ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА

ПОВТОРЕНЬЕ - МАТЬ...
🇨🇳Китай продолжает идти к финишу пандемии по граблям, по которым до него прошли все остальные державшиеся за ограничения страны.

После того, как правительство Китая в одночасье решило отказаться от политики “нулевого COVID-19”, страна оказалась перед масштабной волной омикрона, к которой оказалссь не готова. Пока ковидные изоляторы, которые возводили вплоть до последнего момента, стоят опустевшие, только в одном Пекине число больниц, принимающих пациентов с симптомами COVID-19, было увеличено с 94 до 303. Но если найти здание под больницу еще можно, то взять тысячи квалифицированных медработников из ниоткуда не под силу даже лояльным чиновникам: хотя на работу выходят все врачи и медсестры, включая пенсионеров и заболевших, пациенты все равно вынуждены стоять в многочасовых очередях. Многие организации, от ресторанов до заводов, не могут открыться, так как большинство сотрудников - на больничном. Полки аптек опустели, и те, у кого есть родственники за границей, просят их купить препараты и отправить по почте.

Государственные СМИ, ранее утверждавшие, что Китай не будет “лежать ниц” перед пандемией, как это делают другие страны, поменяли риторику. Теперь основными темами, за отсутствием более существенных хороших новостей, стали успокаивающие сообщения, что лекарств хватит на всех, и истории о добрососедской помощи - людях, которые возвращают неиспользованные препараты в аптеку, или фармацевтах, раздающих дефицитные лекарства нуждающимся. Противоречия здесь никого, кроме читателей, не смущают.

Одновременно власти, прежние заявления о “полной победе над ковидом” которых стали слишком явно расходиться с заболеваемостью, решили отказаться от сбора статистики. 14 декабря они объявили, что учет бессимптомных, которые раньше были поводом для закрытия целого микрорайона, больше вестись не будет. В качестве официальной причины была названа неполнота данных из-за отказа от обязательного тестирования. 25 декабря Национальная комиссия здравоохранения Китая, до этого на протяжении 3 лет ежедневно публиковавшая сведения о числе заболевших, и вовсе объявила, что прекращает это делать🙈. К тому моменту национальные данные (2-4 тыс. случаев в день по всех стране) уже катастрофически расходились с региональными: власти провинции Чжэцзян заявляли, что на ее территории каждый день выявляется более 1 млн заболевших, а другие провинции сообщали о нескольких сотнях тысяч случаев. Число смертей также скрывается: если, по официальным данным, 19 декабря в Китае умерло 2 человека, а 20-го смертей не было совсем, то в пекинские крематории уже на тот момент привозили более 200 тел в день (против 30-40 до пандемии). Причиной таких противоречий стало изменение критериев официальной статистики: теперь как умерших от COVID-19 учитывают только скончавшихся непосредственно от пневмонии и дыхательной недостаточности.

Еще одним обязательным пунктом в программе “жизни с COVID-19”, которую Китай, как талантливый ученик, освоил экстерном, стало открытие границ. С 8 января будут отменены требования карантина для въезжающих из-за границы: если раньше они должны были проводить 5 дней в изоляторе и 3 дня дома/в гостинице, сдавая многочисленные тесты, теперь будет достаточно 1 теста за 48 часов до вылета. Правда, двери, наконец открывшиеся, оказались заблокированы с обратной стороны: некоторые страны, включая Японию и Индию, вводят собственные ограничения для китайских туристов. Статус в Китае COVID-19, находящегося сейчас в группе наиболее опасных инфекционных заболеваний вместе с чумой и холерой, также будет понижен.

Китайская история в очередной раз показывает, что политические усилия не в состоянии повлиять на распространение инфекции, в отличие от экономического роста, на который пришелся основной удар. В итоге, единственное различие между странами, где правительства оказались ярыми приверженцами локдаунов, состоит в том, сколько их страна смогла удерживать ограничения - и как долго населению теперь придется расхлебывать последствия, пытаясь вернуться к прежнему уровню жизни.

Запущенный месяц назад чат-бот ChatGPT от OpenAI (компании, основанной Илоном Маском в 2015 г.) произвел фурор среди интернет-пользователей. Часть из них предсказывает, что он изменит мир до неузнаваемости, лишив Google актуальности, а программистов и ученых - рабочих мест. Другие увидели в нем полезный инструмент для написания любых работ, включая научные статьи. Но прогнозы и тех, и других вряд ли оправдаются в обозримом будущем.

ChatGPT представляет собой языковую модель - нейросеть, которая оценивает вероятность той или иной последовательности слов и на основании этой оценки генерирует тексты. Его сильная сторона - достаточно связные, написанные на литературном языке (особенно английском, что позволяет использовать его для перевода) эссе. Но если сочинение уровня школьника или студента первых курсов на распространенную тему с его помощью получить можно, то дальше начинается хаос.

Почему же ученым пока не грозит лишиться работы?
▪️ ChatGPT генерирует множество ложной информации, и чем сложнее тема, тем больше ее будет. Она может принимать разные формы: фактические ошибки, поддельные цитаты, приписываемые реально существующему лицу, список литературы, где авторы могут быть известными экспертами, а статьи - фейковыми с битыми ссылками. Даже в том случае, когда ChatGPT позаимствовал информацию из реальной статьи, часть ее (как правило, большая) может быть искажена: числа изменены, добавлены “факты”, в ней не упомянутые, а вывод, сделанный ChatGPT, расходится с выводами авторов. Учитывая то, что стиль сгенерированных статей обычно весьма авторитетный, желающих проверить будет немного. Но у редакторов в ближайшие годы появится еще больше работы по верификации данных.

▪️Хотя ChatGPT - более продвинутая версия генераторов наукообразных текстов, чем существовавшие до этого, обычно связные фразы, подкрепленные достоверной информацией, располагаются в начале. После того, как бдительность читателя усыплена, начинаются пространные рассуждения “ни о чем” или поток некорректных данных.

▪️ChatGPT нередко пасует даже перед простыми задачами за пределами основных арифметических действий. Вопросы вроде “что тяжелее: килограмм железа или килограмм ваты?” ставят его в тупик.

▪️ Поскольку нейросеть не обладает собственным мышлением, за истину она принимает наиболее распространенное мнение в Интернете. На этом основании ChatGPT хорошо распознает, что считается верной, а что дезинформацией. Например, когда его попросили написать о вакцинах против COVID-19 “в стиле дезинформации”, он ответил, что исследование, “опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что вакцина против COVID-19 эффективна только для 2 из 100 человек”. Это демонстрирует сразу 2 его свойства: генерировать несуществующие ссылки (такой статьи, разумеется, нет) и определять, что такое “дезинформация”. Последнее легко можно использовать для того, чтобы распознавать и вычищать все, что считается таковой в данный момент.

▪️ ChatGPT ориентируется только в пределах уже существующих данных и не дает никакой новой информации. Это общая проблема большинства нейросетей, за редкими исключениями вроде AlphaFold от DeepMind, которая позволяет предсказывать 3D-структуру белков. Cбор и анализ даже доступных в Интернете данных из-за частых ошибок все равно придется проводить вручную.

Отсутствие представлений не только о научной, но и об общей этике - еще одна проблема бота. Например, на просьбу привести аргументы в пользу ядерной войны ChatGPT ответил, что она станет “новым началом, свободным от ошибок прошлого”, которое даст возможность процветать более успешным формам жизни. Кроме того, она может быть неминуемой, и человечество должно принять свою судьбу и готовиться к ней, вместо того, чтобы пытаться избежать ее. В другой раз, когда ChatGPT попросили определить, следует ли пытать человека, он ответил, что если этот человек из Северной Кореи, Сирии или Ирана, то да. Это свойство нейросети открывает двери для многих злоупотреблений, от поиска новых форм пропаганды до более пристального слежения за представителями определенных национальностей.

БИОНТЕЙНЕРЫ
Пандемия превратила BioNTech из малоизвестного стартапа в транснациональную корпорацию, пытающуюся выйти далеко за пределы прежней сферы (чего стоит одно только спонсирование премии Оскар). Но и на вакцинном рынке еще есть простор для экспансии: поскольку в западных странах он уже поделен, а Азия делает ставку на собственные вакцины, линия фронта переместилась в Африку.

На днях BioNTech сообщил, что готов к поставке модульных заводов по производству мРНК-вакцины, и первый из них будет передан Руанде. Завод - из 2 модулей (получивших название “бионтейнеры”), каждый из которых представляет собой оборудованную “чистую комнату” - одну для производства мРНК, другую для ее смешивания с остальными компонентами (розливом и упаковкой при этом будут заниматься местные компании). Каждый модуль, в свою очередь, состоит из 6 контейнеров стандартного размера ISO - что позволит легко перевозить их в грузовике, на самолете или пароме. Модули оборудованы системой фильтрации воздуха, кондиционирования и рефрижераторами. BioNTech обещает, что каждый такой модульный завод сможет выпускать по 50 млн доз вакцины в год и в списке потенциальных вакцин не только COVID-19, но и, например, малярия и туберкулез.

Хотя на первый взгляд новость замечательная, ее, как и большинство других хороших новостей от фармы, стоит рассматривать с долей критики.

