Новых классов препаратов в алгоритме не появилось – основные изменения касаются последовательности терапии и ведения пациентов в ремиссии.
📝 Рекомендаций стало меньше
Пять основополагающих принципов сохранены, а число практических рекомендаций сократилось с 11 до 9. Пункты о метотрексате и альтернативных синтетических БПВП объединили, а прежнее разделение пациентов по прогностическим факторам после неудачи первой линии исключили.
💊 Стартовая стратегия принципиально не изменилась
Метотрексат должен входить в первую терапевтическую стратегию – предпочтительно вместе с краткосрочным назначением глюкокортикоидов. Дозу ГК необходимо снижать, а препарат отменять настолько быстро, насколько это клинически возможно.
При противопоказаниях к метотрексату или его ранней непереносимости рассматривают лефлуномид либо сульфасалазин. При этом EULAR не поддерживает рутинное применение ГИБП или ингибиторов JAK в качестве первой линии: преимущества перед метотрексатом с кратким курсом ГК при раннем РА не доказаны.
🚀 Главное изменение – более ранний переход к ГИБП
Раньше после недостаточного ответа на метотрексат пациента делили на группы в зависимости от неблагоприятных прогностических факторов: высокой активности, РФ или АЦЦП, ранних эрозий, неэффективности нескольких сБПВП.
Теперь эта стратификация исключена. Если стратегия с синтетическим БПВП не позволила достичь цели, рекомендуется добавить ГИБП. Сама неэффективность метотрексата с ГК уже рассматривается как неблагоприятный прогностический признак.
Это не означает запрета на второй синтетический БПВП или комбинированную терапию. Такой вариант может применяться с учетом клинической ситуации, решения врача и пациента, а также доступности препаратов, но больше не является основным маршрутом EULAR после неудачи первой стратегии.
⚠️ Позиция ингибиторов JAK не изменилась
Ингибиторы JAK могут рассматриваться на том же этапе, что и ГИБП, но только после индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска, вероятности злокачественных новообразований и тромбоэмболических осложнений.
Рабочая группа обсуждала как ослабление этих ограничений, так и перенос ингибиторов JAK на более поздний этап, однако оба предложения были отклонены.
🎯 Treat-to-target остаётся основой
Активность заболевания необходимо оценивать каждые 1–3 месяца. Ожидается значимое улучшение не позднее трех месяцев и достижение ремиссии либо низкой активности к шести месяцам; при невыполнении этих условий терапию следует корректировать.
Авторы отдельно подчеркивают, что ремиссию предпочтительно оценивать по критериям ACR/EULAR – Boolean, CDAI или SDAI. DAS28 может завышать частоту ремиссии, особенно при применении ингибиторов IL-6 и JAK, снижающих острофазовые показатели независимо от полного контроля синовита.
🔄 В ремиссии – продолжать, а не отменять
Формулировка стала строже. После отмены ГК и достижения стойкой ремиссии рекомендуется продолжать БПВП. Можно рассматривать постепенное снижение дозы или увеличение интервала между введениями, особенно если ремиссия сохраняется не менее шести месяцев.
Полная отмена терапии нежелательна: у большинства пациентов она приводит к обострению.
Алгоритм стал короче, а терапевтическая эскалация — прямее. После неудачи адекватной стратегии с метотрексатом врачу больше не требуется доказывать наличие дополнительных факторов плохого прогноза, чтобы рассматривать переход к ГИБП.
Расшифровка сокращений
Источник: Smolen J.S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026;85(6):991–1009.
#ревматология@newtjournal
🩺 Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!