А что у детей в голове?

Обещанная заметка! 🏇
Новость скорее для тех, кто подписан на меня давно (потому что новенькие все знают!).

Теперь я веду прием в Центре эпилептологии и неврологии им А.А. Казаряна

Когда Артём позвал к себе в команду, я испытала какой-то невероятный восторг и мандраж. Появилось осязаемое ощущение, что всё не зря! А мандраж, ну потому что страшно и волнительно что-то начинать, но чуть проще когда в тебя кто-то верит.

Сейчас позади уже целая приемная неделя, мандраж чуть поутих, восторг сохраняется. У нас классная команда из трех прекрасных людей! Заряженные и готовые к свершениям :) Круто ведь!

Короткая заметка: я всё! 🥳
Наконец-то позади вся официальная учеба. Аккредитация сдана. Впереди небольшой отдых, и потом новый виток жизни! Кажется, что там будет что-то очень интересное и супер увлекательное. В канале хочу оставить такую засечку. Сейчас я немного в замешательстве: что делать дальше, о чём писать, куда двигаться. Потому что за год активного ведения канала я раскрыла темы, которые рассчитывала раскрывать намного дольше... Мне нужно немного времени, чтобы освоиться в новой роли, наметить какой-то путь в медиа и продолжить писать! Поэтому объявляю короткие летние каникулы (как настоящий зумер). Увидимся в сентябре!

🌱 Выбери жизнь. Зависимость — болезнь или научение? 🌱

В наши дни зависимость чаще всего определяют как хроническое заболевание мозга. Это определение сформировалось за последние полвека, благодаря слиянию движения «Двенадцать шагов», сообщества анонимных алкоголиков и медицинских исследований в области психиатрии.

👩‍🏫 Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками (NIDA) прямо так и формулирует:

Зависимость — это хроническое рецидивирующее заболевание мозга, которое характеризуется навязчивым поиском и употреблением вещества несмотря на вредные последствия.

Наиболее известный сторонник модели зависимости как болезни это Нора Волков, директор того самого NIDA. Её ПЭТ-исследования показали сниженное количество дофаминовых D2-рецепторов у людей с зависимостью. Это главный аргумент в пользу поломки мозга.

📝 Мне же ближе позиция Марка Льюиса, нейробиолога, который сам прошёл через зависимость. Он задает правильный вопрос: А разве изменения в мозге это обязательно про болезнь? Мозг пластичен по своей природе, он не как сердце или печень: изменения в нём не приравниваются к болезни. Льюис называет зависимость крайним исходом нормально работающего мозга. Наш мозг зависим по своей природе, иначе он бы не влюблялся и не увлекался. И Льюис предлагает смотреть на зависимость как на привычку, которая быстро растёт и укрепляется, когда человек снова и снова тянется к одной и той же очень притягательной цели.

🧬 Эту же мысль поддерживает и молекулярная нейробиология. Эрик Нестлер изучал особый белок (ΔFosB, дельта-FosB), который накапливается в мозге при повторном употреблении и буквально перестраивает работу генов. Звучит как описание поломки, но вот что важно: тот же самый белок накапливается и в ответ на естественные награды, например на бег, сахар или секс. То есть это не специфический сломанный механизм наркомана, а общий способ, которым мозг закрепляет любое сильное повторяющееся поведение. Даже на уровне генов зависимость больше похожа на научение, чем на болезнь.

📍 Определённо, приравнивание зависимости к болезни в своё время помогло изменить отношение общества к зависимым людям. В других странах это помогает покрывать лечение страховкой и решает вполне утилитарные задачи: даёт гранты на исследования, помогает в сборе статистики. Но во всём важен баланс. Кому-то концепция болезни действительно помогает. Но зачастую обязательное признание себя алкоголиком или наркоманом, попытка убедить человека в его поломке приводят к обратному: к снижению мотивации на лечение и разочарованию в себе.

Если такая концепция человеку помогает, насильно разубеждать не стоит. Но предложение взглянуть на зависимость как на закономерное изменение мозга, которое доказывает, что мозг пластичен и может измениться в обратную сторону, даёт куда больше надежды на успех.

👍 А что именно меняется в мозге при зависимости, какие области, какие механизмы, и почему привычка закрепляется так прочно, разберу позднее. Тут нейробиология как раз работает не против идеи научения, а на неё.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

⛓️‍💥 Выбери жизнь. Выбери сострадание. Но зачем мне все это? ⛓️‍💥
когда есть...

Сегодня я зайду на чужую территорию — в аддиктологию. Последние 5 месяцев работаю с подростками с зависимостями, стараюсь разобраться в наркологии, но пока чувствую себя гостем. Возможно, когда-нибудь смогу гордо назвать себя ещё и подростковым аддиктологом, а может, блеск погаснет и останусь только детским психиатром. В любом случае, кое-что накопилось и требует выхода. Да и давно я не писала что-то прям в ярком, увлеченном периоде. Не уверена, что будет полноценная серия постов, но хочется написать свои удивления новичка.

