Без полиса не приму

✏️

Сегодня в подборке два письма ФФОМС/Минздрава

О чем они говорят

👨🏻‍⚕️ Наиболее свежее – об оплате наставничества. Если коротко: платить наставнику из средств ОМС можно, только если наставничество идет по направлению, где у клиники есть лицензия и объемы в территориальной программе ОМС, и только в той доле, которую ОМС занимает в доходах клиники.

Стандартная, стоит отметить, формула для целевых расходов. Разъяснение касается наставничества над молодыми специалистами, принятыми в штат.

🔏 Второе письмо под неофициальным лозунгом «все в дом, все в подушевик» более системное и адресовано всем поликлиникам.

Минздрав и ФФОМС предписали региональным комиссиям по разработке терпрограммы переводить деньги, заложенные, но не потраченные целиком на диспансеризацию и профосмотры (например, когда случаи по факту оказались дешевле плана), не куда-нибудь на непрофильные цели, а именно в подушевое финансирование.

Переводить разрешили только сэкономленные, а не неосвоенные деньги.

Цель, пишут регуляторы, – повышение финансовой устойчивости первичного звена.

Документ, кажется, вдохновлен в том числе недавним выступлением Татьяны Голиковой на ПМЭФ – о низком качестве работы ТФОМС и необходимости увеличивать финансирование первичного звена.

Правительство скорректировало правила ведения персонифицированного учета в сфере ОМС

Документ регулирует формирование данных о застрахованных для оплаты счетов.

Корректировки узаконили уже известное допущение, когда клиники и ТФОМС используют для инфообмена свои местные системы вместо федеральной ГИС ОМС.

В 2022 году, на старте масштабной модернизации информсистемы ОМС и создания цифровых полисов, предполагалось, что ГИС ОМС станет единым окном для передачи и выгрузки данных.

Однако в реальности регионы не перестали пользоваться уже привычными им локальными ГИС. Как объяснял проблему интеграции глава ФФОМС Илья Баланин,

За 30-летнюю историю ОМС системы разрабатывались в регионах различными исполнителями, с разной скоростью и с использованием различных технологий

Поэтому в №326-ФЗ с 2022 года есть ежегодно обновляемая поправка: можно пользоваться как федеральным каналом (если таковой отлажен), так и обходным, через свои МИС и ГИСЗ.

Временная норма будет действовать, пока в субъектах не будут внедрены все подсистемы профильной ГИС, объясняли очередное продление обходной схемы в ФФОМС.

Некоторые из этих подсистем сейчас пытаются, не без трудностей, внедрить в 14 пилотных регионах. И судя по первым результатам, переходный период будет временным надолго.

Бери сейчас, плати потом

Аудиторы с переменным успехом ловят клиники, (как заявляется) маскирующие покупку оборудования под его аренду за счет ОМС.

🔍 Одно из медучреждений оплатило аренду оборудования по ОМС, но арендодатель по окончании договора пожертвовал технику клинике. Терфонд пытался доказать умысел, но суды не нашли ничего противозаконного. То, что клиника якобы хотела заранее купить оборудование, – это, как выразились судьи, лишь предположение фонда.

🔍 В другом случае сделку все-таки признали притворной. Больница завершила аренду техники, выплатив из ОМС 18 млн рублей, и по условиям договора получила ее в свое пользование.
Анализ фонда и судов показал: контракт на аренду по ОМС фактически не был договором аренды. А лизинг с выкупом оборудования, напомним, с недавних пор сильно-сильно ограничен.

🔍 Еще одно дело горбольницы из Ставрополья дошло до Верховного суда, который подтвердил: если договор аренды прикрывает фактическую покупку, оплачивать аренду средствами ОМС нельзя. Даже если оборудование эксплуатировалось в рамках тарифного соглашения и арендодатель не против, чтобы техника оставалась в больнице.

