|Пробирка красного|

🚨Повышение билирубина встречается при множество состояний но сегодня хочу затронуть тему синдрома Жильбера и легкого неактиного гемолиза (разрушение эритроцитов) без анемии

✅Повышение билирубина при Синдроме Жильбера связано с дефектом фермента в печени УДФ-глюконилтрансфера который переводит непрямой билирубин в прямой (низкая активность фермента) в связи с чем происходит повышение преимущественно непрямого билирубина


✅Повышение билирубина при гемолизе тоже происходит преимущественно за счет непрямого билирубина, но не за счет дефекта в печени, а за счет тоже, что непрямого становится сильно больше и печень не успевает утилизировать весь непрямой билирубин
Может быть, и сочетание данных патологий


‼️Иногда при легких формах гемолитических анемия, гемолиз может быть без анемии но с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ повышением билирубина в большинстве случаев


✅Поэтому мы всегда обращаем внимание на Общий анализ крови и ретикулоциты у пациентов с гипербилирубинемией (повышением билирубина) чтобы не пропустить гемолитическую анемию

какие признаки могут быть:

🔴низкий MCV <80 при нормальном или высоком ферритине - подозрение на талассемию

🔴повышенный MCV от 100 до 110 - за счет повышения ретикулоцитов которые по объему больше чем эритроциты но учитываются так как сильно на них похожи

🔴высокий MCHC - признак сфероцитоза!


✅Для подтверждения после билирубина и ретикулоцитов сдаем
1️⃣Гаптоглобин – как правило сниженный
2️⃣ЛДГ – норма или повышен – при легком гемолизе (сильно высокий при остром)

✅Для подтверждения сфероцитоза сдаем
🔴осмотическую резистентность эритроцитов
🔴мазок крови для поисков сфероцитов
🔴по возможности и EMA тест

✅Кстати у пациентов с длительным хроническим гемолизов характерно раннее образование желчнокаменной болезни (в детском возрасте)

🚨Правильная диагностика дефицита железа и железодефицитной анемии
(на основании рекомендаций ASH 2026, FIGO 2025, EHA, AGA, BSH от 2024г)

✅Важно разграничивать 2 состояния

1️⃣Латентный дефицит Fe – состояние сопровождающиеся снижением ферритина без снижения гемоглобина (с/без снижения MCV и/или MCH)

2️⃣Железодефицитная анемия (ЖДА) - продвинутая поздняя стадия дефицита железа, когда вслед за сниженным ферритином снижается HGB ниже установленных референсных значений (< 120 г/л у жен и < 130 г/л у муж)

🚨Свежайшие данные ASH 2026 о уровне ферритина, при котором мы может вероятно говорить о дефиците:

🔴Все взрослые - ферритин ≤30 нг/мл.

• Группы высокого риска, включая женщин с обильными менструациями и беременных с анемией: может рассматриваться порог ≤50 нг/мл.

• Взрослые с воспалительными заболеваниями: ферритин < 100 нг/мл и/или насыщение трансферрина менее 20% с учётом клинической ситуации.

🔴‼️Кто эти люди из групп высокого риска:

1️⃣Для пациентов с явными симптомами дефицита Fe – тахикардия, хейлит угловой (поражений уголков губ «заеды»), ломкость и/или деформация ногтей, диффузное выпадение волос, снижение физической активности, синдром беспокойных ног

2️⃣Пациенты с высоким риском развития дефицита Fe – экстремальные физ. нагрузки, выраженные обильные менструации, планирование беременности, предстоящие плановые объемные хирургические вмешательства, воспалительные заболевания кишечника (Болезнь Крона, язвенный колит, хронические энтеропатии в том числе Целиакия), регулярное донорство, пациенты с заболеваниями с повышенной кровоточивостью (гемофилии, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии и др), вегетарианцы, длительный прием ИПП и антацидов (препараты для желудка)

3️⃣Пациенты перенесшие различные операции на ЖКТ по разным причинам – бариатрическая операция, на фоне язвенной болезни или онкологического заболевания или др, которых уменьшается площадь и доступность всасывания Fe из пищи

4️⃣Беременные с анемией и/или имеющие симптомы дефицита Fe

✅Как будет выглядеть анализ крови у пациента с ЖДА:
🔴Гемоглобин <120/ <130 г/л
🔴MCV < 80фл
🔴MCH < 27пг
🔴RDW > 14,5 %
🔴Ферритин <30 нг/мл (мкг/л)
🔴Коэффициент насыщения трансферрина железом <20%

КАК доказать дефицит Fe при высоком ферритина на фоне воспаления?

