Заметки химиотерапевта

#с_приема
Сегодня пришла на контроль пациентка, которую очень ждал. Женщина, 60 лет, больна с 2020 г., когда был выявлен РМЖ слева T4N1M0, III ст., отечно-инфильтративная форма. По данным ГИ (из выписки): тройной негативный фенотип. Проведено комплексное лечение (НАПХТ 4хАС + 12хР + радикальная мастэктомия слева + 4 сеанса ДЛТ (стоп в связи с кардиопатологией) + капецитабин в течение 4 месяцев). В июне 2022 - рецидив в рубце + кожные сателлиты. Выполнена биопсия образования в коже. По данным ГИ + ИГХ - инвазивная карцинома молочной железы, NST, G2. ER- 0, PR - 0, Her2/neu - 0, ki-67 - 49%.

С этим уже пришла к нам. Определил PD-L1 SP142 для атезика. IC=0%. Иммунотерапия мимо.
С конца 08.23 начато проведение 1 линии эрибулином. За 3 курса отмечается продолженный рост + появление мтс в костях.
В ноябре 2022 в молочной железе формируется огромный, в пол-железы, флюктуирующий, то ли карбункул, то ли распадающийся метастаз в правой молочной железе, в связи с чем срочно выполнена правосторонняя санационная мастэктомия. По данным ГИ пришел мультифокальный (видимо мтс) рост инвазивного рака молочной железы, с сателлитными очагами в коже, c апокриновой дифференцировкой, G3. AR - положительный (8 баллов Allred).
К моменту получения заключения уже начали 2 курса карбоплатина – так же продолженный рост.

Пока будем думать, что делать дальше, учитывая мокнутие язвенного дефекта и AR-8, назначил пациентке попринимать бикалутамид на 1 месяц. И, о чудо! – всего через месяц приема язва затянулась. Дальше продолжили бикалутамид 150 мг, но для подстраховки с капецитабином (хотя похоже он в адъюванте 2020 года не оч помог).

Сегодня, после 3 месяцев, при осмотре отмечается примерно 50% регресс опухолевого поражения, с появлением на этом месте атрофичной, но неизмененной кожи. Часть мелких сателлитов исчезла. Дал направление на обследование оценить кости, но жалоб нет.

По литературе – отношение к ГТ на AR+ при апокриновом типе неоднозначное. Типа не стабильно работает. Но и ХТ то тоже не айс (было 6 препаратов ХТ и не остановило).

#с_приема
Хочу просто поделиться хорошим частичным ответом на комбинированную химиоиммунотерапию при плоскоклеточном раке легкого у пациента 77 лет. Сегодня пришел контроль после 3 курсов ТС + пембролизумаб. Начали лечиться 12 апреля. Говорю: «В День космонавтики с вами стартуем🚀», а он оказывается несколько десятков лет отработал в космической отрасли. Весело получилось. 😁

Индекс курения – 50 пачка-лет, бросил 8 лет назад. 😳

#мысли_в_слух
В закончившемся отпуске с интересом наблюдал и наблюдаю за настоящим беби-бумом телеграм-каналов у патоморфологов. Только за последние дни зародилось 3 канала по опухолям мягких тканей в т.ч. у детей (1,2,3).

Ранее внимательно следил только за Case Report (и его текущей реинкарнацией «Случай из практики»), «Ламповой онкопатологией» и чатом молодых патологов. Так как патоморфология – неразрывная часть и нашей специальности, очень интересно наблюдать за ходом мысли коллег, интересными случаями, узнавать вообще новые непроизносимые нозологии. Так сказать, подглядывать за чужой «кухней». Любопытные идеи, варианты представления материала (дискуссии, опросы, викторины, кейсы, а-ля консилиумы, профессиональный рост и погружение в среду). Мне представляется, что телеграм для патологов и рентгенологов – идеальная среда, ввиду того, что у профессии, в основном, визуальная составляющая.

Правда большое количество информации, порой особо не нужной в практике, может вести к умственному переутомлению. Так что «во всем знай меру»!☝️ Соцсети, как новый феномен образовательно-развлекательного контента – это очень интересное явление. Такой пост о современных технологиях грех не проиллюстрировать искусственной картинкой от нейросети.

Первый блог вообще, за которым я следил и который отчасти сформировал мой навык быстрого поиска информации – это, как не странно, канал врача-инфекциониста из Портленда Mark A. Crislip, MD. В утренних интернатурных поездках в метро в 2015 году, я регулярно (когда не спал) читал его короткие заметки, в которых он с виртуозной ловкостью в рутинной практике на ходу подключал PubMed, показывая, как быстро находить ответы на практически любые вопросы. Тогда это велось в ныне покойном отделе Blogs сайта Medscape.org.

