Morning report (NASAA MED)

سوالات مطرح :

۱. تست فانکشن ریه را تفسیر کنید
۲. تفسیر گرافی قفسه سینه
۳.تفسیر سی تی اسکن
۴. چه تشخیصی میتواند باتوجه به یافته ها ، مطرح باشد؟
۵. چه تشخیص های دیگری باید مدنظر قرار گیرد؟


🔹️تا ارائه پاسخ سوالات، جواب خود را میتوانید کامنت کنید.

@bums_case_report

مقاطعی از سی تی اسکن ریه

مقطعی از سی تی شکم

Pulmonary function test

#Case_challenge


یک خانم 77 ساله که در طی ۳ سال اخیر دچار تنگی نفس پیشرونده شده است مراجعه کرده است. او بعد ۹۰ متر روی زمین صاف راه رفتن دچار تنگی نفس میشود. ولی از پله ها نمیتواند بالا برود. هیچ علائم تنفسی دیگری وجود نداشت. سابقه قبلی MI را حدود ۲۶ سال قبل دارد. و سابقه زخم اثنی عشر حدود ۲۲ سال قبل داشته است. قبلا سیگار میکشید (40 p/y) بعد اینکه دچار  MI شد ترک کرد.  داروهای مصرفی اش شامل سیمواستاتین، لیزینوپریل، فوروزماید، آسپرین، آمیودارون، سالبوتامول و امپرازول است. تمام داروهای قلبی او بعد از MI شروع شد. او هیچ حیوان خانگی نگهداری نمی کرد. در معاینه سیانوز مرکزی، کلابینگ انگشتان دارد. سچوریشن اکسیژن در حالت  استراحت 83 درصد است.  JVP برجسته نبود و هیچ ادم محیطی وجود نداشت. در معاینه قلبی در سمع قلب آئورتیک murmur شنیده شد. و در سمع ریه کراکل fine دو طرفه در قواعد ریه داشته است. معاینات شکمی و عضلانی اسکلتی هم نکته خاصی نداشته است.

🔹️آزمایشات


◆ Hb 14.3g/dL

WBC 5.94 × 10 9 /L (eosinophils 0.18 × 10 9 /L),
platelets :145 × 10 9 /L 

◆ ESR, 48mm/h 

◆ U&Es: normal 

◆ Bilirubin total: 2.28 mg/ml , ALT: 18 IU/L, ALP :308 IU/L 

◆ Albumin, 27g/L 

◆ RF:69.4U (<10, negative; 10–30, borderline; >30, positive) 

◆ ANA, anti-smooth muscle antibody, anti-mitochondrial antibody

◆ Alpha 1 antitrypsin:185mg/dL (normal 107–209 mg/dL) 

◆ ABG (on air)
PaO2 : 50.25 mmhg
PaCO2 : 31.27 mmhg
[HCO 3 ]¯: 23.3 meq/L, 
pH: 7.45 

◆ ECG, normal 

◆ Abdominal Ultrasound:
کبد کمی بزرگ است با نمای نامنظم. نمای طحال هم کمی نامنظم بنظر می آید. پانکراس و کلیه ها نرمال است


#ریه #تنگی_نفس #داخلی

@nasaamed

https://t.me/bums_case_report/311

📣📣 راه اندازی کانال یوتیوب استاد دکتر قلی زاده پاشا، استاد پیشکسوت جراحی دانشگاه علوم پزشکی بابل و نویسنده کتاب ارزشمند قانون شفا در جراحی پاشا

    سلسله فیلم های◇ من شو♡ Be Me ◇

🔹️شما میتوانید از محتواهای آموزشی ارزشمند استاد در این کانال بهره مند شوید

🔹️لینک کانال یوتیوب دکتر قلی زاده

https://youtube.com/@abdolrahimgholizadehpasha?feature=shared


#جراحی #جراحی_عمومی #یوتیوب #من_شو
#قلی_زاده_پاشا

@nasaamed
@SCMED_BMU

چكيده راهنماى بالينى ديابت
مركز تحقيقات ديابت پژوهشگاه علوم غدد و متابوليسم ،دانشگاه علوم پزشكى و خدمات بهداشتى درمانى تهران

