آپدیتهای بخش اورژانس

محاسبه عوامل خطر بروز حوادث قلبی عروقی در 10 تا 30 سال آینده

انجمن قلب آمریکا در سال 2023 ابزار بسیار مفیدی به نام #PREVENT معرفی نمود که با ترکیب فاکتورهای قابل اندازی گیری قلبی، کلیوی و متابولیک امکان بروز حوادث قلبی عروق را در آینده پیش بینی می نماید. این ابزار برای استفاده در بین بالغین سن 30 تا 79 سال بدون سابقه حوادث قلبی عروقی کاربرد دارد و به خوبی تحت اعتبارسنجی قرار گرفته است. با استفاده از این ابزار می توان در مورد درمان بیماران دارای #هیپرتانسیون یا چربی بالا تصمیم گرفت. با استفاده از این محاسبه کننده آنلاین یا این میتوانید با ورود اطلاعات بیمار نتیجه را مشاهده نمایید.
@emedupdates

فایل جامع برنامه و راهنمای ایمن سازی، مصوب کمیته کشوری ایمن سازی ویرایش 1403 برای استفاده همراهان کانال به اشتراک گذاشته میشود. در این فایل اطلاعات جامع در مورد برنامه واکسیناسیون کشوری، روش نگهداری واکسن ها، اندیکاسیون های تزریق به نحو مبسوط توضیح داده شده است. همچنین اطلاعات جامعی در خصوص تجویز سرم های ایمنوگلوبین ضد مارگزیدکی، عقرب گزیدگی و بوتولیسم وجود دارد. امیدواریم مورد استفاده عزیزان قرار گیرد.

@emedupdates

دستورالعمل کشوری تزریق واکسن و ایمنوگلوبولین ضد #هاری

خلاصه دستورالعمل:
👈 گروه اول:
✅ لمس یا غذا دادن به حیوان مشکوک
✅ لیسیدن پوست سالم توسط حیوان مشکوک
🔖 اقدام لازم: فقط شستشو با آب و صابون حداقل 15دقیقه

👈 گروه دوم:
✅ گاز گرفتن پوست
✅خراشیدگی کوچک و کم
✅ ساییدگی بدون خونریزی
🔖 اقدام لازم: شستشوی حداقل 15دقیقه برای هر ضایعه، ضد عفونی کردن همه زخمها و تزریق واکسن
💉 واکسن هاری در روزهای 0، 3، 7، 14 در عضله دلتوئید اندام غیردرگیر

👈 گروه سوم:
✅ گزیدگی و خراش های منفرد/متعدد عمیق پوست "حداقل دیدن خون در ضایعه"
✅ لیسیدن پوست آسیب دیده به هر دلیل
✅ آلودگی غشاهای مخاطی (چشم، پلک، دهان، بینی، ناحیه تناسلی و مقعد) با بزاق حیوان مشکوک
✅ جراحت در سر، صورت، گردن و دست (نوک انگشتان تا مچ دست ) و ناحیه تناسلی
✅ گزش توسط حیوان محتمل و قطعی مبتلا به هاری
✅ گزش یا خراشیدگی توسط #خفاش
✅ افراد مبتلا به ضعف شدید سیستم ایمنی ارثی و یا اکتسابی
🔖 اقدام لازم: شستشوی کامل زخمها، ضدعفونی کردن زخمها، تزریق واکسن و تزریق ایمونوگلوبولین اختصاصی (سرم ضد هاری)
💉 #ایمنوگلوبولین_ضد_هاری : 20 units/kg در اطراف محل گزیدگی


@emedupdates

درمان و تعیین تکلیف بیمار مبتلا به سردرد

معمولا اولین اقدام در برخورد با سردرد کنترل درد بیمار است. در سردردهای ثانویه درمان علت سردرد نیز به همراه کنترل درد اولویت دارد. بطور مثال سردرد با شک به مننژیت شروع آنتی بیوتیک امپیریک اولویت دارد. علل ثانویه سردرد معمولا نیاز به بستری و انجام مشاوره دارند. در پستهای دیگر این کانال به مرور به درمان اختصاصی سردرد با علت ثانویه پرداخته خواهد شد. لذا در این پست صرفا به پروتوکل کنترل درد اشاره می کنیم.

