Дмитрий Петелин | Психиатрия

https://vk.ru/call/join/EXpAOf1rdmuCp-8whmR9GvW8W2etmtlzRAMgKLWuNpI - коллеги, начинаем!

Сегодня в 14:00: вебинар о терапевтической резистентности

Коллеги, сегодня разберём, что делать, когда лечение депрессии не даёт ожидаемого результата.

Поговорим об истинной резистентности и псевдорезистентности, смене и комбинировании препаратов, аугментации, нейростимуляции и психотерапии. Обсудим несколько клинических задач.

Вебинар пройдёт в VK Видео. Регистрироваться не нужно.

Начало сегодня, 3 октября, в 14:00 по московскому времени.

Ссылку опубликую в этом канале перед началом.

Какой антипсихотик выбрать для аугментации антидепрессанта?

При частичном ответе на антидепрессант одной из возможных стратегий становится добавление атипичного антипсихотика. Но препараты этой группы заметно различаются по эффективности и переносимости.

В новом сетевом метаанализе сравнили пять препаратов, одобренных FDA для аугментации терапии большого депрессивного расстройства. В анализ вошли 22 краткосрочных исследования и 10 962 участника.

Эффективность оценивали по доле пациентов, у которых выраженность симптомов по шкале MADRS снизилась минимум на 50%. Приемлемость терапии оценивали по прекращению лечения по любой причине.

Наибольший эффект показал люматеперон. Далее следовали арипипразол, брекспипразол, карипразин и кветиапин XR.

Но по приемлемости картина оказалась другой: лучший результат был у арипипразола, а у люматеперона лечение прекращали чаще.

Это не означает, что один препарат «лучший», а другой «худший». Клинический выбор зависит от симптомов, метаболических рисков, возможной акатизии, седации, лекарственных взаимодействий и предыдущего опыта пациента.

Есть и важное ограничение: исследования были краткосрочными. Данных о поддерживающей эффективности такой аугментации пока недостаточно. Доступность препаратов и зарегистрированные показания также различаются между странами.

Исследование в JAMA Psychiatry

В субботу, 3 октября, в 14:00 подробнее разберём аугментацию, смену и комбинирование терапии при резистентной депрессии.

Вебинар пройдёт в VK Видео. Ссылку опубликую в канале перед началом.

Вебинар о терапевтической резистентности

Коллеги, в эту субботу, 3 октября, в 14:00 проведу вебинар о терапевтической резистентности.

Что делать, когда лечение не помогает? Когда можно говорить об истинной резистентности, а когда сначала нужно пересмотреть диагноз, дозу, длительность курса или регулярность приёма препаратов?

На вебинаре разберём:

• чем истинная резистентность отличается от псевдорезистентности; 
• что проверить до усиления терапии; 
• как оценивать приверженность, фармакокинетику и коморбидность; 
• какие данные есть по смене, комбинации и потенцированию терапии; 
• когда рассматривать нейростимуляцию и психотерапию.

Также обсудим клиническую задачу и возможную тактику ведения пациента.

Вебинар пройдёт в VK Видео. Предварительно записываться не нужно. Ссылку опубликую в этом канале перед началом.

3 октября, 14:00

Антидепрессанты не помогают: всегда ли это резистентность?

Несколько антидепрессантов без эффекта ещё не доказывают резистентность депрессии. Сначала нужно проверить диагноз и то, как проходило лечение.

О резистентности чаще говорят после отсутствия ответа минимум на два адекватных курса антидепрессантов. Важны терапевтическая доза, достаточная продолжительность и регулярный приём, а не только количество назначений. CANMAT

Что проверить прежде всего?

1. Дозу, длительность и приём

Какую дозу пациент действительно принимал и сколько времени? Были ли пропуски? Почему препарат отменили?

«Принимал два месяца» не всегда означает полноценный курс: часть времени могла уйти на подбор дозы. Отмена из-за побочных эффектов тоже не равна неэффективности.

2. Что именно не улучшилось

Полное отсутствие ответа и частичное улучшение не одно и то же. Нужно отдельно оценить настроение, удовольствие, тревогу, сон, энергию и повседневную активность.

3. Диагноз

Особенно важно не пропустить биполярное расстройство. В ранее разобранном случае после первого антидепрессанта у пациента быстро возник подъём сил и продуктивности, а последующие препараты практически не помогали.

