Rare Cancers/ Редкие Опухоли 🦞

Консенсусные рекомендации по саркоме Юинга от National Ewing Sarcoma Tumor Board

В Cancer опубликован согласительный документ, который расставил некоторые акценты в тактике ведения пациентов с саркомой Юинга.

Группа экспертов пришла к следующим выводам:
1. ПЭТ/КТ высокочувствительный метод для обнаружения метастатического поражения костей и/или костного мозга, что позволяет отказаться от стандартной процедуры биопсии КМ.
2. Пациентам старше 18 лет с локализованным заболеванием следует проводить дозоуплотненный VAC/IE, такой подход безопасен и улучшает отдаленные результаты лечения (данные подгрупповых анализов).
3. 14 курсов дозоуплотненного VAC/IE не уступают 17 курсам в аналогичном дозовом режиме при локализованной саркоме Юинга.
4. Добавление IE к VAC в группе пациентов с метастатическим заболеванием не улучшило отдаленные результаты лечения (INT-0091trial (VAC vs VAC/IE) 5-летняя ВБП 22% vs. 22%, p=0.81), при этом выше число ФН и гемотрансфузий. Авторы заключили, что решение о добавлении IE вне клинических исследований принимается врачом и при информировании пациентов.
5. ВДХТ с аутоТГСК пока что нет места в лечении пациентов как с локализованной, так и метастатической саркомой Юинга.
6. Поддерживающая терапия после полного объема неоадъюванта и локального лечения остается прерогативой клинических исследований, в рутинной практике не рекомендуется.
7. Тотальное облучение легких (WLI) пациентам с изолированным их поражением после частичного/полного ответа на системное лечение увеличивает 5-летнюю ВБП (38% vs. 22%, p=0.002) согласно данным 3х европейских исследований (CESS81, CESS86, EICESS-92).

Безусловно, однозначных ответов на некоторые вопросы еще нет (неужели надо исключить IE из 1й линии лечения?), но очевидно уже сейчас, что применение ПЭТ/КТ, интенсифицированного VAC/IE и WLI это просто, эффективно, а главное возможно уже сейчас в большинстве клиник страны
Полный текст документа в 1м комментарии.

Краниофарингиомы: 95% ORR на комбинации и вемурафениба и кобиметиниба

В NEJM - результаты небольшого исследования, посвященного изучению комбинации BRAF/MEK ингибиторов, вемурафениба и кобиметиниба, в лечении редкой злокачественной опухоли - папиллярной краниофарингиомы. Включено 16 пациентов с BRAF+ опухолями, которые ранее не получали лучевую терапию и системной химиотерапии. Проводилась краткосрочная терапия вемурафенибом и кобиметинибом - в течение 16 недель, после - лучевая терапия (РОД 1,8 Гр, СОД 54 Гр на остаточную опухоль) или хирургическое лечение.

По результатам - изучаемая комбинация позволила достичь объективного ответа на терапию у 15 (94%) пациентов‼️; еще у 1 пациента терапия была отменена через 8 дней приема препаратов по причине токсичности. Таким образом, первичная конечная точка исследования была более, чем достигнута - по гипотезе предполагался объективный ответ у >30%. После "индукционной терапии" всем пациентам проводилась лучевая терапия - РОД 1,8 Гр, СОД 54 Гр на остаточную опухоль - или хирургическое лечение. При медиане наблюдения 22 мес. прогрессирование отмечено у 4 пациентов.

Частота встречаемости этой опухоли оценивается как 0,19 на 100 тыс. населения. Эта злокачественная опухоль характеризуется местным агрессивным ростом, может быть причиной выраженного неврологического дефицита. Основной метод лечения - хирургический, но зачастую вмешательства носят нерадикальный характер. Два основных варианта краниофарингиомы - адамантиноматозный и папиллярный, при последнем до 90% пациентов имеются активирующие мутации BRAF V600E. Новый стандарт лечения?