⛪️ Зависимость — болезнь или научение? (чур, я за научение) В любом случае, даже если называть это научением, а не болезнью, это не отменяет страдания людей. И для меня до сих пор загадка, как одновременно могут звучать утверждения о том, что зависимость — это болезнь, и утверждения, что лечить её надо тюрьмой, молитвой и исповедью (наиболее известная программа работы с зависимостями — 12 шагов — строится именно на принятии высшей силы, которая должна помочь справиться). Получается, что, в отличие от сахарного диабета, зависимость — болезнь греховная. Мы же не говорим человеку с пневмонией: «сам виноват, надо было беречься». А тут почему-то стыд включается автоматически, как будто страдание нужно ещё и заслужить. Зачем страдающим людям дополнительная боль и стыд?

🥷🏼 Раньше мне казалось, что детская психиатрия — топ врачебных сфер по скрытности, мракобесию и некоторому даже насилию. Что ж, теперь для меня топ — наркология. Да, сейчас определённо всё намного лучше, чем 10 лет назад: помимо анонимных и 12-шаговой программы появляется что-то новое. Но тут проблема открытости и доступности информации. Ради интереса недавно пыталась найти организацию, реабилитационный центр, амбулаторную помощь для зависимых, потом ещё и усложнила задачу — для зависимых подростков. На сайтах в основном только название, адрес и фамилии специалистов, мне самой было трудно понять, чего там с ребёнком делать будут, какие методы будут использоваться, а главное, сколько это будет стоить.

💰 Деньги вообще отдельный разговор: стоимость нахождения можно узнать только по звонку практически в каждой второй организации. А у меня до сих пор в голове обывательская картинка толстого, алчного босса, который ловит родителей в таком уязвимом состоянии, — я бы такому боссу телефон оставлять побоялась. Эта картина в принципе применима и к детской психиатрии, ведь там тоже хватает надувалова, но в последнее время появилось много медийных специалистов, которые рассказывают, как надо и не надо, и это помогает родителям быть более критичными.

🕳 Как-то раз с одним мальчиком мы обсуждали его опыт. Иногда, даже если ты хочешь бросить, ты не очень понимаешь как. Куда, к кому идти. А эти листовки с «помощью зависимым» могут привести тебя либо в церковь, либо в рабочий дом. Религия как помощь меня не смущает — кто хочет, тот возьмёт такую помощь. Меня смущает, что в умах некоторых это единственная помощь при болезни, официально прописанной в диагностических руководствах. Ни в одной сфере медицины я такого не встречала.

Хорошие организации существуют — просто о них мало кто знает (в основном специалисты). И мне кажется, что это само по себе уже проблема, которую можно решить. Как именно... пока не знаю, но буду думать.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🫧 Универсальный протокол Хенли: что родитель может подсмотреть у поведенческих аналитиков 🫧

После разговора о тяжёлых расстройствах поведения давайте немного откатимся назад к чему-то более прикладному.

Важная оговорка: универсальный протокол — не замена интенсивным вмешательствам при выраженных расстройствах поведения. Этот метод можно рассматривать в отрыве от поведенческих расстройств, просто как способ укрепления отношений со своими детьми.

📚 Универсальный протокол вырос из прикладного анализа поведения, из работы Грега Хенли с детьми, у которых было тяжёлое, иногда опасное поведение, — чаще всего в контексте аутизма. Это клинический инструмент со своими показаниями, фиделити-чеками и данными. И применять его напрямую, по книжке и со всеми подряд, всё же не стоит.

Но когда я впервые внимательно разобрала, из чего он состоит, поймала себя на мысли: да это же, по сути, описание здоровых отношений с ребёнком вообще. Просто разложенное по полочкам и оформленное как инструкция. Я предлагаю не следовать протоколу буквально, а перенять его дух. Это будет настоящий smells like parenting spirit.

🎯 Главная цель — три слова: «доволен, расслаблен, увлечён». Это базовое состояние, в котором ребёнок чувствует себя в безопасности и включён в то, что происходит. Сначала мы заботимся о том, чтобы ребёнку было хорошо рядом с нами, и только потом всё остальное — требования, правила. Потому что на фоне напряжения не обучается и не договаривается никто. Ни ребёнок, ни мы с вами.

В оригинале семь принципов

1. Постоянно проявлять эмпатию и тёплое принятие — независимо от того, «хорошо» ли ребёнок себя ведёт прямо сейчас.
2. Обогащать среду — чтобы хорошее было доступно, а не выдавалось как награда за поведение.
3. По возможности идти за ребёнком — присоединяться к тому, что ему интересно, а не только вести его за собой.
4. Приглашать, а не приказывать — «пойдём чистить зубы?» вместо «немедленно в ванную».
5. Убрать необязательные требования — перестать комментировать и поправлять по любому поводу.
6. Смягчать обязательные требования — те, что правда нужны, делать менее неприятными: предупреждать заранее, соединять с чем-то приятным.
7. Не доводить до взрыва — замечать первые признаки и реагировать именно на них

Теперь основные идеи:
📬 Поведение — это сообщение. Особенно ранние сигналы. Хенли предлагает относиться к недовольству не как к капризу или прихоти, а как к коммуникации, на которую стоит отвечать. И отвечать не на пике, когда всё уже взорвалось, а на первых звоночках: насупился, отвернулся. Вы точно знаете, какие сигналы приближающегося взрыва есть у вашего ребёнка. Вся идея в том, чтобы вмешиваться именно на этом этапе, а не когда уже поздно. Так ребёнок постепенно усваивает, что говорить о недовольстве словами работает лучше, чем доводить до взрыва.