Такая история требует подробного расспроса: сколько человек спал, как менялись активность и поведение, замечали ли перемены близкие? Само по себе быстрое улучшение ещё не доказывает гипоманию.

Для уточнения анамнеза можно использовать Hypomania Checklist-32. Опросник помогает выявить возможные гипоманиакальные симптомы, но не устанавливает диагноз по сумме баллов. Исследование HCL-32

4. Сопутствующие проблемы

Другие психические и соматические заболевания, алкоголь, принимаемые препараты и сохраняющийся стресс могут влиять на результат. При отсутствии ответа важно пересмотреть эти факторы вместе с диагнозом и историей лечения. NICE

Резистентность существует, но её нельзя устанавливать по списку неудачных назначений. Сначала нужно убедиться, что мы лечим верно определённое состояние и действительно провели адекватные курсы терапии.

Коллеги, что чаще приходится пересматривать в таких случаях: диагноз или историю лечения?

а вот это разбор

Разбор квиза: тревога и подавленность после инфаркта

Из предложенных вариантов я бы склонялся к Б. Депрессивный эпизод. Но пока это диагностическая гипотеза: короткий срок наблюдения и недавний инфаркт не позволяют считать диагноз установленным

Что говорит в пользу депрессии?

Важно не только то, что пациент тревожится за здоровье. Изменились его активность, сон, аппетит и отношение к близким

Он почти всё время проводит в кровати, спит по 12 часов, ест по принуждению, отказывается от реабилитации. Общение с ранее любимыми родственниками стало неприятным. Последнее позволяет предположить утрату удовольствия от прежде значимых контактов, хотя это нужно уточнить в беседе

Сама подавленность описана как нерезкая. Однако выраженность депрессивного состояния нельзя оценивать только по тому, насколько человек выглядит печальным

Но симптомы длятся всего девять дней

Это существенное ограничение. По клиническим указаниям МКБ-10 для депрессивного эпизода обычно требуется не менее двух недель. Более короткий срок допускается при необычно выраженных симптомах и быстром начале. Однако применять это исключение автоматически нельзя: в нашем случае тяжесть и самостоятельность депрессивных проявлений ещё необходимо оценить. Клинические указания МКБ-10, ВОЗ

Почему не остальные варианты?

А. Биполярное расстройство

Три дня необычной весёлости в реанимации ещё не доказывают манию или гипоманию. В описании нет сведений о повышенной энергии, сниженной потребности во сне и других характерных изменениях. Отрицание инфаркта само по себе тоже не подтверждает БАР

В. Расстройство адаптации

Это важная альтернативная гипотеза. Ухудшение связано с осознанием тяжести перенесённого инфаркта, а тревога сосредоточена на здоровье и будущем. Но наличие стрессового события не исключает депрессивного эпизода. Здесь нужно уточнить, сформировался ли полноценный депрессивный синдром, и проследить динамику

Г. Тревожное расстройство неуточнённое

Тревога выражена, но такая формулировка не отражает всей картины: снижения активности, изменения аппетита и сна, возможной утраты удовольствия от общения

Что необходимо уточнить?

Сохраняется ли способность получать удовольствие от других занятий? Есть ли безнадёжность, чувство вины, трудности концентрации, мысли о смерти? Насколько изменения объясняются последствиями инфаркта и проводимым лечением?

Слабость, сонливость и снижение аппетита нельзя автоматически засчитывать как проявления депрессии. При соматическом заболевании нужна комплексная оценка, а не только подсчёт симптомов. Рекомендации NICE

Главный вывод: за тревогой о здоровье важно заметить возможную депрессию. Но отличить её от расстройства адаптации и последствий острого заболевания по одному короткому описанию окончательно нельзя

Прошу прощения, выслал не то

Пациенту 47 лет. Раньше выраженных изменений настроения не было.

Он переносит острый инфаркт миокарда и попадает в реанимацию. Несмотря на тяжёлое состояние, первые трое суток необычно весел, шутит с персоналом. Не верит в инфаркт, говорит, что это невралгия.

После перевода в отделение состояние меняется. Пациент становится вялым, почти всё время лежит, спит по 12 часов, ест по принуждению. Теперь он признаёт, что перенёс инфаркт, и испытывает мучительную тревогу за здоровье и будущее.