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213329

Светлоклеточная саркома очень похожа на меланому, ее даже раньше называли меланомой мягких тканей. Однако при всей их похожести, эффективность терапии и частота встречаемости общих мутаций довольно низкие. Из всего этого обзора лечения СС наиболее привлекательно смотрится иммунотерапия. Однако ввиду своей ультраредкости мы не увидим нормальных исследований, чтобы это доказать.
В комментарии - таблицы, обобщающие данные всех исследований по СС (1) и идущие исследования (2)
https://telegra.ph/Svetlokletochnaya-sarkoma-07-12

Июль - месяц, посвященный саркомам. Поэтому не писать о них сейчас было бы неправильным). Давно хотелось подготовить небольшие разделы с самой актуальной информацией о лечении.
В первой части решила написать о тех саркомах, для которых существуют другие опции лечения, а не «золотой стандарт» доксорубицин. Также хочется написать об очень редких случаях сарком.
Пока что первые три это:
- десмоид
- альвеолярная саркома
- воспалительная миофибробластическая опухоль .
Продолжение будет )

https://telegra.ph/Redkie-sarkomy-dlya-kotoryh-standart-terapii-ne-tolko-doksorubicin-07-09

Пембролизумаб при ультраредких саркомах: результаты исследования AcSe

07 июля в Lancet Oncology опубликованы результаты французского проспективного нерандомизированного исследования по оценке эффективности монотерапии пембролизумабом при "ультраредких" саркомах. Саркомы вообще нельзя считать частыми злокачественными новообразованиях, но сюда включали те, чья частота встречаемости оценивается как <1/млн человек. Первичная конечная точка - RR к 12 неделе. Включено 97 пациентов, медиана линий проведённой терапии до включения - 2 линии. Основные результаты:

🔹Показатель RR к 12 неделе составил всего 6%;
🔹При этом общий показатель RR, за все время проведения исследования достиг 17%, в т. ч. у 2 (2%) пациентов - полный ответ;
🔹Пембролизумаб оказался наиболее эффективен при мягкотканных альвеолярных саркомах (ASPS) - RR 57% + 21% SD; хордомах (12% + 51%); SMARCA4-дефицитных саркомах (25% + 25%).

Хорошее исследование, собрана большая группа пациентов с редкими опухолями, показана хорошая эффективность при ряде мезенхимальных опухолей. Кроме того, полученные результаты показывают, что данный вариант злокачественных новообразований может "поздно" отвечать на иммунотерапию - важно для будущих исследований в этой области и при оценке целесообразности назначения ИТ симптомным пациентам. Сама статья в первом комментарии.

https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00282-6

Что нового для лейомиосарком (по результатам ASCO 2023)

Лейомиосаркомы наиболее часто встречаемый подтип сарком. Ввиду количества пациентов, проведение небольших проспективных исследований с этим диагнозом становится возможным.
На самом деле относительно большое количество исследований для лейомиосарком проводится и публикуются результаты. Однако многие из них все равно набирали мало пациентов, и ввиду этого, говорить об эффективности того или иного режима сложно. Два наиболее интересных смотрите ниже, а скрины презентаций можно посмотреть в комментариях :

1. ImmunoSarc2: испанское исследование эффективности доксорубицина+дакарбазина +ниволумаба в первой линии для местно-распространенных и метастатических ЛМС.
6 циклов комбо + ниво в поддержке до 1 года. Представлен анализ выживаемости без прогрессирования(mPFS) и частота объективных ответов (ORR) для 16 пациентов: 9 ЧО (56.2 %), 6 стабилизаций (37.5%), и 1 прогрессирование (6.3%) (2 случая стабилизации с уменьшением таргетных очагов > 20%)
Клиническая активность способствует улучшению исторических результатов эффективности первой линии ЛМС, которые заслуживают дальнейшего тестирования в ходе испытаний II фазы. Пока неясно, как это влияет на общую выживаемость пациентов (учитывая действие иммунотерапии, надеюсь повлияет).
2.Кабозантиниб + Темозоломид: 2 фаза исследования. Было выделено две когорты - 1 когорта (пациеты с ЛМС), 2-ая - другие саркомы. В исследовании допускались пациенты с 0-5 линиями предшествующей терапии (но в 1 когорте только 5 пациентов были без предыдущего лечения). Первичная конечная точка - PFS (PR+CR+SD) оцененная на момент 3-х мес. терапии .
Результаты: mPFS 6.3 мес в когорте 1 , 4.1 мес в когорте 2. ORR 13.5% (5 частичных ответов) в когорте 1.
Исследование позитивное, хоть и результаты его не впечатляющие, но для пациентов с ЛМС может быть одной из опций терапии.

