Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​⚖️ Масса тела и антикоагулянты ⚖️

... - как правильно правильно выбрать дозу?

Ни для кого не секрет, что несмотря на торжественное шествие по планете терапии агонистами ГПП-1 и ГИП, а также активное развитие бариатрической и метаболической хирургии, число людей с ожирением неуклонно увеличивается и грозит, по прогнозам экспертов, достичь цифры 50% к 2050 году. Но дети Африки все так же голодают, поэтому нередко в клинической практике приходится иметь дело и с дефицитом массы тела. Между тем, оба состояния оказывают неблагоприятное влияние не только на риск развития тромботических осложнений (больше ожирение) и кровотечений (больше дефицит), но и на фармакокинетику антикоагулянтов и дезагрегантов, используемых для лечения и профилактики артериальных и венозных тромбозов.

Поэтому вопросы, о том, какой препарат и в какой дозе предпочтительнее назначить пациенту с массой тела 140 кг возникают все чаще. Если бы не наш чат и его активные участники, то мы так и прошли бы мимо и не привлекли ваше внимание к этому уникальному документу, опубликованному экспертной группой ESC еще в ноябре 2024 года.

В нем подробно обсуждается зависимость фармакокинетики и фармакодинамики основных антитромботических препаратов при недостатке или избытке массы тела, после бариатрических операций, а также предлагаются практические решения при лечении таких пациентов.

В частности:

⚖️ Как рассчитать профилактическую дозу НМГ у пациента с ожирением после общехирургической или бариатрической операции?

⚖️ Как определить лечебную дозу НМГ при терапии ВТЭО и нужно ли ее лимитировать при чрезвычайно большом весе?

⚖️ Нужно ли увеличивать дозу ПОАК, АВК или АСК при морбидном ожирении?

⚖️ Как возобновлять и контролировать антитромботическую терапию после бариатрической операции?

Многие ответы кажутся очевидными (повышенная профилактическая дозировка МНГ или стандартная доза ПОАК) или неопределенными (контроль анти-Ха активности для НМГ и оральных ингибиторов Ха фактора), но, как минимум. все они собраны в одном авторитетном документе, на который можно ссылаться.

Мы, традиционно, перевели его на русский язык и предлагаем для свободного скачивания из специального раздела нового сайта, где собраны все прочие переводы важных документов. Для скачивания необходима авторизация или регистрация.

🇨🇿 PRAGUE-26 🇨🇿

...по результатам оказалось чуть убедительнее HI-PEITHO.

Двигаясь по следам конгресса ESC 2026, нельзя обойти вниманием результаты исследования PRAGUE-26, опубликованные в NEJM 31 августа 2026 года.

Это было очередное открытое РКИ по оценке эффективности и безопасности КТЛ при ТЭЛА промежуточно-высокого риска в соответствии с определением ESC: sPESI≥1 + признаки дисфункции правых отделов сердца + повышенный тропонин или НУП). В работу включено 558 таких пациентов при отсутствии повышенного риска кровотечения, противопоказаний к тромболизису (включая беременность) и тяжелых заболеваний (включая рак) с ожидаемой продолжительностью жизни <2 лет.

Первичной конечной точкой служила комбинация смерти от любых причин, рецидива ТЭЛА и кардиореспираторной декомпенсации или коллапса в течение 7 дней после рандомизации. Последний подразумевал остановку кровообращения или потребность в СЛР, обструктивный шок, выполнение ЭКМО, интубации или неинвазивной ИВЛ, а также баллы по шкале NEWS ≥9. Безопасность оценивали по частоте регистрации больших и НБКЗ кровотечений по GUSTO, BARC, ISTH на 7 и 30 день наблюдения.

В итоге, 280 больных получили КТЛ с введением альтеплазы (1 мг болюс и далее 1 мг/час до 10 мг на один катетер и до 20 мг на человека), а 278 пациентов - стандартную терапию антикоагулянтами.

В результате, по первичной конечной точке были зарегистрированы достоверные преимущества КТЛ: (0,7% против 6,8%; ОР, 0.10; 95% ДИ, 0,02-0,44), которые обеспечивались исключительно компонентом кардиореспираторной декомпенсации и коллапса (0,7% против 5,4%; ОР, 0,13; 95% ДИ, 0,03-0,57) при отсутствии различий по общей смертности (0% против 1,4%) и рецидиву ТЭЛА (0,7% против 0,4%).

И вот тут, памятуя особенности различий по внутренней структуре такой же сложнокомбинированной конечной точки исследования HI-PEITHO, целесообразно заглянуть в дополнительные материалы, где все выглядит приличнее: основными компонентами стали шок (2,2%) и потребность в ИВЛ (2,6%), а не баллы по шкале NEWS (1,1%). Т.е. пациенты в контрольной группе, действительно, значимо декомпрессировались без КТЛ.

Но оттуда же можно узнать, что "спасательная терапия" (т.е. катетерный, включая EKOS, или системный тромболизис) была выполнена в 12 случаях, что привело к отсутствию различий по общей смертности через 30 дней: 0,4% против 1,4%.

Не менее интересно посмотреть и на причины смерти: в основной группе единственный пациент умер от внутричерепного кровоизлияния, а в контрольной только двое от ТЭЛА (причем один сразу после рандомизации), в то время как оставшиеся два - от кровотечения и ишемического инсульта. Таким образом, 30-дневная ТЭЛА-ассоциированная летальность составила 0% против 0,7%.

С точки зрения безопасности никаких различий по частоте регистрации любых геморрагических осложнений выявлено не было, например, для больших кровотечений за 30 дней: 1,8% против 2,2% по BARC и 1,8% против 2,5% по ISTH.

Также не выявлено различий по восстановлению функции правых отделов сердца через 24 часа и функциональному классу по ВОЗ через 30 дней наблюдения.

Таким образом, новое исследование в очередной раз подтверждает эффективность и безопасность интервенционного лечения ТЭЛА промежуточного риска. Самое главное, что в сравнении с оригинальным PEITHO мы можем больше не бояться внутричерепных кровоизлияний. Но и польза от вмешательства все еще носит ограниченный характер: >90% пациентов поправляются на фоне стандартной терапии, а в большинстве остальных случае помогает "спасательный" тромболизис после обратимой декомпенсации.

Если посчитать NNT, то он будет равен 16 для первичной конечной точки и 140 для ТЭЛА-ассоциированной смертности. Т.е. интервенционное лечение не нужно всем пациентам с ТЭЛА промежуточно-высокого риска, но нам требуются новые критерии для отбора самых прогностически неблагоприятных случаев.

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

​​💔 Ингибитор FXIa проиграл 💔

...снова, на этот раз, милвексиан у пациентов после ОКС...

На конференции ESC 2026 в Мюнхене были представлены и тут же опубликованы в NEJM результаты очередного исследования III фазы LIBREXIA ACS, в рамках которого пациенты с ОКС (STEMI, NSTEMI типа 1 или нестабильная стенокардия с положительными биомаркерами) и наличием ≥2 дополнительных факторов риска ССО (возраст >65 лет, сахарный диабет, ранее перенесенный ОИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, ранее перенесенное АКШ, ЗПА или ЦВБ, консервативное лечение индексного ОКС или высокий ангиографический риск) на фоне стандартной антитромботической терапии дополнительно получали милвексиан 25 мг 2 р/сут. или плацебо.