Отказывается от реабилитации и посещений близких. Говорит, что от общения с ними «тошно». При этом подавленность выражена неярко.

Вы осматриваете его на двенадцатый день после инфаркта. В таком состоянии он находится девять дней.

К какому диагнозу вы склоняетесь: биполярное расстройство, депрессивный эпизод, расстройство адаптации или неуточнённое тревожное расстройство?

Сейчас можете поставить ролик на паузу и ради интереса написать свой вариант в комментариях. А потом посмотреть продолжение с разбором.

Из этих вариантов я бы склонялся к депрессивному эпизоду. Но именно как к рабочей гипотезе, а не установленному диагнозу.

Здесь важна не только тревога после инфаркта. Изменились активность, сон, аппетит и отношение к близким. Общение, которое раньше было значимым, теперь неприятно. Это заставляет уточнять, не утратил ли пациент способность получать удовольствие и от других вещей.

Но есть важная оговорка: симптомы длятся девять дней. Для депрессивного эпизода по МКБ-10 обычно требуется не менее двух недель. Исключение возможно при быстром начале и необычно выраженных симптомах, но по этому описанию применять его уверенно нельзя.

Поэтому расстройство адаптации остаётся серьёзной альтернативой. Состояние изменилось после осознания угрозы жизни. Нужно понять, ограничивается ли картина реакцией на стресс или уже сформировался депрессивный эпизод.

Почему не биполярное расстройство? Трёх дней весёлости недостаточно. Мы не знаем, были ли повышенная энергия, сниженная потребность во сне и другие признаки мании или гипомании.

А тревожное расстройство не объясняет всей картины, особенно возможной утраты удовольствия и выраженного снижения активности.

Что уточнять дальше? Интересы и удовольствие, безнадёжность, чувство вины, концентрацию и мысли о смерти. Отдельно оценить влияние самого инфаркта и лечения: слабость и сонливость нельзя автоматически приписывать депрессии.

Итак, ведущая гипотеза здесь депрессивный эпизод. Но для разграничения с расстройством адаптации нужны дополнительные данные и наблюдение в динамике.

Пять масок депрессии в соматической и неврологической практике

Пациент приходит с бессонницей, болью или жалобами на память. О настроении не говорит — его беспокоит телесное неблагополучие. При этом депрессия может оставаться вне внимания и самого пациента, и врача.

Депрессивное расстройство часто сопровождается телесными и когнитивными симптомами. Именно они могут стать основной причиной обращения за помощью. Рассмотрим пять таких «масок».

1. Нарушения сна

Классическое описание — раннее пробуждение с невозможностью снова уснуть. Но на практике встречаются и трудности засыпания, и частые ночные пробуждения.

Возможна противоположная картина: человек спит значительно дольше обычного, с трудом просыпается и испытывает сонливость днём. Поэтому вопроса «Есть ли у вас бессонница?» недостаточно. Важно выяснить, как изменились продолжительность, время и качество сна.

2. Изменения аппетита

Аппетит может как снижаться, так и повышаться. Иногда появляется выраженная тяга к сладкой и калорийной пище.

При этом изменения аппетита не всегда сопровождаются заметным изменением массы тела. Спрашивать стоит не только о весе, но и о привычках питания: сохраняется ли интерес к еде, приходится ли заставлять себя есть, стало ли больше перекусов.

3. Когнитивные нарушения

Пациент жалуется на забывчивость, рассеянность, трудности с принятием решений и выполнением привычных задач.

При депрессии могут страдать внимание, память и исполнительные функции. Особенно сложна оценка таких жалоб у пожилых пациентов, когда требуется дифференциальная диагностика с нейрокогнитивными расстройствами. Наличие депрессивных симптомов само по себе не исключает другого заболевания.

4. Утомляемость

«Просыпаюсь уже уставшим», «на обычные дела не хватает сил», «любое действие требует усилий» — жалобы, которые могут сопровождать депрессию.

Утомляемость неспецифична. Важно оценить её вместе с другими изменениями: сна, активности, интересов, настроения и повседневного функционирования.

5. Болевой синдром

Боль может сопровождать депрессию, а депрессивное состояние — усиливать переживание уже существующей боли. В том числе это касается головных болей.

Такие жалобы требуют полноценной оценки. Депрессия и соматическое заболевание могут сосуществовать, поэтому обнаружение одного не отменяет поиск другого. Подробнее о физических проявлениях депрессии — NIMH.