🔹️خلاصه بررسی های مورد نیاز و تواتر سنجش آن در کودکان و نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به دیابت
🔸️معیارهای تشخیص دیابت
🔹️در بررسی اولیه بیمار دیابتی به چه نکاتی توجه کنیم؟
🔸️قند خون بیمار دیابتی را در چه محدوده ای کنترل کنیم؟
🔹️تغذیه مناسب برای بیماران دیابتی
🔸️توصیه هایی برای انجام فعالیت فیزیکی در بیمار دیابتی
🔹️روش های درمانی برای کاهش قند خون در بیماران دیابتی
🔸️ اهداف درمانی برای چربی خون دربیماران دیابتی
🔹️توصیه های شروع درمان با استاتین ها در بیماران دیابتی
🔸️مصرف آنتی پلاکت ها در دیابت
🔹️واکسیناسیون در دیابت
🔸️هیپوگلیسمی را چگونه شناسایی، پیشگیری و درمان کنیم؟
🔹️بررسی و مراقبت بیمار دیابتی از نظر عوارض
🔸️بررسی نفروپاتی، رتینوپاتی، نوروپاتی دیابتی
🔹️پروتکل اولیه درمان بیماران مبتلا به DKA و HHS
🔸️معاینه پای دیابتی
🔹️غربالگری و تشخیص دیابت بارداری
🔹️دیابت و بارداری
🔸️دیابت و روزه داری
🔸️داروهای خوراکی درمان دیابت



@nasaamed

تشخیص های افتراقی مطرح شده:

1. AKI

برای بیماری که با rise کراتینین مراجعه می کند ابتدا باید علل post renal رد شود. برای رد کردنpost renal  یا انسداد، باید سونوگرافی انجام شود. اگر فرد هیدرونفروز یا هیدرویورترونفروز داشته باشد انسداد کالیکس، لگنچه، تورم کلیه  میتواند باشد. در انسداد U/A پاک است و اکتیو نیست RBC و WBC هم دیده نمی شود.


2. Infection
(با توجه به شرح حال ضعف و بی حالی و تهوع و استفراغ)


CKD
(باتوجه به سایز کلیه ها رد شد.)


➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖⭕

در خصوص تشخیص AKI باید بررسی شود که کدام یک از این ۳ دسته میباشد.
1.Post renal
✅ هر عاملی که بعد از بافت کلیه مسیر کلیه-ادراری را ببندد. مانند سنگ در لگنچه، کالیس یا حالب و یا پروستات بزرگ در افراد مسن که خروجی مثانه را می بندد. وقتی ادرار باقی بماند و پس زده شود بعد از مدتی فانکشن کلیه کم می شود.
2. Renal :
✅ هر عاملی که بافت داخل کلیه را درگیر کند. مثل درگیری توبول، interstitium ، گلومرول و عروق داخل کلیه. AIN جز renal AKI می باشد ؛ یعنی درگیر بافت کلیه.
* در AKI رنال که بافت کلیه درگیر می شود، معمولا ادرار هم باید اکتیو باشد. سدیمان ادراری وقتی اکتیو است که WBC و RBC و پروتئینوری دارد. یعنی یا چیزی ندارد و پاک است و یا اینکه WBC دو سه تا، RBC حداکثر دو سه تا دیده شده ، پروتئینوری و گلوکوزوری ندارد و در نتیجه ادرار فعال نیست.

2. renal Pre :
✅ هر عاملی که قبل از کلیه باشد مانند کمبود حجم و کم شدن perfusion کلیه ؛ یعنی قبل از کلیه خونرسانی کلیه کم شود مثال به دنبال تهوع و استفراغ شدید یا به دلیل خونریزی خیلی شدید که افت فشار بدهد، یا گاستروانتریت که حجم
موثر داخل عروقی را کم کند. گرفتن شرح حال درست بسیار کمک کننده است برای مثال کسی که سه روز تهوع و استفراغ دارد و یا فرد مسنی که چیزی نخورده و بعد معاینه متوجه دهیدره بودن او می شویم نشان دهنده AKI پره رنال می باشد و باید به او سرم زده شود تا حجم موثر داخل عروقی بالا رود.
➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖⭕
در این بیمار باتوجه به اینکه هیدرونفروز در سونو دیده نشد پست رنال رد شد و باتوجه به نرمال بودن سایزکلیه ckd رد شد و درکل pre renal AKI مطرح شد که باتوجه به مصرف دیکلوفناک که میتواند در ایجاد این شرایط دخیل باشد. بیمار با قطع دیکلوفناک و سرم تراپی کراتینین کاهش یافت و به ۱.۴ رسید و مرخص شد.