👈 سردرد های اولیه خفیف تا متوسط:
✅ داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (#NSAIDs) خوراکی درمان انتخابی است. مثل #ناپروکسن ( 500 میلیگرم خوراکی)

👈 سردرد های اولیه شدید:
✅ دارو های ضد استفراغ آنتاگونیست دوپامین
▫️ #متوکلوپرامید 10 میلیگرم وریدی یا
▫️ #پروروکلرپرازین 10 میلگیرم وریدی
✅ داروهای اختصاصی میگرن مثل #سوماتریپتان 6 میلیگرم زیرجلدی
✅ داروی NSAIDs تزریقی (عضلانی یا وریدی) مثل #کتورولاک 15 میلیگرم
🔖 از اوپیوئیدها به عنوان داروی خط اول نباید در سردردهای اولیه یا غیر اختصاصی استفاده کرد.

👈 سردردهای ثانویه :
✅ داروی خط اول در این سردردها معمولا اوپیوئید است.

👈 سردردهای ناشی مصرف مداوم داروهای ضد درد (#Rebound_Headache):
اگر بیماری بصورت مداوم (بیش از 15-10 بار در ماه) داروی ضد درد برای سردرد مصرف می نماید در صورت رد سایر علل سردرد برگشتی مطرح میشود. در این موارد میتوان از استراتژی های قطع دارو، تغییر دارو و یا تبدیل داروهای ترکیبی به داروهای تکی (مثلا نووافن به ناپروکسن ) استفاده کرد.

به این ترتیب مجموعه پستهای مربوط به سردرد در این جا به پایان رسید. امیدواریم مورد استفاده قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی نمایید.

@emedupdates

اقدامات تشخیصی در بیمار سردرد:

👈 عمده بیماران مراجعه کننده با سردرد به اقدام پاراکلینیک خاصی نیاز ندارند. اینها عموما بیمارانی هستند که یافته های مطرح سازنده علل جدی در آنها پیدا نمی شود و الگوی سردردشان مثل قبل است. مثلا یک حمله میگرنی مشابه با حمله های قبلی.

👈 #سی_تی_اسکن: مطالعات نشان داده اند سی تی اسکن های نسل سوم حساسیت خوبی برای تشخیص SAH دارند، درصورتیکه در طی 6 ساعت پس از شروع درد گرفته شوند. پس از گذشت 6 ساعت حساسیت کاهش می یابد. همچنین برای تشخیص خونریزی ها و سایر ضایعات فضاگیر سی تی اسکن می تواند کمک کننده باشد.

👈 #لومبار_پانکچر همراه با اندازه گیری فشار CSF: برای تشخیص SAH در صورتیکه سی تی اسکن بعد از 6 ساعت از شروع درد نرمال باشد میتواند کمک کننده باشد. همچنین در شک به مننژیت یا هیپرتانسیون داخل کرانیال ایدیوپاتیک اندیکاسیون دارد.

👈 #سی_تی_ونوگرافی (CTV) یا #MRV در شک به #ترومبوز_سینوس_وریدی اندیکاسیون دارد.

👈 انجام #MRI در موارد شک به اختلالات گردش خون خلفی مغز اندیکاسیون دارد.

👈قانون خونریزی ساب آراکنوئید اتاوا
این ابزار حساسیت بالایی برای رد SAH دارد و میتواند از تصویربرداری های غیر ضروری جلوگیری کند:
✅ معیارهای ورود: سن > 15 سال، سابقه منفی تروما، بیشترین شدت سردرد در طی 1 ساعت پس از شروع
✅ معیارهای خروج: وجود اختلال نورولوژیک فوکال جدید، سابقه آنوریسم عروق مغزی، سابقه SAH قبلی، سابقه توده مغزی، سابقه سردرد مکرر مزمن
✅ با در نظرگرفتن معیارهای ورود و خروج در صورتیکه هیچکدام از معیارهای زیر موجود نباشند SAH قابل رد است:
▫️سن > 40 سال
▫️درد یا سفتی گردن
▫️شرح حال کاهش هوشیاری
▫️وقوع سردرد در حین فعالیت فیزیکی
▫️ سردرد تاندرکلب یا رعدآسا (سردردی که فورا به حداکثر شدت رسیده است)
▫️فلکسیون گردن محدود شده

@emedupdates

نکات قابل توجه در بیمار سردرد

شرح حال، معاینه دقیق و توجه به نکات مهم آن اساسی ترین کاری است که باید برای پیدا کردن علل مهم ( همان سوزن در انبار کاه) انجام دهیم.