Как распознать депрессию за этими жалобами?

Следует целенаправленно уточнять симптомы, которые пациент мог не назвать самостоятельно:

— утрату интереса и удовольствия от привычных занятий — ангедонию; 
— устойчивое снижение настроения; 
— безнадёжность и пессимистическую оценку будущего; 
— чрезмерное чувство вины и собственной никчёмности; 
— мысли о смерти и суициде.

Имеет значение, когда эти изменения появились, сколько продолжаются и как влияют на жизнь. Если пациент сообщает о суицидальных мыслях, необходимо отдельно оценить риск.

В помощь можно использовать валидизированный опросник, например шкалу депрессии Бека — BDI. Он помогает систематизировать жалобы и оценить выраженность симптомов. Диагноз устанавливают по результатам клинического интервью с учётом анамнеза и возможных соматических причин. При подозрении на депрессию показана консультация психиатра. Такой подход соответствует рекомендациям по комплексной оценке депрессии: NICE.

Коллеги, с какой из этих жалоб пациенты чаще всего приходят в вашей практике?

Ответ на клинический квиз: не всякая резистентная депрессия униполярна

Наиболее обоснованный вариант — Б. Биполярное расстройство второго типа.

Однако это рабочая диагностическая гипотеза. Представленных данных недостаточно, чтобы установить окончательный диагноз: сначала необходимо подтвердить наличие гипоманиакального эпизода в анамнезе.

Какие признаки говорят в пользу биполярного расстройства?

1. Ранний дебют

Колебания настроения начались в 15 лет. Появление повторных депрессивных состояний в подростковом и юношеском возрасте требует внимательной оценки возможной биполярности.

2. Повторяющиеся сезонные эпизоды

Каждую весну пациент испытывал спад энергии, вялость и выраженную сонливость. Эпизоды продолжались по два-три месяца.

3. Атипические симптомы депрессии

Пациент спал до 14 часов в сутки и отмечал нехарактерную тягу к сладкому. Гиперсомния и повышение аппетита относятся к признакам, при которых следует подробнее исследовать биполярный спектр.

4. Необычно быстрая реакция на антидепрессант

Уже через пять дней настроение выровнялось, появились бодрость и повышенная продуктивность. Само по себе быстрое улучшение не доказывает гипоманию, но требует уточнить, не сопровождалось ли оно другими признаками подъёма.

5. Отсутствие эффекта от последующих курсов терапии

Пациент достаточно долго принимал антидепрессанты трёх групп, но не отмечал улучшения. На фоне ИОЗСН у него значительно усилилась тревога.

Формально это может напоминать резистентную рекуррентную депрессию. Но сочетание раннего дебюта, повторяющихся эпизодов с атипическими симптомами и необычной реакции на антидепрессант делает гипотезу биполярного расстройства более обоснованной.
О чём нужно дорасспросить пациента?

Особенно важно подробно разобрать год после первого курса антидепрессанта:

— уменьшалась ли потребность во сне 
— сохранялась ли бодрость после нескольких часов сна 
— повышались ли активность и разговорчивость 
— ускорялось ли мышление 
— появлялись ли необычная уверенность в себе и множество новых планов 
— совершал ли пациент импульсивные или рискованные поступки 
— замечали ли изменения близкие и коллеги 
— как долго продолжалось изменённое состояние 
— приводило ли оно к конфликтам, нарушениям функционирования, психотическим симптомам или госпитализации 

Последние данные особенно важны для разграничения гипомании и мании. В представленном описании нет сведений о развёрнутом маниакальном эпизоде, поэтому оснований выбрать БАР первого типа недостаточно.

Как может помочь Hypomania Checklist?

Для более системного сбора анамнеза можно использовать Hypomania Checklist-32 — HCL-32. Это самоопросник, который помогает выявлять гипоманиакальные симптомы в течение жизни, в том числе те, которые пациент не воспринимает как болезненные и поэтому не упоминает самостоятельно.

Но HCL-32 — скрининговый, а не диагностический инструмент. Его результат не подтверждает биполярное расстройство и не позволяет самостоятельно различить БАР первого и второго типов. Ответы пациента должны стать основой для подробного клинического интервью и, по возможности, беседы с близкими.
Первичное исследование HCL-32

Итог: наиболее обоснованная гипотеза — биполярное расстройство второго типа. Для её подтверждения необходимо установить, соответствовал ли период подъёма критериям гипомании, и исключить другие причины изменения состояния.