🔰باتشکر از نظارت سرکار خانم دکتر اصغر پور اتند محترم نفرولوژی و تلاش کارآموز محترم خانم روشنک عاشوری


#داخلی #نفرولوژی #نفرو #AKI
#دکتر_اصغرپور

https://t.me/bums_case_report/305

#داخلی #نفرو #کلیه

🔰ID:
بیمار آقای ۷۶ ساله، ساکن بابل، کشاورز
🔰CC:
ضعف و بی حالی
🔰PI:
بیمار آقای ۷۶ ساله که با شکایت ضعف و بی حالی که از یک هفته قبل شروع شده و سپس تشدید یافته است مراجعه کردند. بیمار از سه روز قبل مراجعه دچار کاهش اشتها شده است. همچنین بیمار چند نوبت استفراغ غیر خونی را ذکر می کند. بیمار از تهوع و کاهش حجم ادرار طی سه روز گذشته نیز شکایت داشته است. بیمار شرح حالی از تب و لرز و سوزش و تکرر ادرار های اخیر نمی دهد. بیمار به علت درد زانو به مدت یک سال مسکن های مختلف مصرف می کرده که غالب آن دیکلوفناک بوده است که معمولا یک عدد در روز مصرف می کند‌. بیمار تنگی نفس در حد فانکشن کلاس سه را ذکر می کند که طی سه روز اخیر ایجاد شده است.
🔰PMH:
دیابت(-)
هایپرتنشن(+) حدود ۱۵ سال
HLP(-)
CKD(-)
IHD(+)
سابقه دو بار CABG
BPH (+)
سابقه جراحی فتق شکمی
🔰DH:
Tab Valzomix 5/80 daily
Tab Nitrocontin  2.6 daily
Tab ASA 80 daily
Tab pantoprazole 40 daily
Tab Tamsulosin 0.4 daily
Tab Diclofenac 100 daily
Tab Carvedilol 6/25 daily

AH:(-) SH:(-) FH:(-)

🔰ROS:
کاهش وزن اخیر(-) ضعف و بی حالی (+) تب(-) تعریق شبانه(-)  پوست:(-)    سر:(-)    چشم:(-)
دهان و گلو: خشکی مختصر  گردن: توده(-)  
پستان:(-)  دستگاه تنفس: سرفه(-)   خلط(-)    تنگی نفس(+)  قلب: درد(-) تپش قلب(-)
دستگاه گوارش: کم اشتهایی(+) تهوع(+) استفراغ(+) اسهال(-) یبوست(-)  دستگاه ادراری: کاهش حجم ادرار(+)طی سه روز اخیر تکرر(-) سوزش(-)  دستگاه تناسلی: (-) عضلات و مفاصل: درد مفصل زانو هر دو پا(+)

🔰GA:
بیمار آقای مسنی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار است.
ill(+) toxic(-)

🔰V/S:
BP: 95/65   HR: 92   RR: 16    T: 36.5

🔰PH/E:
پوست:راش(-) اریتم(-) پورپورا(-) گوش: ترشح(-)  چشم: ملتحمه pale(+) اسکلرایکتریک(-) بینی: رینوره(-) دهان: مخاط خشک(+) زخم(-) آفت(-) اگزودا(-) گردن:JVPبرجسته(-) توده(-) قفسه سینه: سیمتریک بود. ریترکشن(-) قلب: در سمع S1و S2 نرمال سمع شد. سوفل سمع نشد.
ریه: در سمع ویز دو طرفه داشت. رال و کراکل شنیده نشد. شکم: fatty(+) دیستنشن(-) اسکار جراحی مربوط به عمل فتق(+)نرم(+) تندرنس(-) گاردینگ(-)  عروق: نبض دیستال اندام ها ضعیف و قرینه بود. اعصاب: force اندام دیستال 4/5بود.  اندام: ادم(-) سیانوز(-) کلابینگ(-)

🔰PL:
بیمار آقای ۷۶ ساله با سابقه HTN و IHD و BPH با شکایت ضعف و بی حالی و تهوع و استفراغ و تنگی نفس در حد فانکشن کلاس سه مراجعه کرده است.