Привлекающие особый интерес схемы расходования средств ОМС используются и для других целей.

🤔 Так, больница РЖД в Удмуртии незаконно сэкономила, как считают аудиторы, на медизделиях. Клинике оплатили операцию по полному тарифу с учетом изделия, которое пациент купил сам.

Аргумент о том, что пациент добровольно подписал отказ от бесплатных (и менее качественных) изделий, в залах арбитражных судов не устоял.

🤔 Свою непричастность к незаконным схемам пытается доказать и клиника «Мать и дитя». Аудиторы обвинили ее в том, что она оказала медпомощь иногородним в Московской области, но вместо территориальных фондов этих регионов (где участвует в терпрограмме) подала счета в подмосковный фонд по межтерриториальным расчетам.

Как указывают суд и проверяющие, такой ход позволяет получить деньги, не имея плановых объемов в «родных» для пациента регионах. Это мнение клиника оспаривает в кассационном суде.

Омский диализный центр обязали вернуть 28,8 млн рублей за купленное по ОМС оборудование

Филиал сети «Нефросовет» в Омске пока проигрывает затяжное разбирательство с ТФОМС региона – о 29 млн рублей, которые клиника, как считают аудиторы, незаконно потратила на закупку 32 диализных аппаратов.

Выяснилось, что формально «Нефросовет» уложился в ограничения структуры тарифа и каждый аппарат стоил менее 1 млн рублей, однако на момент закупки у клиники имелась просроченная и не погашенная в течение трех месяцев кредиторская задолженность (а значит лимит на покупку 1 аппарата сокращается до 400 тысяч рублей). Это и стало поводом для ТФОМС потребовать деньги назад.

По информации клиники, договор на покупку диализных аппаратов уже был отменен другим судом, а задолженность сформировалась по не связанным с ОМС счетам и расходам. Суды настаивали: хоть договора и нет, факт нарушения доказан, и условия расходования ОМС четко прописаны в тарифном соглашении.

Если решение устоит в других инстанциях, «Нефросовету», который оказывает треть всей диализной помощи в Омской области, средства нужно будет все-таки изыскать.

Мы помним времена, когда диализные центры чувствовали себя в судах заметно комфортнее и могли даже взыскать сверхобъемы, поскольку помощь, казалось, остро необходима и ее нельзя отложить. Но с недавних пор и теперь за каждым потраченным рублем аудиторы, вооруженные решениями Верховного суда, бдят с двойным усилием.

Инструкция от ФФОМС по подключению пользователей и созданию учетных записей в подсистеме «Документы ОМС» (ДОМС) ГИС ОМС

Документ: Письмо ФФОМС от 06.08.2026 N 00-10-90-3-06/17681

Суд защитил права частной клиники на дополнительные объемы ОМС

АС Курской области признал, что комиссия по разработке терпрограммы без веской причины отказывала в выделении случаев дневного стационара для клиники «Медассист».

Отказы в допобъемах произошли в 2025 году. Комиссия мотивировала решения, в том числе, тем, что средства терпрограммы распределены полностью, хотя в заявках клиника прямо просила объемы без увеличения финансирования.

Отказ выглядел странно еще и потому, что комиссия до этого неоднократно добавляла случаи лечения без корректировки финансирования.

Судья доказал правоту клиники с опорой на решения ВС РФ, которые гласят: распределение объемов не может быть произвольным. Не помог и любимый аргумент ТФОМС по таким делам – что комиссия не обязана удовлетворять запросы коммерческих клиник, желающих сохранить рентабельность.

Спор получился пока больше принципиальным, нежели практическим: объемы «Медассист» так и не получил, поскольку финансовый год уже закончился. Ранее мы рассказывали, как той же клинике удавалось взыскать средства, не имея плановых объемов вообще.

Скорее это сигнал для частных операторов, желающих работать в системе ОМС наравне с государственными стационарами: объемы получить, хоть и с трудом, до сих пор можно.