👈 نکات مهم راهنمایی دهنده به علل جدی:
✅ تغییر الگوی سردرد نسبت به سردرد های قبلی بیمار
✅ سردرد شدید با شروع ناگهانی (#تاندرکلب) که البته به تنهایی برای تشخیص SAH کافی نیست.
✅ بروز سردرد در حین فعالیت فیزیکی که ما را به سمت علل احتمالی عروقی رهنمون می سازد.
✅ وجود سابقه تروما که میتواند خونریزی داخل کرانیال را به دنبال داشته باشد.
✅ محل درد: علل جدی معمولا سردرد منتشر ایجاد می کنند. از علل جدی آرتریت تمپورال یا آبسه های مغزی میتواند سردرد یکطرفه ایجاد نماید.
✅ نشانه ها و علایم همراه مهم:
▫️ ذکر اینکه این اپیزود شدید ترین سردرد عمرش است.
▫️تب ( مننژیت، انسفالیت)
▫️استفراغ مداوم ( افزایش فشار داخل کرانیال)
▫️تغییر سطح هوشیاری
▫️علایم فوکال نورولوژیک
▫️قرمزی و افزایش فشار داخل چشم (#گلوکوم)
▫️تندرنس در محل شریان تمپورال ( آرتریت تمپورال)
▫️ هیپرتانسیون به همراه تعداد ضربان قلب نرمال یا برادیکاردی ( افزایش فشار اینتراکرانیال)
▫️علایم تحریک مننژ
▫️ سردرد مقاوم به درمان
✅ سوابق قبلی مهم: مثل سابقه ضعف ایمنی یا مصرف داروهای ضد انعقاد، بارداری

@emedupdates

محل درد در سردردهای شایع

@emedupdates

برخورد با #سردرد در بخش اورژانس

سردرد یکی از شایعترین علل مراجعه به بخش اورژانس است. توجه به شرح حال، معاینه دقیق و آشنایی دقیق با علایم خطر می تواند بیمار را از افتادن در سیکل معیوب انجام اقدامات پاراکلینیک غیرضروری نجات دهد. در این پست و چند پست بعدی به این شکایت مهم خواهیم پرداخت. لطفا با ما همراه باشید.

👈 مقدمه:
پیدا کردن علل جدی و خطرناک برای سردرد مثل گشتن دنبال سوزن در یک انبار کاه است! این موضوع هم خطر اشتباه در طبابت و در نتیجه درگیری در پرونده های قانونی را به دنبال دارد و از طرف دیگر افتادن در ورطه انجام تست های پاراکلینیک های بیش از حد معلول آن خواهد بود. یک برخورد منطقی در این موارد لازم است که سعی می کنیم در این جا به آن بپردازیم.
سردرد ها یا اولیه (Primary) هستند و علت دقیقی برایشان یافت نشده است مثل سردرد میگرنی، سردرد تنشن و یا سردرد کلاستر و یا ثانویه (ُSecondary) هستند که معمولا میشود یک علت دقیق برایشان پیدا کرد. این علل میتوانند جدی و خطرناک باشند مثل SAH .

👈علل جدی و خطرناک سردرد کدامند؟
مهمترین علتی که باید بدنبال ان باشید #خونریزی_ساب_آراکنوئید (#SAH) است. سایر علل مهم عبارتند از:
✅ #مننژیت
✅ مسمومیت با #مونو_اکسید_کربن
✅ #گلوکوم زاویه بسته حاد
✅ #خونریزی_داخل_کرانیال
✅ #آرتریت_تمپورال
✅ #ترومبوز_سینوس_وریدی
✅ افزایش #فشار_داخل_کرانیال در اثر ضایعات فضاگیر
✅ پره اکلامپسی


@emedupdates

الگوریتم تشخیصی در دوبینی

با جمع بندی کلیه مطالب گفته شده تا به اینجا حال می رسیم به یک الگوریتم تشخیصی در اورژانس که سریع بتوانیم علت را تشخیص داده و بیمار را تعیین تکلیف کنیم:

✅ قبل از اینکه الگوریتم تشخیصی را شروع کنیم باید مراقبت از راه هوایی را شروع کنیم و اگر بیمار اندیکاسیون دارد باید راه هوایی مناسبی برای بیمار تعبیه نماییم.
1️⃣ اولین قدم جدا کردن بیماران با دوبینی تک چشمی است که بتوانیم بیمار را به چشم پزشک ارجاع دهیم. اگر دوبینی تک چشمی بوده و با تست پین هول دوبینی برطرف میشود بیمار مبتلا به اختلالات انکساری بوده و میتوان وی را بصورت سرپایی به چشم پزشک ارجاع داد. اگر تشخیص دررفتگی لنز یا اختلالات شبکیه علت دوبینی تک چشمی است مشاوره فوری چشم پزشکی اندیکاسیون دارد.
2️⃣ اگر دوبینی دو چشمی است، قدم بعدی شناسایی میوزیت اربیت یا اختلالات ساختاری اربیت با علل تروما، عفونت، توده یا التهابی است. در اینجا معمولا حرکات چشم محدود شده است. در صورتی که هر دو چشم درگیر باشند به بیماری گریوز باید شک کرد. اگر معاینات نورولوژیک نرمال است بهترین اقدام تشخیصی انجام MRI یا CT اربیت با کنتراست وریدی است.
3️⃣ قدم بعدی این است که ببینیم آیا فلج اعصاب حرکتی چشم وجود دارد؟
▫️ اگر درگیری عصب سوم همراه با گشادی مردمک هاست ( فیبرهای پاراسمپاتیک) مهمترین تشخیص آنوریسم شریان ارتباطی خلفی است و باید CTA یا MRA انجام گردد.
▫️ اگر درگیری ایزوله هر کدام از اعصاب حرکتی چشم وجود دارد و شک به ایسکمی های میکروواسکولر مطرح است ( بیمار بالای 50 سال با ریسک فاکتورهای هیپرتانسیون، دیابت ، مصرف سیگار)، میتوان بیمار را به صورت سرپایی به یک نورولوژیست ارجاع داد. در صورتی که ایسکمی میکروواسکولر مطرح نیست یا بیمار کمتر از 50 سال است بهتر است بیمار بستری شده و MRI با کنتراست مغز و اربیت انجام شود.
▫️ اگر درگیری ترکیبی اعصاب حرکتی چشم وجود دارد باید به سندروم آپکس اربیت یا مشکلات سینوس کاورنو شک کرد و انجام MRI یا سی تی اسکن با کنتراست مغز و اربیت اندیکاسیون دارد.
4️⃣ قدم بعدی بررسی ضایعات ساقه مغز است: وجود علایم دیگر مثل انحراف نامتقارن (Skew Deviation)، سرگیجه همراه با درگیری اعصاب کرانیال
▫️درصورت شک یه ضایعات عروقی : انجام MRI با DWI و MRA یا CTA مغز و گردن اندیکاسیون دارد. در صورت مطرح بودن استروک ایسکمیک درمان با داروی فیبرینولیتیک میتواند مدنظر باشد.
▫️ در صورت شک به علل غیر عروقی MRI مغز با کنتراست اندیکاسیون دارد.
▫️ درصورت شک به مننگوانسفالیت انجام پانکچر کمری و شروع آنتی بیوتیک امپیریک اندیکاسیون دارد.
5️⃣ قدم بعدی بررسی سندروم های نوروپاتی با درگیری ساقه مغز مثل بوتولیسم، انسفالوپاتی ورنیکه و سندروم میلر فیشر است.
▫️ میتوان MRI بصورت غربالگری در این موارد انجام داد.
▫️ در سندروم میلر فیشر انجام پانکچر کمری اندیکاسیون دارد.
▫️ درمان امپیریک را می توان برای هر کدام از موارد انجام داد.
6️⃣ قدم آخر بررسی بیماریهای نوروماسکولر ( مثل میاستنی گراو ) است.

به این ترتیب مبحث برخورد با دوبینی در بخش اورژانس در اینجا به پایان می رسد. امیدواریم مورد استفاده شما عزیزان قرار گرفته باشد. لطفا مطالب این کانال را با دوستان و همکاران خود با اشتراک بگذارید.

