Вот и добрались мы до самого пугающего диагноза из этой группы поведенческих расстройств: conduct disorder, он же расстройство поведения, он же в МКБ-11 диссоциальное поведенческое расстройство (далее ДПР или CD). И пугает он, честно говоря, не только поведением детей, но и тем, что не очень понятно, что здесь делать.
📈 Если расположить расстройства поведения по тяжести, картинка будет примерно такой:
ОВР → DMDD и эксплозивное расстройство → расстройства контроля импульсов → CD.
Понятно, что это очень условная схема, но для клинической логики она полезна.
Проще всего понять диссоциальное расстройство через сравнение.
ОВР — это чаще борьба с иерархией в семье и школьном контексте. Ребёнок сопротивляется требованиям, спорит, отказывается выполнять инструкции, пытается снизить внешний контроль. При этом он чаще всего остаётся внутри правовых и социальных рамок, хотя ситуация и остаётся очень мучительной для всех участников процесса.
ДПР — это уже про глобальность. Борьба с правилами выходит за пределы семьи и школы, а поведение начинает нарушать права других людей, безопасность, имущество, а иногда и закон.
📚 Что входит в ДПР?
В DSM-5 симптомы CD делятся на четыре большие группы: агрессия по отношению к людям и животным, порча имущества, обман или кражи, серьёзные нарушения правил.
То есть речь может идти о драках, угрозах, запугивании, жестокости, применении оружия, поджогах, намеренной порче чужой собственности, воровстве, взломах, лжи ради выгоды, побегах из дома, прогулах и грубом нарушении возрастных и социальных границ.
Для диагноза нужен устойчивый повторяющийся паттерн, который сохраняется во времени и приводит к значимым нарушениям. Подросток, который один раз украл шоколадку, не становится автоматически ребёнком с CD. Как и ребёнок, который подрался во дворе. Психиатрия была бы слишком простой, если бы всё работало так.
🌱 Откуда это берётся?
Как я писала ранее, расстройства поведения — результат сложного взаимодействия множества факторов. Эти факторы можно объединить в несколько больших категорий: качества ребёнка, семейный контекст, качества родителей, сверстники, социальная среда и социальное окружение.
То есть ДПР не возникает из одной причины. Должен сложиться микс, например: СДВГ, расстройства учебных навыков, использование жёстких наказаний и девиантная компания.
🧩 Просоциальные эмоции
Кроме сухого перечисления критериев, здесь нельзя не упомянуть термин «просоциальные эмоции». Иногда ещё называют «эмоционально-чёрствые черты» или callous-unemotional traits (CU).
Эмоциональная чёрствость — это чёрствость, незаботливость и неэмоциональность.
Три кластера черт:
1. чёрствые — отражающие беспощадность, жестокое обращение или пренебрежение к другим;
2. безразличные — пассивное пренебрежение к другим и отсутствие просоциальных эмоций;
3. бесчувственные — ограниченное переживание и выражение эмоций.
Люди с такими чертами имеют ряд отличительных характеристик: они менее чувствительны к сигналам наказания, особенно когда уже ожидают награду, и могут иметь сохранные интеллектуальные и вербальные навыки.
К счастью, снижение просоциальных эмоций затрагивает малый процент людей с расстройствами поведения. Но именно ребята с ДПР и отсутствием просоциальных эмоций заводят меня в тупик. Как помочь? Как адаптировать? Ведь никакая таблетка эти эмоции не создаст. Но можно найти свою нишу, где это станет преимуществом, ребята могут стать замечательными хирургами, адвокатами и патологоанатомами (почему у меня в голове в основном врачебные специальности...).
☔️ Терапия таких ребят — задача со звёздочкой
Опять же, этот пост в целом актуален. Ищем коморбидность! Именно на неё мы можем подействовать лекарственно. На всё остальное влияет сочетание поведенческой терапии, когнитивно-поведенческой терапии и семейной терапии. И как будто бы в моей голове самый главный фактор, на который мы влияем, — среда!!!
Но, как многие знают, иногда среда меняться-то не очень хочет, и тут уже начинается сложная, потная работа...
〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Let's keep in touch!
Навигация по каналу