Первичной конечной точкой эффективности была комбинация смерти от сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а безопасности - большое кровотечение типа 3с и 5 по BARC (внутричерепные, внутриглазные с нарушением зрения и фатальные).

Исследование носило характер управляемого событиями с достижением 875 исходов, при которых планировалось зарегистрировать 20%-е преимущество милвексиана у 16,000 пациентов.

Всего в работу было включено 14,194 участников средним возрастом 63,2 года преимущественно мужского пола (78,1%) после STEMI (57,6%) и выполненного ЧКВ (91,7%), получавших в основном двойную антитромбоцитарную терапию с помощью АСК и ингибитора p2Y12.

Промежуточный анализ был запланировал при регистрации 60% событий (525 из 875), а выполнен аж на 749 исходах при сроке наблюдения 12,2 (ИКР, 6,3-17,6) мес., после чего исследование было прекращено досрочно из-за отсутствия эффективности.

Милвексиан в сравнении с плацебо не дал абсолютно никакого результата:

💔 ПКТ: 5,4% против 5,1% (ОУ, 1,05; 95% ДИ, 0,91-1,21);

💔 Смерть от ССО: 1,6% против 1,6%;

💔 ОИМ: 3,5% против 3,3%;

💔 Ишемическое ОНМК: 0,8% против 0,6%;

💔 Общая смертность: 2,2% против 2,3%;

💔 Большое кровотечение BARC 3c/5: 0,3% против 0,3%;

💔 Большое кровотечение по ISTH: 1,5% против 1,5%.

Таким образом, ингибиторы FXI/XIa все больше разбивают наши (необоснованные?) надежды заполучить не вызывающий кровотечений антикоагулянт. А следить за их (трагической?) судьбой теперь можно на странице нашего нового сайта (таблица пока кривоватая, но скоро поправится).

🪽 Не бойтесь совершенства. Вам его не достичь 🪽
 
..., - когда-то сказал известный художник-сюрреалист Дали.

Но сегодня без художественной программы - только лишь одноименное когортное исследование DALI. Коллеги из Нидерландов решили оценить протокол краткосрочного прерывания терапии ПОАК перед плановыми вмешательствами с помощью определения уровня антикоагулянта в крови методом жидкостной хромато-масс-спектрометрии.
 
В работу включено 257 пациентов на ПОАК перед проведением любых плановых операций, кроме кардиохирургических. Отмена препарата производилась за 1 и 2 дня до вмешательства при умеренном и высоком риске кровотечения соответственно. Кровь для анализа забирали непосредственно в день операции, а пороговым значением, определяющим остаточную активность антикоагулянта, была выбрана его концентрация на уровне 30 нг/мл.
 
💊 Чаще всего пациенты получали ривароксабан (39%) и апиксабан (39%) и подвергались вмешательствам с высоким риском кровотечения (82%).
 
💊 Концентрация ПОАК ≥30 нг/мл была выявлена только у 7,6% (95% ДИ, 4,9-11,6%) участников и чаще наблюдалась при использовании апиксабана (13,1%; 95% ДИ, 7,8-21,2%) в сравнении с ривароксабаном (4,2%; 95% ДИ, 1,6-10,2%) и дабигатраном (3,6%; 95% ДИ, 1,0-12,3%).
 
💊 Увеличенная концентрация ПОАК чаще наблюдалось при операциях с умеренным риском кровотечения (28,9%; 95% ДИ, 17,7-43,4%) по сравнению с высоким (2,9%; 95% ДИ, 1,3-6,2%), чаще при использовании апиксабана (42,9%; 95% ДИ, 24,5-63,5%).
 
💊 По результатам регрессионного анализа были выявлены следующие предикторы обнаружения повышенной концентрации ПОАК: терапия апиксабаном, низкая СКФ, короткий промежуток прерывания.
 
💊 Между тем, никакой ассоциации между плазменной концентрацией препарата и риском развития геморрагических осложнений (4,7% больших и 8,9% малых кровотечений) выявлено не было: у всех пациентов с большими кровотечениями значения оказались ниже порогового.
 
Результаты данной работы согласуются с исследованием PAUSE и его субанализом, где также не было выявлено значимой связи между периоперационным уровнем ПОАК и кровотечениями, что подтверждает отсутствие необходимости в рутинном лабораторном мониторинге перед плановыми операциями и обоснованность известной тактики отмены антикоагулянта за 24-48 часов в зависимости от риска кровотечения и функции почек.

Более подробно ознакомиться с вопросами периоперационного использования антикоагулянтов вы можете в рамках лекционного курса Школы Тромбоза, который (вот-вот станет) доступен на нашем новом сайте.

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

#реклама

🧠 ПОАК при опухолях головного мозга 🧠

...не хуже НМГ с точки зрения возникновения спонтанных ВЧК.

Именно к такому выводу пришли авторы международного ретроспективного исследования Anticoagulation in Brain Cancer (ABC), опубликованного в Blood VTH в январе 2026 года. Они включили в анализ данные о 240 пациентах с активной (впервые выявленной или рецидивной, требующей специфического лечения) опухолью головного мозга (глиома высокой степени злокачественности и первичная лимфома ЦНС), которые получали НМГ (n=179) или ПОАК (n=61) по причине ВТЭО (n=199), ФП (n=47) или смешанной патологии (n=15) (у них там цифры, действительно, не совпадают с общим числом участников исследования).

Срок наблюдения за пациентами составлял 12 мес., в течение которых оценивали частоту регистрации любых спонтанных внутричерепных кровоизлияний (ВЧК), а также их тяжесть, способ лечения и последствия. При этом ВЧК разделяли на большие (≥10 мл, требующие хирургического вмешательства или ассоциированные с наличием клинических симптомов, очаговой неврологической симптоматики, нарушений когнитивной функции), измеряемые (≥1 мл, но <10 мл), следовые (<1 мл) и явные (любые ВЧК, за исключением отложений гемосидерина).

Частота развития любых ВЧК за период наблюдения составила 6,8% (95% ДИ, 2,1-15,3%) в группе ПОАК против 13,0% (95% ДИ, 8,5-18,6%) в группе НМГ и достоверно не отличалась (ОУ, 0,60; 95% ДИ, 0,24-1,49). При этом на фоне ПОАК не зарегистрированного ни одного большого ВЧК в сравнении с 3,6% (95% ДИ, 1,5-7,4%) при использовании НМГ. Средний срок от момента начала АКТ до регистрации осложнений составлял 69 (ИКР, 37-130) дней.

Все 5 случаев ВЧК на фоне терапии ПОАК были явными в сравнении с 5 из 17 случаев обнаружения следовых кровоизлияний в группе НМГ. По тяжести манифестации около половины пациентов в обеих группах имели очаговую неврологическую симптоматику, но дальнейшее течение оказалось более тяжелым в группе НМГ с развитием жизнеугрожающих осложнений в 3 случаях.

30-дневная смертность после ВЧК достоверно не отличалась между группами и составила 6,5% и 3,9% на фоне ПОАК и НМГ соответственно.