@emedupdates

تستهای تکمیلی و پاراکلینیک در دوبینی

✅ تستهای تیروئید در شک بالینی قوی به بیماری تیروئید
✅ درخواست ESR و CRP در بیماران بالای 50 سال ( شک به واسکولیت و آرتریت تمپورال)
✅ در شک به دوبینی ناشی از #میاستنی_گراو:
▫️ #تست_یخ : قرار دادن یخ روی پلک بیمار به مدت 5 دقیقه و نتیجه مثبت بهبود پتوز و دوبینی
▫️ تست خستگی پذیری در نگاه به بالای مداوم (یعنی بدتر شدن پتوز و دوبینی) که حساسیت بیشتری از تست یخ دارد.
✅ تصویربرداری انتخابی در بیماران مراجعه کننده با دیپلوپی دوچشمی MRI است. هر چه سن پایین تر (زیر 50 سال ) باشد انجام MRI باید سریع تر صورت بگیرد. در بیماران تروما ابتدا سی تی اسکن انجام میشود. در صورت شک به ضایعات عفونی، توده و ضایعات عروقی انجام MRI با کنتراست و در صورت در دسترس نبودن سی تی اسکن با کنتراست اندیکاسیون دارد.
@emedupdates

معاینه اعصاب کرانیال چشمی

👈 معاینه اعصاب حرکتی چشم (3,4,6) ، میتواند در تشخیص علت دوبینی کمک کننده باشد.
✅ عصب کرانیال سوم علاوه بر حرکات چشم، حاوی رشته های پاراسمپاتیک (انقباض مردمک) و رشته حرکتی عضله لواتور پالپبری (بالا بردن پلک) نیز می باشد. لذا در صورت فلج کامل چشم دچار پتوز و گشادی مردمک نیز خواهد شد. رشته های پاراسمپاتیک نسبت به فیبرهای سوماتیک در این عصب خارج تر قرار گرفته اند و به ضایعات فشاری حساس ترند و در عوض فیبرهای داخلی تر که عضلات خارج چشمی را عصبدهی می کنند به ایسکمی حساس ترند.
✅ غیر از ماهیچه رکتوس لترال که توسط عصب 6 و اوبلیک فوقانی که توسط عصب 4 عصبدهی میشوند سایر عضلات چشمی توسط عصب سوم عصب دهی می شوند.
✅ فلج عصب سوم منجر به انحراف چشم درگیر به سمت پایین و خارج میشود. فلج زوج ششم منجر به انحراف چشم به سمت داخل و در نهایت فلج زوج چهارم منجر به انحراف چشم قدری به سمت بالا شده و چشم درگیر هنگام نگاه به پایین دچار چرخش به خارج و دوبینی پیچشی میشود. بیماران دارای فلج زوج 4 معمولا هنگام پایین آمدن از پله، خواندن کتاب مشکل دارند و دچار تشدید دوبینی میشوند.

@emedupdates

شرح حال و معاینات در دوبینی:

👈چک لیست معاینه و شرح حال:
✅ آیا دوبینی تک چشمی است یا دوچشمی؟
✅جهت دوبینی افقی ( دو تصویر در چپ و راست)، عمودی (دو تصویر در بالا و پایین) یا پیچشی ( جهت دو تصویر بصورت مایل) است؟
✅ زمانبندی شروع و پیشرفت علایم چگونه است؟
✅ آیا بیمار درد چشم دارد؟
✅ علایم همراه کدامند؟