И как минимум на год вперед борьба будет чуть более актуальной, поскольку на днях президент РФ отложил новый ужесточенный заявительный порядок включения частников в терпрограммы ОМС.

МРТ без направления. Новая реальность или сон при высокой температуре

Сегодня во всех федеральных СМИ вторую жизнь обрела новость о том, что Минздрав РФ допустил проведение МРТ без назначения лечащего врача или медработников, выполняющих его функции.

Такая оговорка появилась в мае в новой редакции правил проведения рентгенологических исследований: положение должно вступить в силу с 1 сентября.

Отбрасывая пафос, с которым подается новость, даже без разъяснений Минздрава (которые наверняка поступят) всем понятно: по ОМС МРТ без направлений (а тем более назначений) оплачивать точно не будут.

Вопрос скорее в проведении МРТ в рамках случая диспансеризации/профосмотра или за счет собственных средств граждан. Последнее предположение, впрочем, тоже выглядит нелогично, поскольку еще в 2023 году Верховный суд вместе с Минздравом, применив многоуровневые аргументы, закрепили обязательное направление на МРТ, особенно в частных клиниках, ради сохранения здоровья граждан.

Терфондам ОМС пропишут жесткую смету

ФФОМС выложил проекты регламентов по согласованию расходов терфондов ОМС на выполнение своих функций.

С 2027 года зарплата сотрудников, затраты на связь, аренду, ИТ, ремонты и закупки будут согласовываться по заметно более жестким, чем ранее, федеральным правилам.

Под федеральный аудит попадают только средства тематической субвенции от ФФОМС: региональная финансовая помощь, если такая у ТФОМС есть, остается в местной юрисдикции.

О введении сметного контроля со стороны ФФОМС стало известно в ноябре 2025 года, когда были приняты поправки в № 326-ФЗ (№ 430-ФЗ от 28.11.2025). Теперь стали известны детали.

Ранее порядок был прописан методическими указаниями 2013 года и не предусматривал серьезного контроля, как например:

– Каждая статья расходов - от фонда оплаты труда до вывоза ТБО - по новым приказам ФФОМС должна рассчитываться по конкретным математическим формулам.

– Для согласования сметы терфонд должен подготовить минимум 10 документов, включая коммерческие предложения от поставщиков, актуальное штатное расписание, карточки учета всего парка транспортных средств и прочее.

– Любое перераспределение средств внутри норматива, превышающее 15%, потребует повторного согласования с ФФОМС.

– Рост зарплат сотрудников ТФОМС выше федеральной индексации - только за счет бюджета субъекта РФ.

К слову, у Счетной палаты в 2025 году выходил небольшой анализ того, эффективно или нет терфонды расходуют средства на ведение деятельности.

Опубликован отчет ФФОМС об итогах работы системы ОМС в 2025 году

Традиционно документ расписывает затраты бюджета ОМС на различные виды медпомощи в разрезе получателей, условий оказания и профилей.

Отчет за 2024 год по ссылке

Делимся тремя письмами-разъяснениями ФФОМС насчет тонкостей программы госгарантий-2026:

1. О лекарственном лечении гепатита С в дневных стационарах;
2. О необходимости привести в соответствие с федеральными нормативами цены на лабораторные услуги в новых подразделениях – центрах долголетия;
3. О новом списке противоопухолевых препаратов, по которым обязательно проведение молекулярно-генетических исследований.

Голикова призвала усилить контроль над расходованием средств ОМС

На расширенном заседании коллегии Минздрава РФ вице-премьер Татьяна Голикова покритиковала территориальные фонды ОМС: по ее данным, финансовый контроль в сфере ОМС «к сожалению зачастую осуществляется фондами ненадлежащим образом».

В пример Голикова привела выполнение норматива на амбулаторную помощь размером в 34,5% от субвенции ФФОМС, заметив, что ежегодно субвенция увеличивается и что оказание помощи за эти деньги – прямая зона ответственности региональных властей.