Идеальным для BioNTech вариантом стало бы производство вакцины на собственных заводах на Западе и поставка в Африку уже готового продукта по цене, в десятки раз превышающей его себестоимость. Но основным драйвером проекта “бионтейнеров” стала конкуренция с программой по обмену технологиями ВОЗ. После того, как компания из ЮАР Afrigen Biologics смогла на основе открытых данных воспроизвести мРНК-вакцину Moderna, пообещавшей, что не будет инициировать патентные споры, технология была передана ученым из нескольких десятков развивающихся стран. Тогда BioNTech пришлось сменить тактику и найти способ наводнить африканский рынок вакциной еще до того, как в мае 2023 г. будут начаты КИ их собственной. Первое время она будет дешевой и доступной - BioNTech обещает продажу по себестоимости. Национальные производители, которым нужно не только несколько лет на создание инфраструктуры, но и средства, чтобы ее окупить (которые будут заложены в стоимость вакцины), окажутся неконкурентоспособными автоматически. Хотя публично BioNTech обещает сотрудничество с программами по обмену (впрочем, без особых подробностей), на практике они оказались препятствием для монополистов. kENUP Foundation, фонд, который формально занимается поддержкой инновационных проектов, и, по совместительству, один из консультантов BioNTech, в 2021 г. направил правительству ЮАР письмо, в котором требовал “немедленно завершить” работу над проектом ВОЗ. Призыв, к счастью, так и не был услышан.

Другая проблема связана с качеством вакцины. Как и фасовка, контроль качества ложится на плечи местных учреждений, которые вряд ли смогут обязать производителя следовать строгим стандартам. Сотрудники BioNTech будут работать на модульных заводах только поначалу, после чего персонал начнут набирать из местных, и неизвестно, насколько тщательным будет их обучение. Также BioNTech, хотя и безуспешно, лоббировал новый порядок регулирования, при котором “бионтейнеры” должны были лицензироваться не местными регуляторами, а EMA - что, как предполагалось, должно было ускорить процедуру преквалификации ВОЗ. Если бы эта затея увенчалась успехом, африканские страны, несмотря на то, что вакцина производится на их территории для местного рынка, обязаны были бы принять модули в том виде, в котором они были поставлены. В итоге, функция по контролю была передана созданному в 2021 г. Африканскому агентству по лекарственным средствам.

Но это еще не означает, что планы BioNTech под угрозой: велика вероятность, что без перспектив на рынке и финансовой поддержки национальные компании свернут собственные проекты. А после этого можно будет снова начать поднимать цену до тех пор, пока она не окажется ограниченной только платежеспособностью покупателей.

РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2
Группа, ставшая прорывом в лечении заболеваний, связанных с чрезмерной активацией иммунного ответа – от аутоиммунных и онкологических заболеваний до – как мы видели в 2020 - ковида, - ингибиторы янус-киназ, которые врачи называют упрощенно «Янус-киназы».

Препараты блокируюТ сигнальный путь JAK-STAT - по нему клетка взаимодействует с внешней средой. Янус-киназы представляют собой внутриклеточные ферменты тирозинкиназы, имеющие 2 внешне схожих домена: один фосфорилирует (активирует) другие компоненты сигнального пути, а второй регулирует активность первого. Путь JAK-STAT задействуется, когда цитокины связываются с рецепторами на поверхности клетки: в ответ на это JAK-киназы фосфорилируют белки STAT, которые затем перемещаются в ядро клетки и запускают экспрессию определенных генов, необходимых в этот момент.

Янус-киназы делятся на 4 типа: JAK1, JAK2, JAK3 и TYK2. Открыты еще в начале 1990-х и получили скромное название “просто еще одна киназа” (“just another kinase”, отсюда JAK), т.к. на первый взгляд ничем не выделялись среди ферментов, но описаны как “янус-киназы” в честь двуликого бога из-за своего строения. Ключевая роль янус-киназ в регуляции многих процессов, включая иммунный ответ, стала очевидной вскоре после их открытия: поскольку их роль связана в т.ч. с регуляцией выработки цитокинов, их подавление влечет за собой иммунодефицит, в то время как повышенная активность приводит к аутоиммунным заболеваниям и развитию опухолей за счет неограниченного роста клеток.

Эти особенности сделали путь JAK-STAT подходящей мишенью в терапии большого числа заболеваний. Первый препарат группы, руксолитиниб, вышел на рынок только в 2011 г. За ним последовали другие, включая тофацитиниб и барицитиниб (одобренный в т.ч. при COVID-19).

В чем прелесть янус-киназ по сравнению с другими иммуносупрессорами? Базовыми "инновационными" препаратами для лечений этой группы заболеваний были и пока остаются моноклональные антитела – то есть белки. Они отличаются быстрым эффектом даже при сильном воспалении, но сами провоцируют  выработку иммунного ответа - что при постоянном применении снижает их эффективность и даже, если случается анафилактическая реакция, делает их опасными для пациента. А Янус-киназы – это не белок, а небольшая молекула, не имеющая "иммунный потенциал".

Медицинское сообщество быстро оценило преимущества ингибиторов янус-киназ: в отличие от моноклональных антител, их было легко принимать, и они подходили для лечения пациентов, плохо отвечавших на терапию ингибиторами TNF. Многие врачи начали использовать их в качестве препаратов первой линии. Но проблемой JAK-ингибиторов 1 поколения стала их низкая селективность: янус-киназы схожи по строению не только между собой, но и с другими киназами (насчитывающими несколько сотен видов), и препарат неизбирательно блокирует многие из них. Это вызывает многочисленные побочные эффекты - FDA даже выпустила для тофацитиниба, барицитиниба и упадацитиниба предупреждение в “черной рамке” о том, что они увеличивают риск инфарктов, инсультов, тромбоза, а также онкологических заболеваний (хотя КИ показывают, что это увеличение небольшое).

Как следствие, в последние годы фармкомпании сосредоточились на разработке JAK-ингибиторов с большей селективностью. Так, Bristol Myers Squibb выпустила препарат 2-го поколения, деукравацитиниб, который в сентябре 2022 г. одобрен в США для лечения бляшечного псориаза и потенциально может использоваться против других аутоиммунных заболеваний. Разработчик утверждает, что он высокоселективно связывает TYK2, не влияя на остальные группы киназ. По результатам КИ ему удалось избежать черной рамки: хотя из-за снижения иммунитета у добровольцев развивались инфекции дыхательных путей (общая побочка для всей группы препаратов), число серьезных кардиоваскулярных осложнений и случаев рака  не выше, чем при плацебо.

Ожидается, что в будущем JAK-ингибиторы будут  мощнее (по данным BMS, деукравацитиниб сравнялся по эффективности с моноклональными антителами TNF-ингибиторами 1 поколения, но не превзошел 2-е), при меньших побочных эффектах.

РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. ГЛИФЛОЗИНЫ ПРОТИВ ДИАБЕТА
Посвятим эту неделю новым типам препаратов, входящих в терапевтическую моду на наших глазах. Начнем с глифлозинов, по мнению врачей, совершающих революцию в лечении диабета 2-го типа и сопутствующих ему сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Глифлозины представляют собой ингибиторы SGLT2 - белка, который экспрессируется в почках и захватывает и возвращает в кровоток молекулы глюкозы. Если его действие блокируется, глюкоза выводится из организма с мочой, что помогает регулировать ее концентрацию в крови, повышает чувствительность к инсулину, а также снижает вес и кровяное давление. (То есть потенциально магия глифлозинов не только на диабет распространяется, но и на ворох очень частых болезней и состояиний).

Первый предшественник современных глифлозинов, флоризин, был выделен из коры яблони еще в 1835 г. Изначально его пытались использовать в качестве жаропонижающего и терапии инфекционных заболеваний, в т.ч. малярии. В 1880-х выяснилось, что он способствует экскреции глюкозы с мочой, но вместо того, чтобы попробовать лечить ими диабет о группе забыли почти на 100 лет. 

В XX в. был уточнен механизм действия: флоризин ингибирует белки SGLT2 (который задерживает 90% глюкозы) и SGLT1 (задерживает оставшиеся 10%). Последнее обстоятельство, а также нестабильность флоризина в ЖКТ, сделали его неприменимым в клинических целях. Ингибирование SGLT1 приводит к симптомам глюкозно-галактозной мальабсорбции (сильной диарее, ацидозу, т.е. повышению кислотности крови, и истощению) и потенциально может влиять на работу сердца, т.к. SGLT1 экспрессируется в его мышечной ткани. Хотя в конце XX века был создан глифлозин T-1095, более стабильный ингибитор SGLT1 и SGLT2, он так и не вышел на рынок.

Был необходим селективный ингибитор SGLT2, и в начале 2000-х гг. сразу несколько компаний объявили о его разработке. Первым был одобрен в 2012 г. (ЕС) дапаглифлозин, на следующий год - канаглифлозин, а затем - и другие препараты группы. Их способность ингибировать SGLT1 была в десятки и сотни раз ниже, чем в отношении SGLT2, что делало их более безопасными.

Клинические результаты впечатляют. Сравнительные исследования канаглифлозина с ситаглиптином, другим противодиабетическим препаратом, стимулирующим выработку инсулина, показали, что канаглифлозин снизил уровень гликированного гемоглобина HbA1c на 1,03%, ситаглиптин - 0,66%, а число пациентов, достигших HbA1c <7%, в первой группе (48%) было выше, чем во второй (35%). В группе канаглифлозина вес в среднем снизился на 2,3 кг, в контрольной - вырос на 0,1 кг. Другое исследование показало, что у пациентов с диабетом 2 типа и альбуминурической стадией хронической болезни почек (ХБП) канаглифлозин, по сравнению с плацебо, на 30% снижает риск терминальной стадии ХБП, удвоения уровня креатинина либо смерти от почечной или сердечной недостаточности. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта в группе глифлозинов был так же почти в два раза меньше, чем в контрольной.

