КБТ за пределами протоколов

Обсуждение (псевдо)уязвимых пациентов и (чрезмерно)бережных терапевтов, к счастью, стало появляться в статьях клинической направленности, причем, что характерно, заединщиками тут выступают схема-терапевты. Но при этом любопытно, что клиницисты продолжают игнорировать культурный аспект этого явления.

Например прекрасная и широко цитируемая статья Simpson&Navot содержит множество точных и глубоких описаний соответствующих клинических феноменов. Тут есть целая галерея новых режимов, например: "Self-Pity/Victim", "Helpless Surrenderer" и так далее. Клинические виньетки демонстрируют, как люди реализуя эти режимы, говорят о своей хрупкости, депрессивности, суицидальности, разумеется, широко используя язык диагнозов.

Однако авторы принимают как аксиому идею, что “этот режим возник в детстве как способ справляться с тем, что быть «незамеченным» и «неуслышанным»”.

То есть происхождение всех этих феноменов вновь рассматривается как исключительно интрапсихическое, "всё из детства". Но с чего это вдруг люди используют именно диагностический язык и “роль больного” в реализации этих режимов? Есть ли какие-то культурные факторы современности, которые делают именно такие реализации наиболее удобными, близкими и эффективно действующими? Такие вопросы не ставятся вовсе.

Вижу в этом вновь проявление психоцентрической установки, так присущей нашей профессии. Да, осмысляющие шаги делаются, но наш индивид все еще атомизирован, детерминирован исключительно своим прошлым и весь пласт действующих на него культурных влияний остается невидимым слоном в комнате

#терапевтическая_культура

Загадка:
"..развивался с особенностями - длительное время отсутствие вербальной речи. Однако наблюдались повышенные способности к запоминанию графических и акустических последовательностей символов. В детстве - ряд травм: смерти отца и матери, физическое и эмоциональное насилие. Бродяжничал. В школьные годы - вспышки агрессии по отношению к одноклассникам. В юности перенес тяжелую психологическую травму отвержения. Последующая жизнь характеризуется многолетним гиперфокусом на одной теме и постоянной склонностью к рискованному поведению."

Как бы вы охарактеризовали степень и качество психопатологии и прогноз у героя этого описания? Можно также угадать, кто это

UPD: Ответ получен! Круто, спасибо коллеги)
Наверное понятно, что хотелось проиллюстрировать, в комментариях частично есть уже об этом

#диагностическая_инфляция

Психиатрия & Нейронауки публикуют подробный обзор сетевой модели психопатологии и современного состояния исследований в этой области.
Вообще эта идея, впервые выдвинутая Bornsboom и Cramer, оказалась хорошей альтернативной традиционной нозоцентрической модели в психиатрии и сегодня иногда рассматривается как революционная новая парадигма в куновском смысле.
Она позволяет не только принципиально по-новому посмотреть на проблему коморбидности, но и во многих других вопросах сменить оптику. Например в психотерапии. Неудивительно, что ее взяла на вооружение “КБТ, ориентированная на процессы” .

В индивидуализированной КБТ, которую мы в Пермском центре преподаем, сетевая модель - один из основных инструментов концептуализации, особенно для случаев с большим количеством проблем, коморбидности и неклинических кейсов.

В каком-то смысле саму идею поддерживающих циклов можно считать частным случаем сетевой модели. Каждый квадратик в цикле - это узел сети, конечно. А вот концепция глубинных убеждений сюда уже вписывается гораздо хуже.

И поэтому еще один плюс сетевой модели - выход из бесплодных споров, достаточно ли “глубока" КБТ или недостаточно. Сдвиг парадигмы делает этот вопрос бессмысленным абсолютно. С точки зрения сетевого подхода можно предложить следующую метафору: сколько нужно глубины, чтобы распутать лежащую на земле веревку? (ответ - нисколько, нужны другие навыки)

Более подробно про иллюзию глубины высказывался здесь, здесь и здесь

#концептуализируй_это

Кажется у Лимонова где-то встречалась мысль, что каждый интеллигент втайне мечтает управлять миром при помощи насилия. Вот если бы я был черным властелином, то первым делом запретил бы психологам под страхом запрета записываться на новое обучение смерти давать комментарии по темам, которые их совершенно не касаются.

Проблема в том, что таких тем уже как будто не осталось вовсе.
Социолог Николас Роуз пишет об этом гораздо более мягко, он говорит о щедрости психологии, которая охотно делится своим понятийным аппаратом и за счет этого распространяет свой дискурс на все, что движется.

