Non Nocere | Журнал для врачей

🤩В анализе мочи – лейкоциты и бактерии. Назначать антибиотик? Не обязательно.

При инфекции мочевых путей одна из самых частых ошибок – лечить анализ, а не клиническую ситуацию. Вот короткий алгоритм, который пригодится терапевту на приеме.

🤩 Есть ли симптомы цистита?

Дизурия + учащенное/ургентное мочеиспускание при отсутствии вагинальных выделений у женщины позволяют с высокой вероятностью предположить локализованный цистит. При типичной картине дополнительные исследования не всегда повышают точность диагностики.

🤩 Бактерии есть, а жалоб нет?

Это может быть бессимптомная бактериурия, а не инфекция, которую нужно лечить. В большинстве случаев антибиотик не нужен – в том числе пожилым пациентам и пациентам с хорошо контролируемым сахарным диабетом.

Основные ситуации, когда бессимптомная бактериурия требует отдельной тактики:
🔸беременность;
🔸подготовка к урологическому вмешательству с повреждением слизистой.

🤩 Когда нужен посев мочи?

Не обязательно отправлять на посев каждого пациента с типичным циститом. Он особенно важен, если:
🔵подозреваете системную инфекцию;
🔵симптомы нетипичны;
🔵пациентка беременна;
🔵высок риск резистентного возбудителя;
🔵симптомы сохраняются или быстро возвращаются после лечения.

🤩 Когда с антибиотиком можно не спешить?

У не пожилой пациентки с локализованным циститом без системных симптомов и значимых факторов риска можно обсуждать антибиотик-сберегающую тактику. Но пациент должен понимать: симптомы могут сохраняться дольше, а риск пиелонефрита несколько выше. Поэтому необходимы возможность наблюдения и понятные критерии повторного обращения.

🤩 Когда ждать нельзя?

Лихорадка, озноб, боль в боку или пояснице, тошнота/рвота, болезненность в костовертебральном углу, выраженное ухудшение общего состояния – повод думать уже не о простом цистите, а о системной ИМП/пиелонефрите.

Здесь нужны посев мочи, оценка факторов риска и осложнений и своевременное начало антибактериальной терапии. Важно не пропустить обструкцию мочевых путей и начинающийся уросепсис.

Итого: бактерии ≠ антибиотик.

Решение начинается с трех вопросов:

Есть ли симптомы? Есть ли признаки системной инфекции? Есть ли факторы риска осложненного течения?

Сегодня, 14 сентября, в 15:00, эту практическую тему разберет Илья Вадимович Егоров, д.м.н., профессор, врач-терапевт и главный редактор нашего журнала, на конференции «Терапевтический марафон: новые горизонты клинической практики. 2.0».

Когда антибиотик действительно нужен, когда допустимо наблюдение и как не пропустить пациента высокого риска – обсудим уже скоро.

➡️ Подключайтесь

Источники

#урология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

Новый номер Non Nocere уже вышел – и на этот раз мы заглянули в эндокринологию чуть глубже привычных анализов и диагнозов.

Почему ожирение, инсулинорезистентность, нарушения липидного обмена и эндокринные дисфункции так часто встречаются у одного пациента? И можно ли перестать лечить отдельные показатели и наконец увидеть человека целиком?

В июльско-августовском номере:

🔵«Очень важно объяснить сложное простыми словами» – интервью с Григорием Ройтбергом.
🔵Настоящее и будущее мировой эндокринологии – главное с конгресса ECE 2026.
🔵«Круг спасения» – кардио-рено-метаболический пациент: от хаоса факторов риска к понятному маршруту лечения.
🔵Дефицит витамина B₁₂ при аутоиммунном тиреоидите – что важно не пропустить.
🔵Витамин D: от скрининга к обоснованной коррекции.
🔵Саркопеническое ожирение – вопросы диагностики и лечения состояния, где избыток массы может маскировать потерю мышц.

