‼️"Психосоматика" по-правильному. Насколько сложно. И это не все.

#срк #симпозиум

🧠😞Вот и думайте

Выступаем на симпозиуме!

#срк

10 ошибок диагностики ВЗК

На приём прилетает пациент, с пачкой анализов, уже полежав в больнице и посетив поликлинику. Из анамнеза известно, что 4 месяца назад вперые заболел живот, была водянистая диарея, без примеси крови. Терапевтом направлен к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог даёт направление в больницу. Колоноскопия сделана в больнице неполностью (не осмотрен весь кишечник). Выписан с преднизолоном, 5-АСК. Выставлен язвенный колит как диагноз. Инфекции не исключены до этого были. Пришла с рецидивом болей и диареи. До этого уже пила месалазины пусть и в маленькой дозе, но уже 3 месяца.

Знакомая ситуация? Ещё бы. Пациентов, которым не было проведено полноценное обследование достаточно. В итоге в лучшем случае приходится лечить посиндромально и потом заново классифицировать диагноз. И не факт что ВЗК лечим вообще. А может сейчас уже ВЗК, а тогда была только инфекция.

И потом приходится бывает проходить болезненную процедуру отмену препаратов для верификации диагнозов или при невозможности дальше вести посиндромально.

Какие ошибки можно сделать?

➡️Начать лечение ВЗК по результатам повышенного фекального кальпротектина - как знаем ФК повышается не только
➡️Не исключен инфекционный характер поражения - симптомы могут быть очень схожими, и кровь и боль и температура
➡️Лечение назначено до полноценного обследования - 5-АСК назначают многим пациентам по любом поводу. Если симптомы не требуют экстренного лечения, то следуют произвести полноценную диагностику прежде вмешательства
➡️При подтверждении болезни Крона не исследовать остальные участки ЖКТ - наличие очагов в область оконечных отделов тонкой кишки, или по данным колоноскопии не исключает других локализаций
➡️Исключить ВЗК посредством ASCA/pANCA - по-прежнему не существует ни одного убедительного маркера ВЗК, позволяющих чётко исключить его при помощи анализов крови (со временем, скорее всего, ситуация поменяется)
➡️Не рассматривать ВЗК при нормальном С-РБ - при лёгком течении язвенного колита в варианте проктита, лёгком течении болезни Крона С-РБ может не реагировать, что стоит иметь ввиду
➡️Не осмотреть перианальную область или не привлечь к консультации колопроктолога - особенно что касается болезни Крона
➡️Неверно оценить гистологию - например, гранулёма, характерная в биоптатах для болезни Крона попадается редко, но это специфичный, но нечастый гость для биопсии. Другой пример - всякие "малоактивные/неактивные колиты с лимфоцитарной, плазмоцитарной" и какой ещё хочешь инфильтрацией при отсутствии прочей картины отношений к ВЗК не имеют. Нормальной картины в морфологии вообще почти не бывает
➡️СРК и другие расстройстви оси "мозг-кишечник" - СРК часто сопутствует ВЗК, особенно при длительном анамнезе. Одно не исключает другого.

➡️Проигнорировать анамнез - возраст пациента может расширить поле для дифференциальной диагностики и добавить у пожилого пациента ишемический колит, как ещё один источник симптомов, например. Ну либо пациент пьёт нестероиды, получал химиотерапию или лучевую терапию.

И куча других разных мелочей.
На курсе "ВЗК. Evidence-based медицина будущего" и не такое будем разбирать.

👨‍🔬Новые референсы ферритина 2026.

Американское общество гематологии обновило пороги диагностики железодефицита - и это меняет подход к интерпретации «нормальных» значений у многих пациентов:

💬Дети 9 мес-4 года: ≤20 нг/мл
💬Взрослые, менструирующие, беременные: ≤30 нг/мл
💬При воспалении( аутоиммунные, инфекционные, онкологические заболевания): ферритин <100 нг/мл
💬Группы риска: ≤50 нг/мл (Обильные менструации, анемия при беременности, ограничительные диеты).

Ничего особо нового мы не видим, еще одно подтверждение того, что российские клинические рекомендации укладываются в общемировые нормы.

Важно: интерпретация результата всегда должна учитывать клиническую картину и другие показатели обмена железа, оценивается индивидуально, а не в границах референсных значений у всех.