💍 Говорить «да» чаще, чем «нет». Если подумать, то большинство наших «нет» за день необязательные. Они вырываются на автомате. Протокол предлагает уменьшить количество лишних требований и отказов. Тогда у отношений остаётся ресурс на те «нет», которые действительно важны и не обсуждаются.

🥷🏼 Не быть противником. Один из заявленных смыслов протокола, чтобы ребёнок усвоил: взрослый рядом не враг, с которым надо бороться, а тот, кто на его стороне. Для ребёнка, который привык, что взрослый — это источник запретов и оценок, такой сдвиг иногда важнее любой конкретной техники.

🏄‍♂️ Плавные переходы вместо резких обрывов. Не выдёргивать планшет из рук на полуслове, предупреждать заранее, давать время свернуться. Резкое отнятие приятного — почти гарантированный способ получить вспышку.

При этом, границы никто не отменял, просто мы перестаём тратить их на ерунду. Перед каждой просьбой или замечанием стоит спросить себя: «а это реально сейчас так важно?» и «если необходимо, могу ли я подать это помягче?».
В итоге всё сводится к простому. Можно знать сто техник и применять их из позиции противника. А можно не знать ни одной, но быть рядом так, чтобы ребёнок был «доволен, расслаблен, увлечён». И, кажется, второе работает лучше.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🥲 Воскресный пост грусти!
Обычно я в выходные ничего не выкладываю, но у меня время сейчас в принципе странное, поэтому и правила можно нарушать. Я человек сентиментальный, поэтому окончание работы в моём любимом мальчиковом подростковом отделении не может пройти бесследно! В пятницу был мой последний рабочий ординаторский день. К счастью, большинство моих ребят уже дома, прощалась я только с одним, но это не снизило градус грусти.

Прощалась не только с людьми, но и со статусом. Про тяжёлый ординаторский путь я напишу позже, тем более путь-то ещё не закончился, а пока напишу скорее про эмоции. Пусть мне было уже давно тесно в роли ординатора, тут были и свои неоспоримые плюсы. Мне нравилось это отсутствие фрейма «врач и пациент». Как будто бы, когда ты просто какой-то непонятный ординатор, контакт получался ближе. Я с таким теплом буду вспоминать вечера, когда уже терапевтическая беседа закончилась, и начинались какие-то шуточки и приколы.

За эти два года я оподросковилась ещё больше, и мне это нравится! До того, как поступить в орду, я кроме Кровостока и Птицу Емъ из русских никого и не слушала, теперь знаю, что kizaru достойный исполнитель, а Гуф вообще классика. Казахский кинематограф, оказывается, топ, а татуировки на лице могут выглядеть реально стильно. Мне нравилось неожиданно осознавать, что несколько моих ребят дружат друг с другом, по утрам было круто много раз говорить привет, а вечером прощаться до завтра с таким же количеством народа. Рада, что несмотря на бурю внутри, продолжала ходить в отделение и общаться — это давало ощущение смысла, поджигало желание учиться дальше.

Я очень надеюсь, что в статусе психиатра/психотерапевта у меня получится сохранять этот вайб, эту лёгкость, это желание делиться переживаниями и радостями. Я бы ещё миллион тёплых слов написала, ведь через меня прошло столько классных личностей, и некоторые прям засели в сердце, но оставлю это для себя. Да и не хочется быть непонятой и заподозренной в излишнем вовлечении и смещении границ.

How do you do, fellow kids, как говорится. А взрослеть тяжело и в 25, оказывается...

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🏠 Нужны ли отдельные интернаты и школы для трудных детей? 🏠

Этот вопрос регулярно всплывает и в разговорах с коллегами, и в обсуждении с родителями. Логика на первый взгляд понятная: если ребёнок не вписывается в обычную школу, разрушает процесс для других, а помощь не работает... может, ему нужна другая среда? Специализированная, с другими специалистами, с другими детьми, у которых похожие трудности? И вот я не могу дать однозначный ответ на это, так что тут будет мой любимый формат «рассуждение на публике». Давайте по порядку.

📌 Аргументы «за»
Иногда ребёнку действительно нужна другая интенсивность поддержки, чем может дать обычная школа и просто семейные рамки. Если в классе тридцать человек и один педагог, а у ребёнка серьёзные трудности с регуляцией поведения, агрессией, импульсивностью — школа физически не может обеспечить ту структуру и безопасность, которая нужна.

Кроме того, бывают ситуации, когда обычная среда невыносима и небезопасна. Да, к сожалению, бывают деструктивные семьи, где родители меняться не готовы. И возможно, стоит поменять среду полностью, на среду, которая готова делать хоть что-то.

📌 Аргументы «против» — или, точнее, риски
Первый и самый важный риск — это эффект группировки. Если собрать вместе детей с тяжёлыми поведенческими проблемами, особенно подростков, мы рискуем получить не терапевтическую среду, а среду, где девиантное поведение становится нормой и даже усиливается через подражание и групповую динамику.

