FAQ психиатрии 💊

Принципы лечения РПП

Основа лечения РПП - это психотерапия и восстановление питания. Медикаментозная терапия в большинстве случаев не является методом первой линии и редко бывает достаточной в виде монотерапии

Если говорить о данных по препаратам:

1) Нервная анорексия

Если смотреть на рекомендации WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry - Всемирная федерация обществ биологической психиатрии), то наиболее изученным препаратом будет оланзапин, с оговорками, что он эффективен только для набора веса. Он не помогает работать с «ядром» РПП - нарушением образа тела. Оланзапин может быть рассмотрен как вспомогательный инструмент в составе комплексной терапии (психотерапия + нутритивная поддержка) с учетом его побочных эффектов (например, риск аритмии)

APA (American Psychiatric Association - Американская психиатрическая ассоциация) также указывает, что никакие препараты не показали преимущества в терапии нервной анорексии
Основная рекомендация по лечению - психотерапия и нутритивная поддержка. Антидепрессанты могут назначаться при сопутствующих расстройствах

2) Нервная булимия

Рекомендован флуоксетин в дозе 60 мг/сут
Он снижает частоту эпизодов переедания и очистительного поведения, имеет наилучшую доказательную базу среди медикаментов.
Также имеются данные об эффективности топирамата, но его применение ограничено из-за побочных эффектов, поэтому он используется реже


3) Компульсивное переедание (приступообразное переедание)

APA рекомендует в качестве медикаментозной терапии лиздексамфетамин (одобрен FDA при КП, в РФ не разрешен к применению!), либо антидепрессанты

Топирамат (75–200 мг/сут) может также рассматриваться, но имеет ограничения из-за побочных эффектов

Ссылки:
Руководство WFSBP, 2023 г
Руководство APA, 2023 г

#воскреснаяактивация сегодня: прогуляться в сосновом лесу и почувствовать, что весна, она уже тут, с нами
Самое сложное - организовать и доехать, но зато дальше уже свежо и супер приятно;)

И немного материалов для людей с РПП
(Материалы взяты по рекомендациям коллег Яковлевой Яны и Московских Валерии с интенсива по РПП, спасибо им огромное за информацию 💚)
*рабочая тетрадь самопомощи для людей с анорексией
*рабочая тетрадь самопомощи для людей с перееданиями
*бот для людей с РПП
⬇️

Как выглядит психотерапия РПП?

Расскажу на примере CBT-E
CBT- E (Enhanced
Cognitive Behavioural Therapy) - это краткосрочная структурированная психотерапия, направленная на РПП и разработанная Кристофером Фэрберном
Этот метод эффективен для большинства случаев, кроме выраженного дефицита массы тела(ИМТ < 15). Тут в первую очередь требуется стационарное лечение для восстановления массы тела. Также не первая линия терапии при других острых состояниях и зависимости от ПАВ

Что входит в протокол?
Он состоит из 4 фаз

1) Первая фаза.
Основная задача - восстановление регулярного питания, в нее обычно входят:
*Структурирование питания: план питания по правилу трех
*Снижение эпизодов внепланового питания с обязательной регистрацией в форме самонаблюдения
*Самонаблюдение: ежедневные записи (время, состав пищи, мысли, эпизоды переедания, компенсаторное поведение)
*Мониторинг массы тела: как правило, только на сессиях (не чаще 1 раза в неделю)
*Психообразование: роль диетических ограничений в поддержании цикла переедания и компенсации
*Постепенное прекращение компенсаторного поведения

2) Вторая фаза.
*Анализ прогресса и трудностей
*Выбор дальнейшей стратегии: фокусированная CBT-E или расширенная (с акцентом на перфекционизм, самооценку и др)
*Продолжение работы с питанием

3) третья фаза
*Работа со сверхценностью формы тела и веса
*Когнитивная работа с мышлением
*Работа с избегаемыми продуктами
*Поведенческие эксперименты и проверка гипотез
*Работа с образом тела и эмоциональными триггерами переедания

4) четвертая фаза
*Закрепление результатов
*Профилактика рецидива
*План действий при возможных обострениях
*Постепенное завершение самонаблюдения

