Нос подправили — глаз забрали

Сегодня сидели с коллегами, обсуждали один случай — вроде бы рутинная операция, септопластика, а в итоге осложнение. Пациентка в палате вдруг понимает, что одним глазом вообще ничего не видит. И вот теперь вопрос: как такие вещи вообще оценивать? Есть ли тут дефект медпомощи, или это стечение обстоятельств, которое никто не мог предвидеть?

Потеря зрения после септопластики, ринопластики или эндоскопической хирургии пазух — это такая редкая штука, что в литературе её почти не встретишь. Иногда случаи вообще замалчивают. Но для человека, который пришёл исправить дыхание или форму носа, а вышел с односторонней слепотой — всегда воспринимается как грубейшая врачебная ошибка.

Обычно после таких вмешательств все ждут кровотечения, инфекции, спаек, перфорации перегородки в худшем случае. А тут вдруг в палате — «доктор, я глазом не вижу». И офтальмолог подтверждает: зрачок не реагирует, глазное дно бледное, пульсация центральной артерии сетчатки пропала. Классическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки.

Мы уже сталкивались с такими случаями и ни раз, а семь. Был случай с 27-летней женщиной — септопластика по поводу постоянной заложенности. В палате замечает, что правый глаз ослеп. Срочно массаж глазного яблока, гипербарическая оксигенация и зрение частично вернулось. Ещё одна история — 32-летняя после ринопластики. Сначала пелена, потом всё мутнеет, зрение уходит. На глазном дне бледное пятно в макуле, дефекты полей зрения и слепота.

Почему такое вообще возможно? Анатомия: передние и задние решётчатые артерии — прямые мостики между полостью носа и глазницей. Они связаны с глазной артерией. Когда во время операции под слизистую вводят бульон: лидокаин с адреналином, — препарат иногда идёт против тока крови. Адреналин вызывает спазм сосудов, питающих сетчатку и зрительный нерв. Особенно если у человека уже есть предрасположенность: мигрень с аурой в анамнезе, болезнь Рейно, молодая женщина — всё это повышает риск вазоспазма. Иногда добавляется повышенный гомоцистеин, он сам по себе тромбогенный фактор, а под закисью азота его концентрация может взлететь. В итоге — ишемия: либо чистый спазм от адреналина, либо эмбол. Начинается обычно с «дымки», снижения контраста, выпадения участка поля зрения, а потом и полная слепота. Конечно, бывают и другие механизмы: прямая травма стенки орбиты, ретробульбарная гематома с компрессией, токсичность самого анестетика. Но основной путь — именно через инъекцию и ишемию.

Лечение очень скудное: гипербарическая оксигенация, массаж глаза, парацентез передней камеры. Но самое критичное — время. Сетчатка необратимо погибает уже через 60–90 минут без кислорода. Поэтому если после операции человек жалуется на зрение, то каждая минута на счету.

Отоларингологам и анестезиологам стоит держать это в голове, даже если случаи единичные. Проверять зрение до операции и сразу после пробуждения. Особенно у пациентов с мигренью, сосудистыми проблемами в анамнезе. Может, стоит перед инъекцией использовать топические вазоконстрикторы, вводить медленно, с аспирацией — чтобы минимизировать риск внутрисосудистого попадания. Потому что слепота после рутинной функциональной или эстетической операции — меняет всю жизнь человеку.

А по нашему российскому законодательству такие истории идут через экспертизу качества медицинской помощи. Смотрят: был ли своевременный и правильный выбор методов, диагностики, лечения? Если осложнение возникло из-за нарушения стандартов: несвоевременная реакция на жалобы, неправильная тактика, плохая организация (не проверили зрение вовремя) — это уже дефект. Судмедэксперты потом устанавливают причинную связь между дефектом и вредом. И от этого уже зависит: уголовка, гражданский иск о компенсации или хотя бы дисциплинарка.

В общем, случай заставляет задуматься. Редко — да. Но когда случается — катастрофа. И вопрос «а можно ли было предотвратить?» висит в воздухе всегда.

Присоединяйтесь к чату канала для жарких дискуссий и ярких эмоций по теме.