🆕 ВЗК и ремиссия - рай гиперконтролера.

В лечении ВЗК часто встречаемся как с неполноценной диагностикой, так и с неполноценным контролем лечения.
При язвенном колите или болезни Крона требуется выполнять определенный набор правил, чтобы спать спокойно и не беспокоиться, что у пациента в организме продолжается воспалительный процесс.

Согласно рекомендациям STRIDE-II, которые регламентируют правила взаимодействия с пациентом, страдающим ВЗК четко прописана стратегия "treat-to-target".
Иными словами лечи до достижения цели.
Объективных целей.

Что значит ремиссия для ВЗК в полном смысле этого слова:

1. Клиническая ремиссия - полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов: регресс абдоминальной боли, нормализация стула, прекращение выделения крови со стулом

➡️Для язвенного колита клинической ремиссией будет индекс Мейо <3 или же отсутствие ректального кровотечения + нормализация или почти полная нормализация стула

➡️Для болезни Крона менее 5 баллов по индексу Харви-Брэдшоу

2. Биохимическая или лабораторная ремиссия - основные параметры это контроль уровня С-РБ и любимого фекального кальпротектина.

➡️Критериями ремиссии являются уровень ФК <150 мкг/г и нормальный уровень С-реактивного белка. С оговорками для болезни Крона с проксимальной локализацией - очаги в области желудка, тощей кишке могут даже в период обострения не приводить к росту фекального кальпротектина

3. Эндоскопическая ремиссия - после того как терапия была назначена важно увидеть вооруженным глазом то, что дефекты ЖКТ действительно зажили.

➡️Для язвенного колита MES 0-1, для болезни Крона SES-CD <3 баллов

В перспективе для язвенного колита возможно будет обязательное гистологическое подтверждение ремиссии, а для болезни Крона - подтверждение регресса трансмурального воспаления (пока в рекомендациях это не строго обязательно, но приветствуется уже сейчас).

Подробнее разберём на курсе по ВЗК! Присоединяйтесь ❤️‍🔥

Фекальный кальпротектин - только мониторинг, или...?👀

Фекальный кальпротектин - один из основных маркеров мониторинга при воспалительных заболеваний кишечника. Маркер очень чувствительный, как следствие, повышается при различных состояниях.

Нейтрофилы высвобождают данный белок при воспалительной реакции, он оказывается на поврежденной воспалением поверхности и, как следствие, выделяется с калом.

Другое дело, как любит говорить Анастасия Владимировна,
"Нейтрофилы приходят подраться на что угодно".

А приходят они подраться действительно на что угодно:

1. Фекальный кальпротектин может повышаться при целиакии и нецелиакийных энтеропатиях, но, прежде всего, при тяжёлом течении
2. СИБР в тонкой кишке в трети случаев приводить к повышению ФК
3. Инфекционный поражения ЖКТ, в том числе Cl.difficile ассоциированный колит - классика. Сюда же дивертикулярная болезнь с дивертикулитом.
4. НПВП-индуцированные поражения ЖКТ, приём НПВП и ИПП
5. Эозинофильные поражения ЖКТ ... и многом-многом другом

Нормой принят порог в <50 мкг/г, однако с учетом всего вышеописанного, огромного количества вводных границы расширились и большинство лабораторий перешли на 120 мкг/г как нижний порог. 50(120)-250 мкг/г остается серой зоной.

У детей 5-кратное превышение уровня ФК может служить показанием к более глубокому обследованию, но не для взрослых. Если Вы диагностировали пациенту ВЗК, то уровень ФК <150 мкг/г может достоверно говорить о лабораторной (!) ремиссии у пациента.

При ВЗК может быть и такое:

1️⃣Симптомов ВЗК нет, ФК повышен - не факт, что ВЗК обострилось, именно поэтому важна оценка состояния пациента и эндоскопический контроль по показаниям

2️⃣ Проксимальные очаги - очаги при болезни Крона, расположенные в тощей кишке, желудке, пищеводе не приводят к повышению уровней ФК

3️⃣ Лёгкое течение - при очень легком течении БК или проктита при ЯК 🔽
Фекальный кальпротектин может не выходить за пределы референса.