Общая смертность за период наблюдения оказалась довольно высокой: 45,9% в группе ПОАК и 41,3% в группе НМГ.

При попытке выявить предикторы развития ВЧК, ни один из параметров не продемонстрировал достоверной связи с развитием осложнений.

Таким образом, несмотря на множественные ограничения исследования (как минимум, несопоставимость групп по основным клинико-демографическим показателям), авторы делают осторожный вывод о возможности использования ПОАК у пациентов с первичными опухолями головного мозга.

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

🦞 Рецидив онко-ассоциированного тромбоза 🦞

... что делать?

Типичный, но, к сожалению, нередкий вопрос, который решили обсудить эксперты в апрельском номере журнала Blood на примере трех клинических сценариев.

🦞 63-летний пациент с множественной миеломой, перенесший дистальный левосторонний ТГВ 10 месяцев назад, на фоне приема редуцированной дозы апиксабана (так теперь официально можно) поступил в приемное отделение с подозрением на повторный тромбоз. По результатам сравнения ультразвуковой картины при поступлении и через полгода после начала лечения отрицательной динамики не обнаружено. Ситуация трактована как ПТБ при отсутствии данных за рецидив ВТЭО, рекомендовано продолжить терапию.
 
🦞 У женщины 82 лет с впервые диагностированным колоректальным раком и метастазами в печень развился онко-ассоциированный левосторонний ТГВ, в связи с чем была назначена терапевтическая доза эноксапарина. Спустя 2 месяца лечения пациентка поступает в приемное отделение с рецидивом тромбоза на контралатеральной конечности: несмотря на высокую приверженность и отсутствие отклонений в анализах причиной посчитали неэффективность терапии, было принято решение об увеличении дозы НМГ на 25%. Спустя неделю осложнений не выявлено, женщина продолжила лечение.
 
🦞 70-летний мужчина с метастатическим раком поджелужочной железы и онко-ассоциированной ТЭЛА 5-месячной давности, по поводу чего принимает полную лечебную дозу апиксабана, поступает в приемное отделение с картиной рецидива легочной эмболии, верифицированного при КТ-ангиопульмонографии. Пациент привержен к терапии, нежелательные лекарственные взаимодействия не выявлены, что потребовало смены антикоагулянта на дальтепарин в терапевтической дозировке. Через 4 недели лечения осложнений не выявлено, и терапия была продолжена.
 
Авторы подчеркивают, что диагностика рецидива ВТЭО вызывает затруднения в связи с неспецифичностью клинической и инструментальной картины, что требует более тщательного обследования, сбора анамнеза, а также использования шкал предтестовой вероятности. Важно, что общепринятая мировая практика по решению данной проблемы полностью соответствует нашему подходу, отраженному в актуальных КР и лекциях Школы Тромбоза, получить доступ к которым уже совсем скоро (после окончательной настройки эквайринга) можно будет на удобной платформе Phlebo-Class.ru.

Не пропустите!

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

#реклама

​​👀 А давайте все упростим! 👀

Тут коллеги из интенсивной терапии предложили калькулятор для подбора антикоагулянтной терапии. И там есть вот такая упрощенная формулировка для пациентов с высоким риском кровотечения. Что с ней не так?

Ссылку на него не дам, так глубже с проверкой я не пошел.

🧬 Тромбофилия плохо влияет 🧬

...на проходимость венозного стента, но это неточно.

В то время как механизмы развития стеноза и окклюзии венозного стента остаются не до конца изученными, а большинство экспертов по венозной дезобструкции приходят к выводу, что приток намного важней антикоагуляции, группа авторов из Голландии в июльском номере EJVES представила свое видение данной проблемы.

Они провели ретроспективный анализ результатов стентирования 41 пациента с ТГВ и 38 больных с ПТБ, каждого из которых обследовали на предмет тромбофилии (дефициты АТ-III, PC, PS, FVL, FII G20210A, АФС) и (возможного) синдрома Мея-Тернера (СМТ), оцененного по данным КТ (при ТГВ) или МР (при ПТБ) флебографии. Также все эпизоды ТГВ разделяли на спровоцированные (но не только большими, включая онкологию, но и малыми, включая хирургию неизвестного объема и длительные путешествия, факторами) и неспровоцированные.

Таким образом в группе ТГВ оказалось больше случаев верифицированного СМТ (61%) и спровоцированного индексного тромбоза (59%), но меньше тромбофилий (24%) и проблем с притоком (15%). В группе ПТБ ситуация сильно отличалась: СМТ точно отсутствовал в 47% случаев и был подтвержден только в 7% (остальные наблюдения вызывали сомнения авторов), также доминировал неспровоцированный ТГВ (50%), но было отмечено большое число рецидивного тромбоза (40%), тромбофилия была выявлена в 40%, а проблемы с притоком - в 66% случаев.

Характер и длительность терапии антикоагулянтами определяли мультидисциплинарно: начинали с НМГ и затем переходили на АВК в 99% случаев, с возможным добавлением антиагрегантов на 6 (ИКР, 6-9) нед. у 24% пациентов. Терапию продолжали до 1 года с последующей возможной отменой при спровоцированном ТГВ (после устранения триггера) или при верификации и коррекции СМТ при неспровоцированном ТГВ. В результате такого подхода через 1 год только 10% больных прекратили лечение, а на момент последней оценки 72% пациентов продолжали прием препаратов.

Срок наблюдения составлял 250 (ИКР, 158-439) нед. в течение которых рецидив ВТЭО был зарегистрирован у 30 (38%) больных преимущественно в виде тромбоза стента (28 случаев). При этом 87% пациентов продолжали прием антикоагулянта в момент регистрации неблагоприятного исхода.

Важно, что ни характер исходного ТГВ, ни возможное наличие СМТ не оказали достоверного влияния на риск рецидива ВТЭО, в то время как верифицированная тромбофилия увеличивала опасность в 3,02 (95% ДИ, 1,13-8,07) раз. Правда, эта ассоциация не подтвердилась при отдельном анализе тромбоза стента и в рамках многофакторной логистической регрессии.

Таким образом, тромбофилия могла бы претендовать на роль возможного фактора риска потери проходимости стента, если бы не ее сильная ассоциация с характером поражения (ПТБ) и проблемным притоком... Да и лечить пациентов варфарином (который хуже ривароксабана), не используя классификацию венозной обструкции по Jalaie не очень прилично для статьи 2026 года...

🔵 Читайте также на нашем сайте 🔵

🖥️ Добро пожаловать 🖥️

…на обновленный образовательный портал Phlebo-Class.ru!

Отныне здесь мы будем проводить все активности в рамках проектов по ХЗВ и ВТЭО (включая Школу Тромбоза).

Сюда переехал лекционный курс Школы Тромбоза, возможность подписки на который откроется в ближайшее время. Также здесь будут появляться новые образовательные модули по ХЗВ и доказательной медицине, разработку которых мы начинаем в ближайшие дни.

Также вы можете найти все переведенные нами клинические рекомендации, а также наиболее важные посты из Телеграм.