🔰آزمایشات:
Cr: 3.7 Hb: 8.8 MCV: 86
فریتین:305
TIBC: 290



https://t.me/bums_case_report

📈نوار قلب: کلید ورود به دنیای قلب و عروق

👤دکتر سیدفخرالدین حجازی
⏺متخصص قلب و عروق
⏺فلوشیپ اقدامات مداخله‌ای قلب و عروق (اینترونشنال کاردیولوژی)
⏺عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی قم

⏳زمان: جمعه ۱۱ آبان، ساعت ۱۹:۰۰

💻به صورت مجازی در بستر اسکای‌روم

💠لینک شرکت در جلسه در کانال انجمن علمی قلب و عروق شبکه نخبگان ایران منتشر خواهد شد. برای شرکت در وبینار، در کانال عضو شوید.

💰حضور در وبینار برای همه علاقه‌مندان، رایگان و آزاد است.

🩺در کانال انجمن علمی قلب و عروق 🫀 با ما همراه باشید...
| @Cardiology_Association |

🌿تشخیص افتراقی :
۱- با توجه به سن و آزمایشات و تظاهرات بیمار
لوکمی مانند ALL و AML
۲- با توجه به هپاتیت حاد و پان سیتوپنی علل عفونی مانند هپاتیت ها
۳- با توجه به سن بیمار و پان سیتوپنی و شواهد خونریزی مانند اکیموز بدون اسپلنومگالی آنمی آپلاستیک نیز مطرح میشود
۴-بیماری های اتوایمیون مانند لوپوس
۵-شواهد دارویی


آزمایشات همراه و مدارک همراه
HAV IgM(-)  HAV antibody(-)  HIV antibody(-)  HBS Ag(-)  HBS Ab(-)  anti LKM Ab(-)  ASMA(-)  ANA(-) SMA(-)  serum cereloplasmin : 28.9


سونوگرافی شکم و لگن : کبد اندازه طبیعی و اکوی پارانشیم نرمال ، کبد چرب گرید دو ، طحال و کلیه و سایر موارد normal بوده است


🌿آزمایشات این مرکز
WBC : 800  RBC : 4.51  Hb : 11.9  PLT : 5000  Bilirubin total : 0.9  Bilirubin direct : 0.3  BUN : 17  Cr : 0.9  Ca : 10  Alb : 4.5  Na : 141  K : 3.8  AST : 30  ALT : 48  ALP : 430  Amylase : 51  Lipase : 25  ESR : 10  CRP : 8  PTT: 27 COVID : (-) U/A : Normal
🌿توضیحات اتند محترم :
مواردی که به نفع آنمی آپلاستیک در این بیمار هست
۱- سن بیمار
۲- نبود شواهد ارگانومگالی
۳- اکیموز در معاینه فیزیکی
۴- سابقه هپاتیت سرونگاتیو
۵- پان سیتوپنی در آزمایشات و در لام بیمار شیستوسیت مشاهده نمیشود و تعداد پلاکت و گلبول سفید کاهش یافته به خصوص رده PMN کاهش یافته است و بیمار نوتروپنی بسیار شدید دارد
Neutropenia stratification
Mild 1000-1500
Moderate 500-1000
Sever <500
Very sever <200
آسپیراسیون مغز استخوان انجام شد که سلولاریتی کاهش یافته بود
✅درمان آنمی آپلاستیک : ۱- پیوند آلوژن مغز استخوان و ۲- محرک رشد eltrombopag (این دارو یک مولکولِ کوچک آگونیست برای c-mpl است که هدف فیزیولوژیک هورمون ترومبوپویتین محسوب می‌شود) که میتواند تعداد WBC را بالا میبرد ( در آنمی آپلاستیک سه برابر دوز درمانی ITP این دارو تجویز میشود )
در این بیمار سعی بر این است میزان فراورده های خونی کمتری بدهیم تا میزان رد پیوند کاهش پیدا کند و همچنین برای کاهش ریسک عفونت های بیمارستانی در بیمار بهتر است مدت زمان بستری کاهش پیدا کند

🌸باتشکر از نظارت جناب دکتر وکیلی اتند محترم هماتولوژی و گرداوری کاراموز محترم اقای یحیی زاده
https://t.me/bums_case_report/302