Клиническая задача: какой диагноз наиболее обоснован?

Пациент, 35 лет.

Колебания настроения отмечает с 15 лет. Каждую весну без видимой причины возникали спад энергии, вялость, сонливость до 14 часов в сутки и нехарактерная ранее тяга к сладкому. Эпизоды продолжались 2–3 месяца и сопровождались небольшим снижением продуктивности в учёбе и работе.

Впервые обратился к врачу в 35 лет, когда очередной эпизод затянулся до июля. Был назначен антидепрессант, название которого пациент не запомнил. Через пять дней настроение выровнялось, появились бодрость и повышенная продуктивность.

Пациент прекратил приём препарата. В течение следующего года чувствовал себя отлично, был успешен в работе, женился.

Затем настроение вновь резко снизилось — без внешней провокации и со значительно более выраженными симптомами. Из-за сонливости и утомляемости пациент перестал справляться с рабочими обязанностями и уволился.

В дальнейшем он последовательно получал антидепрессант из группы СИОЗС, препарат из группы ИОЗСН и миртазапин. Каждый курс продолжался 3–4 месяца, однако эффекта пациент не отметил. На фоне ИОЗСН значительно усилилась тревога, а миртазапин дополнительно повысил аппетит.

Какой диагноз на основании представленной информации выглядит наиболее обоснованным?

А. Биполярное расстройство первого типа

Б. Биполярное расстройство второго типа

В. Резистентная депрессия при рекуррентном депрессивном расстройстве

Г. Депрессия, вторичная по отношению к нераспознанному соматическому или неврологическому заболеванию

Пишите свои варианты в комментариях. Правильный ответ и подробный разбор опубликуем отдельно.

Не всякая депрессия униполярна: продолжаем разбирать диагностические подсказки, часть 2/2

В первой части мы обсудили раннее начало заболевания, семейный анамнез и особенности самого депрессивного эпизода. Но наиболее важная информация нередко находится за его пределами — в прошлых изменениях активности и реакции на лечение.

4. Эпизоды необычной активности в прошлом

Пациенты обычно хорошо помнят тяжёлые депрессивные периоды, но могут не воспринимать гипоманию как болезненное состояние. Такие эпизоды иногда описывают как время необычной продуктивности, уверенности и хорошего самочувствия.

Поэтому вопроса «Бывали ли у вас периоды повышенного настроения?» часто недостаточно.

Полезнее уточнять конкретные изменения:

— сокращалась ли потребность во сне без последующей усталости; 
— становился ли человек заметно разговорчивее и активнее; 
— появлялось ли одновременно множество планов и проектов; 
— возрастали ли уверенность, общительность или сексуальная активность; 
— возникали ли импульсивные покупки и рискованные решения; 
— замечали ли близкие выраженные изменения поведения.

Перемены в работе, учёбе, отношениях или образе жизни сами по себе не доказывают перенесённую гипоманию. Однако они могут обозначить периоды, которые стоит исследовать подробнее.

5. Выраженная активация на фоне антидепрессанта

Тревога, раздражительность или бессонница в начале терапии могут быть обычными побочными эффектами антидепрессанта. Более значима отчётливая смена состояния: резкое сокращение потребности во сне, необычный подъём энергии, ускорение мышления и речи, расторможенность, импульсивность или другие признаки гипомании либо мании.

Настораживать может и ощущение, что пациенту стало «слишком хорошо» практически сразу после начала лечения. Но быстрое улучшение само по себе не подтверждает диагноз. Необходимо выяснить, сопровождалось ли оно качественным изменением активности и поведения.

Что объединяет эти признаки

Все перечисленные характеристики — диагностические подсказки, а не готовые критерии биполярного расстройства. Чем больше таких признаков сочетается у одного пациента, тем важнее подробно исследовать течение заболевания.

Нужна оценка депрессивных, гипоманиакальных и маниакальных эпизодов, состояния между ними, семейного анамнеза, употребления психоактивных веществ, принимаемых препаратов, соматических и неврологических заболеваний. По возможности полезна информация от близких пациента.