Вернемся к истории с ощущающейся потерей рецепторов к ER и PR. Их действительно не оказалось. Коричневая окраска препарата на просвет – выраженная фоновая реакция. А проведение ИГХ на самой опухоли отчетливо показало ER=PR=0. При этом Her2–3+. Вот как бывает, будем думать🤔

#с_приема

Update к предыдущему посту

К сожалению, как и подозревалось, все белки репарации на месте. Пришло заключение, что все они экспрессируются. Отправлю еще на ПЦР MSI на всякий случай, но так или иначе начнем с ПХТ + ТТ. Вот тут уже mKRAS теперь играет стандартными плохими красками, т.к. из таргетов к FOLFIRI только бев пока

#с_приема
Интересная пациентка была вчера вечером. Такой же улыбающийся ветер, подстать вчерашнему посту. 🌪

Ж, 59 лет, рак сигмовидной кишки, III стадия. Состояние после комбинированного лечения в прошлом году (операция + 7 XELOX’ов). Сейчас отмечается появление мелких очагов в легких с ростом в динамике. Выполнена ВАТС биопсия одного из них – подтвердилась аденокарцинома. По данным МГИ из первичной опухоли интереснейшее комбо – мутация во 2 экзоне гена KRAS и выпадение на ИГХ всех белков репарации (MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2). MSH2 и PMS2 правда пишут, что в 10-20 % клеток сохраняются, а вот MLH1 и MSH6 выпали прям полностью.

ИГХ первичной опухоли со стеклами осталось в месте выполнения, но благо на руках у нее были препараты биоптата легкого. Сразу отправил его на ИГХ белков MMR.

Смущает, что изолированное легочное прогрессирование. При MSI-H как-то привычнее локальные рецидивы и канцероматоз. Литературные данные так же подтверждают наблюдение.

Относительно старая работа (7 лет вроде, но по темпу современного обновления данных – уже архаика; рис.1), говорит о том, что такое комбо MSI-H + mKRAS – плохой прогноз. Но все таки это данные до активного внедрения иммунотерапии для MSI-H больных (здесь пациенты 2013-2015 гг., которые получали только ПХТ+ТТ). Тогда естественно, что прогноз у них был плохой, ввиду их слабой химиочувствительности.

Есть у меня так же молодой пациент с раком толстой кишки, с наличием ко-мутации KRAS G13D и микросателлитной нестабильностью (MSI-H). Были опасения, что не ответит, из-за KRAS мутации (тогда эта статья мне также попалась), но полный ответ после 7 курсов пембролизумаба. Дальше была приостановка в виду сильного обострения саркоидоза и витилиго (для него это важно). Уже год наблюдается – ремиссия. Снимок – это его. Тоже очень позитивный парень.

Может положительная жизненная энергия – признак MSI-H?🏄‍♂️

#с_приема #мысли_в_слух
Бывают такие пациенты: как ветер. Знаете, такой порыв ветра, что залетает в окно, вздыбливает занавески, скидывает бумаги на пол, полощет листья растений в горшках и исчезает. И всё. Дальше штиль.
На прошлой неделе и ко мне залетал такой мистраль. Всё хотел рассказать, да забыл.

Мужчина, на момент постановки диагноза 10 лет назад – 48 лет. Рак прямой кишки, рT4bN1cM1, IV стадия. Откуда IV стадия? Тоже по скудным документам не понял. Данных за отдаленные мтс нет.
Операция 12.2012: лапаротомия, ревизия, формирование сигмостомы.
Операция 07.2013: расширенная комбинированная низкая резекция прямой кишки, с резекцией н/3 правого мочеточника, формированием Y-образного уретеро-уретероанастомоза конец в бок, установка мочеточникового катетера-стента с наружным выведением в правый мочеточник, резекция задней стенки мочевого пузыря.
По гистологии - слизистая аденокарцинома G2. Опухоль прорастает все слои клетчатки и стенку мочевого пузыря. Края резекции без опухолевого роста. Минимальное расстояние от края опухоли - 1 мм. Пораженных лимфоузлов - 0. Определяется 1 депозит на расстоянии 1,0 см от серозной оболочки (поэтому N1c).
Далее 3 курса Mayo. На этом всё.
Нефростома выпала через пару лет и Бог с ней, больше не ставили. Все нормально, ремиссия.