Второй риск — это изоляция от обычной жизни. Социализация, дружба со сверстниками без диагнозов, опыт иной среды — всё это часть того, что помогает ребёнку учиться регулировать себя, подстраиваться, выстраивать отношения. Убирая ребёнка из этой среды, мы иногда лишаем его именно той практики, которая нужна для дальнейшей жизни.

Третий момент — ярлык. «Отдельная школа для трудных детей» легко превращается в клеймо, которое тянется за ребёнком и формирует у него самого негативное представление о себе.
И, наконец, честный вопрос про ресурсы и качество. Специализированная среда работает только тогда, когда в ней действительно есть квалифицированные специалисты, программа, супервизия, индивидуальный подход. А не одно название. Я очень надеюсь, что это связано только с незнанием, но пока достойные организации такого толка мне на глаза не попадались. С другой стороны, стоит вспомнить фильм «Хористы». Возможно, улучшение может быть завязано буквально на одном человеке, у которого есть просто желание помочь.

🤔 Где-то между
Мне кажется, ответ не может быть однозначным.
Есть дети, для которых короткая интенсивная программа действительно может стать точкой опоры. Есть ситуации, когда без неё ребёнок просто остаётся без какой-либо помощи вообще, потому что обычная система её оказать не может.

Но есть и обратная сторона, когда отдельные учреждения становятся не временной мерой, а постоянным местом, куда детей скидывают, без плана возвращения, без работы с семьёй, без перспективы.
Может, вопрос вообще не в том, нужна ли отдельная среда сама по себе, а в том, куда она ведёт ребёнка потом. Готовит ли она его к возвращению в обычную жизнь — или становится местом, где он просто остаётся до взрослого возраста, а потом сталкивается с миром, для которого не готов.

А что вы думаете — у вас был опыт (свой, профессиональный, родительский) с такими местами. Было бы интересно почитать чужие мысли!

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

👣 Что дальше? Прогноз при расстройствах поведения 👣

Теперь ответим на самый частый и пугающий вопрос: «Что дальше?». Ответим на него, конечно, не в целом, а только в отношении расстройств поведения.

Дисклеймер: каждый случай индивидуален. Вероятность того или иного исхода в каждом отдельном случае предсказать достаточно сложно.

При обсуждении исходов и прогнозов при расстройствах поведения один из самых достойных источников — The Dunedin Study. В рамках Данидинского исследования с момента рождения отслеживалась жизнь 1037 младенцев, родившихся в период с 1 апреля 1972 года по 31 марта 1973 года в родильном доме королевы Марии в Данидине, Новая Зеландия. И самое прикольное, что этому исследованию уже стукнуло больше 50 лет, а за этими людьми следят до сих пор. Это не просто лонгитюд, это лонгитюдище! Такой масштаб редкость, и именно поэтому оттуда столько ценного.

🥷🏼 Что показывает исследование применительно к расстройствам поведения?
Первое и самое важное. Исследователи выделяли разные группы расстройств поведения. Есть дети, у которых поведенческие проблемы начинаются рано, ещё до подросткового возраста. И есть более многочисленная группа, у которой выраженные нарушения проявляются преимущественно в подростковом возрасте.

Иногда их называют не просто группами, а траекториями. Те, у кого проблемы начинались рано, назывались childhood-onset / life-course-persistent. Вторая группа — adolescence-limited.

➖ Из названия понятно, что при подростковом начале всё же предполагается, что конец этого поведения когда-нибудь наступит. Это тот самый случай, когда может «перерасти».

Подростковый период сам по себе очень тяжёлый. Испокон веков именно люди этого возраста были первооткрывателями, исследователями и главными специалистами по рискованным решениям. Тут заложены протест и бунт. Человеку уже становится важнее мнение сверстников и отношения с ними, а не только семья. Всё это как раз и может приводить к поведенческим трудностям, иногда даже достаточно масштабного характера. Но всё же, исходя из исследований, мы можем рассчитывать, что у части подростков этот этап жизни завершится.

➖ Группа с началом в младшем возрасте малочисленная. Предполагается, что если поведенческие нарушения начались рано, то проблема всё же глубже. Это уже не просто влияние компании.

Было выявлено, что у группы с childhood-onset траекторией чаще встречалось сочетание неблагоприятного родительства, трудного темперамента, тяжёлого СДВГ и эмоционально-чёрствых черт. Но опять же, если рассматривать всё это как точки приложения усилий, то, возможно, прогноз будет улучшаться даже при сочетании нескольких факторов.

⚔️ Здесь нельзя обойти стороной главный вопрос, который висит в воздухе: дети с ДПР вырастают в людей с антисоциальным личностным расстройством / диссоциальным расстройством личности (далее АСЛР) ?

АСЛР характеризуется устойчивым паттерном пренебрежительного отношения к другим людям или нарушения их прав без чувства раскаяния. Это про постоянное игнорирование социальных норм, склонность к манипуляциям, ненадёжность, отсутствие раскаяния после того, как человек причинил кому-то вред. Диагноз ставится с 18 лет, и одно из формальных требований — наличие признаков расстройства поведения до 15 лет.