➡️Кальпротектин и все, что с ним связано подробно на 3-м потоке
"ВЗК. Доказательная медицина будущего"

😂 Утро встретил на работе

Начались консультации с "кандидоза постбульбарного отдела" (это так симптом "манной крупы" описывает доктор). Эндоскописты уже попросили координаты, чтобы отправить группу захвата.

Далее пациент на повторе с H.Pylori ассоциированной язвенной болезнью пришел с рецидивом. Прошлый раз невролог взрослый в его городе отменил моё лечение язвы, потому что "антибиотики лишние, надо более щадящее лечение, сейчас так уже не лечат". Заменено на "актовегин", оставлены ИПП и препараты висмута.

🧠Сохраняем экспертность.

Пациент попросил это прокомментировать. Назначенные тогда на язвы ноотропы без эффектов (боль в области шейного отдела)

Ввиду того, что 6 ноотропов, витаминок и улучшалок, которые невролог ему назначил имеют непонятный токсикологический профиль безопасности - рекомендован пересмотр назначений во избежание лекарственного поражения печени 😀

Похихикали с пациентом и пошли лечиться. Шалость удалась. Деньги остались у пациента в кошельке. Язва будет неминуемо пролечена.

Иногда пациента надо не только вылечить, но и отвоевать. Такое, к сожалению, бывает

#хиханьки

🔤🔤🔤Бензодиазепины и зависимости #2

3. Негативные последствия - бензодиазепины взаимодействуют с большим количеством препаратов, у пожилых пациентов повышают риски седации, сонливости, ухудшения когнитивных функций. И уже ранее леченая тревога и рассеянность прошла, её уже сменить рассеянность и забывчивость из-за бензодиазепинов.

А ещё риск падений, что для пожилых женщин с остеопорозом сразу риски заработать перелом шейки бедра. Высокий.

4. У нас отмена

Пациентов, которые 6 месяцев + принимают данное добро очень много, и многие просто пришли к тому, что так и получают данные препараты, чтобы уже просто не было хуже.

Отмена препаратов возможна, но крайне тяжелая, и требует соблюдения большого количества правил:

⏺Строго у психиатра, который оценит риски развития делирия, судорог и прочих неприятностей

⏺Вылечить то, что лечили - или как минимум взять под контроль. Если условный алпразолам принимался по причине тревожного расстройства - вылечить его и на фоне успешной терапии производить снижение бензодиазепинов.

⏺Снижение дозы на 5-10% от ТЕКУЩЕЙ дозы - 1 раз в ... месяц или 2 недели при хорошей переносимости. Сроки уменьшения дозу могут быть растянуты ещё дольше (например, снижение дозы 1 раз в 8 недель).

То есть было 1 мг, потом 0.9 мг, потом 0.81 мг, потом 0.72 мг 😁.

⏺Убрать препарат полностью не всегда возможно - при отмене препарата ориентируются на самочувствие пациента. Если симптомы нестерпимые - производят максимальное снижение дозы препараты и оставляют временно так... или уже насовсем.

Типичный пример Ъ: пациент А., 48 лет, обратился в жалобами на изменения в печеночных пробах, дискомфорт в правом подреберье, болевые ощущения в животе по типу жжения. Пошёл к неврологу около 10 лет назад. Пациент А. любитель алкогольных напитков, случаются минизапойчики по 3-4 дня, с последующей сильной тревогой в утренние часы. Далее период астении 5-6 дней. Неврологом помимо ноотропов назначен приём эсциталопрама и феназепама сроком на... 1 месяц, с последующей поддерживающей дозой 2 месяца (щито?). Невролог, назначавший и продлевавший рецепты уехал из города, другие доктора не хотят брать не себя ответственность по выписыванию данных препаратов. На фоне отмены появились симптомы.

Бензодиазепины подавляют тягу к алкоголю, да, но это не повод их пить на постоянной основе. В итоге - пациент продолжает бухать, ещё и феназепам пьёт, который облегчил ему последствия приёма спиртного

Типичный пример Ы: Пациентка Л. 78 лет, страдает от бессонницы. На приёме - боли в животе, тошнота, гипергидроз кожных покровов, давление 170/95 мм рт.ст., не спит уже 7 дней. Приём клоназепама 8 лет. В настоящий момент времени пропал из продажи, альтернативные бензодиазепины, выписываемые по месту жительства со слабым эффектом. При общении заторможена, забывчива. Отправлена на стационарное лечение

Ситуация и такая ещё бывает. Получаемый препарат может просто пропасть - пожилой человек на фоне такой абстиненции может скончаться.