✅Ряд анализов могут помочь определить вероятный функциональный дефицит Fe и дать возможность обосновать терапию препаратами железа

Ожидаемые показатели при дефиците железа на фоне воспаления:
🔴ферритин > 100 нг/мл срб тоже > 5-7. Мг/л
🔴уровень растворимых рецепторов трансферрина (sTfR) - может быть повышен
🔴% гипохромных эритроцитов - будет повышен (HYPO%) > 0,4%

🔴содержание гемоглобина в ретикулоцитах(Ret-He) - снижено < 29 пг

🔴разница среднего содержания гемоглобина в эритроцитах и ретикулоцитах - снижена < 1,2

Данный анализ делается в Инвитро - называется расширенное исследование ретикулоцитов


‼️Следующий пост про поиски причин‼️

🚨Анемия во время беременности, как патологическое состояния

‼️Глобально любое снижение HGB <105-100 г/л во время беременности требует исключения других, не связанных с самой беременностью

1️⃣Дефициты:

С растущими потребностями во время беременности в витаминах и микроэлементов, лидирующие позиции в этом вопросе занимают дефицит Fe и витаминов (В12 и В9 и др)

✅Поэтому обязательный контроль ферритина на этапе планирования и во время беременности не реже 1 раза в триместр (по новым веяниям ASH 2026г уровень должен быть ≥ 45-50 нг/мл при вывяленной анемии в беременность), а также полезен контроль В12 и В9 (> 300пг/мл и 5 нг/мл соответственно)

🚨Суммарная потребность в Fe за беременность составляет около 1000мг, что не мало!

✅Дефицит В9 несмотря на тот факт, что все беременные должны принимать от 400 до 800мкг фолиевой кислоты во время I триместра, в идеале прием за 1-2 мес до беременности, чтобы не допустить дефицита на более поздних сроках

✅Дефицит В12 – редкая причина анемии во время беременности, однако те, кто находятся в группе риска (заболевания ЖКТ, вегетарианцы, пациенты после операции на верхние отделы ЖКТ) должны быть тестированы на этапе планирования и не менее 1 раза в триместр

2️⃣Анемия воспаления:

Спорных случаях, когда ферритин находится в пограничном диапазоне и имеются признаки воспаления мы можем использовать такие показатели как коэффициент насыщения железа (кнтж %), уровень растворимых рецепторов трансферрина (sTfR) и ретикулоцитарные индексы (Ret-He и Hypo-He), чтобы доказать, чтто не смотря на нормальный или повышенный ферритин есть реальный дефицит Fe. – Так называемая анемия воспалительной реакции с функциональным дефицитом Fe

3️⃣Врожденные гемоглобинопатии или патологии мембраны эритроцитов

✅Талассемия в общем анализе крови выглядит как дефицит Fe (микроцитарная анемия с MCV <80фл) и пациентки могут годами получать препараты Fe, которые им в большинстве случаев вообще не нужны. Поэтому если мы видим микроцитарную анемию, прежде чем назначать Fe надо проверить ферритин и посчитать индекс Ментцера (MCV/кол-во ЭР). Если индекс < 12 и ферритин ≥ 30 вероятно талассемия


✅Сфероцитоз – еще одна из частых находок у беременных. Обычно это нормо или макроцитарная анемия (MCV 90-110фл) с повышенным MCHC (> 35 пг), повышенными ретикулоцитами и билирубином