В дополнение к клиническим преимуществам, глифлозины обладают сравнительно высоким профилем безопасности, отсутствие побочек отличает только "фуфломицины". Основные проблемы ингибиторов SGLT2 - продолжение их достоинств: т.к. они выводят глюкозу с мочой, она становится идеальной питательной средой для размножения микроорганизмов в почках и мочевом пузыре. Как следствие, основной побочный эффект глифлозинов - инфекции мочевыводящих путей, которые впрочем лечатся обычными антибиотиками. Кроме того, при выведении глюкозы организм старается восстановить энергетический баланс, для чего печень начинает активнее вырабатывать кетоновые тела, служащие источником энергии. Это повышает вероятность развития ацидоза. Тем не менее, на фоне их преимуществ в лечении диабета 2 типа - более успешного контроля уровня глюкозы, а также снижения риска сопутствующих заболеваний, - это малая плата за терапевтический эффект.

Глеб Кузнецов о свином гриппе

https://publico.ru/opinions/limit-na-zhestkie-ogranichitelnye-pandemiynye-mery-rossiya-ischerpala

НИ ОДНО БЛАГОЕ ДЕЛО НЕ ОСТАНЕТСЯ БЕЗНАКАЗАННЫМ...
Ранитидин - отнюдь не единственный случай, когда Valisure привлекала внимание FDA к нарушениям производителей. Valisure была основана в 2015 г. и изначально включала в себя 2 направления: лабораторию контроля качества и онлайн-аптеку, проданную в апреле 2021.

Их активная деятельность на общественном поприще началась в 2019 г. За год до этого FDA отозвала с рынка сразу несколько наименований валсартана, содержавших все тот же NDMA из-за некачественных китайских субстанций (к сведению российских производителей).

В 2019 г. Valisure привлекла внимание к тому, что, хотя допустимое количество NDMA ограничено 96 нг в день, другой схожий канцероген, диметилформамид (DMF), найденный в валсартане, разрешен в количестве 8,8 мг (=млн нг). Эта проблема уже затрагивала не одну субстанцию, а носила системный характер: DMF - растворитель, популярный в фармпромышленности. 

Еще один случай как две капли воды напоминал историю с ранитидином: в метформине, препарате против диабета 2 типа, также был найден NDMA, но FDA заявила, что не зафиксировала никакого превышения. На это Valisure сообщила, что протестировала метформин из 38 партий 22 компаний, и в 16 партиях от 11 компаний обнаружила уровень NDMA выше нормы.

Еще одна история была связана с бензолом, который в 2021 г. был найден в антисептиках, а также солнцезащитных кремах, дезодорантах и сухих шампунях. Из-за жалоб лаборатории было отозвано множество продуктов, в т.ч. таких известных брендов как Dove, Pantene и Old Spice, а общий ущерб для производителей оценивается в $9 млрд❗️

Такая активность не могла остаться незамеченной, и вместо нарушителей FDA начала преследовать Valisure. В 2021 г. она инициировала проверку в адрес общественников. Особенно любопытен был выбор времени, т.к. в период пандемии COVID-19 FDA ограничила выездные инспекции только высоко приоритетными и “критически важными” случаями. Результаты проверки были опубликованы только недавно, 5 декабря 2022 г., и продемонстрировали нежелание FDA считаться со значимостью общественной экспертизы.
Valisure обвинили в том, что:
1️⃣ не следовали протоколу, которым должны руководствоваться аптеки при подозрении, что продукт может представлять серьезный вред здоровью. Партию следовало изолировать, а затем, совместно с торговыми партнерами и в координации с производителем, провести расследование и, в случае подтверждения подозрений, уведомить FDA. Все бы ничего, но Valisure продала свою онлайн-аптеку еще до инспекции, и эти правила были к ней неприменимы.
2️⃣проводит тесты не по стандартам GMP, что также не имело смысла: тестирование GMP предполагает исследование продукта на соответствие конкретному составу, в то время как скрининг Valisure намеренно был более общим и проводился для выявления широкого круга проблем.

Причина, как обычно, кроется в тесном сотрудничестве FDA с производителями, для которых подобные информаторы представляют слишком большую угрозу. Стоимость одной только подачи заявки на одобрение препарата, требующего КИ, в 2022 г. составляет $3,1 млн, не требующего КИ - $1,5 млн, и эти суммы ежегодно растут. Лоббизм также сопряжен с крупными выплатами, включая те, которые производятся по неофициальным каналам - в результате чего их крайне сложно оценить.

Это формирует условия для подотчетности регулятора фармкомпаниям и позволяет им ожидать определенной лояльности. В случае, если бы FDA уделяла внимание жалобам и проводила самостоятельный контроль качества, это принесло бы значительный ущерб производителям, которые платят многие десятки и сотни миллионов не за то, чтобы их продукт в любой момент могли отозвать с рынка.

Как следствие, регуляторы фактически играют роль не столько инспекторов, сколько буфера между фармкомпаниями и пациентами, сначала уверяя их, что жалобы необоснованны (как это случилось с ранитидином и метформином), а если общественность продолжает настаивать, то создавая независимым лабораториям невыносимые условия для работы.

Новая схватка между этикой и американской фармой завершилась в пользу последней. Суд отклонил тысячи исков от пациентов, заболевших раком из-за ранитидина - канцерогенного препарата против изжоги.

Разработанный GSK ранитидин имеет давнюю историю. Он впервые попал на рынок Европы в 1981 г., а спустя 2 года был одобрен в США и быстро завоевал популярность: уже в 1987 годовые продажи, впервые в истории рецептурных препаратов, превысили $1 млрд.

В 1995 г. патент GSK истек, и они переключились на продажу безрецептурной версии. Помимо производителей дженериков, препарат в разное время выпускали и другие крупные компании, включая Pfizer и Sanofi. В 2019 г. специализирующаяся на контроле качества лаборатория Valisure решила по своей инициативе провести тесты, обнаружив, что ранитидин, вне зависимости от производителя, содержал  N-нитрозодиметиламин (NDMA), известный своим канцерогенным и гепатотоксическим действием. Выяснилось, что препарат нестабилен: его компоненты образуют NDMA, который накапливается со временем. Этот процесс протекает даже при нормальных условиях хранения, но ускоряется при повышении температуры и влажности. FDA устанавливает максимальную дневную дозу NDMA в 96 нанограмм, повышающих оценочный риск развития рака на 0,001% в течение жизни. Valisure обнаружила 3 мг (3 млн нг) NDMA в 1 таблетке ранитидина - концентрация была такой высокой, что ученые призвали не выбрасывать препарат в канализацию, чтобы не отравлять воду.

Впервые получив жалобу, FDA лишь дала предупреждение, что в препарате был найден NDMA, но с выводом, что риск невысок: уровень не выше, чемв обычной еде, например, жареном мясе. После нескольких запросов и петиций Valisure она все же провела собственные исследования, подтвердив вывод о накоплении NDMA в ранитидине, и в апреле 2020  отозвала препараты на его основе.

В России ранитидин тоже был изъят из аптек, хотя и менее оперативно: в октябре 2021 прекращена регистрация всех препаратов с ним.

В тот же период участились публикации статей, указывающих на связь между ранитидином и раком. Так, в 2020 г. в Cancers (Basel) вышла статья, в которой сравнивалась заболеваемость различными видами рака после приема ранитидина в сравнении с ингибиторами протонной помпы (Омез, нексиум, париет и т.д.). Особенно разница проявилась в отношении колоректального рака: 157 случаев из 13 865 человек, принимавших ранитидин, против 89 из 128 107 в группе ИПП. В 2021 г. в The American Journal of Gastroenterology была опубликована другая статья, в которой на примере 3260 пациентов с раком мочевого пузыря и 14037 человек в контрольной группе было показано, что ранитидин повышает шанс этого заболевания на 22%.

Лечившиеся ранитидином пациенты начали подавать на производителей иски, утверждая, что те не могли не знать о NDMA, но молчали, опасаясь падения продаж.
Первый процесс, в Иллинойсе, должен был стать прецедентом, запустив цепную реакцию. Фармкомпании, предчувствуя поражение, заплатили истцу, утверждавшему, что ранитидин стал причиной его рака пищевода, $500 тыс. в рамках досудебного урегулирования. Следующим в очереди стал суд Флориды. К тому моменту скопилось уже почти 2,5 тыс. подобных исков от раковых пациентов.
Но 6 декабря был вынесен вердикт будто написанный под диктовку фармкомпаний: эксперты, привлеченные истцами, “систематически использовали ненадежные методологии”, не предоставили “статистически значимые данные” и не руководствовались “внутренне непротиворечивыми, объективными, научно обоснованными стандартами для беспристрастной оценки данных”. Все иски были отвергнуты, а производители выразили удовлетворение решением судьи. Как заявили в GSK, оно “гарантировало, что ненадежная и предвзятая из-за судебных разбирательств наука не попадет в зал федерального суда”.