И это не синоним преступности. В первую очередь диагностика сосредоточена на личностных качествах, эмоциональных паттернах и устойчивом способе взаимодействия с другими людьми.

Но всё же ДПР не перетекает в АСЛР автоматически. По исследованию, даже ребята с ранним началом не всегда становятся взрослыми с АСЛР. Дети не превращаются во взрослых за один день. И расстройства поведения тоже не становятся взрослым антисоциальным паттерном внезапно. На это надо смотреть, как на путь или дорогу.

И если мы видим, что ребёнок уже идёт по опасной дороге, задача взрослых хотя бы попытаться поменять маршрут.

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

🥷 Диссоциальное поведенческое расстройство 🥷

Вот и добрались мы до самого пугающего диагноза из этой группы поведенческих расстройств: conduct disorder, он же расстройство поведения, он же в МКБ-11 диссоциальное поведенческое расстройство (далее ДПР или CD). И пугает он, честно говоря, не только поведением детей, но и тем, что не очень понятно, что здесь делать.

📈 Если расположить расстройства поведения по тяжести, картинка будет примерно такой:
ОВР → DMDD и эксплозивное расстройство → расстройства контроля импульсов → CD.
Понятно, что это очень условная схема, но для клинической логики она полезна.

Проще всего понять диссоциальное расстройство через сравнение.
ОВР — это чаще борьба с иерархией в семье и школьном контексте. Ребёнок сопротивляется требованиям, спорит, отказывается выполнять инструкции, пытается снизить внешний контроль. При этом он чаще всего остаётся внутри правовых и социальных рамок, хотя ситуация и остаётся очень мучительной для всех участников процесса.

ДПР — это уже про глобальность. Борьба с правилами выходит за пределы семьи и школы, а поведение начинает нарушать права других людей, безопасность, имущество, а иногда и закон.

📚 Что входит в ДПР?
В DSM-5 симптомы CD делятся на четыре большие группы: агрессия по отношению к людям и животным, порча имущества, обман или кражи, серьёзные нарушения правил.

То есть речь может идти о драках, угрозах, запугивании, жестокости, применении оружия, поджогах, намеренной порче чужой собственности, воровстве, взломах, лжи ради выгоды, побегах из дома, прогулах и грубом нарушении возрастных и социальных границ.

Для диагноза нужен устойчивый повторяющийся паттерн, который сохраняется во времени и приводит к значимым нарушениям. Подросток, который один раз украл шоколадку, не становится автоматически ребёнком с CD. Как и ребёнок, который подрался во дворе. Психиатрия была бы слишком простой, если бы всё работало так.

🌱 Откуда это берётся?
Как я писала ранее, расстройства поведения — результат сложного взаимодействия множества факторов. Эти факторы можно объединить в несколько больших категорий: качества ребёнка, семейный контекст, качества родителей, сверстники, социальная среда и социальное окружение.

То есть ДПР не возникает из одной причины. Должен сложиться микс, например: СДВГ, расстройства учебных навыков, использование жёстких наказаний и девиантная компания.

🧩 Просоциальные эмоции
Кроме сухого перечисления критериев, здесь нельзя не упомянуть термин «просоциальные эмоции». Иногда ещё называют «эмоционально-чёрствые черты» или callous-unemotional traits (CU).

Эмоциональная чёрствость — это чёрствость, незаботливость и неэмоциональность.

Три кластера черт:
1. чёрствые — отражающие беспощадность, жестокое обращение или пренебрежение к другим;
2. безразличные — пассивное пренебрежение к другим и отсутствие просоциальных эмоций;
3. бесчувственные — ограниченное переживание и выражение эмоций.

Люди с такими чертами имеют ряд отличительных характеристик: они менее чувствительны к сигналам наказания, особенно когда уже ожидают награду, и могут иметь сохранные интеллектуальные и вербальные навыки.

К счастью, снижение просоциальных эмоций затрагивает малый процент людей с расстройствами поведения. Но именно ребята с ДПР и отсутствием просоциальных эмоций заводят меня в тупик. Как помочь? Как адаптировать? Ведь никакая таблетка эти эмоции не создаст. Но можно найти свою нишу, где это станет преимуществом, ребята могут стать замечательными хирургами, адвокатами и патологоанатомами (почему у меня в голове в основном врачебные специальности...).

☔️ Терапия таких ребят — задача со звёздочкой
Опять же, этот пост в целом актуален. Ищем коморбидность! Именно на неё мы можем подействовать лекарственно. На всё остальное влияет сочетание поведенческой терапии, когнитивно-поведенческой терапии и семейной терапии. И как будто бы в моей голове самый главный фактор, на который мы влияем, — среда!!!

Но, как многие знают, иногда среда меняться-то не очень хочет, и тут уже начинается сложная, потная работа...

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

💣 Взрывное расстройство поведения и DMDD 💣

Продолжим копаться в расстройствах поведения! И сегодня будет пост про детей, которых родители описывают как «взрывающихся на пустом месте». Но психиатру, как обычно, нельзя поверить фразе «на пустом месте» и всё тщательно проверить.
Нужно понять, что именно происходит: ребёнок действительно живёт обычной жизнью и периодически резко теряет контроль? Или он почти постоянно находится в раздражённом, пропитанном злостью состоянии, а вспышки только яркая часть состояния?

