В Самарской области в конце 2025 года завершился принципиальный, как кажется, судебный спор между местным терфондом и страховой медицинской компанией «Астрамед-МС».
Речь о случае с пациентом, который еще в 2024 году не смог записаться на ряд обследований в самарский диагностический центр и тогда же обратился за помощью к страховщику.
СМО отработала заявку и выяснила у больницы, что ситуация действительно плохая: квот нет, очередь на услугу большая, о чем доложила пациенту и предложила выбрать другую клинику.
Искренний ответ СМО сыграл против нее. ТФОМС, куда позже пришел пациент, оперативно нашел слоты в другой больнице и почти так же оперативно подал на страховую в суд, потребовав выплатить штраф 6 тысяч рублей за нарушение условий договора о работе.
Сумма небольшая, но спор, с учетом недавно отклоненной инициативы депутатов, федерального значения: должна ли страховая идти до конца и выбивать квоты для пациента? Или это может эффективно (как в данном случае) делать сам ТФОМС?
Изначально суд первой инстанции иск отклонил, посчитав, что СМО вряд ли могут объективно влиять на положение дел в госклинике, где закончились объемы ОМС. Ответственность по решению проблемы в суде частично возложили на главврача медорганизации.
Однако в апелляции и кассации в итоге решили, что проинформировать застрахованного мало, нужно проинформировать его так, чтобы проблема решилась, и это прописано в договоре о работе СМО.
В материалах суда указывается, что сотрудники «Астрамед-МС» недоработали и не оказали «содействие в восстановлении нарушенных прав»:
«СМО обладают широким перечнем полномочий, опосредующих и необходимых для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, и получают вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финобеспечении ОМС».
Финальным аккордом стало то, что пациенту, в другом судебном процессе, назначили выплату моральной компенсации из-за «неосуществления информационного сопровождения».
Разбирательство парадоксально помогло одновременно как сторонникам СМО, так и их противникам. Первым – поддержать идею, что у страховщиков действительно должно быть больше серьезных полномочий, вторым – доказать, что функции СМО более успешно заместил ТФОМС. Тут, как и во многом, осталось лишь выбрать сторону.