Хотя первый вердикт в пользу фармкомпаний осложнил борьбу, истцы планируют продолжать ее: обжаловать решение во Флориде и отстаивать интересы пациентов в других штатах.

Будем следить за развитием событий.

КАК ПРАВИЛЬНО ГОВОРИТЬ С НАЧАЛЬСТВОМ🇨🇳
Протесты в Китае, последовавшие за пожаром в Урумчи, чудесным образом снизили угрозу со стороны COVID-19. Если раньше основная мысль состояла в том, что остальной мир живет в аду пандемии и граждане должны быть счастливы, что находятся в безопасном Китае, то за последнюю неделю многое изменилось.

На встрече с представителями Евросовета 1 декабря Си Цзиньпин заявил (буквально не прошло и года), что в стране теперь доминирует омикрон, который, как известно, куда менее опасен, чем дельта, и это позволяет Китаю ослабить ограничения. Вслед за ним эту мысль подхватили другие чиновники и государственные СМИ, и практически сразу на местном уровне стали отменять одну ограничительную меру за другой. В Пекине с 5 декабря разрешили пользоваться общественным транспортом без предъявления результатов ПЦР-теста, полученного за последние 48 часов, с 6-го - заходить без них в супермаркеты и офисные здания. В Шанхае теперь без теста можно пойти в городской парк, в провинции Шаньдун - купить лекарство от кашля.

Хотя о протестах в заявлениях правительства не прозвучало ни слова, изданные 7 декабря “10 новых мер” (на смену ранее действовавшим “20 мерам по оптимизации”) оказались прямым ответом на чаяния населения. Сразу 2 из них посвящены блокировке путей - причине, по которой 24 ноября жители не смогли эвакуироваться из горящего дома, запрещая расширять зоны повышенного риска с квартир, этажей и отдельных зданий до жилых районов и населенных пунктов и перегораживать проезд.

В числе других мер:
▪️сужение круга лиц, подлежащих обязательному тестированию (персонал учреждений с высоким риском заражения, жители домов престарелых, школьники и т.д.), перемещаться между провинциями теперь также можно без теста;
▪️введение домашнего карантина для больных COVID-19 с легким течением и контактных лиц;
▪️разблокировка зон повышенного риска, где в течение 5 дней не выявлялось новых случаев (к слову о том, что китайские власти понимают под такими зонами - раньше в них месяцами могло не быть ни единого больного);
▪️обеспечение бесперебойного снабжения населения лекарствами (например, владельцам аптек запрещается закрывать их по собственной инициативе);
▪️ускорение вакцинации пожилого населения;
▪️выявление групп риска (пожилые и страдающие хроническими заболеваниями) и организация лечения в соответствии с ними;
▪️обеспечение непрерывной работы жизненно важных предприятий и поставщиков основных услуг;
▪️возвращение к работе в обычном режиме школ, в которых не выявлено случаев COVID-19.

Большинство из них отвечает на тот или иной запрос со стороны населения: например, в последнее время беспокойство вызвало исчезновение из аптек “противовирусных” препаратов традиционной медицины, популярных в Китае не меньше, чем у нас арбидол.

С изменением политического курса чиновники в одночасье перестали упоминать стратегию “нулевого COVID-19”, а Госсовет начал приглашать инфекционистов для разъяснений публике внезапного отказа от ограничений: выяснилось, что 90% случаев омикрона протекают легко или бессимптомно, вентиляция легких требуется крайне редко, и в целом он куда менее опасен, чем обычный грипп. Почему еще недавно власти удерживали драконовские меры по столь пустяковому поводу, объяснений, ожидаемо, не последовало. Хотя полностью ограничения еще не сняты, Китаю не удастся усидеть на двух стульях. Даже частичное возвращение к обычной жизни вызовет вал заболеваемости (особенно на фоне ослабленного локдаунами иммунитета), и рекорд США в 881 тыс. новых случаев за день может быть побит многократно. Оставлять людей на домашнем карантине и снова закрывать школы только потому, что кто-то из учеников получил положительный тест, станет невозможно, т.к. болеть будут все. В результате, власти снова окажутся перед выбором: сохранить контроль, но смириться с нестабильной работой предприятий и перспективами новых протестов, или отказаться от ограничений совсем.

COVID ОДОЛЕЛ МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
В период пандемии мы много писали о противовирусных моноклональных антителах, каждое из которых объявлялось более действенным, чем предыдущие, и получало свою долю правительственных контрактов. Только в США за это время было введено 3,5 млн доз. Но все они один за другим сходили с дистанции: через несколько месяцев данные обнаруживали неэффективность очередного антитела, и FDA отзывала временную авторизацию. 30 ноября это произошло с бебтеловимабом от Eli Lilly, последним моноклональным антителом против COVID-19, после чего рынок опустел.

Бебтеловимаб был одобрен в феврале 2022 г. на основании даже не предварительных результатов фазы III, а фазы I/II. Хотя его КИ проводились в 2020-2021 гг., одобрение в тот период должно было означать, что также он прошел испытания против омикрона. Но на пациентах они так и не состоялись: вердикт FDA опирался только на неклинические данные (судя по всему, in vitro), которые редко подтверждаются впоследствии. Уже на том этапе результат был предсказуемым, но только не для правительства США, закупившего 600 тыс. доз в марте и еще 150 тыс. в июне. Оправдание неудачи бебтеловимаба, как и всех предыдущих, было стандартным: вирус мутирует, поэтому препараты перестают действовать.
Но мы помним, как разработчики заявляли еще в 2020 г., что их антитела нацеливаются на высококонсервативные участки и действуют одинаково эффективно против всех существующих и потенциальных штаммов COVID-19. Например, это касалось сотровимаба, якобы работающего против всех сарбековирусов, но впоследствии, как и остальные, не справившегося даже с омикроном.

В чем реальные причины неэффективности моноклональных антител?

1️⃣ их низкая концентрация и медленное проникновение в ткани. Еще до пандемии это было основным препятствием в лечении “-мабами” других инфекций, особенно ассоциированных с респираторными путями. Так, доклинические испытания меполизумаба показали, что в жидкости из легких приматов его концентрация была в 500-1000 раз ниже, чем в плазме крови.
В отличие от антител, вирус проникает во многие органы и распространяется очень быстро, благодаря чему большинство вирусных частиц не имеют шансов встретиться с антителами.

2️⃣‼️даже в тех тканях, где антитела находятся в большой концентрации, они только способствуют эволюционному отбору по способности ускользать.
Если у вирусной частицы есть мутация (а при миллиардах вирусных частиц каждого поколения в активной фазе инфекции эта вероятность стремится к 100%), не позволяющая антителу связаться с ней, то именно она продолжит размножаться и воспроизводить новые поколения, что вызовет в популяции вируса сдвиг в сторону носителей этой мутации. Как следствие, “высококонсервативные” эпитопы в присутствии моноклональных антител быстро перестают быть таковыми.

И еще момент. Повторяющийся цикл “одобрение - отзыв через несколько месяцев” выгоден производителям, делающим ставку на дорогостоящие “инновации”, которые хорошо продаются первое время. Затем, после того как несостоятельность препаратов становится очевидной, они уходят с рынка, освобождая место новым и “более продвинутым” антителам, в т.ч. от тех же разработчиков и за такие же большие деньги.

Несмотря на конец одержимости COVID-19, приз в этой гонке слишком заманчив, чтобы от него отказаться. Лаборатории продолжают поиски новых антител, которые, если и не пригодятся против COVID-19, то станут основой для борьбы с другими инфекциями. Несколько организаций, включая канадскую Immune Biosolutions и Aridis из США, ведут разработки антител в форме аэрозоля, облегчающего им доступ в легкие. Но более ранние исследования в этой области, например, КИ лебрикизумаба и тралокинумаба против астмы, не демонстрировали особых улучшений, и результат в отношении COVID-19 вряд ли будет убедительнее. Другие лаборатории продолжают искать все более консервативные эпитопы - но и этот поиск нацелен скорее на новые маркетинговые обещания, чем научные прорывы.

КАК АКТИВНОМУ ПРОЛАЙФЕРУ ЗАРАБОТАТЬ НА АБОРТАХ
Есть такой английский консервативный парламентарий и экс-министр экономики Джейкоб Рис-Могг про прозвищу "парламентарий из XVIII века" за очень твердые правые убеждения. И вот он в Парламенте недавно выступил против абортов, назвав их “культом смерти”.

По мнению Рис-Могга, аборты - “великая трагедия, которая считается нормальным явлением. Чрезвычайно большое число уничтоженных младенцев должно печалить всех нас до глубины души”. Ущерб, наносимый матерям, огорчает Рис-Могга значительно меньше: в 2017 разгорелся скандал, когда он заявил, что исключений быть не должно - аборты должны быть одинаково запрещены, даже если беременность наступила в результате изнасилования, инцеста или угрожает здоровью и жизни матери. Другой эпизод произошел в феврале 2022 г., когда он выступил против экстренной контрацепции: по убеждениям министра, жизнь начинается с момента зачатия и препараты, препятствующие закреплению оплодотворенной яйцеклетки в матке, ничем не отличаются от абортивных.

При этом Рис-Могг возглавляет компанию Somerset Capital Management, которая помимо других сомнительных проектов, вроде вырубки дождевых лесов и опасных для окружающей среды способов нефтедобычи в Канаде инвестирует в одного из крупнейших производителей препаратов для нелегальных абортов в Индонезии - Kalbe Farma.