Не буду ссылаться на то, чем конкретно вызван пост. В принципе в любом месте в интернете можно найти иллюстрации

#терапевтическая_культура

Немного супервизорского, в продолжение вот этого. На мой взгляд, одно из существенных и часто встречающихся затруднений в нашей терапии сегодня - это то, что психотерапевт любую проблему, которую приносит пациент, контрактует, концептуализирует и пытается решить именно как проблему. В то время как некоторые из них корректнее называть не проблемами, а пожеланиями. Хочу стать продуктивнее, лучше понять себя, перестать прокрастинировать - вот это вот всё.
Уже другой вопрос, что сегодня любой такой запрос в силу медикализации легко конвертировать не то, что в проблему, а даже и в диагноз.
Хановский “субъект достижений” любое отличие от полного тотального счастья видит как проблему, что неудивительно. А любую проблему считает подлежащей терапевтической экспертизе.
Ну а нам-то что делать? Тут возникает множество вещей, о которых приходится задуматься.
КПТ может помочь в случае проблем, а вот может ли помочь в случае пожеланий?
Как одно от другого отличить?
Как объяснить человеку, что речь в его случае идет о пожеланиях? Ведь это ужасное обесценивание, делать так ни в коем случае нельзя, это все знать. И кто это вообще решает?

Вот так все чаще на супервизиях приходится проводить не “терапию терапии”, а обсуждать философские темы “бытия психотерапии в мире”. Жизнь нас к этому явно не готовила. Мы вообще-то хотели просто более качественно лечить депрессию и ОКР

#растерянный_терапевт
#надо_чтото_с_этим_делать

Ник Хаслам, автор идеи “расползающихся понятий”, на которую я периодически ссылаюсь в этом канале, опубликовал большую статью "Concept Creep and the Mental Health Crisis” о современных исследованиях в этой области. Он поддерживает позиции и других авторов, связывающих увеличение числа расстройств прежде всего с изменением культурных форм самовосприятия и самоописания переживаний.

Много интересного и изобретательность его исследовательской команды порой впечатляет. Например, как доказать, что понятие "травма" расползлось и теперь относится к таким явлениям, которые ранее никто бы травмой не посчитал? Авторы берут массив текстов и проводят лингвистический анализ - подсчитывают частоту встречаемости по соседству со словом “травма” эпитетов, подчеркивающих “тяжесть”, “серьезность”, “разрушительность” и т.д. Идея в том, что если травма уже сама по себе означает что-то предельно тяжелое, она гораздо реже нуждается в усиливающих прилагательных - получается плеоназм (“высокий небоскреб”, “ужасное убийство”). А если понятие расползлось, оно чаще будет нуждаться в таких дополнительных определениях. Оказалось что и правда с 1970-х по 2010-е годы в корпусе психологических текстов увеличивается количество таких прилагательных рядом со словом “травма”, что означает размывание и разбавление первоначального смысла понятия (то же с понятием “психическое расстройство”, все чаще к нему стали добавлять “серьезное” - ну вроде как шуточных и не было никогда).

В целом выводы поддерживают гипотезу инфляции распространенности Foulkes&Andrews, о которой есть здесь, однако имеется больший акцент на поиск эмпирических подтверждений.
Вообще гипотеза Хаслама цитируется все чаще в литературе. Интересно к чему вся эта оппозиция сегодняшнему мейнстриму приведет.
Будем, как говорится, наблюдать

#диагностическая_инфляция
#терапевтическая_культура

Давно было интересно: какой процесс из двух в нашем обществе победит: взрывной рост количества психотерапевтов или подстегиваемый терапевтической культурой рост обращений за помощью? Если первый - у каждого из армии психотерапевтов будет в среднем меньше клиентов. Получится такая каша, тонким слоем размазанная по тарелке. Если второй - действующие специалисты будут перегружены, следовательно еще резче взлетят ценники, еще больше перегрев обучений, еще злее агрегаторы (впрочем это в любом случае).

На самом деле жизнь как всегда оказалась сложнее. Понятно, тут еще множество факторов повлияли - общая экономическая ситуация, доступ к фарме или например ИИ как замена человекообразному психотерапевту.

Но, судя по ощущениям, похоже происходит следующее - победил все-таки первый процесс. Количество психологов превысило все разумные пределы.
Однако каша по тарелке оказалась размазана неравномерно, комками - у кого-то густо, у кого-то пусто.
При этом и негативные явления второго сценария также присутствуют. Возможно инерционно, но пока так.
В любом случае я бы сейчас становиться психотерапевтом юному падавану уже не рекомендовал. Прошли тучные годы.