Материалы доступны только для зарегистрированных пользователей, поэтому спешите восстановить ваш аккаунт или вновь присоединиться к нашему проекту!

​​❤️ Профилактика ВТЭО ❤️

…с помощью гиполипидемических препаратов.

Как известно, гиполипидемическая терапия обладает плейотропным действием, в рамках которого реализуется эффект первичной профилактики ВТЭО различной величины в зависимости от препарата и интенсивности лечения. До сих пор это явление было зарегистрировано для статинов и ингибиторов PCSK9, а изучению не подвергалась только бемпедоевая кислота — относительно новое средство для комбинированного лечения дислипидемии.

Она блокирует печеночный фермент АТФ-цитратлиазу, который находится выше в цепи синтеза холестерина, а также является пролекарством, активируемым специфическим ферментом гепатоцитов (ацетил-КоА-синтетаза 1 с очень длинной цепью), что исключает накопление активного препарата в мышцах и развитие характерных для статинов нежелательных явлений (миалгия, рабдомиолиз). По этой причине она рекомендуется в качестве альтернативы при плохой переносимости статинов.

В рамках исследований CLEAR бемпедоевая кислота продемонстрировала достоверное снижение частоты развития больших сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с плацебо среди 13970 пациентов с риском развития или наличием сердечно-сосудистых заболеваний и непереносимостью статинов.

Позднее был проведен post-hoc анализ данного исследования с изучением частоты наступления комбинированной конечной точки, включавшей в себя впервые выявленные (формально, т.к. там была небольшая доля участников с анамнезом ВТЭО) симптоматические эпизоды ТГВ и ТЭЛА.

❤️ За медианное время наблюдения 40,6 мес. было зарегистрировано 106 эпизодов ВТЭО: 39 в группе приема препарата и 67 в группе плацебо (ОУ, 0,58; 95% ДИ, 0,39-0,86; р=0,006).

❤️ При оценке частоты ТГВ и ТЭЛА по-отдельности цифры были похожие: 18 против 32 (ОУ, 0,56; 95% ДИ, 0,31-0,996; р= 0,045) и 25 против 41 (ОУ, 0,61; 95% ДИ, 0,37-0,996; р=0 ,046), соответственно.

Из-за небольшого числа событий углубленный статистический анализ не выполнялся и однозначные выводы сделать трудно. Кроме того, изучение частоты развития ВТЭО не было запланировано в рамках исходного исследования, что делает полученные результаты гипотетическими.

Но с учетом стабильности эффекта для всех гиполипидемических препаратов, можно смело утверждать, что они являются средствами первичной профилактики ВТЭО. При этом механизмы могут включать как липид-зависимые компоненты (снижение ЛПНП и окисленных ЛПНП, что уменьшает субстрат для активации воспалительных и тромботических путей через рецепторы LOX-1 и CD36), так и уникальные для каждой группы пути влияния на систему тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, функцию эндотелия и системное воспаления.

​​💊 Почему не работает ривароксабан? 💊

На интересные размышления и изыскания натолкнул меня пришедший на рецензию коротенький китайский кейс. Там 17-летний юноша заболел головой, по поводу чего ему выполнили МРТ и нашли тромбоз мозговых синусов на фоне дефицита протеина С. Но помимо стандартного функционального анализа, также выполнили генетическое типирование, обнаружив один конкретный из 300+ возможных полиморфизмов. Правда, лечению это не помогло: сначала на фоне НМГ состояние ухудшалось до того, что пришлось выполнять эндоваскулярную тромбэктомию, затем после перевода на ривароксабан тромбоз продолжил нарастать, и только после фармако-генетического тестирования ему подобрали эффективную терапию дабигатраном.

Заинтриговало? Вот и меня тоже.

Авторы приводят таблицу с возможными генетическими аномалиями, которые могут влиять на эффективность терапии оральными антикоагулянтами, из которых мне были известны только VKOR и CYP, а проблема у юноши оказалась в ABCB1, которую пришлось изучать.

Итак, ABCB1 - это ген, кодирующий Р-гликопротеин (Pgp), определяющий множественную лекарственную устойчивость. По своей сути, он представляет собой клеточный насос, выкачивающий в сообщающиеся с внешней средой полости (кишечник, почечные канальцы, желчные протоки) или в капилляры (из паренхимы мозга) токсические субстанции (коими являются лекарственные препараты), поддерживая гомеостаз. Таким образом, часть желанного ПОАКа после попадания в энтероцит экскретируется обратно в кишечник, ограничивая его биодоступность. И мы помним, что все ПОАК чувствительны к этому процессу, но в особенности дабигатран, что делает его эталонным субстратом для оценки Pgp-опосредованных взаимодействий и снижает биодоступность дор 3-7%. Также мы помним, что индукторы Pgp (классические рифампицин и фенобарбитал) могут катастрофически снижать биодоступность ПОАК, делая их прием бесполезным, а ингибиторы (классические кларитромицин и кетоконазол), наоборот, повышать их плазменную концентрацию, увеличивая риск кровотечения в 1,5-2 раза.

Но, если дабигатран более чувствителен к функции Pgp, то как он мог оказаться эффективнее ривароксабана при наличии генетического полиморфизма?

Для начала нужно уточнить, что речь идет о полиморфизме rs1045642 (C3435T), для которого точно установлено разнонаправленное влияние на биодоступность разных ПОАК. Так, диким типом считается вариант СС, а СТ и ТТ - гетеро- и гомозиготные полиморфизмы, которые отличаются более высокими плазменными концентрациями дабигатрана, но низкими ривароксабана (если будете смотреть источники, то там разная номенклатура и АА=ТТ).

Чем можно объяснить такой парадокс?

🧬 Во-первых, данная мутация относится к молчащим, т.е. не меняющим последовательность аминоксилот и структуру белка, что затрудняет объяснение механизмов ее реализации. Обсуждается изменение экспрессии и конформации молекулы, а также сцепление с другими полиморфизмами, в большей степени меняющими структуру.

🧬 Во-вторых, подозревается искажение субстрат-специфичности, т.е. афинности к отдельным лекарственным препаратам, что определяет скорость их выкачивания и биодоступность.

🧬 В-третьих, не исключается влияние на тканеспецифичность, т.е. соотношение экспрессии белка в кишечнике и почках, что может влиять на плазменную концентрацию ПОАК с учетом различных механизмов их выведения (например, снижение Pgp преимущественно в почечных канальцах может значительно увеличить концентрацию дабигатрана, но не ривароксабана).

Все это, конечно, интересно (даже доступно в наших лабораториях) и может стать основой для индивидуального подбора терапии, если бы не один факт: ассоциация полиморфизмов с клиническими исходами очень слаба, противоречива или вовсе отсутствует.

Картинка отсюда.

​​🧦 Компрессионная терапия снова проиграла 🧦

...,проксимальному ТГВ по возможности снижения риска развития ПТБ.

Но, на этот раз, виной оказалась не низкая комплаентность, а пандемия COVID-19. Возможно, вы помните заявленное Alun Davies очередное (в дополнение к GAPS и PETS) исследование компрессионной терапии CHAPS, по поводу которого через основные флебологические сообщества проводились рассылки с предложением присоединиться и помочь в наборе пациентов (мы тогда еще радовались за профессора, получившего на него грант в размере £938,514.24).