Однако открыты исследования по PARP ингибиторам для ЛМС (Alliance A092104, фаза 2-3!! олапариб + темозоломид vs выбор стандартной терапии врача), также исследуются абсолютно новые препараты.

Липосаркома: практически полный ответ на терапию абемациклибом

В JCO Prec Oncology - интересный клинический случай терапии абемациклибом при рецидивирующей ретроперитонеальной дедифференцированной липосаркоме. У 73-летнего мужчины в мае 2019 года диагностирована забрюшинная липосаркома, размерами 60х80 мм. Диагноз был подтвержден морфологически, сделано NGS для определения "молекулярного портрета" опухоли, выявлено увеличение копийности MDM2 и CDK4.

Начата неоадъювантная терапия (доксорубицин/дакарбазин), 2 курса - быстрое прогрессирование, принято решение о хирургическом удалении опухоли. На момент вмешательства размеры новообразования достиг 22х10 см. Опухоль была удалена (радикальность - ?), что потребовало правосторонней нефрадреналэктомии. pT4N0M0, высоко- (40%) и дедифференцированная липосаркома (60%).

В мае 2020 года диагностирован местный рецидив опухолевого процесса. При дополнительном генетическом тестировании исходного (биопсийного) опухолевого образца обнаружена альтерация NTRK3-NAV3 - попытка терапии ларотректинибом в течение 2 мес. Выраженная отрицательная динамика.

Пытливый ум заставил коллег повторить определение статуса NTRK на послеоперационном материале - и вышеуказанная реарранжировка выявлена не была. Было решено назначить терапию абемациклибом - которую пациент начал в июле 2020 года в дозе 200 мг/сутки, однако по причине диареи доза была постепенно редуцирована до 100 мг/сутки, а после - до 50 мг/сутки. На фоне лечения - выраженная регрессия опухолевого процесса. уменьшение размеров рецидивных опухолевых узлов.

Достигнутый ответ позволил выполнить повторное хирургическое лечение и удалить остаточные опухолевые массы, что и было выполнено в апреле 2021. В результате - <5% жизнеспособных опухолевых клеток по данным патоморфологического исследования. Последний "контроль" через 8 мес. после хирургического вмешательства - отсутствие признаков болезни.

https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/PO.21.00482

Палбоциклиб рекомендован NCCN для нескольких типов липосарком вне зависимости от молекулярного исследования, так как хорошо дифференцированная и дедифференцированная липосаркомы в более чем 90% случаев имеют CDK4 и/или MDM2 амплификации
Но ответ все равно отличный !

Трастузумаб дерукстекан при саркомах

Трастузумаб дерукстекан (T-DXd) уже показал свою эффективность при HER2 позитивных солидных опухолях, включая рак молочной железы.
Не так давно были опубликованы результаты исследования 2 фазы STATICE, где изучалась эффективность T-DXd при рецидивах карциносарком матки.

Пациенты были отнесены к группе с высоким уровнем HER2 (IHC 2+ и 3+) или низким HER2 (IHC 1+) на основании оценки HER2 IHC, независимо от статуса HER2 FISH.
Включено 32 пациента (22 - HER2 2+ и 3+ и 10 с HER21+)

Частота объективных ответов в группе с высокой экспрессией HER2 составила 68.2% (95% CI, 45.1 - 86.1) , в группе с HER2 low - 60% (95% CI, 26.2 - 87.8).
mPFS несущественно различалась в двух группах - 6.2 мес (95% CI, 4.0 - 8.8) в HER2 high и 6.7 мес (95% CI, 2.6 - 13.8) в HER2 low .
mOS составила 13.3 мес (95% CI, 8.8 - НД) и не достигнута (95% CI, 9.8 - НД) в двух группах, соответственно .
Не было выявлено новых побочных эффектов, исследователи отмечают более частое развитие пневмонита (27%) по сравнению с данными, опубликованными ранее. Однако среди японской популяции (а исследование японское) уже ранее отмечалась более высокая частота развития пневомнита у пациентов с раком молочной железы.