✅Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогенеза (Г6ФДГ) – одна из распространенных форм гемолитической врожденной анемии, связанной с дефектом фермента эритроцитов. Особенностью данной патологии является то, что она может протекать кризово (то есть гемолиз, то нет) и обострение часто вызывают инфекции, прием некоторых препаратов через 24-72ч после приема. Все признаки гемолиза (острая анемия, желтуха, темная моча, высокие ретикулоциты, ЛДГ и низкий гаптоглобин)

4️⃣Аутоиммунная гемолитическая анемия

– крайне редко встречается в беременность, но тем не менее может принести много проблем, возникает как самостоятельное заболевание или на фоне других проблем – инфекции, лимфомы, лейкозы и др (что чаще всего). Признаком будет Положительная Прямая проба Кумбса, высокий ретикулоциты, высокий билирубин и ЛДГ, низкий гаптоглобин


5️⃣Серьезные осложнения, спровоцированные самой беременностью – например HELLP – синдром, характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопений, повышение печеночных ферментов требует немедленной госпитализации и вмешательства


6️⃣Непосредственно заболевания крови – в беременность может произойти дебют асболютно любых заболеваний крови – лейкозы (острые или хронические), лимфомы, миелома и прочее поэтому важно оценивать все ростки – лейкоцитоз во время беременности обычно возникает за счет увеличение нейтрофилов, но, если мы видим повышение и других видов лейкоцитов это повод задуматься, тромбоцитоз или тромбоцитопени также повод более детального обследования.

🚨Анемия – снижение гемоглобина (HGB) и гематокрита (HCT) в анализе крови

‼️Нормы зависит от возраста и пола. ВОЗ обновили пороговые значения HGB в 2024г

👶Дети:
6мес – 2 года ≥ 105 г/л
2г – 5 лет ≥ 110 г/л
5- 12 лет ≥ 115 г/л
12-15 лет ≥ 120 г/л

💃Женщины (небеременные) ≥ 15 лет - ≥ 120 г/л

🙋‍♂️ Мужчины ≥ 15 лет - ≥ 130 г/л

🤰Беременные:
I триместр ≥ 110 г/л
II триместр ≥ 105 г/л
III триместр ≥ 110 г/л
Послеродовой период через 24-48ч ≥ 100 г/л; через 7дней ≥ 110 г/л и через 6-8 недель ≥ 120 г/л

✅Глобально в клинической практике мы делим анемии на сколько групп и либо видим что-то одно или их комбинации:

🔴Дефицитные (Fe, В12, В9 и др)

🔴Анемия воспаления (любой причины будь то инфекции, аутоиммунные заболевания, онкологические и прочее)

🔴Гемолитические (иммунные и не иммунные, врожденные и приобретенные)

🔴Анемии при заболеваниях крови (лейкозы, лимфомы, МДС, ХМПЗ и прочее)

✅Для того, чтобы предположить причину снижения HGB нам часто достаточно внимательно взглянуть на эритроцитарные индексы, в частности на средний объем эритроцита (MCV)

‼️Например при классическом Железодефиците MCV < 80 фл

‼️При классической В12/В9 – дефицитной анемии MCV > 100 фл (чаще даже > 110)

‼️При гемолизе чаше MCV 90-100фл, при тяжелом гемолизе MCV часто > 100 фл

‼️При анемии воспаления MCV 80-100 реже MCV < 80фл (если есть сопутствующий дефицит Fe) + есть проявления основного заболевания


‼️При заболеваниях крови, как правило, MCV 80-100 (или легкий макроцитоз MCV 100-110фл) + другие изменения в анализе крови


🚨Также важно обращать на то, что происходит с другими показателями (лейкоциты, тромбоциты и СОЭ)– например, если есть лейкоцитоз – это может быть как признаком воспалительной реакции (любой этиологии) так онкологического заболевания ( в частности гематологического)

🚨Не надо лечить анемию, не зная её причины

‼️Дальше я буду делать ряд подробных постов по каждой из категории анемий (диагностика и подходы к лечению), чтобы было понятно, чем они друг от друга отличаются

🚨Иногда единичное изменение в анализе крови и/или мочи может скрывать за собой «тихого» убийцу.
Множественная миелома, в этом плане, одно из таких заболеваний.