Другие методы психотерапии при РПП:
1) MANTRA (Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults) - для взрослых с нервной анорексией
2) FBT (Family-Based Treatment) - для подростков (с обязательным участием семьи)
3) RO-DBT — при анорексии с выраженным сверхконтролем
4) DBT — при булимии и компульсивном переедании с эмоциональной дисрегуляцией

#воскреснаяактивация сегодня - это позаниматься 20 минут йогой для спины, повторяя просто за видео с ютуба

План питания по правилу трех (Марши Херрин)

Это ключевой инструмент, который используется в терапии РПП как метод структуризации питания
Важно: основа лечения РПП - это психотерапия, план питания инструмент для нормализации веса, уменьшения компенсаторного поведения, восстановления отношений с телом и едой

В план питания входят:
1) 3 основных приёма пищи
В приём пищи входят:
1. Углеводы - крупы, хлеб, макароны, картофель и тп
2. Белки - мясо, рыба, яйца, бобовые, творог, йогурт
3. Жиры - масло, орехи, авокадо
4. Клетчатка- свежие овощи/фрукты
5. Кальций (молочные продукты)
6. Еда для радости

2) 3 перекуса
Они нужны, чтобы не доводить себя до сильного голода.

3) Регулярность - есть примерно каждые 3–4 часа
не пропускать приёмы пищи, даже если «не очень хочется», не «экономить калории» на вечер или конец дня

4) Гибкость
*можно есть «обычную» еду, а не только «правильную»
*можно менять местами основные приемы пищи и перекусы
*перекусы 0-3 раза в день
*еда для радости - это любая еда 1-2 раза в день, мб даже как полноценный прием пищи
*можно иногда есть только часть компонентов - это нормально
* важно не ЧТО есть, а КОГДА, нам нужно внедрить регулярное и структурирование питание
Для этого можно использовать будильник-напоминание. Начинать, даже если нет чувства голода (при РПП оно часто не распознается)

Такое питание помогает за счет:

1) Стабилизации уровня голода и сытости
Когда человек долго не ест или ест нерегулярно, сигналы голода притупляются или становятся «экстремальными». Регулярные 3 приёма пищи помогают телу снова «научиться» чувствовать умеренный голод и нормальную сытость
2) Снижение перееданий и срывов
Длительные перерывы между едой усиливают физиологический и психологический голод, что часто приводит к эпизодам переедания. Как и «запрещенная еда». Регулярность питания и еда для радости снижают риск таких эпизодов
3) Уменьшение тревоги вокруг еды
Чёткая структура снижает постоянные мысли о еде и внутренние торги («есть сейчас или не есть»)
4) Поддержка обмена веществ
Нерегулярное питание может замедлять метаболизм как защитную реакцию организма. Регулярные приёмы пищи помогают телу нормализовать метаболизм
5) Формирование более нейтрального отношения к еде
Еда перестаёт быть чем-то редким, запретным или «особенным». Она становится обычной частью дня
6) Стабилизация веса

В сегодняшнем меню активации - нарисовать постеры для дома. Помимо получения положительных эмоций, как побочный эффект мы можем поработать со своим перфекционизмом и страхом сделать «некрасиво». Также сам процесс весьма медитативный и помогает справиться с шумом мыслей в голове
#воскреснаяактивация

А что такое вообще нормальное питание?

Это гибкая и адаптивная модель поведения, которая обеспечивает физическое здоровье и не вызывает психологического дискомфорта

Ключевые принципы:

1) Гибкость
В нормальном питании нет деления продуктов на «плохие/вредные/запретные» и «хорошие/чистые/разрешенные»
Если мы пришли в гости и нам предложили кусок торта, то мы позволяем себе съесть этот торт, получить удовольствие и забыть об этом через 5 минут

2) Отсутствие гиперконтроля
Мы не тратим ресурсы на подсчет калорий, планирование следующего приема пищи или анализ веса
Есть спонтанность, мы едим, когда голодны, и останавливаемся, когда наелись
Еда при нормальном питании воспринимается как источник энергии и часть социального опыта, а не как враг или награда.