📚 Начнём с периодического эксплозивного расстройства
В DSM-5 это Intermittent Explosive Disorder, у нас его часто переводят как периодическое или интермиттирующее эксплозивное расстройство. Я как-то привыкла называть его взрывным расстройством, хотя это не совсем официальный перевод.
Суть в повторяющихся агрессивных вспышках, которые отражают неспособность контролировать агрессивные импульсы. Это могут быть словесные взрывы (крики, угрозы), а могут быть физические эпизоды (ударил, швырнул,сломал).

🔴Ключевой момент: агрессия непропорциональна ситуации.
То есть триггер может быть небольшим, а реакция такая, как будто человеку угрожает конец света. Попросили выключить приставку, не купили шоколадку, учитель сделал замечание и дальше происходит взрыв, который по интенсивности не соответствует событию.

🔴Второй ключевой момент: это агрессия не продуманная.
Ребёнок не сидел три дня и не вынашивал план мести. Он не строил стратегию, как напугать взрослого и добиться своего. Это именно импульсивный срыв контроля. Часто после вспышки может быть стыд, сожаление и реальное непонимание, как так вышло... опять.

🌪 А теперь DMDD
DMDD — Disruptive Mood Dysregulation Disorder, по-русски обычно переводят как дизрегуляторно-деструктивное расстройство настроения. Название чудовищное, но что поделать.

DMDD описывает детей, у которых есть две вещи одновременно:
1) тяжёлые повторяющиеся вспышки гнева, непропорциональные ситуации;
2) хронически раздражённое или злое настроение между этими вспышками.

Ребёнок часто недоволен, легко раздражается, воспринимает нейтральные события как несправедливость, болезненно реагирует на требования, замечания, отказы. И уже на этом фоне случаются крупные эпизоды с криком, разрушениями, агрессией или полной потерей контроля.

Кстати, уже достаточно известный исторический факт: ДМДД было выделено в отдельный диагноз из-за выраженной гипердиагностики БАР в детском возрасте. Ранее вечно раздражительных детей с такими вспышками причисляли к ребятам с биполярным расстройством. Но исследования говорили о другом. Подростковая раздражительность предсказывала депрессивные и тревожные расстройства во взрослом возрасте, но не предсказывала биполярное расстройство и расстройства личности. Поэтому вывели отдельный диагноз.

🔍 Как различать эти состояния?
Мне кажется, удобнее всего думать так.
При периодическом эксплозивном расстройстве в центре — внезапная вспышка.
Между вспышками ребёнок может быть вполне разным: спокойным, тревожным, уставшим, гиперактивным, но не обязательно постоянно злым.

При DMDD в центре — базовое настроение.
Вспышки есть, но есть и хроническая раздражительность. Можно даже спросить: «В каком настроении просыпается ребёнок?».

При ОВР в центре — отношения с требованиями и авторитетом.
Ребёнок спорит, сопротивляется, провоцирует, отказывается выполнять инструкции, как будто постоянно борется за снижение внешнего контроля.

👀 Что с этим делать?
Хотя DMDD и эксплозивное расстройство являются отдельными диагнозами, данные из предыдущего поста про терапию расстройств поведения остаются актуальными.

Для начала всегда — организация среды, обучение родителей, психотерапия для ребёнка. А еще обязательный скрининг на коморбидные расстройства: пристально ищем СДВГ и депрессивный эпизод. Специфической лекарственной терапии нет (хотя несколько раз встречала упоминания терапии хронической раздражительности антидепрессантами, но еще в руководствах такого не мелькало).

А как реагировать на вспышки рассказала здесь :)

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

😶‍🌫️ Эффект ноцебо 😶‍🌫️

Про эффект плацебо знают многие. Мы часто вспоминаем его, когда говорим об исследованиях: один препарат сравнивают с другим, с отсутствием лечения или с плацебо. И в обычной речи фраза «это просто плацебо» часто звучит как оскорбление.

Но кроме плацебо есть ещё один феномен, о котором говорят заметно реже. Это ноцебо. Ноцебо очень наглядно показывает, на что способен наш крутой и сложный мозг. А ещё ноцебо — это напоминание, что мы живём в мире слов. В нашем мире, и в нашей профессии особенно, слова имеют силу и практически равноценны поступкам.

Ноцебо — это негативное воздействие ожидания или убеждения человека относительно лечения, побочных эффектов или собственного состояния. То есть человеку может становиться хуже не только из-за препарата, болезни или процедуры, но и из-за того, чего он заранее от них ждёт.

Возможно, часть ранних неприятных ощущений на старте лечения связана не столько с самим препаратом,а с ожиданиями вокруг него.

🧠 Ноцебо — это ни в коем случае не обвинение в надумывании симптомов.
Феномен является прямым следствием работы мозга. Мозг не просто пассивно получает информацию от тела, он постоянно делает прогнозы. Если предположения тревожные и человек ждёт боли, тошноты, слабости, ухудшения, эти ощущения действительно могут становиться более вероятными или более выраженными.