👈 نکات قابل توجه و جمع بندی اطلاعات معاینه و شرح حال:
✅ دیپلوپی افقی معمولا در درگیری عضلات رکتوس داخلی و خارجی ، دیپلوپی پیچشی (Torsional) معمولا در درگیری عضلات ابلیک فوقانی و تحتانی یا #سندرم_والنبرگ و دیپلوپی عمودی معمولا در درگیری ساقه مغز یا فلج زوج 6 اعصاب کرانیال دیده میشود.
✅ درد چشم در موارد غیر تروماتیک نشانگر عفونت یا التهاب است.
✅ درگیری کامل عصب سوم کرانیال بدون درگیری مردمک معمولا #آنوریسم را به عنوان علت رد می کند.
✅ وجود سرگیجه، آتاکسی یا آفازی بیشتر ما را به سمت #استروک (ترومبوز شریان بازیلری) راهنمایی می کند.
✅ پیشرونده بودن علایم بیشتر ما را به سمت توده ها و متناوب بودن علایم بیشتر به سمت بیماری های نوروماسکولر مثل #میاستنی_گراو هدایت می کند.
✅ در صورتیکه در معاینه نورولوژیک درگیری اندام ها در طرف مقابل درگیری اعصاب کرانیال باشد معمولا به پاتولوژی ساقه مغز باید شک کرد.
✅ در صورتی که دوبینی مربوط به اختلالات خود عضله چشمی باشد ( مثل میوزیت ها) معمولا حرکات به سمت مقابل عضله محدود میشود، در صورتی که در درگیری عصب کرانیال مربوط به همان عضله معمولا حرکت به سمت همان عضله محدود میشود.
✅ #میگرن_افتالموپلژیک میتواند کاملا علایم استروک شریان بازیلر را تقلید نماید به جز اینکه همراه با سردرد در همان سمت است.
✅ بررسی ته چشم بیمار از نظر اختلالات شبکیه و ادم پاپی می تواند کمک کننده باشد.
✅ وجود علایم پیشونده مثل دوبینی، اختلال تکلم و بلع می تواند در نتیجه #بوتولیسم ایجاد شود. همراه با آن یک فلج شل پایین رونده نیز دیده میشود که معمولا شروعش با درگیری اعصاب کرانیال است.
✅ وقوع #آتاکسی، #نیستاگموس و تغییر سطح هوشیاری در یک بیمار الکلی، سوء تغذیه و یا سابقه عمل جراحی لاغری می تواند نشانگر #انسفالوپاتی_ورنیکه باشد. شایعترین عصب کرانیال درگیر در این حالت عصب ششم است.
✅ در مالتیپل اسکلروزیس شایعترین یافته درگیری فاسیکل طولی داخلی (MLF) عصب سوم است که #افتالموپلژی_بین_هسته ای (INO) ایجاد می کند. در این حالت هنگام نگاه به خارج، چشم دیگر به سمت داخل نمی چرخد.
✅ در #سندروم_میلر_فیشر نیز دوبینی ایجاد میشود. معمولا فلج اندام دیده نمیشود و اگر دیده شود معمولا سندروم گیلن باره با افتالموپلژی نامیده میشود.


@emedupdates

نحوه انجام تست پین هول
با قرار دادن یک شیلد چشمی جلوی چشم درگیر این تست انجام میشود. در صورت بهبود دوبینی تک چشمی با این تست علت دوبینی، علل انکساری چشم خواهد بود و میتوان بیمار را با خیال راحت به صورت سرپایی به چشم پزشک ارجاع داد.
@emedupdates

برخورد با #دوبینی در بخش اورژانس


#دیپلوپی یا دوبینی جزو شکایاتی است که ممکن است بصورت گاهگاهی با آن مواجه شویم و باید برخورد با آن را بلد باشیم. لذا در این پست و چند پست بعدی به این موضوع خواهیم پرداخت. لطفا با ما همراه باشید.

👈 مقدمه:
اغلب مواردی که در بخش اورژانس به ما مراجعه می کنند از نوع دو چشمی هستند. دوبینی دو چشمی وقتی است که با بستن یکی از چشمها معمولا دوبینی برطرف میشود. در مقابل، دوبینی تک چشمی معمولا با بستن یکی از چشمها، برطرف نمیشود. علت دوبینی تک چشمی معمولا مشکلات داخلی چشمی مثل اختلالات شبکیه، کاتاراکت، مشکلات انعکاس نور و غیره هست. در صورتی که دوبینی تک چشمی مربوط به اختلالات انکساری (مثل آستیگماتیسم) باشد با انجام تست پین هول (#Pinhole_test) معمولا بر طرف میشود.