3) Регулярность и достаточность

У нас отсутствуют длительные промежутки голодания. Питание достаточно для поддержания энергетического баланса

4) Психологическая нейтральность
Наша самооценка не зависит от того, что мы съели сегодня, нет чувства вины после еды
Иногда мы можем есть, когда нам грустно или есть для радости
Иногда мы можем переесть или съесть, чуть меньше и это ок

5) Нет компенсаторного поведения
Не нужно «отрабатывать» калории или вводить ограничения , если мы съели больше чем планировали. Мы просто потом возвращаемся к обычному и привычному режиму питания

Вчерашняя #воскреснаяактивация была максимально домашней - слушала аудиокнигу в обществе кота. И это тоже считается активацией;)

Другой техникой из АСТ, которая помогает возвращаться в настоящее, является «бросание якоря»

Это практика заземления через тело: признать мысль или чувство, вернуться в тело и заметить окружающее.
Её можно использовать:
*в моменты сильных эмоций или напряжения, а также практиковать при умеренном волнении, чтобы навык стал более доступным («набить руку» на случай стрессовой ситуации)
*можно применять как инструмент развития осознанности. Усиливать контакт с настоящим, особенно если мы чувствуем отгороженность от мира или действуем «на автомате»
* в моменты расфокуса внимания
Мне, например, нравится использовать её в моменты злости ;)

Алгоритм (можно запомнить по аббревиатуре ПВО):

1) Признать свой опыт
То есть заметить, что с нами происходит. Это можно сказать вслух или про себя:
«да, мне сейчас тревожно»
«у меня есть мысль, что я не справлюсь»
«я замечаю болезненные воспоминания»
Отмечаем это просто как факт - без оценки. Мы разделяемся с этими мыслями

2) Вернуться в тело
Фокусируемся на физических ощущениях:
чувствуем, как стопы стоят на полу, выпрямляем спину, ощущаем контакт рук, замечаем дыхание
Можно поочерёдно направлять внимание на разные ощущения, удерживая фокус на каждом из них

3) Оглянуться вокруг
Переводим внимание на внешний мир: замечаем, где мы находимся и что нас окружает
Например, можно назвать 5 вещей, которые видим, 4 звука, которые слышим, 3 вещи, к которым можно прикоснуться, и тд

Эти шаги можно повторять по кругу, если одного раза недостаточно
Цель: не избавиться от негативных мыслей/чувств, они могут остаться после техники, а отделиться от них и уменьшить их влияние на себя

Про АСТ (терапию принятия и ответственности)

В АСТ есть важная и для многих облегчающая жизнь идея: нам не обязательно постоянно бороться со своими мыслями и чувствами. У всех нас бывают неприятные (и приятные) мысли/эмоции, и мы не можем полностью их контролировать

Часто страдание усиливается не столько самими мыслями и чувствами, сколько тем, как мы на них реагируем: когда пытаемся от них избавиться (то есть избегаем) или, наоборот, полностью сливаемся с ними. Слияние - когда мы воспринимаем мысль как абсолютную истину или как приказ к действию

Например, я проснулась не с той ноги, хотя в сегодняшнем дне нет ничего, что должно вызывать апатию или тревогу. Но тем не менее они есть. И это нормально: человек не может всё время чувствовать себя хорошо, негативные эмоции - часть жизни.
Проблемы начинаются, когда в ответ на эти эмоции я начинаю винить себя, злиться, задаваться вопросом «почему так?», уходить в самокопание и обвинения («всё же хорошо, а ты всё равно чувствуешь себя ужасно, ну что с тобой не так?»), или пытаюсь заглушить их. Например, бесконечным скроллингом или едой

АСТ предлагает замечать и принимать свои мысли и чувства, не вступая с ними в борьбу. И смотреть на них не с точки зрения «правдивости», а с точки зрения функциональности. Помогает ли эта мысль двигаться в сторону моих ценностей или отдаляет от них?
В зависимости от ответа я могу либо опереться на эту мысль, либо позволить ей просто быть, не борясь с ней, а «отцепившись» от неё, чтобы она не определяла мои действия.