🚨Бессимптомное повышение СОЭ в анализе крови или появления белка в анализе мочи без признаков почечной недостаточности могут стать первыми проявлениями заболевания за месяцы, а иногда и годы до развития яркой клинической картины (ранние стадии)


✅При множественной миеломе злокачественные плазматические клетки вырабатывают аномальный белок (иммуноглобулин) – паропротеин/М – градиент, который и дает повышение СОЭ и/или продуцируют большое кол-во фрагмента этого иммуноглобулина, так называемые свободные легкие цепи (Белок Бенс – Джонса), которые при избыточном накоплении в крови, за счет их малых размеров, проходят через почечный фильтр и в конечном итоге приводят к протеинурии (белок в моче) с последующим повреждением почек и развитием почечной недостаточности

🚨Поэтому если у пациента длительная не объяснимая протеинурия полезно бы сдать:

1️⃣Электрофорез белков крови с иммунофиксацией.

2️⃣Определение свободных лёгких цепей κ и λ в крови и их соотношения.

3️⃣Электрофорез белков мочи с иммунофиксацией, предпочтительно в суточной моче


🚨Помимо классических критерием множественной миеломы с развитием CRAB – синдрома (анемия, повышение кальция, почечная недостаточность, поражение костей) есть Slim критерии – маркеры опухолевой активности ранней стадии миеломы, в которых сказано, что Слц ratio ≥100 мг/л при абсолютной концентрации вовлечённой СЛЦ ≥100 мг/л в сочетании с ≥10% клональных плазматических клеток в костном мозге расценивается как активная множественная миелома требующая лечения ВНЕ зависимости от наличия/отсутствия других проявлений. А такое кол-во СЛЦ, как раз и будет проявляться протеинурией.

✅Немного про оценку рисков тромбоза в беременность

🚨Много вопросов до сих пор возникает у врачей при оценки риска тромбоза во время беременности и это нормально, у меня тоже периодически возникают вопросы

✅Но сегодня есть ряд вопросов, которые уже очевидны, хотя конечно остается ряж нерешенных вопросов, например с тем же протеином S, который все таки посмотрели во время беременности (что считать дефицитом а что физиологическим снижением, особенно при случайной находке без отягощенного тромботического анамнеза)

🚨За за 10 лет существования шкалы RCOG вышли некоторые важные пояснения, которые я решил осветить, так как часто вижу либо недооценку либо переоценку некоторых факторов риска

Про тромбофилии:

De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, de Hosson M, Brida M, Castelletti S, Cauldwell M, Cerbai E, Crotti L, de Groot NMS, Estensen ME, Goossens ES, Haring B, Kurpas D, McEniery CM, Peters SAE, Rakisheva A, Sambola A, Schlager O, Schoenhoff FS, Simoncini T, Steinbach F, Sudano I, Swan L, Valente AM; ESC Scientific Document Group. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J. 2025 Nov 14;46(43):4462-4568.

Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton D, James AH, Lang E, Moll S, Myers T, Bhatt M, Chai-Adisaksopha C, Colunga-Lozano LE, Karam SG, Zhang Y, Wiercioch W, Schünemann HJ, Iorio A. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv. 2023 Nov 28;7(22):7101-7138.

Rath, W., Tsikouras, P. & Pecks, U. Recommendations from guidelines for the prevention of venous thromboembolism in pregnant women with inherited thrombophilia. Arch Gynecol Obstet 313, 162 (2026).