⏺Поэтому будьте внимательны и не запивайтесь бензодиазепинами. К сожалению, до сих пор в практике вижу этажи схем с назначением бензодиазепинов на 4 недели+, и это не единичные случаи. Последствия подобного потом придётся черпать ковшом. Экскаватора.

📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🚑 Онлайн-консультации

#бензодиазепины #алпразолам

🔤🔤🔤Бензодиазепины и зависимости.

Сегодня вообще нетипично, пойду говорить про "амы". Диазепам, феназепам, алпразолам, и прочие "амы".

По мотивам последнего месяца приёма написано всё нижеперечисленное. Есть определенная когорта пациентов, которая периодически предъявляет жалобы на симптомы со стороны ЖКТ - боль в животе, тошнота, изменения стула, а ещё тахикардия... а ещё нехватка воздуха... а ещё тревожность. И после сбора анамнеза он охотно или не очень делится, что уже пьёт бензодиазепины... 3-ИЙ ГОД! 😭

И таки да, на синдроме отмены эти жалобы могут в избытке появиться. Чаще всего эти пациенты приходят без какого-то базового препарата, вроде антидепрессантов... И как только пациент решает отойти от данных препаратов - он получает все вышеописанные прелести.

Именно с бензодиазепинами часто путают антидепрессанты, и считают что те могут вызывать зависимость. Бензодиазепины могут, антидепрессанты - нет.

——————————-

Как известно, население, особенно пожилое население у нас страдает бессонницей, различными тревожными расстройствами, депрессиями и так далее. Кстати говоря, подавляющее число нарушений памяти, концентрации и бессонниц ими и вызываются (не только у пожилых)

Об этом писали ещё очень-очень давно. Тревожные расстройства увеличивают шанс более чем в 2 раза на развитие бессонницы. В свою очередь бессонница почти в 4 раза увеличивает риск депрессии. А потом видим, что более половины пациентов с депрессивными расстройствами жалуются на нарушения памяти. Получается такой, достаточно неприятный патологический круг, где кони бегают по кругу и одно расстройство увеличивает риски развитие другого

И как бы причин для нарушений сна, тревожным расстройствам, депрессиям очень и очень много, не считая всего остального. И надо как-то это лечить...

К сожалению, наиболее частой практикой является симптоматическая терапия. Пришёл пациент, тревожный, бессонница. В него летит алпразолам/диазепам/оксазепам, чаще ещё по принципу "что в аптеке есть". И тут начинаются проблемы...

Надо сказать, что последнее время в РФ за этими препаратами осуществляется более строгий контроль и ты просто так по 148 форме не пойдешь у ближайшего терапевта стоя на коленях попросить рецепт. Данные препараты сейчас в ведомстве психиатров и неврологов, что справедливо

Проблем полно:

1. Отличник здравоохранения

Бензодиазепины крутые, хорошо испытанные и исследованные препараты. Действуют быстро и могут эффективно сбить тревогу здесь и сейчас, как следствие эффективно в купировании панической атаки, эпизодов бессонницы и прочих стрессов, а ещё глобальный список других полезностей, которыми пользуются в экстренной медицине. И из-за того, что эффект наступает быстро некоторые люди привыкают к этому эффекту уже на раннем этапе.

В подавляющем числе случаев это препараты для краткосрочного приёма, за исключением ряда случаев (например, отдельные формы эпилепсий, резистентных к лечению тревожных расстройствах)

2. Сроки и зависимость

Такого, что 1 препарат строго через 3 недели вызовет зависимость, а другой через 6 - нет. всё очень индивидуально, и зависит как от дозы и времени приёма препарат, так и самого пациента и препарата.

Международно принято - бензодиазепины до 2, максимум 4 недель. Всё остальное строго индивидуально. После 4 недель приёма появляются риски развития клинически значимого синдрома отмены, что после 12 недель они уже при приёме любого препарат в любой дозе становятся высокими. При приёме около полугода до 40% отмечают явления выраженного синдрома отмены.

Наиболее опасным в отношении развития синдрома отмены являются лоразепам и алпразолам (Паше Технику покойному привет с его 18 мг за один вкид, умнейший человек был, но вещества есть вещества)