Только при условии эффективного расходования, заключила она, можно выплачивать зарплату медикам, закупать лекарства и сохранить доступность медпомощи.

Если нет разницы (в прикреплении), зачем платить больше?

Аудиторы продолжают выявлять незаурядные схемы клиник с выдачей справок 057 пациентам из других регионов прямо на месте. Так, в Удмуртии пациенты из четырех субъектов лечились в частном медцентре по направлениям местной ижевской поликлиники – к ней приезжие оперативно прикрепились по так называемому «учетному» принципу (термин «действующее прикрепление учетное»).

ТФОМС после проверки снял счета примерно на 5 млн рублей и выявил, что казачки были засланы (прикреплены) неправильно – прикрепление должно быть «подушевое», а таковое у них было только по месту прописки за пределами Удмуртской Республики.

Название у прикреплений похожее, но разница принципиальная: учетное позволяет лишь получать помощь по участку, не дает клинике подушевого финансирования и, как следствие, не позволяет выдавать направления на плановую госпитализацию в другие учреждения.

Частная клиника, что примечательно, пыталась оспорить санкцию в суде, но порядок №1342н и многочисленные решения Верховного суда, сформированные как раз для профилактики таких случаев, оказались в очередной раз сильнее.

Еще одна история на ту же тему произошла в Кирове. Там местный государственный центр травматологии законно пролечил жителей Самарской области, но, как посчитали ТФОМС и суды, после этого незаконно направил их на реабилитацию в ЦРБ в том же регионе и выставил счета на оплату самарскому фонду. Логика медцентра по-человечески понятна: реабилитация требовалась незамедлительно как часть лечения, без изнурительных поездок в родной регион, но аудиторы неотложность реабилитационных мероприятий не признали.

Более масштабная баталия, также связанная с обслуживанием пациентов из других регионов, разворачивается тем временем в Санкт-Петербурге. Сеть Ава-Петер (Скандинавия), как утверждают журналисты, получила претензии от ТФОМС на 900 млн рублей за уже оплаченное межтерриториальное лечение. И теперь обе стороны инициировали судебные разбирательства, за которыми мы будем внимательно следить.

Списки множатся

Федеральные медцентры не только осваивают крупные бюджеты ОМС, но и практикуют новые способы дофинансирования. Так, в понедельник в ПГГ появился четвертый список ВМП-IV эксклюзивно для федмедцентров – с дорогостоящими персонализированными методами лечения CAR-T и онковакцинами.

Таким образом по прямому поручению Правительства избранные национальные центры (и судя по методам, понятно какие) будут получать дофинансирование из бюджета ОМС – вместо, как бы это происходило в рутинной формализованной практике, – испытаний, клинической апробации новых методов и процесса включения методик в официальные списки ВМП.

В 2022 году, вспомним, в ПГГ по той же логике появился список ВМП-III, где сейчас в основном сосудистые, кардио-вмешательства и сложные трансплантации. На освоение третьего по счету ВМП в 2025 году Минздрав выделил 2,7 тысячи случаев на сумму 7,956 млрд рублей – уже вполне состоявшийся сегмент бюджета ФФОМС, который регуляторы обещают в будущем увеличить и расширить до федеральных клиник в субъектах.

Новинка – ВМП-4 – Правительством подается как способ приблизить доступность самых передовых методов именно по полису ОМС – и это действительно так. Расходы на ВМП-3 и ВМП-4, в отличие например от ВМП-2, который по сути финансируется из федбюджета, ложатся на расходы бюджета ФФОМС и его остатки.

Хорошие весенние новости

Во многих городах России растаявший снег обнажил дыры в асфальте, но для больниц, решивших подлатать территорию, есть выход: ремонт можно оплатить по ОМС. Такие расходы суды признали целевыми в деле череповецкой больницы, отнеся ремонт к текущему (капитальный оплачивать по ОМС нельзя).