Один из способов разделения с мыслями - добавить дистанцию.
Например:
«Я замечаю, что у меня появилась мысль, что я неудачница»
записать эту мысль в заметки
представить её как всплывающее окно на экране компьютера
или как субтитры на фоне новостей

Важно, что цель этих техник - не избавиться от мыслей полностью, они всё равно будут появляться. Смысл изменить своё отношение к ним, чтобы они не управляли моими действиями. Даже если мысль остаётся, я всё равно могу выбирать, как мне действовать

В АСТ есть метафора: жизнь - это как скалолазание. Она в любом случае связана с трудностями и дискомфортом. Но можно развивать навыки, которые помогают двигаться вверх более устойчиво и получать от этого удовлетворение

Антидепрессанты и набор веса

Сейчас много страшилок о том, что на антидепрессантах неизбежно растёт вес. К сожалению, это часто отпугивает людей, которым нужна помощь

Действительно, некоторые препараты могут усиливать аппетит и способствовать набору веса. Например, миртазапин или пароксетин.
НО:
- это бывает далеко не во всех случаях
- не обязательно назначать именно их, есть и другие варианты лечения

Важно понимать: вес определяется энергетическим балансом. Если калорий поступает больше, чем расходуется, вес будет расти. Антидепрессант может повлиять на аппетит, но это не означает стопроцентного набора веса

Существуют и условно «метаболически нейтральные» препараты. В среднем по популяции они не вызывают значимого набора веса. К ним относятся сертралин, флуоксетин, эсциталопрам, дулоксетин, венлафаксин и другие

Если на их фоне вес всё же увеличивается, причина может быть в:
* индивидуальной реакции организма (но на том же препарате у кого-то вес может и снижаться)
* изменениях образа жизни
Часто на фоне лечения восстанавливается аппетит, который раньше был снижен из-за тревоги или депрессии. При этом уровень активности остаётся низким (сидячая работа, редкий спорт, доставка еды)
Плюс с возрастом метаболизм постепенно снижается. То, что в 18 лет не влияло на вес, к 30 годам становится заметным.

Именно поэтому так важны регулярная (не изматывающая) физическая активность и сбалансированное питание (без демонизации продуктов, разнообразное)

Также если вы заметили стойкий набор веса на фоне терапии, то не отменяйте препарат самостоятельно. Это может привести к синдрому отмены или обострению состояния. Обсудите это с вашим психиатром, возможна коррекция дозы или замена препарата

#воскреснаяактивация сегодня - сидеть в парке и встречать закатное солнышко
(За кадром рассказ о том, как желание съесть крылышки kfc привело к велосипедной прогулке на кучу км и остановка в парке связана с тем, что сил крутить педали нет
Не зря говорят, что фастфуд не доводит до добра😂)

Где можно найти тренинг социальных навыков/группы при социальной тревожности?

1) центр Решение, очно
Ссылка тут, старт 28 марта
2) онлайн курс «выйди из тени» ведет психолог Евгений Шабалин
Ссылка тут
3) Онлайн-тренинг по работе с социальной тревожностью от центра «Справиться проще»
Ссылку тут
4) терапевтическая онлайн группа «из тревоги в вызов» от сервиса вместе
Ссылка тут
5) у Чистых Когницией есть группа в целом про тревогу, где есть блок социальной тревожности
Ссылку тут, старт 4 апреля
6) центр Церебрум - раньше был набор в такую группу очно, но надо мониторить сайт

Друзья, я решила внедрить в канал рубрику #воскреснаяактивация, где буду на своем примере рассказывать про занятия, которыми можно заниматься для активности и радости (да, я снова про поведенческую активацию)

Сегодня, например, воскресная активация снова была велосипедной (но с другой стороны, как часто в Питере солнце, чтобы это пропускать?)
И для радости был приобретен новый зеленый друг - появилось ощущение, что дома тропики и +1 балл к уюту и настроению
Главное, чтобы нефролепис не стал некролеписом

Так что вы тоже можете подумать, что такого запланировать, чтобы внести в рутину немного радости для себя 🚲

Про тренинг навыков замены привычки при BFRB
Что это такое и с чем это едят?