Я почему-то думаю, что здесь был dMMR рак прямой кишки. Молодой возраст дебюта, онкоанамнез – «я болею, мама нет, больше никого», инвазивнейший локальный рост без отдаленных мтс, даже не одного пораженного лимфоузла, край резекции – 1 мм (!), адъювант по силе на такую распространенность – в комнату, где химию разводят зайти и подышать, и то больше проку будет. И 10 лет без рецидива. Хирурги зовут для интереса на реконструкцию, вот сомневается. Дал направление на КТ – посмотреть хоть, что внутри.

Вы знаете их: дисков с собой нет, потом не подвезу, ибо далеко. Гистология: вот заключение, а блоки и стекла выбросил лет 5 назад - ничего не пересмотришь. А сейчас лишь беспокоит запор. Из арсенала: колостома и улыбка.
Не знаю, занесёт ли вновь. Любопытно…🤔

#с_приема
На прошлой неделе обратилась на прием пациентка 84 лет, у которой год назад был установлен рак молочной железы pT1cN0M0, IA стадия, и, что интересно – нелюминальный Her2-позитивный вариант. Далее, после операции, проведено 12 еженедельных паклитакселов и терапия трастузумабом до 1 года. Но до года провести, не удалось, ввиду появления 2 мтс в костях на 10 месяце.

Обратились на консультацию для уточнения схемы дальнейшего лечения, т.к. в областном консилиуме было рекомендовано аж 6 схем на выбор.

Внутри сразу закопошились мыши сомнения.🤔 А именно:
1) Для меня как-то нелюминальный Her2-позитивный – это женщины около 40±10 лет. В 84 года больше ожидаешь люминальный А подтип, хотя все бывает.
2) Изолированное прогрессирование по костям. Ну тут уж почти всегда HR(рецепторы к гормонам) - позитивные опухоли. Недавно искал статистку по другой пациентке, Her2-позитивные оссальные прогрессирования менее 10% случаев были (ссылку сейчас уже не найду).
3)Прогрессирование только Her2-позитивного рака сразу на адъювантном трастузумабе с ki-67- 24%? Вообще очень странно…

В общем, по ощущениям, все выливалось в какой-то HR(+) Her2(+) рак, а может даже и HR(+) Her2(-), который недополучил своей анастразоловой блокады.

Противоречий накопилось много. Попросил принести стекла и блоки для пересмотра, а также диски с исследованиями (вдруг изменения в костях были и ранее), просто минимальные и не описаны. Задним числом всегда удобнее смотреть.

Сегодня все принесли. Нет, действительно кости были абсолютно целы. Но когда начал пересчитывать стекла перед отправкой, разложил препараты на белых бумагах документов и в глаза бросилась явно коричневая окраска препарата на ER (рецепторы к эстрогену), совпадающая по карему цвету с Her2 стеклом. А вот PR синий-синий. Телефон слабо передает, но вроде видно. Вот так невзначай получилось, как во многих видео Савёлова Н.А., рекомендация «посмотреть препарат на просвет». Очень интересно, что придет в заключении, но чую, что ER там все-таки исходно были. Клиническая картина "просит".

Случай показателен тем, что необходимо всегда собирать семейный онкоанамнез, и что пожилой возраст - не повод не смотреть мутации (ещё раз укажу, что первый из трёх раков пробанда развился после 50 лет, как и синхронный рак племянницы в 52 года).

В семье есть еще молодые девочки, и важно их правильно провести через жизнь, минуя Сциллу и Харибду в форме рака молочных желез и яичников.

Cколько жизней можно сохранить превентивной хирургией! Когда говорят, что нельзя удалять здоровой орган, даже при желании пациентки, забывают - он уже потенциально болен, за счёт мутаций в каждой его клетке. Наблюдение за ним, зная о рисках - это жестокий эксперимент in vivo.

#с_приема
Семейный анамнез пациентки, собранный моей супругой (она тоже врач-онколог), вполне тянет на страшилку о родовом проклятье. Пораженное странной фитопатологией генеалогическое древо, обрекающее почти каждый созревающий округлый плод на своих ветках чернеть и отпадать раньше срока. Подробный сбор анамнеза представил свету гобелен, сотканный в бесплатном приложении f-tree.