👥 Как по мне, этот феномен хорошо показывает, что медицина существует не только в вещественном мире. Она существует ещё и в мире слов.

Например, можно по-разному рассказать пациенту о препарате. Можно перечислить все возможные побочные эффекты так, что человек выйдет из кабинета с ощущением, будто с ним сейчас обязательно случится что-то плохое. Формально врач при этом ничего не соврал: он предупредил, дал информацию, выполнил свою обязанность. Но форма этой информации может сама стать источником тревоги.

А можно сказать иначе: «Большинство людей переносят препарат нормально. В начале иногда бывают неприятные ощущения, например тошнота или сонливость, но часто они проходят. Если что-то будет беспокоить, мы обсудим это и решим, что делать». Здесь пациент тоже получает информацию о рисках, но вместе с ней получает ощущение опоры и понятный план. А если ещё и про ноцебо рассказать, то вообще прекрасно!

🌟 Вот и вырисовывается одна из важных ролей врача. Профилактика ноцебо — это не замалчивание рисков. А наоборот, нормальное информирование. Если инструмент хирурга — это скальпель, то инструмент психиатра — слово. Информирование не должно быть пугающим списком из миллиона пунктов, а совместным планом: что может быть, насколько это вероятно, что опасно, что неприятно, но не страшно, когда нужно обратиться за помощью и что мы будем делать, если что-то пойдёт не так.

Хорошее информирование — это когда человек понимает не только, что может пойти не так, но и что он будет делать вместе с врачом, если это случится.

👀 В психиатрии это особенно чувствительная тема, потому что человек часто приходит уже не в нейтральное пространство. Вокруг психиатрического лечения много мифов и страха: таблетки «меняют личность», «делают овощем», «от таблеток будет точно плохо, и я наберу вес». И если в этот момент врач говорит неосторожно, тревога пациента может только усилиться.

Эффект ноцебо напоминает, что в нашей профессии слово — это инструмент, часть лечения. Мы не можем говорить с пациентом как попало, а потом удивляться, что он боится, сопротивляется или прислушивается к каждому ощущению в теле.

Хорошее информирование не должно лишать человека надежды и ощущения контроля. Оно должно помогать ему понимать, что происходит, и знать, что он не остаётся с этим один на один.

И, возможно, одна из самых важных врачебных фраз:
«Если что-то пойдёт не так, у нас есть план».

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

👐 Взлет и падение биопсихосоциальной модели 👐

Биопсихосоциальная модель (БПС) была прекрасна для своего времени. Она появилась как антидогматический ответ на узость медицины того времени. Но сегодня, как строгая концептуальная рамка, она заметно проигрывает. И на практике слишком часто превращается в эклектику без правил, где процентное соотношение частей каждый определяет по своему вкусу.

🏆 Начало истории
В середине XX века медицина переживала серьёзный кризис. Доминировала биомедицинская модель: болезнь понималась исключительно как поломка на уровне органов, клеток. Врач лечил болезнь, а не человека с его переживаниям и социальным контекстом. Пациент как личность оставался неинтересен.

В психиатрии ситуация была ещё острее. После долгого господства психоанализа траектория сместилась, но чисто биологический подход тоже казался слишком механистичным и холодным.

Именно в этот момент, в 1977 году, интернист Джордж Энгель опубликовал в журнале Science статью «The need for a new medical model: a challenge for biomedicine». Он утверждал: врач имеет дело не с абстрактной болезнью, а с живым человеком, который переживает болезнь по-своему. Поэтому одного биологического уровня недостаточно — нужно учитывать еще психологические и социальные факторы в их взаимодействии.

Этот термин ввёл раньше Рой Гринкер, но именно Энгель сделал его знаменитым. Модель примирила врачей и психоаналитиков, всем нашлось место. Она вернула в медицину целостного пациента со всеми сторонами его жизни. Это был настоящий гуманистический прорыв.

🤷🏻‍♀️ Почему модель начала терять позиции
Со временем энтузиазм сменился настороженностью. БПС-модель оказалась слишком общей и расплывчатой. Она убедительно говорит, что все три уровня важны, но почти не объясняет, как именно они взаимодействуют в конкретном случае, какой фактор сейчас доминирует и по какому принципу это определять.

Одна из самых жёстких и влиятельных критик прозвучала в 2009 году в статье Нассира Гаэми «The rise and fall of the biopsychosocial model». Гаэми признаёт историческую заслугу модели в борьбе с догматизмом — и биомедицинским, и психоаналитическим. Но дальше, по его мнению, произошло вырождение, БПС превратилась в эклектизм. Модель слишком общая и слишком расплывчатая, чтобы реально направлять клиническое мышление. Приоритеты определяются уже не теорией, а личными предпочтениями врача, его школой или удобством.

Как замечает Гаэми, она «никогда не была по-настоящему научной моделью», а скорее стала удачным слоганом своего времени. Возможно, её роль уже сыграна и надо дать место чему-то другому?