Это КПТ-протокол, который является одним из основных методов лечения BFRB
Он состоит из следующих этапов:

1) Осознанность и мониторинг поведения

Смысл этого этапа заключается в обучении человека замечать, в какие моменты возникает BFRB
Важно обращать внимание на:
* ситуацию
* интенсивность импульса
* эмоциональное состояние
* телесные сигналы
* мысли и реакции
Обычно в течение недели ведут дневник самонаблюдения, записывая эпизоды BFRB
Это помогает выявить повторяющиеся триггеры

На этом этапе также полезно научиться замечать ранние сигналы, такие как:
* движение руки к лицу или голове
* напряжение в пальцах
* поиск неровностей кожи или волос
Распознание ранних сигналов повышает возможность контроля поведения

2) внедрение конкурирующего действия

После фиксации импульса необходимо заменить BFRB другим действием, несовместимым с ним(то есть их нельзя делать одновременно)
Это могут быть такие штуки как:
* сжатие кулаков
* сцепление пальцев
* удерживание предмета в руках
* использование антистресс-игрушек
* использование текстурных объектов для сенсорной стимуляции (шершавые стикеры на телефон, кольца, чётки, кусочки ткани, брелоки и тд).

Можно крутить, сжимать, гладить и вертеть в руках - главное найти подходящую замену
И важно выполнять это действие в течение 1–3 минут, пока не ослабнет желание совершить привычное BFRB
Таким образом формируется более адаптивный паттерн поведения

3) Контроль стимулов

Снижаем вероятность BFRB за счёт изменения среды и уменьшения триггеров
Например:
* закрывать повреждённые участки кожи / собирать волосы в закрытую причёску
* использовать предметы для занятости рук во время чтения, просмотра ТВ или работы (если тут часто бывают автоматические BFRB)
* держать рядом антистресс-игрушку дома, носить в метро брелок на сумку, который можно вертеть, на работу текстурное кольцо
* ограничивать время перед зеркалом

4) Генерализация навыка

Отработка навыков в разных жизненных контекстах
BFRB могут возникать в разных ситуациях, поэтому полезно иметь несколько конкурирующих реакций и применять их в зависимости от обстоятельств

Можно и самостоятельно внедрять данные пункты в жизнь, но лучше обратится к психологу, этот протокол занимает около 8 недель при регулярных встречах

Друзья, сегодняшним постом я хочу на личном примере рассказать, что часто мы сами можем влиять на свое настроение и создавать его

Сегодня я проснулась немного разбитая в 11 утра с мыслями «проспала все утро», «раскачаюсь к обеду и уже полвыходного пройдёт», плюс у меня не было ощущения «отдыха после сна, прилива сил и энергии» (но честно сказать этого нет уже лет 6 и я списываю это просто на старость😂)
Желания делать что-либо не было никакого. И когда мне предложили покататься на великах, первые мысли были «это тяжело, я устану, замерзну». Но вспомнив свои мотивационные речи про важность поведенческой активации - я согласилась
И мои прогнозы не оправдались. Во время поездки появилось удовольствие от катания, поднялось настроение, а замерзнуть в куртке крутя педали вообще нереально)
И чувство гордости за преодоление себя, поднимало мне мотивацию всю поездку. Плюс погода действительно была хорошая, светило солнце. А гирос в конце поездки сделал день еще лучше
И да, я действительно устала после поездки (я не каталась 5 месяцев, тело отвыкло), но настроение стало намного лучше и день заиграл новыми красками. А отпраздновать 8 марта открытием велосезона вообще кайф 💪
Поэтому, если вы чувствуете себя не очень, попробуйте сделать хоть небольшое дело «для радости», даже если в моменте на него нет ни сил, ни желания
Это правда может вам хоть немного помочь💚

(Дисклеймер: поведенческая активация - это один из инструментов помощи себе, она не заменяет полноценного лечения при установленном диагнозе)
#воскреснаяактивация