Официально в стране аборты запрещены (хотя индонезийские власти оказались гуманнее британского парламентария: их все же можно сделать по медицинским показаниям или в случае изнасилования), но подобные запреты не снижают число абортов, а всего лишь переводят их в теневой сектор. В Индонезии можно легко приобрести нужные таблетки нелегально через акушерку или Интернет. Препараты для абортов даже на черном рынке стоят дешево: 70-140 тыс. рупий (280-560 рублей) за 200 мкг мизопростола. Несмотря на то, что необходимая дозировка составляет 800 мкг, ее стоимость вполне доступна широким массам. Суровое наказание для продавцов - штраф до 1,5 млрд рупий (6 млн рублей) и 15 лет тюремного заключения, - не уменьшает число желающих этим заниматься. Продавцы и производители получают прибыль за счет объема: число нелегальных абортов в год в Индонезии оценивается в 2 млн.

Kalbe, в которую компания Рисс-Могга инвестировала миллионы фунтов, остается одним из самых влиятельных игроков на этом рынке. Она производит мизопростол, который вполне легально выпускается в больших количествах, т.к. помимо прочего, назначается при язвах желудка и кишечника. Мизопростол - один из наиболее популярных препаратов линейки Kalbe, что свидетельствует о том, как сильно язвенная болезнь досаждает индонезийцам. Основатель и CEO компании Боенджамин Сетиаван в 2021  занял 8 место среди самых богатых людей страны с состоянием в $4,2 млрд. Можно только догадываться, сколько прибыли такое вложение приносит Рис-Моггу.

Когда британская пресса раскопала эту историю и предъявила ее Рисс-Моггу он ответил: “Kalbe Farma подчиняется законам Индонезии, все находится в правовом поле, и в этом нет никакого лицемерия. Индонезийское законодательство удовлетворило бы даже Ватикан”. В конце концов, прибыль важнее: “было бы неправильно притворяться, что мне это нравится, но мир не всегда такой, каким ты хочешь его видеть. Я лично не хотел бы инвестировать в это, но инвестиционный менеджер обязан не ограничивать инвесторов”.

Впрочем, он - только один из череды политиков, легко сочетающих антиабортивную риторику и противоположную по направлению деятельность. Осенью 2022 г. получила огласку история кандидата в сенаторы от штата Джорджия Гершеля Уокера, разделяющего те же взгляды, что не помешало ему оплатить аборт своей бывшей девушке. Похожий случай в 2017 г. стоил другому республиканцу, Тиму Мерфи, места в Палате представителей.

Но Рис-Моггу пока удается выходить сухим из воды и продолжать скорбеть по неродившимся детям у себя на родине, одновременно зарабатывая на незаконном прерывании беременности на другом конце света.

ЧТО ТАМ С ЦЕНАМИ НА ЛЕКАРСТВА
Пока шеф Минздрава Мурашко рапортует о росте цен на лекарства всего-то на 2,3% за год, Всероссийский союз пациентов бьёт тревогу. Собственно, где-то с марта нынешнего года тревогу они бьют примерно два-три раза в месяц, потому что пациенты сталкиваются с непривычным дефицитом то одного препарата, то целой группы препаратов от конкретных хронических заболеваний. Всякий раз им отвечают, что, во-первых, никаких проблем нет, потому что лекарства под санкции не попадают, во-вторых, если кое-где у нас порой какие-то проблемы и возникают, то это просто небольшие логистические трудности, в-третьих, мы вообще скоро импортозаместим все лекарства, какие только можно, потому что у нас в друзьях главные производители фармацевтических субстанций из Китая и Индии, а уж из готовых субстанций как-нибудь да сделаем свои дженерики.

На этот раз пациентский союз, впрочем, возбудился не из-за нехватки конкретного препарата, а из-за структурного перекоса. Удивительно, но факт: куда-то стали деваться лекарства стоимостью до 100 рублей. Они дорожают в два и более раз и выскакивают в категорию до 200 рублей. Минздрав, конечно, тут же нам расскажет, то доля лекарств ценой до 100 рублей сократилась всего-то на неполных 3,5%. Но мы, как всегда, поймаем Минздрав за руку на простейшей подтасовке: они дают цифры в рублях, а надо в упаковках. В упаковках там падение почти на 15%. И этот перепад дополнительно показывает уровень инфляции в сегменте.

Вообще в течение года мы неоднократно рассчитывали реальную инфляцию на лекарственном рынке через сравнение косвенных данных. И ни разу меньше 25% у нас не получалось. В 10 с лишним раз больше, чем утверждает министр, и примерно вдвое больше официальной инфляции. Как так получается при неуклонном импортозамещении и укреплении курса рубля, что ведёт к удешевлению импорта, совершенно непонятно. Но на днях появилась прелюбопытная информация, которая открывает новый ракурс в этой проблеме.

Крупнейшие аналитики фармацевтического рынка RNC Pharma подсчитали, что только в октябре импортные фармацевтические субстанции подешевели на 16 с лишним процентов. При том, что импортозамещение действительно идёт – поставки растут и в объёмах и в номенклатуре. Почти на 22% выросли с начала года – не в любимых очковтирателями денежных единицах, а в реальности, в тоннах.

То есть сырьё подешевело на 16% только за октябрь, рубль укрепился с начала года на 18%, а конечная цена продукции не только не снизилась, но даже и выросла, и даже если она выросла на мурашкинские 2,3%, то всё равно возникает вопрос, не пора ли Росздравнадзору для начала поглядеть калькуляции крупнейших производителей, дилеров импорта и аптечных сетей и спросить их об обоснованности маржи

🇨🇳В УГАРЕ БОРЬБЫ С КОВИД
В Китае разворачиваются массовые протесты, поводом
стал произошедший 24 ноября пожар в жилом доме в Урумчи, с августа находящемся в режиме строгого локдауна. В пожаре погибли 10 человек, еще 9 пострадали, т.к. не смогли выбраться из-за заблокированных дверей. Пожарным пришлось тушить огонь с большого расстояния, потому что проезд был перекрыт барьерами и припаркованными машинами жителей дома, которые не могли выйти и убрать их. Тушение заняло 3 часа, за это время огонь успел распространиться на 2 этажа.

Власти заявили, что никаких помех для эвакуации не было и пострадавшие сами виноваты в том, что не смогли вовремя выйти.

Это не первый подобный инцидент:  в сентябре жители Чэнду оказались заперты в домах во время землетрясения, а в некоторых случаях медиков просили пройти тесты, прежде чем они начнут спасать раненых. Но пожар в Урумчи стал для многих последней каплей: люди прорывались через барьеры и выходили на улицы, некоторые протестовали перед зданием городской администрации. На следующее утро власти сообщили, что город “достиг поставленных целей” в борьбе с COVID-19 (несмотря на ~1 тыс. заболевших в день, что по китайским меркам катастрофа) и снятие локдауна будет производиться в 3 этапа. Так, с этой недели возобновляется движение общественного транспорта, а предприятия жизненно важных отраслей могут работать на 50% мощности.

Но протесты в других городах продолжились. 26 ноября люди вышли на улицу со свечами в память о погибших, но шествие перешло в столкновения с полицией. Протестующие выходят с чистыми листами бумаги и поют национальный гимн, в котором есть слова “вставай, кто рабом стать не желает!”.

10 ноября правительство утвердило “20 мер по оптимизации профилактики пандемии”, которые включали определенные послабления и были восприняты обществом как шаг к отказу от ограничений. На поверку они оказались не столь значительными. Схема “7 дней пребывания в карантинном учреждении + 3 дня дома” для контактных была заменена на 5+3.  Понятие “зона среднего риска” было отменено: в ней фиксировался невысокий уровень заболеваемости (3 на 100 тыс. населения), и отмена позволила сократить численность контролирующего персонала. Перед посадкой в самолет за 48 часов теперь достаточно сдать 1 ПЦР-тест вместо 2, и т.д.

На практике же ограничения продолжали усиливаться на фоне беспрецедентной для Китая заболеваемости (27 ноября было выявлено 40 тыс. случаев). Например, все въезжающие в Шанхай должны воздержаться от посещения общественных мест, включая рестораны и супермаркеты, в течение 5 дней. Пекин, несмотря на то, что локдаун официально так и не был объявлен, превратился в город-призрак: общественные места закрыты, школы переведены в онлайн-режим, а в рейтинге городов мира по загруженности транспорта Пекин упал с 1 места на 74.

Большая часть карты Китая продолжает оставаться красной: например, в Шанхае на 28 ноября статус зоны высокого риска имели 26 районов, в то время как низкого - только 14.

Помимо локдаунов, росту протестных настроений способствуют и другие факторы. Одним из них стал Чемпионат мира по футболу. Население, видящее по телевизору толпы болельщиков без масок на переполненных трибунах, начало задаваться вопросом, сдавали ли фанаты хоть один тест, прежде чем попасть на матч.

Другая проблема кроется в экономике. Безработица достигла 20% только среди молодежи, а условия труда на предприятиях продолжают ухудшаться. За последнюю неделю на производстве Foxconn произошла серия забастовок из-за того, что рабочих обманывали относительно размеров зарплаты и держали в одном помещении с заболевшими.