Пробанд - женщина, 67 лет, поведала историю своей семьи. Ее бабушка, впервые приехала в Москву в середине прошлого столетия за лучшей жизнью. После попадания однажды под проливной токсичный столичный дождь (именно его покойная считала основной причиной), её грудь постепенно покрылась язвами, от которых она не смогла оправиться. Двое из шести её дочерей в последствии заболели и умерли от рака молочной железы, судьба части остальных неизвестна. Мать пациентки погибла в раннем возрасте в несчастном случае, возможно не дожив до своего заболевания. Сама пациентка уже после менопаузы, заболела раком молочной железы, была успешна пролечена. Через 2 года прооперирована от рака яичников, но от рака второй молочной железы на 7 десятке лет ускользнуть не смогла, в связи с чем и проходит сейчас лечение. Ее родная сестра в 44 года умерла от РМЖ, а родная племянница (её дочь) сейчас в возрасте 52 лет так же ступила на тропу борьбы одновременно с двумя синхронными раками разных фенотипов обеих молочных желез (нелюминальный Her2-позитивный и ТНРМЖ). Внучка пробанда так же, к сожалению, погибла от РМЖ в 30 лет, доверившись альтернативной медицине. Дочь одной из сестер матери (т.е двоюродная сестра пробанда) скончалась от РМЖ в 33 года.

Так уж вышло, что наша пациентка в 67 лет, с третьим метахронным раком, из всей семьи впервые была генетически обследована только сейчас. Причина страшного увядания семейного древа: не ужасная жаба, высасывающая корни из лабиринта Фавна, а чуть ли не самая распространённая в РФ, если не сказать банальная, мутация гена BRCA1 - 5382insC, покрываемая самым простым ПЦР тестом.

#с_приема #минутка_юмора

Сегодняшний день был богат на «народную медицину»!
Сначала оказалось, что давняя пациентка с РМЖ решила интенсифицировать свое итак неплохое лечение путем добавления АСД-II. На мои печальные доводы обещала перестать.😞 На расспрос "А чем еще балуетесь?", она же насмешила тем, что чага плохо режется. Я уже сталкивался, что для людей чага и гриб-трутовик настоящий – это одно и тоже. Показав картинку в гугле - подтвердилось: пытается нарезать и заваривать гриб-трутовик! Не представляю как ей удается его крошить, ибо он абсолютно каменной плотности. Так же обещала выбросить. 😁

Следующий пациент собирается купить джунгарский аконит за 1500$ и спрашивает мое мнение. При этом он даже не начал еще никакого системного лечения, выращивая метастазы в легких уже продолжительное время. Темный перерыв в анамнезе мы с коллегой связали с какой-то попыткой нетрадиционного лечения, не давшей результата. Естественно, отговорил его и от этой покупки.

На NGS у людей денег нет, а на корешки – пожалуйста…

Ссылка на печальную историю от одной из читательниц канала.
Интересная научно-популярная статья о том, к чему могут приводить лингвистические ошибки в названиях растениях и как это может привести к почечной недостаточности, раку почки и мочевого пузыря

Если кому интересно, скоро (через 5 минут) будет вебинар на тему микроокружения сарком и их влияния на иммунотерапию. Достаточно интересная тема, мне кажется, так что буду слушать в пробке 😁

https://us02web.zoom.us/j/82236646101?pwd=RnB6M0NHMjVZRzNLSlFLVmozelhBQT09

#с_приема
Закончившаяся память внешнего диска на 1 Тб, где я храню DICOM файлы инструментальных обследований более 370 пациентов, заставила меня заняться его чисткой. Подумал: «А зачем они мне все-таки нужны?»
И следующая пациентка дала ответ.

Плюсы гормонотерапии:
+ Могут быть длительные ответы с минимальной токсичностью
Минусы:
- Порой начинаешь сомневаться, а были ли/есть ли метастазы? 😁

Пациентка 74 лет, получает фулвестрант по поводу мтс рака молочной железы в легких уже более 2 лет. На очередном КТ - описание остаточных изменений. А были ли/есть ли метастазы? Подгрузил свой архив – действительно, ранее не было, в 2021 году спрогрессировала, сейчас идет положительная динамика по очагам. Значит, не приснилось, лечимся дальше. 🙂

#с_приема
Второй интересный случай за два дня – появление изменений ногтей на фоне терапии ниволумабом по поводу рака желудка (монотерапия более года). В течение последних нескольких недель постепенно нарастающие явления онихолизиса без каких-либо иных изменений (сыпи и прочего) и жалоб. Поиск в пабмеде выдал единичный кейс разрушения ногтей, но и то в совокупности с множеством иных изменений (в составе иммуноопосредованного плоского лишая). На грибковое поражение тут как-то не очень похоже. Если с кожей уже более понятно что делать, то тут вопрос. Запланирована консультация дерматолога.

Не было ли у вас в практике подобных случаев?