Мокрый автограф взрослого, молчание ребёнка

Несмотря на почти восьмивековую историю судебно-медицинского изучения утоплений всё началось ещё с трактата Сун Цы «Си Юань Цзи Лу» в 1247 году судебно-медицинская диагностика этого состояния до сих пор остаётся одной из самых запутанных задач. Особенно когда речь заходит о детях. Уже в XIII веке Сун Цы довольно точно подметил главные внешние признаки прижизненного утопления. Стойкая мелкопузырчатая пена у рта и носа, вздутие живота, песок и ил под ногтями, ссадины на руках и ногах следы отчаянной борьбы. Удивительно, но многие из этих наблюдений и сейчас входят в классический набор макроскопических критериев.

Классическое, или «мокрое», утопление это, по сути, механическая асфиксия с полным заполнением дыхательных путей и альвеол жидкостью. Труп в таких случаях чаще описывают как «синий», в отличие от бледного при спастическом «сухом» типе. Снаружи сразу бросается в глаза стойкая мелкопузырчатая пена, «шапка» или «гриб» у рта и носа. Она появляется при жизни, когда воздух, вода и слизь интенсивно взбиваются дыхательными движениями. Цвет обычно белый или слегка розоватый, а после высыхания остаётся характерная мелкоячеистая плёнка. Пожалуй, это самый надёжный внешний признак. Добавляются резкий цианоз лица и шеи, одутловатость, точечные кровоизлияния в конъюнктиву. Хотя «гусиная кожа» и «руки прачки» к делу отношения не имеют, они лишь говорят о длительном пребывании в воде, чаще уже после смерти. При вскрытии обычно складывается характерная триада переполнения: лёгкие воздухом и водой, желудок водой, сердце кровью. Лёгкие превращаются в огромные «баллоны», полностью занимают плевральные полости, прикрывают сердце, на поверхности отпечатки рёбер. Ткань выглядит мраморной из-за чередования вздутий, ателектазов и кровоизлияний. Под плеврой типичные пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа, расплывчатые красновато-синюшные участки. Признак Свешникова жидкость в клиновидной пазухе. Иногда кровоизлияния в среднее ухо и сосцевидные отростки (признаки Ульриха, Ростошинского). Желудок и кишечник переполнены мутной водой, нередко с песком, водорослями, илом. А вот лабораторно «золотым стандартом» остаётся обнаружение диатомового планктона в большом круге кровообращения, в почках, печени, мозге, костном мозге. Это доказывает, что кровоток ещё работал, когда вода попала в лёгкие.

У взрослых такая картина обычно яркая и довольно выразительная. Обильная пена, массивная водная эмфизема, множественные субплевральные кровоизлияния, переполненный водой желудок всё вместе создаёт довольно убедительный комплекс.

А вот у детей всё намного тише и беднее. Классические признаки часто либо слабо выражены, либо вообще отсутствуют. Пены почти нет или совсем мало. Лёгкие тяжёлые, влажные, с геморрагическим отёком, но редко достигают того «баллонного» вздутия. Пятна Рассказова – Лукомского – Пальтауфа встречаются редко. Желудок обычно содержит лишь небольшое количество воды, ребёнок быстро теряет сознание и перестаёт глотать.
Зато почти всегда появляются множественные петехии на лице, конъюнктиве, веках, плевре, эпикарде. Вот только они совершенно неспецифичны, точно такие же бывают при любом виде асфиксии.

Следов активной борьбы, ссадин, песка под ногтями тоже почти не встречается. Получается парадокс: взрослый оставляет яркий морфологический «автограф», а смерть ребёнка в воде часто проходит тихо, быстро и с минимумом доказательств.
Даже сейчас, с гораздо лучшим пониманием патофизиологии, судебные медики нередко не могут с уверенностью сказать утонул ребёнок при жизни или тело уже мёртвым оказалось в воде. Эта неопределённость до сих пор одна из самых болезненных проблем в нашей ежедневной практике.

Не тот клёв

После этого — не значит вследствие

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.