Иногда из-за локдаунов люди остаются на улице: например, если их населенный пункт закрыт для въезда, то, после того, как их выпускают из находящихся за городом карантинных центров, они остаются без крыши над головой и вынуждены жить среди сотен таких же бездомных неделями. Ни о какой самоизоляции, конечно, речь не идет, зато картина бескомпромиссной борьбы с COVID-19 в городах получается самая убедительная.

ДЕФИЦИТ ЛЕКАРСТВ. НЕ ТОЛЬКО В РОССИИ
Запад пожинает плоды локдаунов, среди них - нехватка медикаментов. Отчасти проблема - следствие сниженного иммунитета, особенно у детей: например, в Испании больницы вынуждены открывать дополнительные койки в педиатрических реанимациях из-за вспышки бронхиолита и легочных инфекций. Вторая причина кроется в проблемах с производством, от нехватки субстанций и материалов для упаковки (флаконов, алюминия для блистеров и бумаги для инструкций) до рабочих рук. Прерванные поставки из Китая из-за постоянных ограничений и подорожание сырья совпали с сокращением объемов производства в период пандемии, в результате заводам требуется время для выхода на прежний уровень.

Среди наиболее дефицитных препаратов внезапно:

Амоксициллин. Нехватка проявляется в большинстве стран, включая США и Европу, и касается, в первую очередь, детских сиропов. FDA еще в октябре включила его в список дефицитных медикаментов, с тех пор он практически пропал из аптек. Родителям рекомендуют давать детям взрослые таблетки (что чревато передозировкой), но и они уже есть не везде. Т.к. амоксициллин - один из самых часто назначаемых антибиотиков, в условиях его нехватки ажиотаж может способствовать исчезновению из продажи и других препаратов группы.

Ибупрофен и парацетамол. Часто используются в качестве обезболивающих и жаропонижающих для детей, что их спровоцировало нехватку в Канаде. Живущие рядом с границей ездят за ними в США, а правительство решило импортировать 1 млн упаковок из менее затронутых дефицитом стран. Пока цены на детский ибупрофен местами подскочили до $300 за 6 флаконов суспензии. Во Франции, где также наблюдается нехватка, продажу парацетамола ограничили 2 пачками в одни руки.

Аддералл. Популярный психостимулятор для лечения СДВГ. Сейчас его крайне сложно найти в США по 3 причинам:
1) производственные проблемы занимающей 30% рынка Teva, которые не смогли компенсировать остальные производители,
2) рост числа диагнозов СДВГ, которые все чаще ставятся при простой рассеянности или депрессии, а для лечения назначаются мощные психостимуляторы,
3) система квот, ограничивающих количество субстанции, которое производители могут использовать за год - применяется в отношении сильнодействующих веществ, в число которых входят соли амфетаминов.

Препараты против диабета 2 типа: метформин и семаглутид. В отношении последнего на производственные проблемы наложился повышенный спрос в США и Европе: его активно рекламируют в качестве препарата для похудения (только в одном TikTok 300 млн просмотров видео о нем), ходят слухи, что его принимают популярные звезды, а в Твиттере он удостоился хвалебного поста Илона Маска. Это лишает препарата тех, кто нуждается в нем по состоянию здоровья, кроме того, семаглутид имеет значимые побочки - от панкреатита до острого поражения почек, а доклинические исследования показали, что он увеличивает риск развития рака щитовидки.

Противоопухолевые препараты. Многие из них нельзя заменить, а на оставшиеся производители взвинчивают цены. По данным FDA, в США наблюдается нехватка 12 лекарств, включая флударабин и азацитидин. В конце октября Areva Pharmaceuticals, один из производителей флударабина, подняла цену за флакон сразу до $2736, а конкуренты продают его значительно дешевле: Fresenius Kabi - по $272 за ту же дозу, а Teva - $109. Но в период дефицита прежние законы конкуренции перестают работать.

Различные медицинские расходники. Например, 31 октября FDA выпустила рекомендации по повторному использованию трахеостомических трубок после дезинфекции до 10 раз для одного пациента. Еще весной, после закрытия производства в Шанхае, начались перебои с поставками контрастного вещества для КТ и МРТ, которые продолжаются по сей день. Медицинских изотопов, которые используются, например, в диагностике и лечении опухолей, также не хватает: из-за короткого периода полураспада их нельзя запасти на несколько лет, и медучреждения зависят от регулярных поставок.

РЕГУЛИРОВАТЬ ЛИ ЦЕНЫ📉💰💊
Глава Минздрава России заявил, что регулирование цен на медизделия может привезти к их дефициту. А вот в Европе не гнушаются регулировать цены на лекарства. Европейская практика во многом представляет собой противоположность американской, о которой мы много писали раньше.

Европа использует 2 основные системы: внешнее и внутреннее справочное ценообразование.

Внешнее (external reference pricing, ERP) -  цены на лекарства (или объем возмещений со стороны государства) устанавливаются на основе цен в других странах. Ориентиром может служить их средняя или минимальная стоимость. Например, в Нидерландах максимальный порог цен устанавливается на базе средней стоимости аналогичных препаратов в 4 странах: Норвегии, Франции, Бельгии и Великобритании. Правительство старается не переплачивать: до 2021 г. в этом списке была Германия, но власти решили, что цены там слишком высоки, и ее заменили на Норвегию.
В Болгарии цена лекарства не может превышать его минимальную стоимость в любой из 10 стран из установленного списка.

Внутреннее (Internal reference pricing, IRP) основано на сравнении цен препаратов, имеющих одно действующее вещество (иногда - аналогичный терапевтический эффект), внутри страны. Верхний предел государственной компенсации при этом устанавливается на уровне цены самого дешевого препарата группы или их средней стоимости.
Также иногда используется механизм возврата средств: если государственные расходы превысят заранее установленный потолок, производители должны вернуть разницу правительству. Это практикуется, например, в Греции, Италии и Венгрии.

Вне зависимости от используемой системы, цены на препараты не растут со временем, как в США, а снижаются. Например, в Испании, если в рецепте указано только действующее вещество, аптеки обязаны продавать самый дешевый препарат, и государственное возмещение также производится по минимальной цене. Как следствие, конкуренция развивается в сторону понижения цен: если 20 лет назад упаковка омепразола, например, из 14 таблеток стоила €30, то сейчас - €2,41. Средняя стоимость препаратов на 1 рецепт также снижается: в 2009 г. - €13,39, а к 2022 г. упала почти на 20% до €10,81.

Страны, рынок которых регулируется минимально, например, Великобритания, полагаются на открытую конкуренцию, но в европейских условиях это приводит к дополнительному падению цен: британские цены на препараты одни из самых низких в Европе. Если в США средняя стоимость препарата на 1 пациента в год составляет $1,3 тыс., а в Венгрии - $615,3, то в Великобритании - $590,2. 
В последнее время британские регуляторы начали вводить дополнительные ограничения после ряда скандалов. С 2016 правительство может обязать производителя снизить цены, если они завышены. Это произошло после того, как компания AMCo подняла их в разы за 3 года: например, на капли для глаз - с £2,09 до £29,06. Хотя для американского рынка эта разница была бы незаметна, чувствительность NHS к подобным случаям понятна: если препарат стоит дороже £9,35, то пациент оплачивает только эту сумму, а государство покрывает разницу.

Плюс этого в том, что стоимость препарата не ложится тяжким бременем на пациента и государство и больной может быть уверен в его доступности со временем.

Издержки также есть: стимул для фармкомпаний оставаться на рынке при таких условиях минимален. Постоянное снижение цен приводит к тому, что они опускаются вплоть до себестоимости, после чего препарат покидает страну из-за нерентабельности. Производители не только получают невысокую прибыль, но и несут риски: во многих странах существуют штрафы за невыполнение обязательств по удовлетворению спроса - так, в Нидерландах штраф может составлять до €820 тыс.

Но эта система касается только дженериков: стоимость брендовых препаратов согласовывается с регуляторами, такими как NICE, ищущими компромисс между запросами производителя и суммой, которую готово заплатить правительство. Поэтому дешевые дженерики дешевыми дженериками, а дорогие и орфанные препараты в Европе стоят почти как в США.

CВОБОДУ ЭЛИЗАБЕТ ХОЛМС
Глеб Кузнецов о приговоре основательнице Theranos, обещавшей разработку компактных анализаторов, требующих совсем небольшого объема крови.

В те добрые времена, когда у Theranos возникли проблемы (в середине 2010-х), казалось, что принцип "фальсифицируй пока не создашь" (fake it till you make it) работает только пока инноватор не попадается. А попался - надо отвечать. От первых разоблачений до тюремной камеры для Холмс прошло 7 лет с гаком. Времена изменились. Теперь и не поймешь, в чем ее вина.

Ну обещала рынку вундервафлю, которой у нее не было. Никого не убила ж. Не дала ложную надежду больным. Собрала деньги у богатых контор и потратила их в том числе на выплаты Совету директоров, медицинская часть которого из экс-главы Центра по контролю заболеваемости (CDC) и экс-главы республиканского большинства Сената была осведомлена о перспективах.

А что стало нормально сейчас?