А еще – технологии в лечении болезни Паркинсона, связь инфекций и атеросклероза, разговор о гастропротекции при приеме НПВП и другие клинические темы.

И, конечно, Non Nocere не был бы собой без второй половины номера: бабочки в искусстве, история благотворительных учреждений, Пьер Огюст Ренуар и небольшое прощание с летом.

"Здоровье – это не всё, но всё без здоровья – ничто".

Читайте новый Non Nocere. В нем снова пытаемся понять не только болезнь, но и человека, который с ней живет.

#новый_номер@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

Ожирение – это "слишком много калорий"? Не всегда.

Пациент набирает вес, давление растет, липиды уходят вверх. Очень легко увидеть знакомую цепочку: питание - гиподинамия - ожирение - метаболические нарушения.

Но иногда направление связи оказывается другим.

В статье "Без сахара" профессор Михаил Юрьевич Гиляров разобрал, насколько тесно эндокринная система связана с сердечно-сосудистой. И ожирение в некоторых клинических сценариях может быть не только самостоятельным заболеванием, но и одним из проявлений гормональных нарушений.

Например:

🔵 Гиперкортицизм может сопровождаться ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и дислипидемией. При синдроме или болезни Кушинга сердечно-сосудистый риск особенно высок: риск сердечной недостаточности возрастает примерно в 6 раз, инсульта – в 4,5 раза, инфаркта миокарда – более чем в 2 раза.

🔵 Дефицит соматотропного гормона может сопровождаться эндотелиальной дисфункцией, дислипидемией и ожирением – то есть формированием условий для более раннего атеросклероза.

🔵 Гипотиреоз – еще один важный сосед ожирения. Для него характерны брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия и дислипидемия, а сочетание этих факторов способно ускорять атеросклеротическое поражение сосудов.
Но здесь есть важная оговорка.

Искать редкую эндокринную причину у каждого пациента с ожирением тоже не нужно.

Европейское общество эндокринологов рекомендует оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов с ожирением, а обследование на гиперкортицизм, гипогонадизм и другие эндокринные нарушения проводить прежде всего при наличии клинического подозрения. Большинство случаев ожирения все же не являются следствием другого эндокринного заболевания.

Таким образом, перед врачом стоят сразу две задачи: с одной стороны, не объяснять любой набор веса гормональным дисбалансом – с другой, не пропустить пациента, у которого гормональная патология действительно меняет и диагноз, и сердечно-сосудистый прогноз, и тактику лечения.

Именно такой комплексный взгляд на пациента станет одной из тем очной конференции "В мире больших людей. Маршрут пациента с ожирением", которая пройдет 11 сентября в Москве под научным руководством профессора Валентина Викторовича Фадеева.

Будем обсуждать, как оценивать риски, выстраивать маршрут пациента, работать с доклиническим ожирением и метаболическими нарушениями, выбирать немедикаментозную и фармакологическую терапию – и принимать решения, которые можно использовать в реальной клинической практике.

✔️ 11 сентября | 09:00–18:30
✔️ Москва, Glenver Garden
✔️ Очный формат
✔️ Участие бесплатное

#эндокринология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

⬇️Клиническая загадка⬇️

📌Париж, 1890 год

48-летний Огюст, портной, поступает в госпиталь Hôtel-Dieu с жалобами на изнуряющую водянистую диарею, боли в животе и лихорадку. За две недели до этого ему вскрывали флегмону бедра, после чего ежедневно промывали рану растворами антисептиков и давали внутрь "противогнилостные порошки".

С тех пор Огюст ослаб, потерял аппетит, живот стал болезненным, а стул – зловонным. Через 4 месяца Огюст умер от истощения, а на вскрытии патологоанатом описал membranae diphtheriticae intestini – плотные серо-желтые налеты на слизистой толстой кишки.