👈 تشخیص های افتراقی دوبینی دوچشمی:
✅ ضایعات ساختاری چشم: تروما، آبسه، توده های کرانیوفاشیال
✅ میوزیت اربیت: #گریوز، بیماریهای روماتولوژیک
✅ درگیری اعصاب چشمی هر کدام به تنهایی: #مالتیپل_اسکلروزیس، درگیری اعصاب 3، 4 و 6 در اثر واسکولوپاتی، تروما، دیابت
✅ درگیری اعصاب متعدد چشمی با هم: عفونت #سینوس_کاورنوس، توده، ترومبوز، واسکولیت، #سندروم_آپکس_اربیت
✅ درگیری ساقه مغز: مالتیپل اسکلروزیس، تومور، استروک، هموراژی، ترومبوز شریان بازیلر، دایسکشن شریان ورتبرال، #میگرن_افتالموپلژیک، مننگوانسفالیت بازیلر، #سندروم_میلر_فیشر ( تریاد افتالموپلژی، آتاکسی و آرفلکسی) ، #انسفالوپاتی_ورنیکه
✅ بیماریهای نوروماسکولر: #میاستنی_گراو، #بوتولیسم

@emedupdates

تفسیر گام به گام #رادیوگرافی #قفسه_سینه:

👈 بررسی های مقدماتی:
✅ تطبیق مشخصات بیمار با گرافی
✅ بررسی عدم وجود روتیشن ( فواصل کلاویکل دوطرف از زواید خاری مهره ها یکسان باشد)
✅ بررسی گرفته شدن گرافی در دم ( 6-5 دنده قدامی و 10-9 دنده خلفی قابل رویت باشد)
✅ بررسی اکسپوز مناسب (سایه ای از مهره های پشت قلب دیده شود).

👈 بررسی راه هوایی (A):
✅ بررسی محل و مسیر تراشه و کارینا و برونکوس های اصلی راست و چپ

👈 بررسی ریه و پلور (B):
✅ بررسی فیسورها، آتلکتازی، افیوژن پلور، کدورتهای پارانشیمال، پنوموتوراکس، توده، ادم ریوی

👈 بررسی قلب و عروق (C):
✅ بررسی وضوح کناره قلب، محل و سایز قلب، پهنای مدیاستن، قوس آئورت، پریکارد، پری در ناف هر دوریه، سفالیزاسیون عروق ریوی

👈 بررسی دیافراگم (D)
✅حباب معده، هوای زیردیافراگم
✅ زوایای کوستوفرنیک

👈 سایر مسایل (E-Everything Else):
✅ بررسی استخوان های هومروس، مهره ها و دنده های قدامی و خلفی از جهت شکستگی یا هر گونه مورد غیر طبیعی دیگر
✅ بررسی جسم خارجی
✅ لوله ها ( مثل لوله تراشه، لوله قفسه سینه، کاتتر ورید مرکزی)
✅ ابزار: پیس میکر، ICD


@emedupdates

درمان گام به گام در #شوک_سپتیک

تعریف شوک سپتیک را اینجا گفتیم. حال در این پست قصد داریم تا پروتوکل درمان را بر اساس شواهد و مراجع موجود بصورت جمع بندی شده ارایه دهیم با ما همراه باشید:

👈 مایع درمانی:
✅ مایع انتخابی محلول های کریستالوئید ایزوتونیک است.
✅ اغلب بیماران اورژانس در مراحل اول به مایع ایزوتونیک پاسخ می دهند (Fluid-Responsive).
✅ تا زمانی که بیمار پاسخ همودینامیک مناسبی به مایع می دهد تجویز مایع باید بصورت بولوس ادامه یابد.
✅ میزان پاسخدهی به مایع می تواند با بررسی کفایت حجم داخل عروقی از طریق مشاهده تغییرات سایز ورید کاو تحتانی (IVC) با اولتراسوند صورت پذیرد.

👈 #وازوپرسور:
✅ اگر علیرغم تجویز 30 ml/kg مایع کریستالوئید هنوز بیمار هیپوتانسیو است تجویز وازوپرسور اندیکاسیون دارد.
✅ #نوراپینفرین وازوپرسور انتخابی در شوک سپتیک است. دوز شروع 0.05 µg/kg/min یا 5-3 µg/min و افزایش هر 3 تا 5 دقیقه با هدف رساندن فشار متوسط شریانی (MAP) به بالای 65 میلیمترجیوه. در صورت رسیدن به هدف تعیین شده می تواند دوز وازوپرسور را به بصورت تیتره کم نمود به شرطی که MAP همچنان بالای 65 میلیمتر جیوه حفظ گردد.
✅ از #وازوپرسین (0.04-0.03 units/kg) یا #فنیل_آفرین (5-0.5 µg/kg/min) میتوان به عنوان درمان کمکی یا جایگزین در موارد ایجاد تاکی دیس ریتمی ( مثل #فیبریلاسیون_دهلیزی با پاسخ بطنی تند) استفاده کرد.