Сравнение криопереноса и "свежего" в рамках рисков тромбоза:

Olausson N,Discacciati A, Nyman AI, Lundberg F, Hovatta O, Westerlund E, Wallén HN,Mobarrez F, Bottai M, Ekbom A, Henriksson P. Incidence of pulmonary and venousthromboembolism in pregnancies after in vitro fertilization with freshrespectively frozen-thawed embryo transfer: Nationwide cohort study. JThromb Haemost. 2020 Aug;18(8):1965-1973

Густая кровь от тестостерона




🚨HGB >165 г/л и/или HCT> 49% у мужчин, использующих препараты тестостерона возникает у 10-60% пациентов, при этом самый высокий риск ассоциирован именно с инъекционными формами

✅Риск кумулятивный. В обзоре 2024г — 46% случаев развивается в 1-й год, 66% — за 2 года, 84% — за 3 года. Поэтому важен контроль через 3, 6, 12 мес. и далее не менее 2 раз в год

✅Если исходно HCT ≥ 50% - не можем рекомендовать использование без жизненных показаний, как минимум до выяснения причин

✅Короткодействующие в/м эфиры — максимальный риск (66,7% против 12,8% для геля и 35,1% для пеллет (подкожные гранулы медленного высвобождения), но, к счастью, они используются редко и лидирующие позиции занимают средне и длинно действующие, позволяющие введения 1 раз в 5-14 дней.


✅Рекомендуется пороговый уровень HCT > 55% в качестве сигнала к стоп терапии (до снижения HCT < 50% и возобновления в сниженной дозе и/или смена формы)


✅С риском тромбозов все сложно. Независимого увеличения риска тромбоза у пациентов, принимающих препараты тестостерона (то есть, чтобы непосредственно тестостерон виноват) не наблюдалось, однако при наличии дополнительных факторов риска (таких как курение, избыточная масса тела, повышенное давление, высокий холестерин и/или сахар) риск значимо возрастал. А ВОТ эритроцитоз уже может выступать независимым фактором риска артериальных и/или венозных событий, поэтому важно контролировать HCT


🚨На практике примерно так:

HCT -54-55% абсолютное противопоказание и выяснения причины

HCT 50-54% - относительное противопоказание и взвешивание всех рисков и выяснения причин

HCT < 50% - добро на старт терапии


✅Выбор формы: при риске эритроцитоза

Предпочесть ТРАНСДЕРМАЛЬНУЮ форму

Избегать короткодействующих в/м эфиров


✅В процессе терапии:

Hct 50–54% - снизить дозу / удлинить интервал / сменить форму

Hct >54% - временная отмена; допустимо кровопускание 300-500 мл (при Hct > 56-57% и наличии факторов риска) + коррекция модифицируемых факторов (курение, вес, АД, ночное апное и др.)

✅После полной отмены ориентировочное время нормализации гемоглобина и гематокрита – 3-4 мес.


✅Аспирин при не-ИП(JAK2-немутированном) эритроцитозе — рекомендация «низкого уровня», без твёрдой доказательной базы и может быть показана только пациентам с симптомами гипервязкости, сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе, или наличием сочетанных факторов риска, а не всем подряд

1️⃣Истинная полицитемия – заболевание крови характеризующиеся повышением всех 3 ростков (Лей, Эр, Тр) но с преимущественным преобладанием именно эритроидного ростка – то есть повышение HGB, гематокрита (HCT) HGB>160-165 г/л HCT > 48-49%. Связано в 99% случаев с мутацией Jak2V617F или Jak2 в 12 экзоне. Риск тромбоза обусловлен не только повышением HCT > 45% но и самой мутацией


2️⃣Рост гемоглобина при использование препаратов тестостерона - инъекции препарата не только повышают чувствительность костного мозга к эритропоэтину (а этот гормон стимулирует выработку эритроцитов и гемоглобина), но и приводит к повышенному использованию железа костным мозгом (поэтому у некоторых в течении времени падает ферритин) но и напрямую способны стимулировать эритропоэз. Как итог повышение HGB и HCT. Риск тромбоза увеличивается значимо при росту HCT > 56-57%

3️⃣Форсига (дапаглифлозин) и другие ингибторы SGLT2
Популярные и весьма полезные препараты при лечении сахарного диабета особенно у пациентов с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Но имеется побочный эффект вторичный эритроцитоз, за счет стимуляции фактора гипоксии в почках (HIF2) тем самым повышают активность эритропоэтина а он в свою очередь стимулирует рост HGB и HCT. Не ассоциирован с высоким риском тромботических событий и если HCT не более 55% не требует отмены.