📌США, 1952 год

34-летняя Мэри лечится в стационаре от послеродового эндометрита. В течение 10 дней она получает курс антибиотиков. На фоне кажущегося улучшения внезапно появляется частая водянистая диарея, лихорадка, выраженный лейкоцитоз.

При сигмоидоскопии выявляются псевдомембраны, плотно прилегающие к слизистой оболочке.

📌Чехия, 1982 год

78-летний Януш проживает в доме престарелых и страдает хронической обструктивной болезнью легких. Периодически случаются обострения (повышается температура и появляется гнойная мокрота), и тогда пациент получает курс лечения антибиотиком.

После каждого курса появляются водянистая диарея, боли в животе, слабость и потеря аппетита. Иногда стул приобретает зловонный запах, а общий уровень энергии значительно снижается. Между обострениями симптомы частично стихают, но не исчезают полностью.

Какой возбудитель объединяет наших пациентов?

⏮ Ответ на загадку ⏭

#гастроэнтерология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

Коллеги, до конференции "В мире больших людей. Маршрут пациента с ожирением" осталось две недели.

11 сентября встречаемся очно в Москве, чтобы обсудить, как эффективно помочь пациенту в борьбе с лишним весом – только доказательные методы и четкие алгоритмы работы, которые позволяют прийти к результату.

На конференции расскажем:

🔸как оценивать риски и обсуждать вес без стигмы;
🔸как выбирать терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента;
🔸по каким схемам работать с доклиническим ожирением и метаболическими нарушениями;
🔸как помочь пациенту перестроить пищевое поведение и рацион;
🔸когда и как применять фармакотерапию и препараты аГПП-1.

Научный руководитель – Валентин Викторович Фадеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, медицинский директор Профессорской клиники эндокринологии и диабета.

Это мероприятие для тех, кто ежедневно встречается с пациентами с ожирением – эндокринологов, терапевтов, кардиологов, неврологов, психиатров, врачей общей практики и других специалистов.

Участие бесплатное.

📍 11 сентября | 09:00–18:30
📍 Москва, ул. Кожевническая, д. 4, Glenver Garden
📍 Очный формат

➡️ Посмотреть программу и зарегистрироваться

До встречи!

СНсФВ-2026: что изменилось в подходе ACC

Американская коллегия кардиологов (ACC) обновила экспертный алгоритм ведения пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ, HFpEF). Новый документ опубликован в JACC 23 июля 2026 года. Главное – в 9 пунктах.

🤩СНсФВ выходит за рамки кардиологической патологии. Ее предлагают рассматривать как сложный мультисистемный синдром, тесно связанный с висцеральным ожирением, метаболическими нарушениями и хроническим воспалением. Поэтому универсальной схемы лечения для всех пациентов недостаточно – важен фенотип.

🤩Диагноз должен быть максимально точным. При одышке, отеках и других подозрительных симптомах важны пошаговая оценка, диагностические шкалы, поиск состояний, имитирующих СНсФВ, и учет половых различий.

🤩Терапию с доказанной эффективностью важно начинать рано. За три года после предыдущего консенсуса появились новые данные по препаратам, влияющим не только на течение СН, но и на сердечно-сосудистые, почечные и метаболические исходы.

🤩Ингибиторы SGLT2 занимают одно из центральных мест в медикаментозной терапии СНсФВ: крупные исследования показали снижение риска сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу СН.

🤩Расширился спектр терапии: в алгоритм включены нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов и инкретин-ориентированные препараты. Особенно важна последняя группа для пациентов с СНсФВ и ожирением.

🤩ARNI, БРА, диуретики и β-блокаторы остаются инструментами индивидуальной терапии. В документе отдельно рассматриваются их место, титрация, меры предосторожности и противопоказания – то есть лечение должно подбираться под конкретный клинический сценарий.

🤩Снижение массы тела становится частью лечения. При ожирении эксперты делают акцент на ограничении калорийности рациона и регулярной аэробной нагрузке. При этом требуется длительная поддержка достигнутого результата.