Так вот, средства успешно были освоены, исследование провалено, а неубедительные результаты опубликованы в декабре 2025 года в странном журнале Health Technology Assessment. Это было прагматическое (придумайте свои причины для такого определения) РКИ со слепой оценкой конечной точки, в которое планировалось включить 864 пациента с проксимальным ТГВ давностью не более 3 нед. Помимо стандартной антикоагулянтной терапии (в соответствии с актуальными рекомендациями, как невнятно указано в статье), основной группе также выдавали гольф Medi 2 класса компрессии. Наблюдать за участниками планировали до 18 мес. с регулярной оценкой на предмет ПТБ по шкале Villalta каждые полгода.

Исходно предполагалось, что использование компрессионной терапии должно снизить риск развития ПТБ с 30% до 20%.

В итоге, включено было только 152 пациента, из которых в срок 6-30 мес. по видеосвязи отслежено только 111 человек. Частота регистрации ПТБ составила 51% в группе контроля против 30% в группе компрессии. Авторы избегают выполнения статистического анализа (и даже демографические характеристики не приводят) по причине невыполнения условий исследования, но можно легко посчитать, что различия недостоверны. Примечательно, что они докладывают о достаточно высокой комплаентности: в среднем пациенты носили гольфы 6±2 дня в неделю (ох уж эти британские 8-дневные недели), а 60% из них использовали трикотаж >8 часов в день.

Таким образом, очередное РКИ не смогло доказать пользу компрессионной терапии для профилактики ПТБ после ТГВ. Однако, это вовсе не мешает включению провального исследования в новые метаанализы (каковых целых два было представлено на недавно завершившемся EVF 2026) с оттягиванием на себя результатов пресловутого SOX и демонстрацией в кои-то веки статистически значимых преимуществ.

Ждем изменений в клинических рекомендациях.(?)

​​🐟 Корректор гемостаза из спермы лосося 🐟

... - это протамина сульфат.

Именно такая интересная информация содержится в свежей обзорной статье, опубликованной в NEJM в июне 2026 года, систематизирующей данные по всем доступным и перспективным антидотам инактиваторам антикоагулянтов. Тема приобрела особую актуальность после отзыва андексанета альфа с рынка США в декабре 2025 года, что существенно изменило подходы к реверсии ингибиторов Ха фактора.

Что же в итоге мы имеем в своем арсенале на сегодняшний день?

🩸 Гепарины
Протамина сульфат - стандартный антидот для НФГ (1 мг на 100 ЕД). Для НМГ нейтрализует лишь ~60% анти-Ха активности, для фондапаринукса специфических антидотов нет. Важный нюанс: избыток протамина обладает парадоксальной антикоагулянтной активностью путем угнетения V фактора (а еще его получают из спермы лососевых рыб, где он, будучи поликатионом по своей химической природе, защищает ДНК от повреждения).

🩸 Антагонисты витамина К (варфарин)
Стандарт реверсии - 4Ф-КПК + витамин К1 (фитоменадион) внутривенно. 4Ф-КПК в сравнении со СЗП обладает большей скоростью наступления эффекта и безопасностью. Витамин К1 (10 мг в/в за 15–30 мин) действует через 4–6 часов, поэтому при жизнеугрожающем кровотечении всегда сочетается с КПК.

🩸 Дабигатран
Идаруцизумаб - фрагмент моноклонального антитела, специфически связывающий дабигатран. В исследовании RE-VERSE AD (n=503) полная инактивация наблюдалась у 100% пациентов, остановка кровотечения в 67,7%, а тромбозы - в 4,7% случаев за 30 дней наблюдения. На сегодняшний день является единственным одобренным FDA специфическим инактиватором для ПОАК.

🩸 Ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан)
Андексанет альфа - рекомбинантный модифицированный фактор Ха, не обладающий каталитической активностью, но сохраняющий способность связывать ингибиторы. Два ключевых исследования:
• ANNEXA-4 (когортное несравнительное, n=352): снижение анти-Ха активности на 92%, достижение гемостаза - в 82% случаев параллельно с развитием тромбозов в 10–18% случаев за 30 дней наблюдения.
• ANNEXA-I (РКИ, n=530): сравнение андексанета и 4Ф-КПК при внутричерепных кровоизлияниях продемонстрировало преимущество с точки зрения достижения гемостаза (67% vs 53%), но подтвердило увеличенный риск тромбоза (10,3% vs 5,6%), без влияния на общую смертность.
В итоге, 22 декабря 2025 года андексанет был добровольно отозван с рынка США, т.к., по мнению FDA риски его применения существенно превышают пользу. В ЕС сохраняет условное одобрение EMA с требованием дополнительного мониторинга.

После этого 4Ф-КПК стал основным средством инактивации ингибиторов Ха фактора (off-label). Метаанализ 21 наблюдательного исследования проказал, что эффективность в достижении гемостаза сопоставима с андексанетом (88% vs 82%) при достоверном снижении риска симптоматических тромбозов (1,9% vs 5,0%).

🩸 Перспективные разработки
Цирапарантаг - малая молекула, потенциально универсальный антидот для всех ПОАК, НФГ и НМГ. В исследованиях II фазы 60 мг вещества полностью инактивировали апиксабан, 180 мг - ривароксабан, а эффект длился до 5-6 часов. Однако перспективы его использования остаются неопределенными из-за связывания эндогенных молекул, что влияет на рутинные коагуляционные тесты (взаимодействует с ЭДТА и цитратом в пробирках).

VMX-C001 - модифицированный фактор Ха, который не связывается с ингибиторами и «обходит» их блокаду. Получил статус fast-track от FDA для III фазы исследований в периоперационном контексте.