Авторы исследования также отмечают и существенные ограничения исследования: открытый дизайн, только японские пациенты, маленькая выборка, разные дозировки препарата. Однако предварительно установленный порог в количестве более четырех ответивших среди 22 пролеченных пациентов был превышен, и исследование таким образом позитивное.

К сожалению, T-DXd провалился при HER2-экспрессирующей остеосаркоме. Результаты исследования 2 фазы PEPN1924 у подростков и молодых пациентов были доложены на ASCO 2023.
Пациенты с более чем 10% клеток опухоли с цитоплазматической или мембранной экспрессией HER2 любой интенсивности получили T-Dxd в дозе 5,4 мг/кг.

Среди 9 пациентов с рецидивом остеосаркомы, у 7 было отмечено прогрессирование заболевания спустя два цикла терапии. Только у одного пациента наблюдалась стабилизация процесса в течение 12 месяцев.

Таким образом, исследователи не будут продолжать дальнейшие исследования препарата.

#карциносаркома #остеосаркома

сам постер )

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома (ЭГЭ) - ультраредкая сосудистая саркома, демонстрирующая весьма разнообразное поведение, от индолентного до очень агрессивного.
Ее отличительной диагностической чертой является наличие одного из двух фьюженов - WWTR1-CAMTA1 (90% случаев) or YAP1-TFE3 (10%) , либо же суррогатный маркер - экспрессия CAMTA1 (по ИГХ).
Настоятельно рекомендуется выполнить либо ИГХ либо молекулярное тестирования для определения этих маркеров, чтобы исключить другие диагнозы (чаще всего ангиосаркому и эпителиоидную гемангиому).

Стандарта терапии как такового нет . При метастатической болезни без наличия симптомов активное наблюдение является валидной опцией .
Системные препараты, доступные для лечения сарком, обладают незначительной активностью. Здесь предопчтительными режимами будут являться mTOR ингибиторы (сиролимус, эверолимус и др.), а также ингибиторы тирозинкиназ (пазопаниб).
При противопоказаниях к терапии выше рекомендуется монотерапия гемцитабином. Также умеренной эффективностью обладают Бевацизумаб, Сорафениб (ссылки на исследования появятся при нажатии на сам препарат ))

Рекомендации по лечению от ESMO можно найти тут

На ASCO в этом году был опубликован постер об эффективности реиндукции сиролимуса у пациентов с ЭГЭ. Пациентам ранее приостановившим прием сиролимуса по какой-либо причине, он был назначен повторно. Отмечались длительные стабилизации заболевания,от 27 до 94 месяцев на момент фоллоу-апа.

#эпителиоиднаягемангиоэндотелиома

Немного новостей о хондросаркомах

Вариантов лечения хондросарком совсем немного, для большинства подтипов и вовсе нет специфической стандартной терапии. Однако около 50% хондросарком(ХС) (в эту группу не входят мезенхимальные, дедифференцированные типы) обладают IDH1 мутацией.
Некоторые IDH-ингибиторы уже давно используются в клинической практике - например, ивосидениб одобрен FDA при остром миелоидном лейкозе и холангиокарциноме.

1) На ASCO в этом году были опубликованы результаты 1 фазы исследования ивосидениба при IDH1-мутированной хондросаркоме .
13 пациентов было включено в исследование.
ORR 23.1%
Медиана длительности ответа - 42.5 мес (25.8-51.8 мес)
У одного пациента с поражением основания черепа был достигнут полный ответ, у двух - частичный, у 7 пациентов - стабилизация.

Ждем дальнейших исследований !

Ссылка на постер

2) В очередной раз исследователи попытались пристроить атезолизумаб в качестве потенциальной опции терапии
На прошлогоднем ASCO было доложено о результатах атезолизумаба при хонондросаркомах 2-3 степени злокачественности (лучший результат - стабилизация длиною в 25 недель) . Теперь те же авторы опубликовали данные эффективности атезо при дедифференцированных ХС
Результат почти тот же - лучший ответ - стабилизация с медианой в 25.9 недель (15-38.3 нед). Не густо (

#хондросаркома

Кабо-Ниво для таксан-предлеченных ангиосарком!

ORR 60%
mPFS 9.6 мес

⭐️⭐️⭐️