👈 #اینوتروپ:
✅ اگر علیرغم مایع درمانی و شروع وازوپرسور میزان #لاکتات سرم حداقل به میزان 10% کاهش نیابد، بخصوص اگر همزمان کاهش عملکرد سیستولیک بطن چپ هم مشاهده گردد شروع اینوتروپ اندیکاسیون دارد.
✅ اینوتروپ انتخابی #دوبوتامین با دوز 20-2 µg/kg/min است ( شروع با دوز حداقل و تیتره هر 3 تا 5 دقیقه).
✅ میتوان به جای ترکیب نوراپینفرین و دوبوتامین از #اپینفرین به تنهایی با دوز 1-0.2 µg/kg/min استفاده کرد.

👈 #آلبومین (کولوئید های طبیعی):
✅ اگر به حجم بیش از 4 لیتر از مایعات کریستالوئید نیاز است بولوس 10-5 ml/kg آلبومین 20% به بیمار داده میشود.

👈 تجویز #PRBC
✅ در صورتی که Hgb کمتر از 7 mg/dl است تجویز 1 تا 2 واحد پک سل در بزرگسالان یا 10-5 cc/kg در اطفال توصیه میشود.

👈 درمان آنتی میکروبیال:
✅ اگر کانون عفونت نامشخص است درمان #امپایریک انتخابی عبارت است از:
▫️ #تازوسین 4.5 گرم وریدی هر 4 ساعت یا #سفپیم 2 گرم هر 8 ساعت و
▫️ #وانکومایسین 30 mg/kg (حداکثر 2 گرم) هر 12 ساعت و
▫️ #لووفلوکساسین 750 mg وریدی هر 12 ساعت در صورتیکه ریسک ابتلا به #انتروکوک یا #سودوموناس مقاوم مطرح باشد.

👈#کورتیکواستروئید:
✅ دوز پایین #هیدروکوتیزون (200 میلیگرم روزانه) در صورت مصرف مزمن کورتیکواستروئید ها یا شوک های مقاوم به مایع و وازوپرسور داده میشود.

@emedupdates

#تعاریف: سپسیس

👈 #سپسیس:
✅ عفونت مشکوک یا تایید شده و
✅ حداقل 2 امتیاز سوفا (#SOFA) افزایش از سطح پایه

👈 #شوک_سپتیک:
✅ سپسیس و
✅ #هیپوتانسیون نیازمند #وازوپرسور پس از تجویز مایع و
✅ سطح #لاکتات > 2 mmol/L

@emedupdates

سیستم های امتیاز بندی در پیش بینی مرگ و میر بیماران بدحال:

👈 امتیاز #SOFA یا Sequential Organ Failure Assessment
این سیستم امتیاز بندی (تصویر فوق) که توسط دکتر جان لوئیس وینست متخصص ICU اهل بلژیک در سال 1996 برای اندازه گیری پیامدهای بد در بیماران ICU معرفی شد، امروزه کاربرد وسیعی در بیماران بدحال پیدا کرده است. با این ابزار می توان بیماران با احتمال مورتالیته بالا را شناسایی کرد. در سال 2001 توسط فریرا این سیستم امتیازبندی تحت اعتبار سنجی قرار گرفت. بر اساس مطالعات، امتیاز بیش از 1 با افزایش ریسک مرگ و میر همراه است. امتیاز > 3 با افزایش قابل توجه مرگ و میر همراه است.

👈 سیستم امتیازبندی سوفای سریع یا QSOFA:
سوفای سریع یا #QSOFA بعدها در سال 2016 برای ارزیابی سریع احتمال مورتالیته بیمارستانی در بیماران سپسیس بوجود آمد. این سیستم بسیار ساده و فقط سه معیار دارد. امتیاز بیش از 1 میزان مورتالیته داخل بیمارستانی را 3 تا 14 برابر افزایش میدهد.
✅ آیا GCS<15 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا تعداد تنفس ≥ 22 است؟ بله (1) خیر (0)
✅ آیا فشار سیستولیک ≤ 100 میلیمتر جیوه است؟ بله (1) خیر (0)

@emedupdates