🩸Парадокс уремии: почему ривароксабан при терминальной ХБП усилил кровотечения, но не снизил ССО?
В продолжение поста Кирилла Викторовича об исследовании TRACK — рассуждения о том, почему этот результат был, возможно, предсказуем.
🔑 Ключ — в уникальной патофизиологии гемостаза при уремии. У этих пациентов кровотечения и тромбозы идут через разные механизмы, и именно поэтому классические антикоагулянты попадают в ловушку.
⸻
🔻 Сторона кровотечений — тромбоциты «оглушены»
При уремии первичный гемостаз нарушен на нескольких уровнях:
🧬 Цианат (продукт распада мочевины) необратимо повреждает рецепторы GP IIb/IIIa — главный «замок» на поверхности тромбоцитов, к которому цепляется фибриноген, сшивая тромбоциты между собой. Замок сломан → агрегация нарушена.
⚗️ Уремическая среда перенасыщает кровь оксидом азота (NO) и простациклином — оба «тормозят» тромбоциты через внутриклеточные сигналы (цАМФ/цГМФ).
📦 Истощены внутренние запасы тромбоцитов (АДФ, серотонин в плотных гранулах).
🔴 Ренальная анемия лишает тромбоциты физической возможности «прижаться» к стенке сосуда: в норме эритроциты выталкивают их к эндотелию (маргинация), но при низком гематокрите этот механизм не работает.
⚠️ Итог: тромбоциты плохо склеиваются, плохо прилипают и плохо активируются. Любой антикоагулянт поверх этого — дополнительный удар по и без того хрупкому гемостазу.
⸻
🔺 Сторона тромбозов — сосудистая стенка сама запускает свёртывание.
Тромбозы при уремии возникают не из-за тромбоцитов, а из-за больной сосудистой стенки, которая постоянно «включает» каскад свёртывания. Как?
🧪 Индоксилсульфат и кинуренин — уремические токсины, связанные с белками крови → не удаляются диализом. Они активируют в клетках сосудов рецептор AhR (арилуглеводородный рецептор — в норме реагирует на внешние токсины, но при уремии его «перехватывают» эндогенные).
⬆️ Активированный AhR → избыток тканевого фактора (TF) — белка-«спускового крючка» внешнего пути свёртывания.
🚫 В гладкомышечных клетках AhR блокирует убиквитинлигазу STUB1 — фермент, который в норме «метит» лишний TF на уничтожение. STUB1 выключен → TF накапливается → сосудистая стенка постоянно провоцирует тромбообразование.
📊 Параллельно в плазме: ↑ фактор VIII, ↑ фибриноген, ↑ фактор фон Виллебранда, ↑ D-димер, ↓ антитромбин III — плазменное звено свёртывания тоже хронически активировано.
⸻
🪤 Почему ривароксабан попадает в ловушку?
Ривароксабан ингибирует фактор Xa — центральное звено каскада свёртывания. Но при уремии именно этот каскад хоть как-то компенсирует сломанные тромбоциты, обеспечивая минимальный гемостаз.
❌ Подавляя его → кровотечения растут (ОР 1,51 в TRACK)
❌ ССО не снижаются — потому что ССО при терминальной ХБП ≠ классический атеротромбоз: до 40% смертей — внезапная сердечная смерть от фиброза миокарда и аритмий, медиальная кальцификация, гемодинамический стресс диализа. Антикоагулянт на это повлиять не может.
✅ А вот снижение ВТЭО более логично: венозный тромбоз сильнее зависит от каскада свёртывания и TF, и здесь ингибирование Xa работает так же, как в общей популяции.
⸻
💡 Где выход?
Группа Chitalia (Sci Transl Med, 2017) показала: если восстановить работу STUB1, то избыточный TF разрушается, тромботический фенотип нормализуется — и, что принципиально, ⏱ время кровотечения не удлиняется.
В отличие от гепарина и ривароксабана — это не системное подавление свёртывания, а прицельное устранение уремия-специфического механизма тромбоза.
🔮 Возможно, будущее — в более таргетных стратегиях:
• ингибиторы AhR
• модуляторы STUB1
• ингибиторы фактора XI (разделяют тромбоз и гемостаз)

​​​​😞 Ривароксабан 2,5 мг не работает при терминальной ХБП 😞

..., по крайней мере, без обязательной комбинации с аспирином в отношении риска ССО, но все еще снижает частоту ВТЭО.

Именно к такому выводу пришли авторы двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования TRACK, результаты которого были опубликованы в JAMA 4 июня 2026 года.

Они включили 1458 из 1900 запланированных пациентов с терминальной ХБП (СКФ ≤29 мл/мин, потребность в диализе в 49% случаев) и наличием факторов риска ССО (сахарный диабет в ~78%, возраст ≥65 лет в ~48%, ИБС в ~19%, негеморрагический и нелакунарный инсульт в ~7% и ЗПА в ~6% случаев), которым назначалась терапия ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в день или плацебо. Важно, что в отличие от исследования COMPASS, использование аспирина не было регламентировано протоколом и отмечалось в ~46% случаев.

Первичная конечная точка включала комбинацию смерти от ССО и нефатальных ОИМ, ОНМК и ЗПА. В рамках вторичных конечных точек оценивали компоненты первичной, а также частоту ВТЭО и тромбоза сосудистого доступа. С точки зрения безопасности фиксировали большие кровотечения.

Исходно в исследовании планировалось зарегистрировать 515 исходов на сроке наблюдения до 5 лет, чтобы продемонстрировать снижение риска развития ССО на 25% в группе ривароксабана. Но работа была досрочно приостановлена ввиду выявленного в рамках промежуточного анализа отсутствия преимуществ.

В итоге, были получены следующие результаты в группе ривароксабана и плацебо:

😞 Первичная конечная точка: 22,6% против 20,7% (ОУ, 1,09; 95% ДИ, 0,87-1,36);
😞 Компоненты первичной конечной точка: без различий;
😞 Общая смертность: 25,6% против 23,0% (ОУ, 1,14; 95% ДИ, 0,92-1,40);
😞 ВТЭО: 0,6% против 1,9% (ОУ, 0,29; 95% ДИ, 0,09-0,87);
😞 Тромбоз сосудистого доступа: 7,6% против 5,4% (ОУ, 1,44; 95% ДИ, 0,75-2,74);
😞 Большое кровотечение: 8,8% против 6,0% (ОУ, 1,51; 95% ДИ, 1,02-2,22).

Таким образом, предложенная терапия лишь увеличивала риск развития больших кровотечений, не давая преимуществ по артериальным ишемическими событиям. Но выявленное снижение частоты ВТЭО (а это, обратите внимание, первичная профилактика!) соответствует таковому из исследований COMPASS и VOYAGER PAD, но не может быть достоверно интерпретировано ввиду эксплоративного характера исхода...