4️⃣Синдром ночного апноэ (СОАС)
Классически — вторичный эритроцитоз из-за нехватки кислорода (дыхательные паузы во время сна). Из за гипоксии (нехватки кислорода) растёт эритропоэтин который стимулирует выработку эритроцитов и HGB

🚨У всех свое лечение и свои риски.

🩸 Дефицит витамина B12: коротко о главном


📊 Насколько часто встречается?

Примерно у 2–6% взрослых,

Распространённость увеличивается с возрастом.

У людей > 60 лет распространенность до 10–20%.

.
👥 Кто в группе риска?
• пожилые люди;

• веганы и строгие вегетарианцы;

• аутоиммунный атрофический гастрит → ↓ внутреннего фактора Касла → нарушение всасывания B12; поздним проявлением может быть пернициозная анемия;

• болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки;

• гастрэктомия, бариатрические операции, резекция терминального отдела подвздошной кишки;

• длительный приём метформина;

• длительный приём ингибиторов протонной помпы.

🔬 Что будет в анализах?
Классическая картина — макроцитарная анемия, MCV >100 фл и гиперсегментированные нейтрофилы.

🔻 B12 <180–200 пг/мл — дефицит весьма вероятен.
↔️ B12 180–300 пг/мл — пограничная зона → определяем гомоцистеин

🔥 Почему при B12-дефиците могут быть признаки гемолиза?
Из-за нарушения синтеза ДНК развивается мегалобластное кроветворение. Часть эритроидных предшественников погибает ещё в костном мозге, не успевая превратиться в зрелые эритроциты.
Это неэффективный эритропоэз / внутрикостномозговое разрушение.
Поэтому:
⬆️ ЛДГ — иногда очень значительно
⬆️ непрямой билирубин
⬇️ гаптоглобин
❌ НО нет адекватного ретикулоцитоза!
Именно отсутствие ожидаемого ретикулоцитоза при лабораторных признаках «гемолиза» — важная подсказка в пользу выраженного B12-дефицита.

🚨Стойкое повышение абсолютного числа лимфоцитов> 5тыс/мкл в течении не менее 3мес.

‼️Что обследуем?

1️⃣Иммунофенотипирование лимфоцитов крови для подтверждения клональности и выявления специфического фенотипа лимфоцитов - CD19+, CD5+, CD23+, CD79b+dim, CD20+dim, CD22+dim, sIg dim, CD81dim, CD160dim; рестрикция легких цепей (κ или λ) с ярко позитивным CD200

2️⃣После подтверждения диагноза проводится обследования для определения риска прогрессирования и показаний для начала терапии:

✅b2-микроглобулин крови +

Молекулярно генетические исследования для выявления неблагоприятных аномалий:
✅FISH – панель для выявления хромосомных аномалий: del(13q), del(11q), +12, del(17p), del(6q)

✅Мутации гена TP53 методом NGS

✅CpG-стимулированное кариотипирование для выявления комплексного кариотипа (≥3 несвязанных хромосомных аберраций)

✅Мутационный статус IGHV (тяжелые цепи иммуноглобулинов)

3️⃣Выявления поражения органов:

✅УЗИ органов брюшной полости+ почек
✅малого таза,
✅КТ грудной клетки
✅УЗИ периферических лимфоузлов для выявления органных поражений.
🚨При выявлении увеличения лимфоузлов – биопсия лимфоузла с гистологией и ИГХ – исследованием для подтверждения поражения л/у именно ХЛЛ

4️⃣Исследование костного мозга можно сделать при наличии прогрессирующей анемии/тромбоцитопении не иммунного характера или перед началом лечения для исходных данных

5️⃣Стандартная биохимия с показателями почек, печени, мочевой кислоты, углеводного обмена

6️⃣Прямая проба Кумбса и электрофорез белков с иммунофиксацией – было бы чудно

🚨этого всего вполне достаточно чтобы понимать нужно ли лечить или наблюдать