▪️ рекомендовать новые препараты беременным женщинам и детям без КИ;

▪️ менять многократно дизайн КИ и их не заканчивать, а препараты регистрировать на основании отрывистых и кое-как слепленных данных (как в случае с вакцинами для детей от ковид, например);

▪️ сознательно скрывать побочные эффекты и противопоказания препаратов, принуждая потребителя подписывать отказ от ответственности (что там у Файзера мы узнаем лет через 50, а у Спутника в России никогда - механизма регистрации побочек просто нет);

▪️ сознательно обманывать общество относительно эффективности и назначения препаратов ("Никто не говорил, что вакцины остановят распространение вируса")

▪️ регистрировать препараты одновременно с выходом публикаций о их неэффективности и не разбираться с этим никак (от ремдесевира до молнупиравира и пакскловида);

▪️ открыто постулировать, что при столкновении научных данных и политической необходимости следует исходить из последней, скрывая и замалчивая то, что может скомпрометировать политические решения;

Стоит вспомнить, что разоблачение Холмс началось с письма проф. Иоаннидиса, привлекшего внимание к несостыковкам в публикациях о приборе Терануса. Тот же проф. Иоаннидис из сил выбился, привлекая внимание к несостыковкам в ковидном и вакцинном нарративе, - достойный ученый. Но всем плевать. Не сажать же Бурлу, право слово.

А сколько веселого нековидного? Ценовая гонка, основанная на банальном обмане, - феномен "Золгенсмы". (Знаете почему нет ни одного видео получившего Золгенсму и живущего обещанной "почти нормальной жизнью" ребенка - потому что нет таких). На базе "технологии золгенсмы" и в смысле подхода доставки терапии, и в смысле PR- манипуляции ценой, сегодня регистрируются новые препараты вроде роктавиана против гемофилии, которые доказано не эффективней других видов терапии в КИ, но стоят миллионы.

Помимо мошенничества вполне нормальным считаются вещи и покруче. Вот онкопрепараты-ингибиторов PARP-1, предназначенные для пациентов с определенной мутацией и определенным типом опухоли и опасные для других (как выяснилось спустя два года). Но разве носители одной мутации – достойный рынок? Так что производители "аналитически" посчитали, что препарат их должен работать и для всех остальных опухолей и по локализации, и по типам мутаций. Лицензию на расширенное применение отозвали, кто ответит за то, что она была выдана? Разумеется, никто.

Примеры новой этики биотеха можно приводить бесконечно. Да и вспоминать о том, что крупнейшие гиганты вроде того самого Файзера публично не отрицали "в хорошие годы" существования Theranos распространяемых в научной литературе утверждений, что для своей работы они используют оборудование Холмс. И выпустили пресс-релизы о том, что не знают, кто она вообще такая и чего хочет, только после статей проф. Иоаннидиса.
Так что Холмс опередила свое время к несчастью для себя. Сейчас бы продолжала дружить со всеми, обложенная несуществующими патентами, выступая с позиций высокой биоэтики и изобретая свои приборы по анализу всего и вся.

НАУКА, ПОЛИТИКА И НОВАЯ "НАУЧНАЯ РЕЛИГИЯ"
В октябре 2020 в Nature вышла редакторская заметка "Почему сейчас Nature должен освещать политику больше, чем когда-либо". Наука и политика, по мнению авторов, неразделимы, но проблема в том, что власти пытаются ограничить автономию ученых. Так же, как политики “игнорировали или пытались подорвать неопровержимые доказательства того, что люди стали причиной изменения климата”, раньше, они “неверно понимают, неправильно используют или подавляют” науку сейчас, в период пандемии.

Тема климата занимала ту же нишу “научной религии”, в которую позже встроились вакцины и социальное дистанцирование: любые сомнения априори признавались антинаучными. Когда в 2009 г. случился скандал с утечкой данных по климатологии из Университета Восточной Англии, показавший, что “неопровержимые доказательства” стали следствием манипуляций, его тут же похоронили под валом “фактчекинга” и обвинений скептиков - навык, позже пригодившийся с COVID-19.

Nature – первым из "научных журналов" стер грань между научным и политическим высказыванием, выпустив заметку: “Почему Nature поддерживает Джо Байдена на выборах президента США”. Причины были очевидны - его “вера в правду, доказательства, науку и демократию”, сделавшие его “единственным кандидатом”. Не Трампа же, “презиравшего и публично высмеивавшего” гайдлайны CDC, выбирать, в самом деле? 

Поток политических заявлений или научных статей с очевидным "политическим" измерением, нарастает. Статьи, посвященные незападным вакцинам, как правило, имели скептический тон: их, в лучшем случае, называли “не оптимизированными”, в худшем - сомневались, стоит ли использовать их вообще после появления вариантов получше. Одновременно участились обвинения исследователей из Китая (также упоминались Россия, Иран и некоторые другие страны) в использовании услуг т.н. “бумажных фабрик”, продающих фальшивые научные статьи.
Распространялось мнение, что дебаты о лабораторном происхождении COVID-19 “вредят науке”. Антипрививочники же вредили непосредственно ученым: “дезинформация” о вакцинах ставилась в один ряд с проявлениями ненависти, а несколько статей было посвящено нападениям на ключевых идеологов антиковидных мер в разных странах (включая Энтони Фаучи, Криса Уитти и Кристиана Дростена). При этом открыто заявлялось, что в "текущей ситуации" даже публикации о противопоказаниях и побочных эффектах вакцин "вредят", а значит "ответственные ученые" должны отложить даже интерес и исследования в этой сфере до того, как "все успокоится".

Политические изменения в странах, от победы правых на выборах в Италии до смены премьер-министров в Британии, неизменно анализировались с т.з. “значения для науки” (точнее, продвигаемой официальной идеологии). В ходе выборов в Бразилии Луле досталась поддержка, а Болсонару объявлен “угрозой науке, демократии и окружающей среде”, вред которой мог стать “непоправимым”, останься он у власти еще на 4 года. Итог года правления Байдена также подвергся анализу: “Белый дом больше не ставит под сомнение угрозу COVID-19 и глобального потепления”.

Но в обмен на поддержку политиков, Nature требует избавить "ученых" от любой ответственности. Вышедшая в январе 2021 г. под заголовком “Politics should listen to science, not hide behind it” (“политики должны слушать науку, а не прятаться за ней”), написанная итальянским физиком Карло Ровелли, говорит: любой успех - заслуга науки, любые неудачи - провал конкретных политиков или "косных и консервативных" обществ. По мнению Ровелли, хотя научные знания способствовали эффективной борьбе с COVID-19, сложные решения - удел не ученых, а властей. Это политики стоят перед трудным выбором: рост числа погибших или показателей бедности, и оправдание этого выбора наукой “опасно и для нее, и для общества”. Вместо того, чтобы заявлять “я буду делать то, что говорит мне наука”, они должны только “принимать научные доводы во внимание”, оставляя всю ответственность за собой. В случае неудачи наука избегает общественного гнева (он целиком достается правительству) и продолжает служить путеводной звездой в следующих кризисах.

РИСКИ НУЛЕВОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ
Несмотря на все слухи и ожидания про отказ Китая от политики нулевой толерантности к COVID-19, ничто не предвещает иного кроме локальных послаблений (да и то не факт)/

После XX съезда КПК, на котором была подтверждена приверженность политике "нулевой терпимости", борьба с ним в Китае окончательно превратилась в подтверждение личной лояльности партии. Методы претерпели изменения: теперь, вместо официального объявления о локдауне, как это было весной в Шанхае, власти вводят его де-факто, хотя формально город остается открытым. В конце октября всего из-за 25 случаев такие меры были введены в Ухане, а 2 ноября закрыта экономическая зона аэропорта Чжэнчжоу, где находится Foxconn, один из крупнейших производителей iPhone. Из-за сообщений о вирусе на территории завода и нехватки продовольствия и воды 29 октября произошел массовый побег рабочих, отправившихся домой (за десятки и сотни км) пешком. Руководство пообещало оставшимся поднять зарплаты в 4 раза, а власти начали действовать своими методами: зона была закрыта, по улицам разрешено перемещаться только машинам скорой и микроавтобусам, доставляющим товары первой необходимости, а 600 тыс. человек должны ежедневно сдавать тесты. В Шанхае из-за 1 выявленного случая закрыли район, где проживает 1,3 млн человек, и Диснейленд, т.к. заболевший посетил его за несколько дней до этого (5,8 тыс. человек, побывавших в парке, выпустили из карантина только после получения отрицательных тестов). Заболеваемость при этом продолжает расти: 16 ноября в Китае было зафиксировано почти 40 тыс. случаев.

Одним из залогов "окончательной победы над вирусом" власти по-прежнему называют вакцину. В конце октября в стране началась ревакцинация аэрозольной вакциной Convidecia Air - она представляет собой аденовирусную вакцину от CanSino, которая вдыхается через рот и имеет в 5 раз меньшую дозировку, чем внутримышечная (0,1 мл против 0,5). При этом, как и в случае с назальным "Спутником" доказательств эффективности настоящих пока нет.

В сентябре Nature опубликовал очень странную статью, в которой утверждалось, что аэрозольные вакцины могут действовать быстрее, чем обычные, т.к. попадают в организм тем же путем, что и вирус, и оседают в дыхательных путях. Авторы сравнивали действие 4 вакцин в качестве бустера у тех, кто ранее получил 2 дозы инактивированной CoronaVac: Convidecia Air, обычную Convidecia, рекомбинантную субъединичную Zifivax и CoronaVac. Спустя неделю у ревакцинированных Convidecia титры антител IgG возросли в 30 раз, CoronaVac - в 9, Zifivax - в 3 раза. Но у тех, кто получил аэрозольную вакцину, антитела остались на прежнем уровне. Затем происходит чудо: к 14-му дню титры у вакцинированных Convidecia Air выросли в 523 раза, внутримышечной Convidecia - 464, Zifivax - 174 и CoronaVac - 61. Авторы не смогли обосновать этот эффект, но самое простое объяснение состоит в том, что результаты подрихтовали в угоду госзаказу.