🤩Коморбидности нужно лечить одновременно с СНсФВ. В фокусе – артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, хроническая болезнь почек, сахарный диабет и ожирение: именно они во многом формируют фенотип пациента и его прогноз.

🤩Устройства – только для отдельных пациентов. Имплантируемый мониторинг давления в легочной артерии может рассматриваться при сохраняющихся симптомах, повторных госпитализациях и кардиоренальном синдроме. Для широкого применения межпредсердных шунтов и ряда других устройств доказательств пока недостаточно.

ACC предлагает раннюю диагностику, фенотипирование и одновременное воздействие на сердечную недостаточность, ожирение, метаболические и почечные нарушения.

Источник: Kittleson M. et al. Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. JACC. Published online July 23, 2026. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.06.018.

#кардиология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

❤️ Памятка по ССЗ: Международный день здорового сердца

Сердечно-сосудистые заболевания редко существуют изолированно. Артериальная гипертензия, ИБС и ХСН часто сочетаются с сахарным диабетом, ХОБЛ, нарушением функции почек и полипрагмазией. Поэтому важно оценивать, насколько вся схема подходит конкретному пациенту.

В Международный день здорового сердца собрали короткую памятку, на что обратить внимание на терапевтическом приеме.

🤩 Проверьте, закрыты ли основные задачи терапии

В зависимости от диагноза пациенту могут потребоваться:

• контроль АД: иАПФ/БРА, β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики;
• контроль ишемии: β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты;
• профилактика тромбозов: антиагреганты или антикоагулянты – строго по показаниям;
• коррекция липидного профиля: статины, при необходимости эзетимиб или ингибиторы PCSK9;
• при ХСН: базисная терапия с учетом фенотипа сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний.

🤩 Учитывайте коморбидность

🔹 ССЗ + сахарный диабет 2 типа
Контролируйте гликемию и нефропротекцию. При выборе сахароснижающей терапии учитывайте препараты с доказанными сердечно-сосудистыми и почечными преимуществами – прежде всего ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1 у соответствующих пациентов.
🔹 ССЗ + ХБП
Оценивайте СКФ, калий и другие электролиты. Для части препаратов потребуется коррекция дозировки или дополнительный лабораторный мониторинг.
🔹 ССЗ + ХОБЛ
При необходимости β-блокатора предпочтение обычно отдают кардиоселективным препаратам. Следует учитывать потенциальное влияние лекарственной терапии на бронхиальную проходимость.
🔹 ССЗ + пожилой возраст
Помните об изменении функции почек и печени, состава тела и метаболизма препаратов. Начальная доза нередко должна быть ниже, а титрация – более постепенной.

🤩 Проверьте лекарственные взаимодействия

Особого внимания требуют пациенты, которые одновременно получают несколько сердечно-сосудистых препаратов.

Перед добавлением нового средства стоит оценить:

• риск гипотонии и брадикардии;
• функцию почек и электролиты;
• риск кровотечений при антитромботической терапии;
• потенциальные взаимодействия со статинами и антикоагулянтами;
• дублирование препаратов одного класса или механизма действия.

🤩 Не забывайте о мониторинге

Минимальный ориентир для динамического наблюдения:

🩺 АД и ЧСС;
🧪 креатинин/СКФ и электролиты;
🩸 липидный профиль;
🍬 показатели углеводного обмена;
⚖️ масса тела, отёки и признаки декомпенсации ХСН;
💊 переносимость лечения и приверженность пациента.

🧡 Узнайте больше о терапии сердечно-сосудистых заболеваний в кардиономере журнала Non Nocere

#кардиология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

Исследования мозга и рецепты вечной молодости: объявлен лонг-лист премии «Здравомыслие»

Cтартовало народное голосование за книги о здоровье и медицине 2026 года. Ознакомиться с работами номинантов и сделать свой выбор можно на сайте премии до 4 октября - premiya.doc-tv.ru/

Из более чем 170 заявок, поданных на соискание премии, к голосованию допущено 93 книги.