Вот вопрос - кто-то это изучает с социоэкономической точки зрения? Я бы подарил идею или поучаствовал даже в исследовании, это кажется интересным

#терапевтическая_культура
#растерянный_терапевт

Уже завтра буду рассказывать на конференции о проблемах клинического мышления. А пока публикую очень показательную иллюстрацию. Нэнси МакВильямс, говоря о проблемах современного описательного подхода к диагностике (когда специалист проводит диагностику, просто соотнося информацию с “чек-листом” симптомов), приводит следующую историю.

"В 1990-х годах меня пригласили выступить в уважаемую психиатрическую больницу. Меня попросили провести интервью, перед медицинскими ординаторами, с двумя пациентами, с которыми коллеги испытывали затруднения в диагностической картине. Как и большинство компетентных терапевтов, я смогла установить контакт с каждым человеком, и оба пациента раскрыли мне важную информацию, о которой персонал не знал. Когда я уходила, я услышала, как один ординатор сказал: «Это отличная фраза, которую она использует. Я собираюсь использовать эту фразу, когда буду брать клиническое интервью у пациентов». Мне стало любопытно, и я спросила его, о какой «фразе» моей он говорит.
Его ответ был:
«Можете рассказать об этом подробнее?»

#рефлексивный_практикум

⚡️Дискуссии АКБТконф2026!

«Кто здесь власть? Предъявите субъект! Философское вскрытие психотерапевтического процесса»

Психотерапию часто описывают как развитие разных точек зрения на себя и свою жизнь. Но что, если посмотреть на неё иначе — как на пространство власти, субъектности и свободы?

🔘Модераторы:

⭐️Бурдин Михаил Валерьевич — врач-психотерапевт, к.м.н., аккредитованный КБТ-терапевт и супервизор (EABCT), руководитель Пермского Центра когнитивной терапии

⭐️Лобусов Егор Викторович— врач-невролог, поведенческий аналитик (АСТ, схема-терапия)

🆙В программе:

⭐️Каменюкин Андрей Геннадьевич — врач-психотерапевт, врач-психиатр, основатель Клиники когнитивной психотерапии

«Свободы нет и это нормально: компатибилизм как основа ответственности и психотерапии»

⭐️Пушкарев Дмитрий Федорович — к.м.н., врач-психотерапевт, клинический психолог, ДБТ- и КБТ-терапевт, руководитель учебной программы ДБТ в Поведенческой Компании и BeCompany Training

«Возможности и риски для развития субъектности клиента в рамках когнитивно-поведенческой терапии»

⭐️Также Егор Лобусов выступит с темой:

«Незаметная власть слабости. Что ускользает от взгляда терапевта»

Приглашаем к открытому философскому и клиническому диалогу о границах свободы, ответственности и влияния в психотерапии.

📕С программой АКБТконф можете ознакомиться тут: https://clck.ru/3TD5Tp

❤️Для регистрации на это и многие другие выступления — станьте участником конференции по ссылке: https://clck.ru/3QzfKM⁠

#АКБТ2026 #КонференцияАКБТ2026 #Программа

С таким сомодератором и с такими соучастниками не только вскрывать, но и расчленять деконструкцию проводить можно.
Но доступ в анатомический театр только участникам конференции, конечно

Наблюдаю такую штуку, которую можно было бы назвать “парадоксом контекстуализма”.
Вот многие коллеги пользуются этой замечательной парадигмой “функциональный контекстуализм” и заявляют об этом. Прекрасно. Однако нередко приходится видеть, как они же, например предполагая/диагностируя пресловутый кптсрасдвг, про этот контекстуализм почему-то напрочь забывают, а опираются в своем клиническом мышлении на самый что ни на есть механицизм. Потому что что это, как не голимый механицизм - суммировать отдельные симптомы и сравнивать с “чек-листом”.

Когда пациент, скажем, жалуется на проблемы с вниманием, казалось бы логично, прежде чем предполагать диагноз, уточнить, не погружены ли эти жалобы в специфический контекст, который лучше объясняет дело, чем гипотеза нейроотличности. Это может быть тревога, депрессия да хотя бы и перегруженность соцсетями. Но нет.

Или это такая наивысшая стадия развития контекстуализма, когда мы его то используем, то нет? Это было бы прикольно и вполне возможно, что это так, даже где-то у корифеев это встречалось, но тогда хотелось бы понимать критерии - когда и под действием каких контекстуальных факторов мы решаем учитывать контекст, а когда решаем наоборот.