Неужели, мы нащупали способ первичной профилактики ВТЭО в общей популяции?…

🩸Парадокс эссенциальной тромбоцитемии: тромбозы + кровотечения одновременно - по мотивам интересного вопроса для гематологов
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — клональное миелопролиферативное заболевание, при котором костный мозг производит слишком много тромбоцитов. Казалось бы, больше тромбоцитов = лучше свёртывание. Но в реальности пациенты с ЭТ страдают и от тромбозов (артериальных — 11%, венозных — 7%), и от кровотечений (8%).
Как одна болезнь создаёт два противоположных осложнения? Разбираемся.
—
🔬 Почему тромбозы: дело не только в количестве
Если бы проблема была просто в «слишком много тромбоцитов», всё было бы просто. Но механизм гораздо сложнее.
У ~90% пациентов с ЭТ обнаруживается мутация в одном из трёх генов: JAK2 V617F (64%), CALR (23%) или MPL (4%). Самая частая — JAK2 V617F — не просто увеличивает число тромбоцитов, а делает их «гиперактивными»:
▪️ Мутация JAK2 V617F конститутивно активирует JAK-STAT-сигнальный путь — клетки крови ведут себя так, будто постоянно получают стимулирующий сигнал
▪️ Тромбоциты экспрессируют больше молекул адгезии и легче «прилипают» к стенкам сосудов и друг к другу
▪️ Лейкоциты с мутацией JAK2 активируют интегрины β1 и β2, усиливая прикрепление к эндотелию — это доказано в моделях венозного тромбоза
▪️ Нейтрофилы формируют NETs (нейтрофильные внеклеточные ловушки), которые служат каркасом для тромбообразования
▪️ Хроническое воспаление, вызванное мутантным клоном, повреждает эндотелий и активирует каскад коагуляции
Итого: тромбоз при ЭТ — это не «механическая пробка» из лишних тромбоцитов, а результат сложного взаимодействия гиперактивных клеток крови, воспаления и эндотелиальной дисфункции.
🩹 Почему кровотечения: парадокс фактора Виллебранда
А вот это — самое контринтуитивное. При экстремальном тромбоцитозе (≥1000 × 10⁹/л) развивается приобретённый синдром Виллебранда.
Механизм:
1️⃣ Фактор Виллебранда (VWF) — белок-«мост» между тромбоцитами и повреждённой стенкой сосуда. Его крупные мультимеры — самые эффективные для остановки кровотечения
2️⃣ Когда тромбоцитов слишком много, они постоянно активируются в кровотоке и связывают VWF на своей поверхности
3️⃣ Связанный VWF становится мишенью для фермента ADAMTS13, который разрезает его крупные мультимеры на мелкие фрагменты
4️⃣ Результат: дефицит крупных мультимеров VWF → функциональная болезнь Виллебранда → нарушение первичного гемостаза → кровотечения
Важные цифры:
▪️ В исследовании 116 пациентов с ЭТ у 55% развился приобретённый синдром Виллебранда
▪️ У пациентов с мутацией JAK2 V617F приобретённый синдром Виллебранда встречался в 70% случаев (vs 46% при CALR-мутации, p = 0,02) — несмотря на более низкие тромбоциты
▪️ 69,5% пациентов с приобретённый синдром Виллебранда имели тромбоциты ниже 1000 × 10⁹/л — то есть порог не абсолютен
⚖️ Два механизма — одна мутация
Вот в чём ирония: одна и та же мутация JAK2 V617F одновременно:
✅ Повышает риск тромбозов — через гиперактивацию тромбоцитов, лейкоцитов и воспаление
✅ Повышает риск кровотечений — через разрушение фактора Виллебранда избыточными тромбоцитами
При этом тромбозы и кровотечения не исключают друг друга — они могут возникать у одного и того же пациента в разные моменты времени.
—
💊 Что это значит для практики
▪️ Циторедуктивная терапия (гидроксикарбамид, интерферон) снижает и тромботический, и геморрагический риск — через нормализацию числа тромбоцитов и восстановление профиля VWF
📌 Резюме одной строкой: при ЭТ тромбоциты не просто «лишние» — они качественно изменены мутацией, что создаёт протромботическую среду, а их избыток разрушает фактор Виллебранда, вызывая кровотечения. Два противоположных осложнения — один механизм.

​​🧬 Генетические дефекты тканевого фактора 🧬

... встречаются очень редко и, кажется, не влияют на риски тромбоза и кровотечения.

До недавнего времени ТФ считался «неприкосновенным» для генетических аномалий, однако после обнаружения точечных мутаций его генов, в журнале Blood вышло исследование об их влиянии на гемостаз.
 
Для создания и характеристики миссенс (однонуклеотидные замены с нарушением структуры белка, но сохранением его синтеза) вариантов человеческого ТФ использовали сайт-направленный мутагенез с двумя видами плазмид для клеток млекопитающих (pCMV3-C-Flag) и кишечной палочки (pJH677). После внесения генетических изменений оценивали экспрессию ТФ, генерацию FXa, скорость активации FIX и FX, а также амидолитическую активность (т.е. способность расщеплять амидные связи, что отражает функцию сериновых протез свертывающей и противосвертывающей систем).
 
Для идентификации носителей аномальных вариантов гена FIII использовали биобанк BioMe: у отобранных участников и в группе контроля оценивали комплекс FVIIa-AT, антиген FVIIa, эндогенный циркулирующий FVIIa, антиген ТФ и Д-димер.
 
При анализе 807,162 человеческих геномов из gnomAD частых мисссенс-мутаций FIII обнаружено не было (частота минорного аллеля, MAF >0,05), а пять наиболее распространенных из них имели MAF ≈ 0,001. Стоит отметить, что обнаруженные гомозиготные варианты свидетельствуют об их совместимости с жизнью.

Мутации на позициях Asp90Asn, Gly196Arg, Lys197Asn, считающиеся редкими и снижающие функцию ТФ на 81%, 58% и 67%, подвергли дальнейшему изучению:
 
🧬  При мутации Asp90Asn происходит нарушение сборки комплекса ТФ-FVIIa и каталитическая эффективность снижается в 130 раз, а некоторые показатели оказались и вовсе недоступны для измерения. Время свертывания в таком случае значимо увеличивается, особенно при использовании плазмы с частичным дефицитом FVII;

🧬 Варианты Gly196Arg и Lys197Asn частично могут быть связаны со сниженной афинностью субстрата, но в большей степени проявляют неэффективную каталитическую активность. Для мутации Gly196Arg Kcat/Km снижен в 32,5 и 3 раза в случае взаимодействия с FX и FIX, соответственно, для Lys197Asn – в 12 и 5 раз соответственно. При подобных аномалиях также наблюдается увеличение времени свертывания.
 
По результатам исследования 30,233 образцов из биобанка BioMe было найдено два гетерозиготных носителя Gly196Arg – молодые мужчины без тромботических или геморрагических событий в анамнезе, у которых в результате сравнения с контрольными показателями было выявлено снижение уровня FVIIa-AT (p=0,022), эндогенного FVIIa (5,4 против 11,5 мМЕ/мл) и Д-димера (p=0,039), а также аутоактивации FVIIa в 4,7 раза.
 
Интересным и перспективным направлением является исследование комбинации мутаций FIII и FVII для поиска скрытых дефектов ТФ.

Новая мишень для безопасной антикоагуляции, получается?

​​🎉 Поздравляем Илью Вениаминовича 🎉

Сегодня у нас не будет научного контента, т.к. вчера состоялась блестящая защита докторской диссертации Счастливцева Ильи Вениаминовича. Поэтому мы будем просто принимать поздравления 🥳

Ранее защищеная диссертация Кирилла Викторовича и свежезащищенная работа Ильи Вениаминовича - это результаты десятилетий работы над улучшением подходов к диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Это не просто диссертации ради получения ученых степеней. Это результаты титанической научной, клинической, образовательной и просветительской деятельности. Каждый вывод этих работ уже давно прописан в наших и международных клинических рекомендациях и стал рутинным в ежедневной практической деятельности.

Но вспомните, как в 2018 году на первом цикле Школы Тромбоза многих коллег удивляли, пугали и даже вызывали неприятие наши тезисы, что флотация тромба не связана с риском развития ТЭЛА, что кава-фильтр не требует пожизненной терапии варфарином, что тромбоз глубоких вен можно и нужно лечить амбулаторно.

Вчера на защите казалось, что мы вернулись в 2018 год, повторяя все то, что за это время стало привычным и рутинным. Правда, гинекологов, делящих с нами Диссертационный совет, некоторые положения удивляли, а звучавшие от них вопросы вызывали приятную ностальгию по нашим первым встречам.

Поэтому в рамках Школы Тромбоза нам еще есть над чем работать и кого учить правильной тактике ведения пациентов с ВТЭО. Но это уже завтра, а сегодня насладимся этим прекрасным моментом свершившегося триумфа Ильи Вениаминовича!