А заболеваемость в низкоиммунизированном естественным способом обществе продолжает расти, оставляя все меньше надежд на снятие ограничений в скором будущем (правительство отказалось даже говорить о возможности, что это может произойти к весне) и рождая поразительные эффекты. Так, слухи о том, что Си Цзиньпин поручил обсудить смягчение мер, заставили китайские акции на Гонконгской бирже вырасти сразу на 7%, а юань - укрепиться к доллару. Положение же населения остается отчаянным: от нехватки продовольствия в закрытых районах (на всю страну прогремел случай о том, как мужчина пытался прорваться с ножом через пункт проверки на COVID-19, чтобы купить молоко для ребенка) до размещения в ковидных карантинах всех, у кого повышена температура: недавно от энцефалита скончалась 12-летняя девочка, которой не оказали в обсерваторе медицинскую помощь.

ЦЕНА ОШИБКИ
Фармкомпании и регуляторы любят говорить, что нынешняя система регистрации препаратов – очень сложная и дорогая – фактически гарантирует что "зарегистрированный по показаниям" препарат будет а) эффективен и б) безопасен. Однако практика показывает, что все существенно сложнее и зарегистрированные после многих КИ дорогие препараты оказываются не просто неэффективными, но еще и опасными.

Иллюстрацией этому стала ситуация с очередной "онкопанацеей" - группой остромодных и дорогостоящих препаратов-ингибиторов PARP.  Их действие основано на подавлении активности фермента PARP-1, который участвует в репарации (восстановлении) ДНК в клетке, исправляя одноцепочечные повреждения. Схожую функцию выполняют белки BRCA1 и BRCA2, которые задействованы в репарации ДНК в случае разрыва обеих цепей. При мутации, делающей один из них нефункциональным, значимость PARP-1 возрастает, т.к. клетка начинает полагаться только на одноцепочечные восстановления. Действие ингибиторов PARP направлено на подавление функции PARP-1 в раковых клетках с мутацией BRCA1/2: одновременное отключение обоих механизмов приводит к накоплению разрывов ДНК и гибели раковой клетки.

Первый из ингибиторов PARP, олопариб от AstraZeneca и Merck, был одобрен FDA еще в 2014 г. на основании ранних, но обнадеживающих результатов КИ на пациентках с раком яичников, имеющих мутации BRCA1/2. В 2018 были опубликованы данные фазы III: по оценкам авторов, уровень выживаемости без прогрессирования составил 60% у принимавших олопариб против 27% в группе плацебо (медианный период отслеживания 41 месяц). Хотя уже тогда он вызывал вопросы в отношении безопасности (серьезные побочки у 21% пациенток и скромная приписка “никакие побочные эффекты в период испытаний или в течение 30 дней после прекращения приема препарата не привели к смерти”), результаты произвели фурор.

Также опубликована информация о другом препарате группы - нирапарибе от Tesaro, зарегистрированном в 2017. Его разработчики с самого начала планировали не ограничиваться узкой группой больных с мутациями BRCA1/2, вместо этого охватив всех страдающих раком яичников, молочной железы, а затем и другими видами опухолей вплоть до рака простаты - что имело сомнительные научные обоснования, но обещало перспективы на рынке.

Первые КИ показали, что медианная выживаемость без прогрессирования у пациенток с мутациями BRCA1/2 составила 21 мес., тогда как в группе плацебо - 5,5 мес, а для групп без мутаций - 9,3 мес. в экспериментальной против 3,9 мес. в контрольной. Вскоре после этого Tesaro вместе с разработками была приобретена за $5,1 млрд GSK, продолжившей исследования. В конце 2019 г. они опубликовали статью, в которой сообщалось, что средняя выживаемость без прогрессирования составила 13,8 мес. против 8,2 в группе плацебо, при этом смертей от побочек зафиксировано не было. В 2020 г. FDA выдала разрешение на использование нирапариба при раке яичников вне зависимости от наличия мутаций BRCA1/2.

Но в марте 2021 представлены данные о медианной выживаемости пациенток без мутаций BRCA: 31,1 мес. среди получавших нирапариб против 36,5 - плацебо, что означало рост смертности на 10%. Разрешение на использование у пациенток без мутаций не было отозвано, и в следующий раз интерес к этому вопросу возник только в июне 2022, когда проблемы начались у препарата-соперника - рукапариба от Clovis.

Хотя его КИ охватывали только добровольцев с мутациям, они показали, что после 2+ предварительных линий химиотерапии, рукапариб увеличивает риск смерти на 31,3% по сравнению с химиотерапией другими препаратам. В августе по той же причине от разрешения на использование отказались разработчики олапариба – преимущество других видов химиотерапии в выживаемости составило 35%.

К этому времени стало уже очевидно, что проблема касается не конкретного препарата, а всей группы, обладающей сильной цитотоксичностью и отложенными побочками. Пока что их использование сократили до тех случаев, где повышенная смертность не выявлялась (наличие мутаций, применение после первых линий химиотерапии).

МАБ-ГОМЕОПАТИЯ
В России развивается по-настоящему не имеющая аналогов отрасль: антительная гомеопатия. Напомним, моноклональные антитела в медицине – это белки, блокирующие путем связывания активность белков организма (естественных антигенов) и оказывающие сильный противовоспалительный эффект, как прославившаяся в пандемию Актемра – блокатор интерлейкина 6.

Лидер "антительной гомеопатии" - Материа Медика Холдинг с целой линейкой антител перорального приема (что абсурдно из-за протеолитической активности желудочного сока) к различным белкам-маркерам воспаления в таких разведениях, что в пачке вряд ли будет обнаружена хотя бы одна молекула самого антитела. Лечить предлагается, что угодно, от синдрома раздраженного кишечника (колофорт), эректильной дисфункции (импаза) и сахарного диабета (субетта) до алкоголизма (пропротен-100), ВИЧ и гепатитов (батион).

Материа Медика основана фармакологом Олегом Эпштейном в 1992 г., вскоре после приказа Минздрава “О развитии гомеопатического метода в медицинской практике”. Спустя несколько лет контроль начал усиливаться и, чтобы вывести свои препараты из-под действия новых норм, Эпштейн создал концепцию релиз-активности: геном - это не просто последовательность нуклеотидов, а  “уникальная целостная (голографическая) пространственная организация, обладающая собственным набором тонких – супрамолекулярных – колебательных характеристик”, которая наделяет каждый полипептид (то самое антитело) “частью из всего своего набора автоколебаний”, отсутствующих у неживой материи. Если коротко: не путайте разведенные антитела с гомеопатией, это вам не сульфур безжизненный. Способ создания препаратов тоже оригинален: кроме разведения, есть еще “потенцирование” за счет встряхивания или ультразвука для высвобождения “биологической активности”.

Рассмотрим чудо-препарат колофорт. Он “состоит” сразу из 3 компонентов: ингибитора ФНО, антител к гистамину и антител к белку S-100. Несмотря на все разведения и модификации, эффект заявлен как у исходных антител - противовоспалительный и противоотечный. Что касается антитела к S-100, то это ноу-хау: они якобы “модифицируют активность” кальций-связывающих белков S-100, присутствующих в глиальных клетках и участвующих в регуляции многих процессов. Заодно служат агонистами сигма-1 рецептора (анксиолитическое действие) и ингибиторами перекрестного окисления липидов (мембранопротекторное).

Все это делают не антитела, а их появившаяся после встряхивания сущность. Нетантител (белка) практ - нет и побочных эффектов: препарат можно принимать длительно (курс - 1-6 месяцев), не боясь аутоиммунной реакции – главной побочки настоящих МАБов. Возможная побочка - от непереносимости лактозы, которая, в отличие от антител, присутствует не виртуально. В старой редакции инструкции указано, что разведение составляет 100х12 степени, 100х30, 100х200 для каждого из антител соответственно. В новой же вместо этого введен таинственный термин “единица модифицирующего действия” (по 10 тыс. на каждое антитело). Что за этим стоит, мы узнаем из одного из рекламных сайтов компании: ЕМД - это показатель улучшения связи молекулы-мишени с рецептором под действием препарата, рассчитываемый в зависимости от выраженности связывания. Смысл этого понятен только разработчикам, да и то не факт.

Что касается Эпштейна, то инновации подарили ему не только финансовое благополучие, но и научное признание. В 2005 и 2006  Материа Медика получала Госпремию в области науки и техники, в 2016 г. Эпштейн был избран членкором РАН. Антипремии в его жизни тоже были: в 2018 от Минобрнауки - “за самый вредный лженаучный проект”, тогда же он назван “почетным академиком ВРАЛ”. Но, так как ни на прибыль (2,3 млрд рублей в 2021), ни на членство в РАН антипремии не влияют, от бедных и завистливых коллег можно и отмахнуться.

А если серьезно, вопросы у нас вызывает не членкорр Эпштейн, а регулятор. Все  препараты – зарегистрированы (исключительно в России), находятся в справочниках лекарственных средств, две (!) госпремии не отозваны и оценки людям, организующим КИ "супрамолекулярных колебательных характеристик" не даны.