В лонг-лист вошли фундаментальные научные труды, такие как исследования мозга Татьяны Черниговской и Константина Анохина, национальные руководства по нутрициологии и косметологии, атласы анатомии и пособия по кардиохирургии, и прикладные издания для широкого круга читателей.

Исторический и профессиональный блоки включили в себя очерки о выдающихся отечественных медиках, книги о врачебном выгорании и секретах общения с пациентами.

Лонг-лист сформирован экспертным советом, в состав которого вошли врачи, журналисты и представители издательств.

Народное голосование проходит с 3 августа по 4 октября 2026 года на платформе «КраудСпейс».

По его итогам определятся тройки финалистов в каждой номинации.

После определения шорт-листа жюри премии назовёт лауреатов. Имена победителей объявят 19 октября 2026 года, награждение состоится на торжественной церемонии в Москве.

EULAR обновила рекомендации по лечению ревматоидного артрита: что изменилось

Новых классов препаратов в алгоритме не появилось – основные изменения касаются последовательности терапии и ведения пациентов в ремиссии.

📝 Рекомендаций стало меньше

Пять основополагающих принципов сохранены, а число практических рекомендаций сократилось с 11 до 9. Пункты о метотрексате и альтернативных синтетических БПВП объединили, а прежнее разделение пациентов по прогностическим факторам после неудачи первой линии исключили.

💊 Стартовая стратегия принципиально не изменилась

Метотрексат должен входить в первую терапевтическую стратегию – предпочтительно вместе с краткосрочным назначением глюкокортикоидов. Дозу ГК необходимо снижать, а препарат отменять настолько быстро, насколько это клинически возможно.

При противопоказаниях к метотрексату или его ранней непереносимости рассматривают лефлуномид либо сульфасалазин. При этом EULAR не поддерживает рутинное применение ГИБП или ингибиторов JAK в качестве первой линии: преимущества перед метотрексатом с кратким курсом ГК при раннем РА не доказаны.

🚀 Главное изменение – более ранний переход к ГИБП

Раньше после недостаточного ответа на метотрексат пациента делили на группы в зависимости от неблагоприятных прогностических факторов: высокой активности, РФ или АЦЦП, ранних эрозий, неэффективности нескольких сБПВП.

Теперь эта стратификация исключена. Если стратегия с синтетическим БПВП не позволила достичь цели, рекомендуется добавить ГИБП. Сама неэффективность метотрексата с ГК уже рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.

Это не означает запрета на второй синтетический БПВП или комбинированную терапию. Такой вариант может применяться с учетом клинической ситуации, решения врача и пациента, а также доступности препаратов, но больше не является основным маршрутом EULAR после неудачи первой стратегии.

⚠️ Позиция ингибиторов JAK не изменилась

Ингибиторы JAK могут рассматриваться на том же этапе, что и ГИБП, но только после индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска, вероятности злокачественных новообразований и тромбоэмболических осложнений.

Рабочая группа обсуждала как ослабление этих ограничений, так и перенос ингибиторов JAK на более поздний этап, однако оба предложения были отклонены.

🎯 Treat-to-target остаётся основой

Активность заболевания необходимо оценивать каждые 1–3 месяца. Ожидается значимое улучшение не позднее трех месяцев и достижение ремиссии либо низкой активности к шести месяцам; при невыполнении этих условий терапию следует корректировать.

Авторы отдельно подчеркивают, что ремиссию предпочтительно оценивать по критериям ACR/EULAR – Boolean, CDAI или SDAI. DAS28 может завышать частоту ремиссии, особенно при применении ингибиторов IL-6 и JAK, снижающих острофазовые показатели независимо от полного контроля синовита.