Главная ошибка — превращать отдельный «красный флажок» в диагноз. Его задача другая: показать, где необходимо остановиться и задать дополнительные вопросы.

В среду разберём клинический случай пациента с повторными депрессивными эпизодами и необычной реакцией на лечение.

А какой признак биполярного течения, по вашему опыту, чаще всего остаётся незамеченным?

Источники:
CANMAT/ISBD
NICE

Не всякая депрессия униполярна: пять признаков, при которых стоит проверить биполярный спектр, часть 1/2

Одна из сложных диагностических задач в психиатрии — отличить рекуррентное депрессивное расстройство от депрессии в рамках биполярного расстройства.

Во время самого депрессивного эпизода их проявления могут быть очень похожи. Пациент жалуется на снижение настроения, утрату интересов, утомляемость, нарушения сна и аппетита, трудности с концентрацией. При этом течение заболевания, прогноз и терапевтическая тактика могут существенно различаться.

Поэтому важно оценивать не только состояние пациента сегодня, но и историю расстройства в целом. Ни один из перечисленных ниже признаков не подтверждает биполярное расстройство сам по себе. Однако их сочетание должно повысить диагностическую настороженность.

1. Раннее начало депрессивных эпизодов

Чем раньше возник первый депрессивный эпизод, тем внимательнее следует оценивать вероятность биполярного течения.

Особого внимания требуют депрессии, которые начались в подростковом или молодом возрасте. Сам по себе ранний дебют не определяет диагноз, но в сочетании с повторными эпизодами, семейной отягощённостью и другими признаками приобретает диагностическое значение.

Важно уточнить не только возраст первого обращения к врачу, но и время появления первых периодов выраженного снижения настроения, энергии и активности. Пациент может обратиться за помощью через много лет после начала заболевания.

2. Семейный анамнез

Биполярное расстройство имеет выраженный наследственный компонент. Поэтому следует выяснить, встречались ли у кровных родственников эпизоды мании или гипомании, госпитализации из-за резких изменений поведения, повторные депрессии, психотические состояния, суицидальные попытки или необычные реакции на антидепрессанты.

Пациент не всегда знает диагнозы родственников. Однако он может помнить, что кто-то из них периодически почти не спал, становился чрезмерно активным, совершал импульсивные поступки или надолго выпадал из обычной жизни из-за депрессии.

Семейная история не определяет диагноз, но помогает точнее оценить вероятность биполярного течения.

3. Атипичные, психотические или смешанные признаки

При биполярной депрессии чаще встречаются выраженная сонливость, увеличение продолжительности сна, усиление аппетита, тяга к углеводной пище и ощущение тяжести в конечностях.

Настороженность также повышают психотические симптомы и смешанные признаки: сочетание сниженного настроения с внутренним возбуждением, раздражительностью, ускорением мыслей, импульсивностью или сокращением потребности во сне.

При этом ни сонливость, ни повышенный аппетит сами по себе не указывают на биполярное расстройство. Значение имеет сочетание признаков, их динамика и общий анамнез пациента.

В следующей части — что искать в прошлых периодах активности и как интерпретировать необычную реакцию на антидепрессанты.

Сразу не заметил, что комментарии к предыдущему посту были отключены. Подключить их к уже опубликованному посту нельзя, поэтому продублирую вопрос здесь.

Напишите, о чём вам хотелось бы читать, какие профессиональные вопросы и темы стоит разобрать. Ваши предложения помогут сделать канал действительно полезным.

Перезапуск профессионального блога

Коллеги, начинаю новый этап работы над блогом. Теперь здесь будут регулярно выходить материалы о клинической психиатрии, психопатологии, психофармакологии, нейробиологии и современных исследованиях.

Планирую публиковать около трех содержательных материалов в неделю: клинические разборы, диагностические квизы, обзоры исследований и образовательные материалы.

Проект предназначен для психиатров, врачей смежных специальностей, клинических психологов, исследователей, преподавателей и ординаторов.

Напишите в комментариях, какие темы и вопросы вам хотелось бы разобрать. Клинические случаи можно присылать в личные сообщения, обязательно в полностью обезличенном виде.


Другие площадки:

😀Нельзяграм
🎬YouTube
✴️Дзен

Дмитрий Петелин | Психиатрия pinned «»

Channel name was changed to «Дмитрий Петелин | Психиатрия»