PS. Обратите внимание, если будете развивать мысль, коллеги, я не про гипердиагностику на этот раз (самому поднадоело уже), а именно про мышление

#рефлексивный_практикум

Относительно идиотской (от греч. idiōtēs - уникальный, особый) инициативы провести проверку книг Остера “Вредные советы” хочется выйти на некоторые обобщения. Обоснование там такое, что книги могут быть сомнительными с педагогической точки зрения и навредить детям.
Тут дело в том, что распространение концепции об уязвимости психики (в частности детской) - это то, в чем традиционно обвиняли леволиберально настроенных представителей американской университетской среды с их поиском микроагрессии и анекдотических триггерных предупреждений. Подробнее об этом здесь. Но еще Кэмпбелл и Мэннинг в своей книге “The Rise of Victimhood Culture: Microaggressions, Safe Spaces, and the New Culture Wars” (2014) говорили, что эта идея легко перенимается и консервативными политическими кругами - те мгновенно ввели это в практику и тоже стали говорить о “травмированности” и вреде, наносимом словами.

И вот в наших посконно-консервативных кругах видим это же верование - детям можно повредить психику вредной книжкой. Люди могут расходиться кардинально по политическим вопросам, но концепция хрупкости психики и ее беззащитности перед вредоносными внешними влияниями не ставится под сомнение - это то, на чем сегодня сходятся противоборствующие лагеря.

На мой взгляд это еще один признак того, насколько серьезно и глубоко перестраивается самопонимание современного человека уже независимо от его идеологии. Уязвимость теперь признается всеми и входит в число основных способов субъективации и самоосмысления - “техник себя”.

Интересно, что в этой связи будет происходить с установкой “Я уязвим” в смысле базового убеждения по Беку. До сих пор она формировалась и встречалась только у отдельных людей со специфическим опытом. Становится ли она повсеместной?

#терапевтическая_культура

В продолжение темы, которую я когда-то уже поднимал, захотелось провести безусловно некорректный, возможно обидный и вопиюще небережный опрос.

Многие из нас много чему учились и используют в работе разные подходы. Об этом мы обычно даем информацию в формате: "ХХХ, УУУ, ZZZ-терапевт". Возникает ли у вас ощущение, что, начиная с какого-то количества этих перечисленных подходов, вы начинаете испытывать предубеждение к этому специалисту? Например если кто-то называет восемь методов, в которых он практикует - это может показаться странным. А если семь? шесть? С какой цифры вы будете считать, что именно это количество указанных методов уже критично, чтобы именно по этой причине чуть меньше коллеге доверять как специалисту?

Если человек работает в одном только подходе - это без вопросов страшно, очень страшно, мы не знаем что это такое. Может он ест ложкой деревянной или даже использует для звонков nokia 3310. Поэтому два подхода в арсенале будем считать базовой нормой. А опрос начнем с трех

#растерянный_терапевт

Сделали программу пермской конференции. Много всего, посмотрите!
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1nBydTkNT_Eg3yMFvR2eNRBga1Zw1O9gI3X8Iv6ocEBE/edit?gid=0#gid=0

Канал конференции

Статья-этнографическое исследование, рассказывающая как студенты используют язык психиатрических диагнозов в качестве своего рода “технологий кампуса”. Здесь многое нам уже знакомо и даже набило оскомину слегка. Хотя выражено красиво: “Если у Брайана нет биполярного расстройства, что он может думать о своей жизни? Снятие ярлыка — всё равно что вытащить герменевтический ковёр из-под ног” (герменевтический ковер! эх, надо использовать).

А вот что довольно ново и интересно. Исследователи подмечают, что нередко легкость, с которой студенты делятся и обмениваются психиатрическими ярлыками, на самом деле скрывает их более глубокие чувства. Легче рассказать о своем "тревожном расстройстве" и "биполярке", чем поделиться своей тоской, одиночеством или сомнениями. Разговоры на этом уровне не происходят, поскольку все подменяется уплощенным техническим языком диагнозов. Открытость по поводу психического (не)здоровья - часто способ закрыться.

Если это так, то это значит, что мы имеем дело с какой-то новой алекситимией, где все говорят о своих чувствах, но при этом не говорят о своих чувствах.
“Похоже, что ярлыки психического здоровья дают возможность быть уязвимым, но при этом не быть уязвимым”

#кбт_цифрового_поколения
#терапевтическая_культура

Если нет времени слушать доклад, вот краткое содержание в одной картинке

#терапевтическая_культура
#кбт_цифрового_поколения