🔄 В ремиссии – продолжать, а не отменять

Формулировка стала строже. После отмены ГК и достижения стойкой ремиссии рекомендуется продолжать БПВП. Можно рассматривать постепенное снижение дозы или увеличение интервала между введениями, особенно если ремиссия сохраняется не менее шести месяцев.

Полная отмена терапии нежелательна: у большинства пациентов она приводит к обострению.

Алгоритм стал короче, а терапевтическая эскалация — прямее. После неудачи адекватной стратегии с метотрексатом врачу больше не требуется доказывать наличие дополнительных факторов плохого прогноза, чтобы рассматривать переход к ГИБП.

Расшифровка сокращений

Источник: Smolen J.S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026;85(6):991–1009.

#ревматология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

🟡 Когда гепатит маскируется под другое заболевание

28 июля – Всемирный день борьбы с гепатитом. Стоит напомнить, что вирусное поражение печени далеко не всегда начинается с желтухи, боли в правом подреберье или выраженного повышения трансаминаз.

Главная подсказка может находиться совсем в другой системе органов.

🔖Пурпура, артралгии и поражение почек – проверьте HCV

Хроническая HCV-инфекция может проявляться как системное иммунокомплексное заболевание. Среди клинически значимых внепеченочных проявлений EASL выделяет:

🔵васкулит, ассоциированный со смешанной криоглобулинемией;
🔵иммунокомплексную нефропатию;
🔵В-клеточную неходжкинскую лимфому.

Поэтому сочетание необъяснимой пурпуры, артралгий, периферической нейропатии, гематурии или протеинурии – повод включить HCV-инфекцию в дифференциальный диагноз, даже если "печеночные" жалобы отсутствуют.

Элиминация вируса в таких случаях является частью лечения системного заболевания, а не только профилактикой цирроза.

🔖Двусторонняя боль в плечах может привести к диагнозу гепатита Е

Одна из наиболее необычных масок HEV-инфекции – невралгическая амиотрофия: внезапная интенсивная боль в плечевом поясе с последующей слабостью и атрофией мышц.

Гепатит Е также связывают с синдромом Гийена – Барре, энцефалитом, миелитом и периферической нейропатией.

При этом изменения печеночных показателей могут быть умеренными, а иногда отсутствовать. EASL рекомендует исследование на HEV при невралгической амиотрофии и синдроме Гийена – Барре независимо от результатов печеночных проб.

У пациентов с иммуносупрессией HEV следует исключать при любом необъяснимом изменении функциональных тестов печени.

🔖Отрицательный HBsAg не исключает перенесенную HBV-инфекцию

Пациент с сочетанием HBsAg– и anti-HBc+ может иметь разрешившуюся или латентную инфекцию и сохранять риск реактивации на фоне иммуносупрессии.

Это особенно важно перед назначением:

🔵ритуксимаба и других препаратов, истощающих В-клетки;
🔵высоких доз глюкокортикостероидов;
🔵ингибиторов TNF;
🔵химиотерапии и трансплантации.

Для первичной оценки статуса HBV информативнее назначать сразу три маркера: HBsAg, anti-HBs и общий anti-HBc. Такая панель позволяет отличить активную или перенесенную инфекцию от поствакцинального иммунитета и восприимчивости к вирусу.

🔖Anti-HBc – не след вакцинации

После вакцинации формируются anti-HBs, но anti-HBc не появляются. Положительный общий anti-HBc означает, что контакт с вирусом когда-то состоялся, даже если HBsAg уже не определяется.

Поэтому запись "привит от гепатита B" не заменяет серологическое обследование перед иммуносупрессивной терапией.

Вирусный гепатит в ряде случаев следует искать у пациента с васкулитом, нефропатией, необычной нейропатией или планируемой иммуносупрессией. Именно терапевт может первым соединить эти симптомы в единую диагностическую картину.

Источники

#гастроэнтерология@newtjournal

🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!