К текущим работам эксперты и суд отнесли: срезку поверхностного слоя асфальтобетонного покрытия, розлив вяжущих материалов, устройство выравнивающего слоя. Дорога находилась в оперативной управлении клиники - без нее по территории не смогли бы перемещаться машины скорой помощи и пациенты.

Оппонент больницы, ТФОМС Вологодской области, пытался доказать, что ремонт нужно было оплачивать за счет областного бюджета, а также что он относится к работам по благоустройству и капитальному ремонту, но аргументы не устояли. Примечательно, что больница в документах ошибочно отнесла дорогу к движимому имуществу, но на вердикт это не повлияло.

После отказов от трех инстанций иск сейчас рассматривает Верховной суд.

Борьбу за доступность медпомощи учтут в рейтинге страховщиков ОМС

ФФОМС собирается дополнить список критериев, по которым с 2026 года отслеживается эффективность работы СМО и на основе которых формируется публичный рейтинг компаний.

Аудиторы станут, кроме прочего, оценивать, как активно СМО работают с клиникой после жалоб пациентов на отказ в медпомощи или на взимание денег за условно бесплатные услуги.

В текущей версии приказа учитывается только общее количество жалоб, по которым проведена работа в досудебном и судебном порядке.

Публичный и общий контроль над эффективностью СМО регуляторы ввели в 2026 году впервые. Наиболее критичные моменты для оценки – как хорошо СМО проводят экспертизу счетов и качества медпомощи, как эффективно помогают региону выполнять программу диспансеризации и, соответственно, как работают с жалобами граждан.

О том, что СМО нужно активно решать проблемы пациентов, а не просто обрабатывать жалобы, говорилось, например, в одном из недавних дел, которые мы разобрали.

Уже не первый год и Минздрав, и ФФОМС пытаются приблизить страховщиков к пациентам, напоминая, что именно к ним, а не к частным клиникам, можно и нужно обращаться в случае недоступности услуг по ОМС. Но и в недавнем программном интервью журналист КП расстроила главу фонда Илью Баланина признанием:

– Илья Валерьевич, люди часто теряются и идут в платные клиники, даже не зная, что ту же помощь можно получить бесплатно. Как быть?

Илья Баланин: Разрешите, я задам встречный вопрос? Вы знаете, в какой страховой компании застрахованы?

– Честно говоря, уже подзабыла...

ВСС достал из шкафа ОМС+

Идея стабильно начинает звучать в любой +/- кризисный период, когда срочно надо придумать дополнительный инструмент снижения напряжения на бюджеты разных уровней.

Обязательно всплывает аналогия с ОСАГО:

«Проще объяснить на примере ОСАГО - это тоже обязательный вид страхования. Есть стандартный полис с лимитом выплат 400 тысяч рублей. А если вам этого недостаточно, можете докупить расширение с лимитом в один миллион», — высказался глава ВСС Евгений Уфимцев.

Предлагается сделать некий базовый полис, полис ОМС+ (включает некий расширенный набор услуг, включая стоматологию), а всем остальное – это уже ДМС. Корпоративных страхователей для роста рынка ДМС не хватает, выход – подтянуть физиков.

Также предлагается потестировать инициативу в одном регионе (вообще-то уже был такой эксперимент, который ничем не закончился).

Введение расширенного полиса ОМС поможет объединить бесплатную и платную системы медпомощи в единое пространство, избавив поликлиники от «двух регистратур», считает глава ВСС. Не уверена, что «две регистратуры» сегодня как-то напрягают медорганизации (и сталкиваются с этим в основном государственные клиник). А вот дополнительный барьер между клиникой и потенциально кассовым пациентом в лице страховой компании едва ли кого-то из игроков рынка обрадует.😉

Дарья Шубина 🐦‍⬛ подписаться