🧪 Из интересного - Байесовский подход к диагностике ГИТ II

Проблема
Золотой стандарт подтверждения ГИТ II — функциональные тесты (SRA — тест высвобождения серотонина, HIPA — тест гепарин-индуцированной активации тромбоцитов). Но в реальности они доступны в единичных лабораториях, требуют донорских тромбоцитов и радиоизотопов, а результат — через дни или неделю. Всё это время врач вынужден решать: менять антикоагулянт или нет?
⸻
🔬 Решение: два быстрых иммуноанализа + теорема Байеса
Вместо одного теста с бинарным ответом «+/−» — два количественных теста последовательно, каждый выполняется за ~30 минут. Результат каждого (конкретный титр, а не просто «положительный») пересчитывается в отношение правдоподобия (LR) и обновляет вероятность ГИТ с учётом клиники (шкала 4Т).
🔹 HemosIL HIT-Ab (LIA) — латексный иммунотурбидиметрический анализ, определяет все классы антител (IgG + IgA + IgM). Платформа ACL TOP. ✅ Доступен в России.
🔹 HemosIL AcuStar HIT-IgG (CLIA) — хемилюминесцентный иммуноанализ, определяет только IgG-антитела к PF4/гепарину. Платформа ACL AcuStar. ⚠️ Не зарегистрирован в РФ.
Разные методы + разная специфичность к иммуноглобулинам = статистическая независимость результатов. Это ключевое условие для корректного байесовского обновления 🎯
⸻
Важно для России
В российских условиях тест HIT-Ab (LIA) на ACL TOP используется в качестве первого (и нередко единственного) иммуноанализа. При высоком титре (≥16 Ед/мл) в сочетании с высокой претестовой вероятностью по 4Т диагноз может быть поставлен одним тестом. При промежуточных результатах — решение принимается клинически или с привлечением функционального теста при его доступности.
⸻
📋 Как это работает: два примера
Пример 1: быстрое подтверждение одним тестом ✅
Пациент, 7-й день на гепарине, тромбоциты упали вдвое. Шкала 4Т = 6 баллов (высокая вероятность, ~60%).
🔸 Тест — HIT-Ab (LIA) на ACL TOP: 18 Ед/мл (мы знаем, что при титре HIT-Ab (LIA) ≥16 Ед/мл положительный результат встречается в 128 раз чаще у пациентов с истинной ГИТ, чем у пациентов без неё)
→ Посттестовая вероятность >99%
→ ГИТ подтверждена за 30 минут.
Ключевая идея в том, что LR зависит от величины титра. Warkentin et al. показали три интервала для HIT-Ab (LIA) с нарастающей силой:
1,0–4,9 Ед/мл → LR+ = 5,7 (слабое смещение в сторону ГИТ)
5,0–15,9 Ед/мл → LR+ = 31 (умеренное)
≥16 Ед/мл → LR+ = 128 (очень сильное — практически подтверждает диагноз при средней/высокой претестовой вероятности)

Пример 2: промежуточный результат → второй тест решает 🔄
Тот же пациент, но HIT-Ab (LIA) показал промежуточный результат. Вероятность ~75%: многовато для исключения, маловато для подтверждения.
🔸 Тест 2 — AcuStar HIT-IgG (CLIA): 14 Ед/мл (порог 100% специфичности — >12,4 Ед/мл)
→ Обновлённая вероятность >99%
→ ГИТ подтверждена за 60 минут.
⸻
📊 Что показали исследования?
Проспективная валидация на 1194 пациентах (Steinauer et al., Blood, 2025):
✅ Диагноз поставлен в >97% случаев менее чем за 1 час
✅ 0 пропущенных случаев ГИТ (ноль ложноотрицательных)
✅ Лишь 2–3% потребовали функционального теста
✅ Порядок тестов не принципиален: LIA→CLIA и CLIA→LIA работают одинаково
⚠️ Для сравнения: подход без учёта предтестовой вероятности (алгоритм Hamilton) дал 88 ложноположительных и 2 пропущенных случая ГИТ.
⸻
💡 Главное
Два быстрых иммуноанализа HemosIL с байесовской логикой заменяют функциональный тест в 97% случаев. В России доступен только HIT-Ab (LIA) на ACL TOP — и при высоком титре в сочетании со шкалой 4Т этого теста может быть достаточно. Ключевое условие — использовать не бинарный ответ «+/−», а количественный титр, и всегда начинать со шкалы 4Т.
P.S. Основной маркер эффективности смены антикоагулянта при ГИТ — это восстановление числа тромбоцитов, которое происходит в течение 7 дней у 90% пациентов после отмены гепарина. Антитела же исчезают значительно позже: функциональные тесты (SRA) становятся отрицательными через медиану 50 дней, а антигенные иммуноанализы (LIA, CLIA, ELISA) — через медиану 85 дней.

​​💊 Апиксабан предотвращает ТПВ 💊

..., но только у пациентов со спровоцированными ВТЭО при наличии дополнительных факторов риска.

На самом деле, это письмо в редакцию JAMA Cardiology, опубликованное в марте 2026 года, представляет собой post hoc (предварительно незапланированный) анализ результатов исследования HI-PRO, сфокусированный на риске развития тромбоза поверхностных вен.

Напомним, что в рамках этого РКИ было доказано снижение риска рецидива ВТЭО на 87% без увеличения угрозы больших и небольших клинически значимых кровотечений на фоне продленной антикоагулянтной терапии редуцированной дозой апиксабана (2,5 мг 2 р/день) в сравнении с плацебо у пациентов со спровоцированными ВТЭО и наличием дополнительных малых персистирующих факторов риска после окончания стандартного 3-месячного курса терапии.

Текущий анализ авторы решили посвятить оценке частоты развития ТПВ как изолированно, так и в комбинации с ТГВ и ТЭЛА за 12 месяцев наблюдения.

В итоге получилось, что терапия апиксабаном снизила риск развития только комбинации ТПВ с ТГВ или ТЭЛА с 4,3% до 1,3% (ОУ, 0,30; 95% ДИ, 0,10-0,93), но не изолированного ТПВ (2,7% против 1,0%; ОУ, 0,37; 95% ДИ, 0,10-1,40), а 35% всех случаев зарегистрированных ТПВ были ассоциированы с ТГВ и ТЭЛА, что лишний раз подчеркивает клиническое и прогностическое значение данного состояния.

Важно, что в материалах первичного исследования нет абсолютно никаких указаний на наличие хронических заболеваний вен в качестве малого персистирующего фактора риска ВТЭО, поэтому мы не можем даже предположить, что это были за тромбозы поверхностных вен.

Еще важнее, что результаты данного исследования касаются первичной (?) профилактики, а не лечения, поэтому апиксабан все еще не имеет доказательной базы для использования при остром тромбозе поверхностных вен.

Больше информации о современной тактике лечения ТПВ и роли антикоагулянтной терапии вы можете найти в лекциях на закрытом канале Школы Тромбоза. Уже скоро произойдет переезд всего материала на новую образовательную платформу, где все активные на тот момент подписчики получат комплиментарный доступ к лекциям.

#реклама