🧐 Что дальше?
Полной и общепризнанной замены БПС пока нет. При этом ставить БПС и новые подходы в один ряд было бы не совсем точно. Современные подходы чаще решают более специальные задачи — отдельно классификацию, отдельно исследование механизмов, отдельно описание динамики.

Среди самых перспективных сегодня:
1. Method-based psychiatry — попытка уйти от эклектики и не смешивать все подходы сразу. Предлагается самому выбирать метод в зависимости от задачи.
2. RDoC (Research Domain Criteria) — исследовательская рамка NIMH, которая изучает психопатологию через функциональные домены мозга и поведения на разных уровнях — от генов до окружения.
3. Network theory — представление о расстройствах как о сети симптомов, которые воздействуют друг на друга и образуют самоподдерживающиеся круги.
4. HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) — подход, который пытается описывать психопатологию не как набор жёстко отделённых диагнозов, а как спектры и уровни выраженности.

Эти подходы не отрицают сложность человека, но пытаются работать с ней более точно и научно. И мне ещё только предстоит в них окончательно разобраться. БПС остаётся полезным напоминанием о целостности пациента. Но как основная концептуальная рамка она не успевает в ногу со временем.

А вообще надо взять в привычку спорить и подвергать сомнению популярные и прижившиеся мнения, чтобы не быть похожими на фанатиков :)

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу

✊🏻 Bring case management to your practice ✊🏻

Как и положено человеку, который совсем недавно что-то для себя открыл, я пока нахожусь в стадии восхищения кейс-менеджментом. Кажется, что обсуждение этого просто прекрасно ляжет после темы адвокации.

✏️ Кейс-менеджмент в чём-то напоминает концептуализацию, но тут несколько иной фокус. Если концептуализация больше нужна для понимания внутренней логики состояния, механизмов симптомов, поддерживающих факторов и мишеней терапии, то кейс-менеджмент смещает внимание наружу: на организацию условий помощи и внешние ресурсы.

Кейс-менеджмент — это процесс координации помощи, включающий оценку потребностей, планирование, реализацию и мониторинг поддержки.

Выделяют 4 модели кейс-менеджмента в зависимости от тяжести состояния пациента, его вовлечённости и необходимости во внешнем контроле.

1. Brokerage model (брокерский подход)
Наиболее простой подход к ведению кейса. Предполагается, что человек добровольно воспользуется предлагаемыми вариантами помощи, как только он о них узнает. Наибольшая проблема тут не в состоянии, а в том, что человек не знает, куда обращаться, как выстроить маршрут помощи и какие варианты вообще существуют. Менеджер (коим может быть и психиатр) выступает в роли связующего звена между человеком и нужными специалистами. Мониторинг здесь обычно менее интенсивный, а главная задача — помочь человеку обратиться в правильное место.

2. Clinical case management (клиническое ведение)
Тут уже работа более активная: мы вмешиваемся, а не просто направляем. Психиатр тут не только координирует маршрут, но и сам участвует в лечении, отслеживает динамику состояния, оценивает риски, помогает с приверженностью терапии, вмешивается в кризисные периоды. Это наиболее стандартный кейс у врача. Подходит там, где у человека есть выраженная симптоматика, риск рецидивов.

3. Strengths-based model (подход, основанный на сильных сторонах)
Побуждение человека к укреплению уже имеющихся поддерживающих связей. Здесь фокус смещается с дефицитов на ресурсы. В этой модели задача специалиста не только дать недостающую информацию и подсветить доступные ресурсы, но и помочь человеку ответить на вопросы: на что в жизни этого человека вообще можно опереться? Какие отношения у него уже есть? Кто из близких реально способен быть поддержкой? Какие сообщества, интересы, навыки, привычные способы справляться уже существуют? У него уже есть какие-то опоры, и их можно укреплять.

4. Intensive case management (интенсивный подход)
Эта модель уже для более тяжёлых и сложных случаев. Включённость специалистов должна быть больше, наблюдение — интенсивнее. Такой формат нужен тогда, когда человек часто выпадает из системы помощи, не удерживается в лечении, имеет высокий риск повторных госпитализаций или просто настолько дезорганизован, что рассчитывать на его самостоятельное движение по маршруту не приходится. Тут во многом происходит взятие системой на себя большей включённости в лечение, чем есть у самого человека.

🚀 Предполагается, что каждый кейс по истечении какого-то времени пересматривается и может/должен перемещаться между моделями. Вначале человеку может требоваться гораздо больше внешней опоры, больше координации и больше контроля, потому что у него банально нет ни сил, ни мотивации, чтобы полноценно участвовать в собственном лечении. Но именно в процессе работы человек может становиться более включённым, более самостоятельным и способным брать на себя большую часть ответственности. Именно поэтому рекомендуется пересматривать подход по каждому кейсу. Давать человеку свободу там, где это уже возможно.

💡 Пока искала информацию, наткнулась на приложения для ведения кейсов. Если коротко, то это общая системе, где несколько специалистов работают с одним случаем, а основной менеджер координирует помощь в целом. Есть даже общая страница с прогрессом и всякими графиками! Нашей родной системе, как мне кажется, как раз не хватает этой философии общности.

Идея же такого приложения крутая и очень желанна для реализации!

〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу