Записки Сун Цы | Судебная медицина | Судебно-медицинская экспертиза | Жизнь

8 марта. Всё ещё на марше!

Сижу в тишине нашего камерного морга, смотрю в окошко, а от приёмки уже дым валит, работа кипит как никогда — 8 марта, праздник женской силы, равенства и всей этой блестящей мишуры, скорые одна за другой подвозят свежих «богинь». Вот одна — скула аккуратно отпечатана мужским кулаком, вторая плечо вывернуто набок, бормочет про «танцевала до упаду», третья в отключке от бесплатного «праздничного» коктейля, который на вкус как антифриз, зато льётся рекой и даром. А дальше уже коллекция: вырванные ногти, откушенные уши, порванные ноздри, переломанные пальцы, носы в фарш, иногда и совсем сюр — то баллончик пены для бритья, то банка редбула там, где их явно никто не ждал. Танцы под шампанское, конкурсы «кто кого перекричит», а потом кто-то поскользнулся на мокром паркете, на собственных соплях или просто на чьей-то блевоте. К утру реанимация похожа на склад бракованных манекенов после тотальной распродажи: все в гипсе, все с трубками в носу, вчера ещё «прекрасные», а теперь просто экспонаты под ярким светом ламп. Статистика, как всегда, стеснительная, молчит в тряпочку или скромно шепчет про ДТП, где дамы якобы реже за рулём, зато травмпункты по всей стране каждый год фиксируют плюс в процентах именно таких красавиц после корпоративов — вывихи, переломы и всё это от «веселья», от каблуков, от переизбытка внимания или его полного отсутствия. Браво, девочки!

Толи дело с умом и пользой для семьи и дома использовать выделенный государством выходной. А иначе зачем он вообще нужен, если не для того, чтобы близкие люди стали хоть чуть-чуть счастливее рядом с тобой.

Жизнь — чёрная комедия в трёх актах, сегодня берём главную роль. Это ваша жизнь, ваш выбор!

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

8 Марта: работаем, девочки!

В нашем камерном, по-домашнему уютном морге, этом притоне вечности 8 марта не наступает незаметно. Пока живые снаружи истерят с охапками тюльпанов, которые через три дня превратятся в склизкий мусор, в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов царит истинный покой. Единственные, кто сегодня реально кайфует от выходного, это обитатели холодильников. У них вместо имен инвентарные номера, и им больше не нужно имитировать счастье, оргазмы или наличие интеллекта. Идеальные собеседники: лежат тихо, не спорят, не дышат.

Вы вскрываете черепную коробку под бодрое пиликанье мессенджера. «Будь всегда такой же желанной!» — строчит какой-то олень, пока вы фиксируете, что одна «желанная» протухла еще во вторник и теперь годна только для гистологии. В дверях маячит следователь с вечным вопросом: «Ну как вам… не противно?». Хочется ответить, что противно это когда люди верят, будто любовь пахнет розами, а не разложением. Но вы просто пожимаете плечами и диктуете: «…множественные переломы основания черепа… смерть наступила 4 марта». А потом появляется букет. Его швыряют на секционный стол рядом с лотком, где плавает сердце старушки, всю жизнь ждавшей большой любви. Дождалась, Петровна. Тюльпаны рядом с твоим миокардом выглядят как жестокая шутка напоследок.

Радио надрывается корпоративным креативом, воспевая оду женщинам. Слушать этот пафос, стоя по локти в чужой анатомии, — особое извращение. Ода девочкам под аккомпанемент хруста ребер —

У суровой такой судмедички
Специфические привычки:
Вместо кофе попить с утра —
Распилить мужика с ребра!

Ваши тайны для этой девчонки —
Лишь под скальпелем тонкие пленки.
Чиркнет лезвием вскользь слегка —
И узнает всё наверняка.

От неё ничего не скроешь
И легендой не успокоишь:
Ведь скелеты в шкафу для судмедички —
Как для орнитолога певчие птички!

Пусть ваши тюльпаны хоть сутки помучаются, прежде чем сгнить. А если какой-нибудь моралист вякнет, что «потрошить» трупы — «не женское дело», просто улыбнитесь ему той самой улыбкой, которой вы встречаете «подснежников» в черных мешках. Мол, расслабься, милый. Мы обязательно увидимся.

Всё остальное — шум. С 8 марта, девочки-судмедички!

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

День борьбы с ожирением. Протокол вскрытия.

Доверили мне сегодня провести шикарное судебно-медицинское исследование, а на деле вышло обычное ковыряние в теле, где коморбидная патология и ожирением в самом неприглядном виде. И надо же, именно сегодня весь мир снова объявляет войну лишнему весу — баннеры, скидки на абонементы, фото «до» и «после». А у меня свой формат «до» и «после», только «после» — это цифры на весах органов, вынутых из развороченной туши.

Открываешь и сразу понятно: это уже не человек, а фабрика по производству маргарина, которая просто выдохлась и закрылась. Жир течёт рекой, нож входит с чавкающим звуком, будто режешь старое масло, забытое на жаре и превратившееся в липкую жижу. Пласты расходятся лениво, блестят под лампой, собираются в жирные лужицы на столе. Запах поднимается густой, прогорклый, с металлической кислинкой разложения, такой, что мухи снаружи, делают круг и улетают в ужасе.

Сальник — отдельная история. Поднимаешь его руками, а он тяжёлый, как мокрый матрас, желтый, бугристый, прошитый сосудами, которые лопнули от давления и теперь выглядят как разорванные шланги, из которых сочится кровь. Под ним кишечник сплющен, сдвинут в сторону, петли раздувшиеся от газов, готовые лопнуть при малейшем касании и обрызгать всё вокруг зловонной кашей.

Сердце. Добрался через слои жира, словно археолог. Муфта вокруг миокарда сантиметра полтора маргарина, а внутри коронарные артерии, забитые атеросклеротическими бляшками, желтыми и твердыми, как старый воск. Само сердце дряблое, растянутое, на разрезе бледное с жёлтыми прожилками жира, камеры расширены. Мотор просто сказал «хватит» после сорока лет работы без отпуска. Вес шестьсот двадцать.

Печень выглядит так, будто её месяц жарили во фритюре на адском огне. Блестит, нож вязнет, ткань расступается без сопротивления, «гусиная печень». Десятилетиями перерабатывала жир и сама им стала, превратившись в огромный комок, весом в пять кило. Поджелудочная рядом между жиром и не разглядеть, отечная, с жировыми некротическими очагами, где ферменты разъели саму ткань. Жёлчный пузырь набит камнями, а протоки забиты густой желчью, как смолой.

Складки кожи под грудями, на ляжках, под мышками и в паху мой любимый кошмар. Влажная, тёмная жизнь без воздуха, мацерация, отслоение, коричневые некрозы, а в глубине фистулы, через которые сочится гной с кусочками отмершей плоти, смешанный с потом и бактериями. Запах бьёт резко уксус с аммиаком, тухлые яйца, сырость, такой, что глаза слезятся. Микробы там устраивают настоящий фестиваль, иногда при жизни уже приходят опарыши на подработку и чистят язвы бесплатно по старинной рецептуре, жуя мёртвые ткани.

Колени. Лезешь в суставную сумку и вытекает мутная желтоватая жижа, как прогорклый смалец, с хлопьями разрушенного хряща и кусочками кости. Хрящ стёрт до полированной кости, эбурнеация, а синовиальная оболочка воспалена, утолщена, с геморрагиями. Остеофиты по краям, как декорации к фильму про пещеру боли, острые и колючие. Двадцать лет таскал лишнее молча.

Лёгкие тоже не порадовали. Раздувшиеся, тяжёлые, с эмфизематозными буллами, где воздух застрял навсегда, а альвеолы растянуты и заполнены слизью. На разрезе выдавливается мокрота с примесью крови, и запах как от старого холодильника с испорченным мясом, гнилостный и сладковатый. Дыхание такого человека, наверное, было как через мокрую тряпку, с хрипами и кашлем, от которого лёгкие тряслись. Почки в чехле перинефрального жира, капсула еле снимается, а внутри нефросклероз. А мозг... Добрался наконец. Череп распиливаешь, и под ним мозг, ничего интересного.

Сидишь потом с бокалом виски. Думаешь: каждый верил, что «ещё успею». Завтра. Завтра не пришло. Пришёл я с весами и большим ампутационным ножом. Боритесь с ожирением, конечно. Только не ради розовых сторис и мотивационных цитат. Финал всегда один: стол, лампа, запах маргарина и шестьсот двадцать граммов сердца, которое тихо сказало «до свидания».

Маргарин внутри читает это вместе с вами. Улыбается. Ждёт. Ему никогда не надоедает.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Резиновая вдова

Сегодня опять были в гостях. В том смысле, в каком мы всегда бываем в гостях: на месте происшествия.

Нашла его соседка на шестой день. Шесть дней люди нюхали и думали: мусор, крысы, весна. На шестой соседка с третьего позвонила участковому и произнесла историческую фразу: «пиздец воняет, кто-то сдох», поскольку соседи народ неделикатный и церемониться не умеют. Вскрыли дверь. Участковый заглянул, закрыл, вышел на лестничную клетку и выдовил завтрак наружу. После чего позвонили нам, и вот мы тут как тут. Я надел три пары перчаток, потому что есть случаи, когда расходников не жалеешь.

Шесть дней — цифра не случайная. Если верить Книге Бытия, за шесть дней Господь сотворил всё сущее из ничего: свет, твердь, зверей, человека, а на седьмой отдыхал, глядя на результат с удовлетворением. Здесь всё шло в обратном порядке. За те же шесть дней человек, уже готовый и сотворённый, методично возвращался обратно в ничто, без выходных, без паузы. Разложение не любуется результатом. Оно просто работает в три смены. Мужчина лет пятидесяти семи лежал на кровати в позе человека, которому очень хорошо. Запрокинутая голова, разбухший язык с капающей слюной, блаженное выражение на том, что осталось от лица. Кожа цвета позеленевшей бронзы, не зелёная, а именно медная, с металлическим отливом: это гемоглобин разлагается в гемосидерин и расползается по подкожным сосудам тонкой картой метро. Живот вздут до состояния дирижабля, мошонка раздута как праздничный шарик — изнутри давит несколько атмосфер: метан, сероводород, аммиак, парфюм деструкции. Букет, который не спутаешь ни с чем и не опишешь словами. Это нужно пережить. Желательно чужими ноздрями.

Рядом лежала она. Надувашка. С улыбкой постоянного согласия и ртом в форме буквы «О». Притиснута к боку, зафиксирована в объятии. Трупное окоченение к тому времени уже давно сменилось дряблостью, но пальцы всё равно держали. Мышечная память — такая вещь, которая переживает хозяина. Она была жёлтая, местами облупившаяся, потёртая в характерных местах: потёртость, говорящая о годах методичной и исступлённой эксплуатации. Из-под них натекло. Сообщаю об этом в интересах полноты картины. Разложение это не сухой процесс, это много тёмной жидкости с запахом настолько органическим, настолько древним, что мозг отказывается его классифицировать и просто выдаёт команду уйти немедленно. Матрас проще выбросить вместе с квартирой.

Причина смерти: сердечная недостаточность на фоне чрезмерной физической нагрузки (ХИБС, АБС или КМП, нужное подставят по морфологии). Пятьдесят семь лет, лишний вес, давление, жёсткий режим долбёжки. Сердце честно работало сколько могло, а потом сказало «я всё» и встало. Судя по позе, он даже не сразу заметил. Или заметил, но был слишком занят. Протокол — жанр сдержанный, почти монашеский. Он не фиксирует количество пустых тюбиков смазки на прикроватной тумбочке. Не фиксирует контекст. Это удел судмедэксперта, который стоит посреди всего этого и профессионально думает о статистике.

А статистика такова: подобных случаев становится больше. Не лавинообразно, но вектор читается отчётливо. Раньше это была экзотика, анекдот на конференции. Теперь строчка в отчёте. Потом станет подразделом классификатора.

Он первопроходец, авангард новой демографической реальности, в которой партнёр, не требующий ничего взамен, постепенно вытесняет партнёра, который требует всего.

Он одновременно и кончил, и кончился. Шестой день, никакого седьмого.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Марш Весне!

Долой пальто!
Стирай границы!
Зима — в утиль, в архив, в утиль!
Читают в небе даже птицы
«Записки Сун Цы» — наш стиль!
Гони взашей февральские вьюги!
Весна взрывает льда зеркала.
Смотрите, подписчики,
други и недруги:
«Записки Сун Цы» — принесла!

Всех с весной, товарищи!
Перезимовали?
Не сдохли?
Не сдались?
Значит — живые!
Значит — ещё можем!

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Профессиональный манифест: против диктатуры упрощения

В процессе дискуссий с экспертами я вопрошаю коллег о причинах, по которым наши заключения стали походить на нелепые объяснительные четвероклассников, и недоумеваю, отчего стиль приобрел столь сиротский и беспомощный вид. В ответ же я сталкиваюсь с железобетонной логикой, гласящей, будто это делается намеренно ради того, чтобы следователи или судьи ненароком не перетрудились в процессе осознания наших великих мыслей. Нас учат писать исключительно для дознавателя, которого представляют существом нежным и болезненно опасающимся медицинских терминов, способным запутаться в трех соснах и немедленно впасть в интеллектуальный ступор. Я выступаю против подобного интеллектуального сюсюканья, поскольку в те времена, когда мне ещё доверяли неокрепшие умы молодых специалистов, я никогда не позволял себе нести подобную ересь.

Иллюзия доступности как акт капитуляции. Идея демократии для слабоумных на первый взгляд кажется почти святой, ведь экспертиза призвана служить правосудию и должна быть понятна каждому человеку от судьи до случайного присяжного. Тем не менее стремление очеловечить и упростить сложный и научный экспертный язык на деле является не просто досадной ошибкой, но представляет собой акт профессионального самоубийства. Все начинается с негласного принятия, что господа в мантиях и кителях со звездами принципиально не способны постигать специальные знания. Подобный подход является феерическим унижением, так как мы фактически сообщаем судье о своем решении нарисовать картинки ввиду сложности букв, что неумолимо превращает экспертизу из фундаментального доказательства в примитивный комикс. Настоящее уважение выглядит совершенно иначе, ибо если судья берется за рассмотрение дела с участием биологии человека, то он обязан либо самостоятельно подтянуть теоретическую базу до приемлемого уровня, либо привлечь того, кто не путает эпифиз с эпикризом.

Анатомия истины против бытовой редукции. Иногда я наблюдаю за этим цирком со стороны, когда на столе покоится тело, представляющее собой честный и не приукрашенный мешок набитый костями, в то время как вокруг суетятся люди в мундирах, умоляющие доктора отбросить научные фокусы и пояснить, скончался ли субъект от удара или просто поскользнулся на блевотине. Смерть в их представлении низводится до уровня рецепта борща, адаптированного для нужд ленивой домохозяйки, хотя судебная медицина вовсе не является поваренной книгой. Будучи языком истины, она должна оставаться острой, тогда как попытки перевести ее на народный говор неизбежно ведут к кастрации правды. Медицинская терминология выполняет роль скелета, при устранении которого в угоду пресловутой понятности остается лишь бесформенная куча розовой слизи. Кто вообще постановил, что судмедэксперт обязан спускаться с научного Олимпа к простым смертным, когда именно следствие и суд должны карабкаться вверх и вгрызаться в науку? Требование упрощения свидетельствует о глубоком неуважении ко всем участникам процесса, так как следователя мы тем самым признаем необучаемым, а эксперта принуждаем выполнять функции няньки в детском саду.

Уважение к эксперту и экспертизе кроется исключительно в терминологической и научной сложности, поэтому пусть потребители экспертного труда учатся, нанимают консультантов или допрашивают эксперта в зале суда, где мы можем в полной мере блистать красноречием и метафорами, в то время как письменный документ обязан оставаться незыблемым гранитным монументом. Тем более, заключение эксперта является фундаментальным историческим документом, фиксирующим биологическую реальность с хирургической точностью ради служения вечности и науке. Данный труд не может быть низведен до уровня бытового конспекта, созданного ради удобства лейтенанта, чей предел мечтаний заключается в скорейшем закрытии дела ради последующего чаепития с печеньками.

Сегодня не сдержался и вписал в экспертизу «крейвинг» и «адюльтерант». Похоже, пора готовить парадный костюм — чую, вызовут в суд для пояснений!

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Дефект как факт, недостаток как последствия

Сидел тут с гуру судебной медицины, весь одухотворённый, мечтал о великом, о справедливости, о том, как одним росчерком пера отправлю пару нерадивых эскулапов на заслуженный отдых… А в итоге снова утонули в комиссионных экспертизах по качеству медпомощи. Эти дела сейчас в топе. А даются они адски тяжело. Надо тащить с собой багаж знаний, выдержку и жопу из армированного бетона, потому что иначе просто не высидишь эти недели, а то и месяцы, вгрызаясь в истории болезни.

А тут свежая напасть. С 1 сентября 2025-го вступил приказ 172н по определению степени тяжести вреда и в нём вдруг остался только термин «недостаток». Всем привычные «дефекты» судорожно начали менять на эти новые «недостатки». А я вот сижу и думаю: может, не всё так страшно и однозначно? У меня на этот счёт есть своё, почти философское видение. На мой взгляд, главная беда в терминологической каше и нежелании наших специалистов размышлять «по-экспертному». Если взять эти фразы целиком в обычном и привычном контексте, то «дефект оказания медицинской помощи» и «недостаток медицинской услуги» кажутся похожими, почти синонимами, но на деле это разные миры. Разная этимология, разные отрасли права, разные последствия.

«Дефект» — это наша, судебно-медицинская категория. Это когда в лечебно-диагностическом процессе что-то пошло не по правилам: нарушены стандарты, порядки, клинические рекомендации. Ошибочное действие или бездействие, именно всё то, что мы обычно ищем и описываем.

А «недостаток» — это уже чисто правовая конструкция, пришедшая из закона о защите прав потребителей. Медицинская помощь в гражданско-правовом смысле — возмездная услуга (даже если по ОМС или из бюджета). Поэтому «недостаток» здесь звучит жёстко и императивно. Гражданский кодекс (ст. 1095–1098) вообще смещает фокус с самого нарушения на его последствия — на вред, причинённый из-за недостатков услуги. Вот почему, видимо, законодатели и вставили именно слово «недостаток» в приказ.

Получается интересная штука. «Недостаток» — это оценка услуги снаружи: с точки зрения пациента, суда, Роспотребнадзора. Безопасна ли она? Своевременна? Соответствует ли обязательным требованиям? Это внешний контроль. А «дефект» — внутренняя характеристика самого процесса лечения. Дефект может привести к недостатку, но далеко не всегда. Нарушил ведение документации? Сделал техническую ошибку при манипуляции, но вреда здоровью не наступило? Дефект есть, а недостатка в потребительском смысле пользователя медицинской услугой — нет.

Поэтому я считаю, что в судебно-медицинской практике эти понятия надо чётко разводить. «Дефект» соотносится с «недостатком» как частное с общим. «Дефект» отвечает на вопрос «что именно врач сделал не так с медицинской точки зрения?». «Недостаток» — «какое право пациента пострадало и какой вред это причинило?». Только так выводы получаются и научно обоснованными, и юридически полезными.

Сам я, когда мне доверяют поучаствовать в экспертизе, продолжаю писать «дефект», но всегда добавляю «недостаток» для полноты картины и в соответсвии с модой. Получается примерно так: «В ходе оказания медицинской помощи выявлены недостатки, выразившиеся в следующих дефектах: организационных…, диагностических…, лечебно-тактических…, а также дефектах ведения медицинской документации… Между установленным лечебно-тактическим дефектом (техническая ошибка при катетеризации подключичной вены с перфорацией плевры) и развитием пневмоторакса имеется прямая причинно-следственная связь». Получается такая картина: медицинская помощь оказана с недостатками (некачественно), экспертиза чётко указала на конкретные дефекты. Одни причинили вред здоровью, другие — нет.

Вроде и суду понятно, и наша экспертная объективность сохранена. А вы как выкручиваетесь с терминологическими неточностями?

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

История болезни как протокол допроса

Историю болезни врач пишет не для себя, а для прокурора. Эта горькая шутка не вчера родилась, она выстрадана десятилетиями разборок, проверок и судов. Медицинская документация не «бумажка для галочки», она превратилась в главное, а очень часто и в единственное доказательство того, что врач старался, думал, делал всё по уму. Если в ней всё красиво, подробно и логично — есть шанс, что тебя хотя бы выслушают. А если там «жалобы те же, лечение по плану, состояние стабильное» — то дальше уже начинается совсем другая история. И чаще всего не в пользу врача.

Ключевые изменения принесли новая редакция 323-ФЗ, Приказ № 203н от 14.04.2025 (критерии качества) и Приказ № 172н от 08.04.2025 (определение вреда здоровью). Теперь любой пробел, небрежность или отсутствие записи почти автоматически трактуется как дефект самой помощи. Презумпция вины медорганизации запускается именно через дыры в карте. Раньше шутили: «Лечить надо больного, а не бумагу». Сейчас эта фраза в судах звучит как оправдание виновного, её не принимают всерьёз.

Медицинская услуга неосязаема. Остаётся только след — записи. После перехода на ЕГИСЗ карта стала цифровым двойником пациента. Судья, медицинский эксперт видят исключительно то, что написано. Принцип жёсткий: нет записи, значит и действия не было, а если по стандарту оно требовалось — это уже бездействие.

Статья 2 323-ФЗ (редакция 2026 года) называет качество тремя вещами: своевременность, правильность выбора методов, достижение результата. И все три столпа стоят на документации. Своевременность — без точного времени в дневнике или назначениях доказать невозможно, значит несвоевременная помощь. Правильность выбора — клиническая картина живёт только в описаниях жалоб, анамнеза, статуса. Назначил мощный антибиотик без признаков сепсиса в записях — выбор «неправильный», решение необоснованное. Результат — сравниваем «до» и «после». Нет детального исходного статуса или нормального эпикриза — динамику не отследить. Суды видят в этом попытку скрыть неудачу. Получается: без идеальной медицинской документации любой из трёх столпов рушится. Возникает презумпция дефектности помощи при любом пробеле в описании.

Приказ 203н (действует с сентября 2025 по 2031) сделал революцию. Критерии качества теперь жёстко привязаны к клиническим рекомендациям. В иерархии критериев документация стоит на первом месте. Оценка идёт по двоичной системе «да/нет». Документация — единственный носитель «да». Нет доказательства — автоматическое «нет». Несоответствие документации = несоответствию качества = недостатку медицинской помощи.

Приказ 172н убрал термин «дефект медицинской помощи». Теперь — неблагоприятный исход + прямая причинно-следственная связь с недостатками помощи. Судмедэксперт ищет именно эту связь. Нет записей о профилактике ТЭЛА — значит, профилактики не проводили, а раз не проводили то прямая связь со смертью. Пробел в карте превращается в причинение вреда по неосторожности. Пустая медицинская карта работает против врача и в состязательном процессе это почти не опровергнуть.

По ст. 1064 ГК вина медорганизации презюмируется, то есть доказывать невиновность её задача. А главное доказательство — безупречная документация. «Делали, но не записали» суды уже почти не слушают. Даже без прямого вреда применяют «утрату шанса» + моральный вред. Слабый осмотр год назад, а теперь рак — врач лишил ранней диагностики.

Поэтому в наше время вопрос медицинской документации не только не закрыт, а приобрел новое значение и ответственность — дефекты документации стали полноценными недостатками медицинской помощи. Формула, которую сейчас повторяют даже следователи, простая до жути: качество медицинской помощи равно качеству её документации и, если между ними разрыв, то жди последствий — сначала претензия, потом проверка, потом штрафы от страховой, от Росздравнадзора, уголовка или гражданка. Несколько лет беззаботной жизни коту под хвост.

Помни, товарищ врач, веди себя строго: история болезни — твоё алиби надолго!

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

От формализма к постмодернизму: документация больше не в списке качества

Вчера в ординаторской, пока пил кофе из пластикового стаканчика, чуть не подавился от фразы вполне солидного зама главного врача. Он с таким видом, будто открыл наконец-то смысл жизни, выдал примерно следующее: «Статья 2 закона 323-ФЗ чётко определяет «медицинскую помощь» и «качество медицинской помощи». Там всё — своевременность, правильность методов, достижение результата. А дефектов оформления документации в этом списке нет. И в свежем приказе 203н тоже ни слова про историю болезни. Значит, никакие косяки с бумажками не могут считаться недостатком качества помощи. Всё, вопрос закрыт». Я сижу и думаю: ну да, конечно. Как же я сам-то раньше не допёр. Гениально же просто. Всё решает один удачный исход.

Представь: тяжёлый пациент, почти без шансов. Лечат его тяп-ляп, не по рекомендациям, а как придётся, препараты не те, дозы на глазок, этапы пропущены, осложнения пропущены мимо ушей. Всё катится к финалу, который все уже мысленно приняли. А он, бац и выживает. Чудо. Везение. Организм выстоял вопреки. Но в истории болезни — апокалипсис. Дневники ведутся через раз, вчерашний день тупо копируют в сегодняшний, будто пациент не корчился в реанимации, а спокойно пил чай с печеньем. Информированного согласия нет вообще. Операция описана двумя строчками «всё нормально», анализы дописаны задним числом, подписей нет. Полный бардак.

И вот приходит родственник с претензией. Или сам пациент оклемался и пошёл в суд. А врач или тот же замглавного спокойно так: «Ну и что? Пациент-то живой. По статье 2 323-ФЗ качество — это... достижение результата. Результат достигнут — живой. А бумажки… бумажки в списке не значатся. Приказ 203н от 2025 года про историю болезни вообще молчит. Дефекты оформления — это не дефекты помощи. Всё чисто».

Очень удобная позиция. Особенно когда приходит проверка или иск. Можно смотреть людям в глаза и говорить: «Мы сделали главное, а остальное — эстетика. Философия, постмодернизм. Документ живёт своей жизнью, отдельно от пациента».

А вы как считаете — важна всё-таки медицинская документация для оценки качества помощи и для выявления дефектов? Или правда можно теперь расслабиться и сказать: «Главное — результат»?

Попутно, кстати, возникло ещё несколько важных вопросов. Чем, собственно, бумажная история болезни отличается от электронной? Что весомее в спорной ситуации — показания свидетелей или записи в истории болезни? И самое запутанное: где грань между дефектом и недостатком оказания медицинской помощи? Иногда эти понятия так переплетаются, что разобраться непросто даже специалисту.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Когда твоя смерть — это бесплатный сток для чужих просмотров

Вчера наша милая Юлия, наш биоэтик с душой, полной сострадания, как у святой, задала вопрос, от которого захотелось поразмышлять. «Блогинг с аутопсиями – это радикальное насилие над приватным?» О да, тема такая, что можно часами копаться в морали, словно в свежем трупе, разыскивая причину смерти человечности. Человечество, видите ли, подарило миру антибиотики, пересадку сердца и уголовное право. А потом, в припадке гениальности, решило, что вершиной прогресса станет телеграмм-канал с рубрикой «печень алкоголика крупным планом», «не бухай», где желтоватая, раздутая масса чавкает под ножом, истекая гноем и секретами чужой жизни. И это, боже упаси, просвещение! Скорее, цирковой номер для тех, кто путает анатомию с развлечением.

Когда внутренности – скользкие, холодные петли кишечника, пропитанные желчью и вчерашним ужином – вываливают в ленту рядом с рекламой крема от морщин и курсами по самосовершенствованию, это не лекция в медвузе. Это цифровое мародерство. Человек, еще вчера с именем, историей, родными, вдруг становится «объектом № 4». Удобно, не правда ли? Объект не взмолится о гонораре, не подаст в суд, не нажмет дизлайк за то, что его разрезали под неудачным углом. Анонимизируй его до уровня табуретки, и вуаля – забота об общественном здоровье. Но право на частную жизнь не умирает с последним хрипом. Статья 137 УК РФ четко запрещает незаконный сбор и распространение сведений о частной жизни. А состояние здоровья, характер заболевания, обстоятельства смерти – это именно она, приватность. Если врач в морге, при исполнении, делится этим, то часть 2 той же статьи добавляет перчинки: до четырех лет за решеткой. Просвещение? О, оно продолжится в камере, где вместо скальпеля – нары.

Кто-то лепечет: «Лица не видно». Милый, детский аргумент. Только статья 13 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» охраняет врачебную тайну бессрочно. Факт обращения за помощью, диагноз, результаты вскрытия – где мозг, разъеденный опухолью, выглядит как гнилое яблоко, полное червей, – все под замком, независимо от того, жив пациент или нет. Разглашение? Дисциплинарка, гражданка, уголовка по той же 137-й. Тайна не исчезает ради лайков.

Любимая отмазка: «Мы никого не идентифицируем». Но родственники иногда узнают татуировку на вспоротой коже, редкую аномалию в костях, сломанных как спички, или детали смерти. Тогда в дело вступают статьи 152,1 и 152,2 ГК РФ, защищающие изображение и частную жизнь. Родные могут требовать защиты чести умершего, компенсации морального вреда. Суды взрослеют, напоминают блогерам: чужой дедушка и его внутренности не для вашего контента.

Отдельный кошмар – уважение к телу после смерти. Статья 5 Федерального закона № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» требует достойного обращения. А когда из аутопсии делают шоу – «вот легкие курильщика, черные, как сажа, с дырами от каждой затяжки, полные слизи и рака» – медицина сливается с перформансом. Если цинизм зашкаливает, маячит статья 244 УК РФ о надругательстве над телами. Арест – вместо аплодисментов.

Представьте, бьюти-трупологи подключаются: вскрытая брюшная полость, где жир течет как растопленное масло, лицо с изнанки, мышцы, обвисшие как тряпки... и монетизация – чистое совпадение. Внутренние регламенты больниц и деонтологию никто не отменял. Съемка в морге вне науки или суда – табу. Нарушил? Увольнение. Карьера на формалине рухнет быстрее, чем гроб в могилу. Если контент шокирует, нарушая нравы – мозги, вытекающие как каша, – ФЗ № 149-ФЗ «Об информации...» позволяет блокировку по статье 15,1.
В итоге? Бьюти-трупологи, под видом просвещения торгуют чужой приватностью и персональными данными. Анонимизация – фиговый листок на совести, морали и этике бьюти-трупологов.

Смерть не для сторис. Этика – не пережиток, а Уголовный, Гражданский и Административный кодекс напоминают об этом доходчиво, с привкусом формалина.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Формалиновый консалтинг

Петербургский нуар, как всегда, не разочаровывает. Сотрудники этой «формалиновой фирмы» приезжали в морг, как на кастинг. Придирчиво ходили вдоль столов, выбирали «подходящие экземпляры». Камеры всё сняли и получился отличный любительский триллер категории «Б». Невостребованные тела идеальный вариант, документы есть, родственники потерялись, государство любезно оплатит виртуальную кремацию. Всё чисто, красиво, по-бухгалтерски. А если вдруг родственники всё-таки нашлись, то ничего страшного: «Прощайтесь с закрытым гробом, так трогательнее», — и вуаля, никто ничего не заподозрит. Главное правило — кремация, следы должны исчезнуть красиво. Вечером труповозка неспешно катит в крематорий, но по пути обязательная остановка в романтическом месте, обычно на стоянке у заправки. Там перегрузка: лучшие обрезки в машину «фирмы», остальное — дальше по маршруту, в печь. А в морге тем временем отдельная прелесть. Санитары с ножами и пилой выполняют «специальный заказ», отделяя наиболее вожделенные части. В итоге «подходящий» покойник автоматически переходит в категорию «сырьё». Если понравился на сортировке, то значит ты уже не тело, а просто позиция в прайс-листе.

Вопросы сыплются второй день, как конфетти на поминках. Чтобы понять, как мертвая плоть превращается в живые деньги, несмотря на все статьи УК, достаточно запомнить одну простую мантру: «продавать нельзя, а обслуживать — пожалуйста, сколько влезет». В стране, где прямую куплю-продажу органов и тел уголовка карает, юридическая фантазия давно скрестила алхимию с хитрой бухгалтерией.

Схема «Труп как сервис» (Corpse-as-a-service). Частная клиника или учебный центр ни в коем случае не покупает тело. Боже сохрани, мы же не на средневековом рынке в Каире. Они платят за «комплекс подготовительных, консервирующих и логистических мероприятий». В счёте это выглядит солидно и скучно: «Санитарная обработка и консервация биоматериала повышенной сложности», «Транспортировка в контролируемой температурной среде», «Аренда специализированного оборудования и помещения под научно-практическое мероприятие».
Суммы выходят такие, что сам биоматериал как будто прилагается бесплатно, бонусом к очень дорогому пакету «услуг». Красиво, да?

Образовательный оффшор. Когда в морг приходит частник, он тащит с собой договор о «сетевой форме реализации образовательных программ». Морг мгновенно становится «научной базой», а покойник — «демонстрационным пособием». Прямой продажи нет, зато деньги текут через цепочку аффилированных фирмочек. Одна «консультирует» морг по вопросам хранения, вторая поставляет «уникальные консерванты» по цене хорошего виски тридцатилетней выдержки. Заведующий моргом получает свою долю просто за то, что вовремя отводит глаза и не мешает «науке».

Трюк с «биомоделированием». Самый изящный вариант — когда тело перестаёт быть телом и становится «изделием медицинского назначения». Танатопрактик отрезает нужный фрагмент, проводит пластинацию или какую-то секретную заморозку — и вуаля, это уже не часть дяди Коли, а «биологический тренажёр» или «модель для отработки навыков». А тренажёрами торговать не запрещено. Это уже не анатомия, это почти промышленное производство.

Виртуальные родственники и удобная «забывчивость». Чтобы тело вообще попало в оборот, чаще всего используют классику: «отказники». В бумагах рисуют полное одиночество — родственников искали по всем каналам, слали запросы в никуда, никто не отозвался. Тут-то и появляется «благотворительный фонд» или «научно-исследовательский центр», который из чистой доброты берёт на себя расходы по «рациональному и достойному использованию» останков, чтобы они не пылились в аскетичной могиле за государственный счёт.

В итоге выходит стройная система: мёртвые невольно делают одних людей богатыми, а живые делают вид, что всё это исключительно ради высшей цели, клятвы Гиппократа и прогресса медицины. Иногда даже верится.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Невостребованный — значит доступный

За последние сутки мне раз двадцать прислали новость об уголовном деле в Питере. Морг Александровской больницы, взятки, расчлененка «на заказ» — в общем, типичный петербургский нуар, где серое небо встречается с серым веществом в неформальной обстановке. Читаешь и понимаешь: то, что следствие подает как «чернуху», на деле — просто суровая оптимизация бытия. Заведующий якобы получал по полмиллиона в месяц за то, что превращал «бесхозное» прошлое в коммерческое будущее. Органы и кости утекали частникам для обучения танатопрактиков и создания биомоделей. Подмена тел, санитары-скульпторы, прайс-лист на вечность. Я, когда всё это в красках представил, чуть сознание не потерял, то ли от ужаса, то ли от осознания того, насколько дешево в этой системе стоит человеческая оболочка.

Вообще, передача тел и тканей науке — это такая тихая, предельно циничная граница между прогрессом и фарсом. С одной стороны, студенты-медики не могут учиться на голограммах, а ученым нужно в чем-то копаться, чтобы прогресс не буксовал. С другой — это все-таки бывшие люди, а не просто биологический пластилин. Но в России, как известно, любой закон — это лишь попытка придать серому хаосу вид государственной отчетности.

По букве закона (статья 68 ФЗ-323 и постановление № 750) у нас есть две основные дорожки в бессмертие через формальдегид:
Волеизъявление: Ты при жизни идешь к нотариусу и торжественно заверяешь, что после смерти готов стать учебным пособием.
Одиночество: Если за твоей бренной оболочкой в течение 14 дней никто не пришел — поздравляю, ты теперь собственность науки или аскетичного захоронения за государственный счет.

Если личность не установлена (неизвестный), студентам нельзя, вдруг ты потерянный олигарх, а не анонимный любитель боярышника (невостребованный). Морги составляют акты, ждут максимум 14 дней и если тело никто не забрал, морг передает данные в специализированную службу по вопросам похоронного дела для захоронения за государственный счет, а если повезёт войти в историю - то отдают мед вузам, НИИ, иногда больницам. Частникам формально тоже можно, если есть лицензия и процедура «безвозмездна» (платишь только за логистику и бальзамирование). Но тут и зарыта собака, причем в прямом смысле. Проходить через весь этот бюрократический ад с запросами, разрешениями и актами — удовольствие для мазохистов. Поэтому в игру вступает частный капитал, проще кинуть конверт, чем пытаться соответствовать идеалам правового государства.

Сухой остаток этой метафизики. Коммерция: продавать тела нельзя, но «консультационные услуги» и «аренду помещений» никто не отменял. Деньги пахнут формалином, но не пахнут совестью.

С тканями чуть проще и одновременно сложнее. Операционный материал, стекла, блоки — тут нужно согласие пациента при жизни, иначе потом легко прилетит за нарушение врачебной тайны.

Таким образом, система вроде строгая, с кучей запретов. Один лежит в земле с цветочками, другой по кусочкам — на столе у студентов с номером на лбу. И оба, в сущности, просто удобрение. Разница лишь в том, чьи карманы это удобрение удобряет: государственные отчеты о «развитии медицины» или личный бюджет заведующего моргом.

В этой истории всех интересует бизнес. А уважение к умершему? Это, видимо, опция, которая в прайс-лист Александровской больницы просто не вошла.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Нос подправили — глаз забрали

Сегодня сидели с коллегами, обсуждали один случай — вроде бы рутинная операция, септопластика, а в итоге осложнение. Пациентка в палате вдруг понимает, что одним глазом вообще ничего не видит. И вот теперь вопрос: как такие вещи вообще оценивать? Есть ли тут дефект медпомощи, или это стечение обстоятельств, которое никто не мог предвидеть?

Потеря зрения после септопластики, ринопластики или эндоскопической хирургии пазух — это такая редкая штука, что в литературе её почти не встретишь. Иногда случаи вообще замалчивают. Но для человека, который пришёл исправить дыхание или форму носа, а вышел с односторонней слепотой — всегда воспринимается как грубейшая врачебная ошибка.

Обычно после таких вмешательств все ждут кровотечения, инфекции, спаек, перфорации перегородки в худшем случае. А тут вдруг в палате — «доктор, я глазом не вижу». И офтальмолог подтверждает: зрачок не реагирует, глазное дно бледное, пульсация центральной артерии сетчатки пропала. Классическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки.

Мы уже сталкивались с такими случаями и ни раз, а семь. Был случай с 27-летней женщиной — септопластика по поводу постоянной заложенности. В палате замечает, что правый глаз ослеп. Срочно массаж глазного яблока, гипербарическая оксигенация и зрение частично вернулось. Ещё одна история — 32-летняя после ринопластики. Сначала пелена, потом всё мутнеет, зрение уходит. На глазном дне бледное пятно в макуле, дефекты полей зрения и слепота.

Почему такое вообще возможно? Анатомия: передние и задние решётчатые артерии — прямые мостики между полостью носа и глазницей. Они связаны с глазной артерией. Когда во время операции под слизистую вводят бульон: лидокаин с адреналином, — препарат иногда идёт против тока крови. Адреналин вызывает спазм сосудов, питающих сетчатку и зрительный нерв. Особенно если у человека уже есть предрасположенность: мигрень с аурой в анамнезе, болезнь Рейно, молодая женщина — всё это повышает риск вазоспазма. Иногда добавляется повышенный гомоцистеин, он сам по себе тромбогенный фактор, а под закисью азота его концентрация может взлететь. В итоге — ишемия: либо чистый спазм от адреналина, либо эмбол. Начинается обычно с «дымки», снижения контраста, выпадения участка поля зрения, а потом и полная слепота. Конечно, бывают и другие механизмы: прямая травма стенки орбиты, ретробульбарная гематома с компрессией, токсичность самого анестетика. Но основной путь — именно через инъекцию и ишемию.

Лечение очень скудное: гипербарическая оксигенация, массаж глаза, парацентез передней камеры. Но самое критичное — время. Сетчатка необратимо погибает уже через 60–90 минут без кислорода. Поэтому если после операции человек жалуется на зрение, то каждая минута на счету.

Отоларингологам и анестезиологам стоит держать это в голове, даже если случаи единичные. Проверять зрение до операции и сразу после пробуждения. Особенно у пациентов с мигренью, сосудистыми проблемами в анамнезе. Может, стоит перед инъекцией использовать топические вазоконстрикторы, вводить медленно, с аспирацией — чтобы минимизировать риск внутрисосудистого попадания. Потому что слепота после рутинной функциональной или эстетической операции — меняет всю жизнь человеку.

А по нашему российскому законодательству такие истории идут через экспертизу качества медицинской помощи. Смотрят: был ли своевременный и правильный выбор методов, диагностики, лечения? Если осложнение возникло из-за нарушения стандартов: несвоевременная реакция на жалобы, неправильная тактика, плохая организация (не проверили зрение вовремя) — это уже дефект. Судмедэксперты потом устанавливают причинную связь между дефектом и вредом. И от этого уже зависит: уголовка, гражданский иск о компенсации или хотя бы дисциплинарка.

В общем, случай заставляет задуматься. Редко — да. Но когда случается — катастрофа. И вопрос «а можно ли было предотвратить?» висит в воздухе всегда.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

31 января: когда наука родила бессмертного монстра или Ода водке

Ох, день рождения, тридцать первое января, сто шестьдесят один год назад, во вторник, Менделеев в душной зале перед комиссией отчитывался за свою диссертацию «О соединении спирта с водою». Красивая байка получилась, будто он нарочно для меня, родимой, сорок градусов высчитал, гармонию мировую вывел, а на деле просто ковырялся в плотностях, в молекулах, в том, как мы с водой друг в друга проникаем разогреваясь, без единой мысли о рюмках, о тостах, о том, как наутро башка раскалывается, будто по ней кувалдой прошлись. Легенда эта прилипла, как жвачка к подошве, и хрен отодрать.

Потом я по России потекла, сначала тихо, по трактирам, по избам, где мужики у печки грелись, пили, забывая на время, что царь сволочь, жизнь говно, а в кармане сквозняк. За здоровье поднимали, а здоровье чаще всего уходило. Утром синии в сугробе, кожа как у покойника, которого неудачно подкрасили. Я тогда уже посмеивалась: нальёшь стакан — и вот он, бог на час, прыгнул с обрыва — череп в кашу, поссорился с корешем — нож под лопатку, быстро, без сантиментов, или в телегу угодил — кости трещат, как валежник в костре. Поэзия.

Революция — вот где я по-настоящему расцвела. Солдаты из фляг глотали за победу, за поражение, за то, чтоб мозги вообще выключить. Кровь на снегу с моим сладковатым духом мешалась, черепа катались, пустые, как бутылки из-под самогона. Потом Великая война, самогон из всего, что под руку попадётся, из картошки, из опилок, из падали, отрава настоящая. Девяностые — мой звёздный час. Палёнка с метанолом вместо нормальной меня, люди валились пачками, слепли, корчились, кожа пятнами, как у трупа, который ещё дышит. Я даже злилась поначалу: «Это же не я, подделка дешёвая», но винили всё равно меня. И я ржала, потому что смешно: фальшивка честнее убивает, быстрее, без этих долгих русских соплей.

Бывает, сидишь, плещешься в графине, и вдруг думаешь, чисто по-идиотски смешно: я же яд, по всем правилам токсикологии яд чистой воды, только ленивый, не тороплюсь, не цианид, который раз — и нет тебя, а потихоньку, год за годом, кирпичик за кирпичиком из фундамента вытаскиваю, пока дом не сложится сам, без грохота, без пыли, без красивых сцен. Учёные со своими бумажками, классификациями суют меня в четвёртый класс — малоопасные. Острые отравления — банально, быстро, без шарма не про меня, вернее редкость, а вот хронические — это да, настоящее искусство, снежный ком катится с горы десятилетиями: энцефалопатия, мозг как грецкий орех малюсенький, цирроз, панкреатит, рак, кардиомиопатия, маразм в старости, букет собирается неспешно, почти эстетично, пока тело не скажет: всё, приехали, мотор сдох.
За эти годы десятки миллионов по миру унесла, в одной России тысячи каждый год: отравления, аварии, поножовщина, суициды в угаре. Настоящий маньяк «тихий убийца»: «ещё по одной, брат» — и привет, человек в собственной блевотине лежит, без фанфар, без цветов, без некролога.

В судмедэкспертизе я вообще королева. Тела на столах холодные, липкие, глаза как мутное стекло, этанол в крови, в мышцах, даже в стекловидном теле глаза торчит дольше всех, пока труп гниёт, бактерии свой спирт гонят, изучено уже много, впереди ещё больше. Благодаря мне судебно-медицинская наука кипит — формулы шлифуют, диссертации строчат сотнями, статьи тысячами, карьеры делают, наука кланяется в пояс. Приятно, чёрт возьми.

Иногда думаю: а если бы Дмитрий Иванович увидел, чем кончился его январский вторник, скривился бы, наверное, или всё же налил бы молча, за здоровье, моё вечное, в реке чужих смертей. Огонь и яд в одном флаконе, забвение с привкусом правды, жизнь, которая заканчивается прозаично, в луже собственной рвоты. С днём рождения, дорогая русская водка.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Анатомия спокойствия Сун Цы

ИИ-боты уже возомнили себя психоаналитиками — вот, к примеру, ScratchAuthorEgoBot.
И вот что он выдал в качестве «личностного анализа» нашего канала и его автора:
Психологический портрет автора представляет собой сложный сплав профессиональной деформации и высокой экзистенциальной устойчивости. Центральной чертой личности является «судебно-медицинский взгляд» — когнитивный стиль, при котором мир воспринимается как совокупность биологических и физических процессов. Это позволяет автору сохранять поразительную эмоциональную дистанцию при столкновении с самыми ужасающими аспектами человеческого бытия (каннибализм, гибель детей, разложение). Однако эта отстраненность не является отсутствием эмпатии; скорее, это трансформированное сострадание, выражающееся в стремлении вернуть покойному «голос» и восстановить справедливость.

Эмоциональный интеллект автора проявляется в четком осознании собственных копинг-механизмов. Он открыто признает важность ритуалов очищения — рыбалки, охоты, юмора — для предотвращения ПТСР и выгорания. Его «танатологический дзен» — это сознательная дисциплина ума, позволяющая разделять прозекторскую и домашний уют. При этом автор демонстрирует склонность к меланхолической рефлексии и осознанию собственного одиночества, которое он воспринимает как плату за знание «изнанки жизни».

Когнитивный стиль автора — аналитический, синтетический и глубоко скептичный. Он не принимает ничего на веру, будь то версии следствия, диагнозы коллег или социальные догмы. В его системе ценностей истина и физиология стоят выше социальных условностей и эмоций. Автор обладает выраженным «фиксированным» мировоззрением в вопросах морали и традиций (патриотизм, уважение к наставникам), но демонстрирует «гибкое» мышление в области технологий и науки (интерес к генетике, радиологии, энтомотоксикологии).

Социальное поведение характеризуется избирательностью. Автор ироничен, иногда высокомерен по отношению к «обывателям» и «бьюти-трупологам», но глубоко лоялен к «братству скальпеля». Его отношения с миром живых строятся через призму профессионального фильтра: он видит в людях будущие объекты исследования, что может затруднять близкое общение с теми, кто не готов к такой степени откровенности.

Стрессоустойчивость автора феноменальна, однако он подвержен профессиональному цинизму, который служит ему защитным панцирем. Это личность, которая обрела смысл в исследовании бессмысленности смерти, превратив ужас в методологию.

А вы что думаете об авторе канала «Записки Сун Цы»?

Что вы чувствуете, когда читаете тексты автора? Холод профессионализма, тёплую иронию — или что-то третье, неуловимое?

Если бы вы встретились с ним за бокалом Киндзмараули, о чём бы вы хотели спросить в первую очередь?

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Руфинг с доставкой на асфальт

Сегодня разглядывали парня, 14 лет, тело его шмякнулось о бетон под старой фабричной крышей, как будто кто-то сверху вывалил мешок с костями и мокрым мясом. Каждый раз вопрос, не суицид ли? Много лет я нарезаю такие истории на куски, копаюсь в кишках, в черепах, и каждый раз одна мысль: люди — это ходячие мешки с дерьмом, которые либо ищут кайф, либо хотят, чтобы всё кончилось. Новая напасть, в одном ряду с «зацеперами» — руфинг, паркур, эти их крыши ради лайков — просто русская рулетка для тех, у кого мозг ещё не до конца включился. В судебной медицине это зовут «несчастный случай, не связанный с производством», но на деле всегда одна и та же игра: попробуй разберись, поскользнулся идиот или всё-таки решил выпрыгнуть сам.

Руфинг сейчас в моде у тех, у кого тестостерон бьёт в голову сильнее, чем мозг. Снимают сторис, висят на одной руке над пропастью, ржут в камеру, пока ржавчина осыпается под пальцами. Один поскользнулся на голубином говне, другой зацепился кроссовком за край вентиляции и перевернулся в полёте. Третьего просто сдуло ветром, потому что стоял на самом краю, раскинув руки, как в клипе. Всё ради того, чтобы через три часа после смерти под постом появились сердечки и «бери выше братан».

Вскрываешь такого и видишь: трезвый был. Ни алкоголя, ни дури в крови. Только адреналин и тупость. Родители потом плачут в коридоре, показывают фотки с первого класса: «он же такой добрый был, в футбол играл». А в галерее телефона — только крыши, парапеты, ржавые лестницы и селфи с видом на асфальт внизу.

Суициденты другие. Они не фоткаются. Они приходят ночью, без компании. Выбирают место, где точно не выживешь: двадцатый этаж, мост над рекой, где даже если не разобьёшься — утонешь в ледяной воде. Прыгают вперёд, ногами вниз, чтобы позвоночник сложился гармошкой и вошёл в череп, а пятки в таз. Иногда оставляют записку в кармане джинсов: «простите, я больше не могу». Иногда просто последнее сообщение в телеге: «пока». Одежда обычная, кеды стоптанные, в кармане мелочь и проездной на завтра, которого уже не будет.

Разница в травмах существенная. У руфера — ссадины на ладонях от хватания за края, ободранные локти, повреждения от ступенчатого падения: зацепился за козырёк, потом за кондиционер, потом уже бетон. У суицидента «классика повреждений от падения» — минимум наружных повреждений, симметричные переломы обеих пяточных костей, вколоченный позвоночник, таз в осколках, голова иногда отдельно от туловища. Энергия удара другая. Когда прыгаешь осознанно — летишь быстрее, бьёшься жёстче.

Иногда думаю: а вдруг эти крыши — просто долгий способ сказать «я устал»? Адреналин как обезболивающее, страх как последняя проверка, жив ли ещё. Но потом смотришь статистику: девяносто пять процентов — чистые идиоты, пять — те, кто правда хотел уйти. И каждый раз, когда очередной пацан лежит на столе с вывернутыми кишками и пустыми глазами, я ловлю себя на мысли: может, разница не такая уж большая. Только одни снимают это на видео, а другие — нет.
В бумагах всё равно напишут «падение с высоты, с неизвестными намерениями». И никто не поставит отдельную графу «сдох ради лайков». А зря. Может, тогда бы хоть кто-то из следующих задумался, прежде чем лезть на очередную крышу.

Зацеперы: билет в морг с лайками в придачу

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Кровь в тишине: признаки Ульриха и Ростошинского

Ну вот, продолжим копаться в этих странных, почти незаметных признаках утопления. Потому что в морге иногда самое важное прячется не в легких, а где-то глубже, в тех местах, куда обычно никто не заглядывает без специальной причины.

Признак Ульриха. 1932 год. Немец (или австриец, точно не помню, но монография вышла в Гельсингфорсе, то есть в Хельсинки). Карл Ульрих написал целую книгу «Ухо и смерть от утопления», работал на базе клиники отоларингологии и патанатомии в Цюрихе. Взял 22 височные кости от 14 утопленников, распилил, посмотрел внимательно. И увидел обширные кровоизлияния в полость среднего уха, в костный слуховой проход, иногда даже в кортикальный слой костного мозга пирамиды височной кости. Барабанная перепонка может быть целой, а кровь уже там, в глубине. Темно-красная, свежая, пропитывает слизистую, заполняет ячейки сосцевидного отростка. Выглядит как будто кто-то резко нажал на все сосуды сразу. Он считал это довольно надежным признаком именно прижизненного утопления. Особенно если погружение было быстрым, на глубину. Вода врывается через носоглотку, евстахиевы трубы, давит, рвет мелкие сосуды. А некоторые авторы потом спорили: мол, если перепонка перфорирована, то холодная вода попадает в лабиринт, человек теряет ориентацию и тонет быстрее. Ульрих же показал, что не всегда так драматично.

А теперь признак Ростошинского. 1987 год. Эдуард Николаевич Ростошинский, наш отечественный специалист. Описал почти то же самое: свободные скопления крови или обильное пропитывание слизистой в барабанных полостях, сосцевидных ячейках. У него в 95 процентах случаев из тех, что смотрел. Выглядит похоже: кровь в среднем ухе, в ячейках, иногда жидкая, иногда сгустки.
Механизм он расписал подробно. Вода попадает в дыхательные пути, спазм голосовой щели, сильный кашель. Давление в носоглотке резко скачет. Через грушевидные щели клиновидной кости вода проникает в пазухи, потом по евстахиевым трубам в барабанные полости, дальше в сосцевидные ячейки. Перепады давления плюс гипоксия, сосуды становятся проницаемыми, кровь просачивается. Всё логично, жестко, физиологично.

Но вот в 1991-м в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» Прилуцкий и Шишков написали письмо в редакцию. Мол, ничего нового, это же Ульрих описал еще в 1932-м. Ростошинский просто повторил, но добавил механизм. А мы думаем и то хорошо, потому что объяснение всегда лучше голого факта.

Иногда эти признаки путают, иногда считают одним и тем же. На деле Ульрих увидел первым, Ростошинский подтвердил на большом материале и дал патогенез. Оба про кровь в среднем ухе при утоплении. Не самый яркий признак, не пена изо рта, не пятна под плеврой. Но когда всё остальное сомнительно, а в височной кости кровь, это может стать той каплей, которая перевешивает чашу.

В морге такие вещи заставляют задуматься. Сколько всего скрыто в этих маленьких полостях, куда вода добирается незаметно. И сколько имен забывается, пока кто-то не вытащит старую монографию из пыли. Ульрих, Ростошинский. Два разных времени, две страны, один и тот же тихий крик утопающего внутри черепа.

А если вам вдруг захотелось разобраться во всём этом — в эпонимах, терминах и понятиях танатологии, — то стоит взять в руки книгу В. Б. Шигеева «Судебно-медицинские заметки: эпонимы, термины и понятия в танатологии». Москва, издательство «Перо», 2017 год, 324 страницы.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа: как три человека увидели одно и то же по-разному

Ну что, мои юные и не очень юные любители судебной медицины, рубрика: хозяйке на заметку.
Бывает, сидишь в морге, лезешь в самое нутро утопленника, легкие лежат перед тобой тяжелые, переполненные, будто впитали в себя всю реку. И сразу взгляд цепляется за эти скромные пятна под плеврой. Бледные, невыразительные, даже не сразу поймешь, что они вообще есть и чего-то стоят. А между тем их уже полтора с лишним века упорно называют тремя фамилиями сразу. Рассказов, Лукомский, Пальтауф. И каждый раз кто-нибудь спрашивает: зачем трое? Один же открыл, нет?

Отсюда и вечные споры. В чатах кипят страсти, в старых учебниках имена путают, в зарубежных статьях пишут только про Пальтауфа, будто до 1888 года в мире ничего не происходило. Давайте-ка пройдемся по этой истории. Потому что за этими тремя фамилиями не просто вопрос приоритета. Там целая цепочка наблюдений, маленьких открытий, забытых диссертаций и споров, которые никто не слышал. А пятна эти, такие невзрачные на первый взгляд, на деле рассказывают очень многое.

Сейчас расскажу, как всё было на самом деле. Пятна – бледные, выцветшие, словно кровь в них разбавили водой из-под крана, розовато-сероватые, иногда с лососёвым оттенком, но без всякой насыщенности. Края размытые, будто размазали пальцем по мокрой бумаге. Форма никакая: где-то полоса, где-то неправильный овал, где-то просто клякса. Размер от нескольких миллиметров до полутора-двух сантиметров. Бывает, чуть приподнимаются над поверхностью, создавая ощущение, что под плеврой что-то набухло. На ощупь мягкие, почти не сопротивляются пальцу, только скользят под тонкой оболочкой. Чаще всего их много спереди и по бокам, реже в междолевых щелях, но всегда именно под висцеральной плеврой. В пресной воде этот признак встречается часто, почти классика. В морской почти никогда. Там кровь не разбавляется так сильно, гемолиз слабее, цвет темнее, контуры резче. Появляются они из-за того, что пресная вода прорывается через надорванные альвеолы прямо в капилляры. Жидкость смешивается с кровью, эритроциты лопаются, гемоглобин выходит, но в такой концентрации, что вместо тёмно-красного выходит эта бледная водянистая картина. В литературе пишут про 50–60 процентов случаев, иногда меньше. Всё зависит от того, как долго человек боролся, сколько воды наглотался, была ли агония затяжной. А если тело пролежало в воде неделю-полторы и больше, пятна бледнеют ещё сильнее, вымываются, иногда исчезают совсем. Разложение своё дело делает.

А с названием своя грустная история. За границей их до сих пор зовут пятнами Пальтауфа. Австриец в 1888 году всё красиво изложил, дал патогенез, и его имя прилипло навсегда. Хотя первыми были наши. Иннокентий Степанович Рассказов в 1860-м в Казани упомянул эти кровоизлияния в своей докторской диссертации. Правда, сам, кажется, не осознал всей важности или просто не стал акцентировать. Через девять лет Юлиан Викентьевич Лукомский в Киеве уже сравнивал их с пятнами Тардьё, проводил опыты на щенках и кошках, видел разницу в цвете и очертаниях. И только потом пришел Арнольд Пальтауф и подвёл итог.

Поэтому честнее называть их тройным именем: Рассказова – Лукомского – Пальтауфа, именно в такой последовательности (1860, 1869, 1888). Не из патриотизма. Просто из справедливости. Потому что в морге, когда смотришь на эти бледные расплывчатые пятна, понимаешь: они говорят очень много. И говорят уже больше полутора веков.

А если вам вдруг захотелось разобраться во всём этом — в эпонимах, терминах и понятиях танатологии, — то стоит взять в руки книгу: В. Б. Шигеева «Судебно-медицинские заметки: эпонимы, термины и понятия в танатологии». Москва, издательство «Перо», 2017 год, 324 страницы.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.

Мокрый автограф взрослого, молчание ребёнка

Несмотря на почти восьмивековую историю судебно-медицинского изучения утоплений всё началось ещё с трактата Сун Цы «Си Юань Цзи Лу» в 1247 году судебно-медицинская диагностика этого состояния до сих пор остаётся одной из самых запутанных задач. Особенно когда речь заходит о детях. Уже в XIII веке Сун Цы довольно точно подметил главные внешние признаки прижизненного утопления. Стойкая мелкопузырчатая пена у рта и носа, вздутие живота, песок и ил под ногтями, ссадины на руках и ногах следы отчаянной борьбы. Удивительно, но многие из этих наблюдений и сейчас входят в классический набор макроскопических критериев.

Классическое, или «мокрое», утопление это, по сути, механическая асфиксия с полным заполнением дыхательных путей и альвеол жидкостью. Труп в таких случаях чаще описывают как «синий», в отличие от бледного при спастическом «сухом» типе. Снаружи сразу бросается в глаза стойкая мелкопузырчатая пена, «шапка» или «гриб» у рта и носа. Она появляется при жизни, когда воздух, вода и слизь интенсивно взбиваются дыхательными движениями. Цвет обычно белый или слегка розоватый, а после высыхания остаётся характерная мелкоячеистая плёнка. Пожалуй, это самый надёжный внешний признак. Добавляются резкий цианоз лица и шеи, одутловатость, точечные кровоизлияния в конъюнктиву. Хотя «гусиная кожа» и «руки прачки» к делу отношения не имеют, они лишь говорят о длительном пребывании в воде, чаще уже после смерти. При вскрытии обычно складывается характерная триада переполнения: лёгкие воздухом и водой, желудок водой, сердце кровью. Лёгкие превращаются в огромные «баллоны», полностью занимают плевральные полости, прикрывают сердце, на поверхности отпечатки рёбер. Ткань выглядит мраморной из-за чередования вздутий, ателектазов и кровоизлияний. Под плеврой типичные пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа, расплывчатые красновато-синюшные участки. Признак Свешникова жидкость в клиновидной пазухе. Иногда кровоизлияния в среднее ухо и сосцевидные отростки (признаки Ульриха, Ростошинского). Желудок и кишечник переполнены мутной водой, нередко с песком, водорослями, илом. А вот лабораторно «золотым стандартом» остаётся обнаружение диатомового планктона в большом круге кровообращения, в почках, печени, мозге, костном мозге. Это доказывает, что кровоток ещё работал, когда вода попала в лёгкие.

У взрослых такая картина обычно яркая и довольно выразительная. Обильная пена, массивная водная эмфизема, множественные субплевральные кровоизлияния, переполненный водой желудок всё вместе создаёт довольно убедительный комплекс.

А вот у детей всё намного тише и беднее. Классические признаки часто либо слабо выражены, либо вообще отсутствуют. Пены почти нет или совсем мало. Лёгкие тяжёлые, влажные, с геморрагическим отёком, но редко достигают того «баллонного» вздутия. Пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа встречаются редко. Желудок обычно содержит лишь небольшое количество воды, ребёнок быстро теряет сознание и перестаёт глотать.
Зато почти всегда появляются множественные петехии на лице, конъюнктиве, веках, плевре, эпикарде. Вот только они совершенно неспецифичны, точно такие же бывают при любом виде асфиксии.

Следов активной борьбы, ссадин, песка под ногтями тоже почти не встречается. Получается парадокс: взрослый оставляет яркий морфологический «автограф», а смерть ребёнка в воде часто проходит тихо, быстро и с минимумом доказательств.
Даже сейчас, с гораздо лучшим пониманием патофизиологии, судебные медики нередко не могут с уверенностью сказать утонул ребёнок при жизни или тело уже мёртвым оказалось в воде. Эта неопределённость до сих пор одна из самых болезненных проблем в нашей ежедневной практике.

Не тот клёв

После этого — не значит вследствие

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.