🌿ID
✅بیمار نوجوان ۱۴ ساله اهل و ساکن بابل ، مجرد

منبع شرح حال : خود بیمار و پدر بیمار (قابل اعتماد)
🌿CC
آزمایشات مختل
🌿PI
بیمار نوجوان ۱۴ ساله با سابقه Acute Hepatitis که با شکایت آزمایشات مختل به این مرکز مراجعه کرده است. بیمار نخستین بار حدود ۲ ماه پیش به علت زردی پوست و خارش اندام به پزشک مراجعه کرده و به دنبال work up صورت گرفته برای ایشان با آزمایشات مختل
Bilirubin total : 6.4
Bilirubin direct : 4.5
AST : 1060  ALT : 1680  ALP : 1280
در این مرکز بستری شدند. در اینجا برای ایشان تشخیص Acute Hepatitis صورت گرفته و در نهایت بعد از چند روز با دستور دارویی پردنیزولون ، UDCA و شربت لاکتولوز و توصیه به انجام آزمایشات به صورت دوره ای یک تا دو ماه بعد ، ترخیص گردیدند و حدود یک ماه بعد در تاریخ ۱۴۰۳/۵/۲۰ دوباره آزمایش دادند که
CBC : normal
Bilirubin total : 1.7
Bilirubin direct : 1
AST : 100  ALT : 283  ALP : 575
داشتند و برای ایشان لیوردین نیز آغاز گردید. بیمار حدود یک ماه بعد در تاریخ ۱۴۰۳/۶/۱۰ به دنبال آزمایش مجدد مختل با
WBC : 1140 (poly : 9% , lymph : 83% , eso : 4% , mono : 4%)
Hb : 12.9  PLT : 16000
RBC : 4.8  MCV : 78.9 
با نامه اتند محترم به این مرکز مراجعه کردند
بیمار در این مدت شرح حالی از تب و لرز و درد شکم و مدفوع سیاه و دفع خون نداده. فقط شرح حالی از کبودی در دو نقطه از بدن حدود ۳ الی ۴ روز پیش از مراجعه را میدهند که به گفته بیمار به دنبال ضربه نبوده است. سرگیجه و تاری دید(-) کاهش وزن اخیر(-) تعریق شبانه(-) علائم URI(-) تغییر رنگ ادرار و ادرار خونی(-)
🌿PMH
Acute Hepatitis از حدود دو ماه پیش
HTN(-) HLP(-) DM(-) IHD(-)

🌿DH
Tab prednisolone 5mg BD
Tab liverdin Daily
Cap UDCA 300mg BD
Syrp lactulose
همیچنین بیمار شرح حالی از مصرف Tab L-Arginie 1000mg Daily از حدود سه ماه قبل بستری اولشون میدادند که بعد از بستری قطع گردید
🌿AH : (-)
🌿SH : (-)
🌿FH : (-)


🌿ROS
جنرال : کاهش وزن اخیر(-) ضعف و بی حالی(-) خستگی(-) تعریق شبانه(-) بی اشتهایی(-)
پوست : کبودی در آرنج دست چپ و پشت ران پای راست(+) زخم(-) خارش(-) خشکی(-) ضایعات پوسته ریزی(-) توده(-)
سر : سردرد(-) سرگیجه(-) ضربه به سر(-)
چشم : تاری دید(-) کاهش بینایی(-) عینک(+) قرمزی(-) خارش(-) دوبینی(-)
گوش : کاهش شنوایی(-) وزوز(-) عفونت(-) ترشح(-) سمعک(-)
بینی : خونریزی(-) گرفتگی(-) ترشح و خارش(-)
دهان و گلو : زخم و آفت(-) خشکی دهان(-) گلودرد(-)
گردن : توده(-) غدد متورم(-) درد و خشکی(-)
دستگاه تنفس : سرفه(-) خلط(-) هموپتزی(-) تنگی نفس(-)
قلب و عروق : درد قفسه سینه(-) تپش قلب(-) ارتوپنه(-) لنگش پا(-) واریس(-) تغییرات رنگ در نوک انگشتان(-)
دستگاه گوارش : مشکل در بلع(-) سوزش سر دل(-) هموروئید(-) تهوع و استفراغ(-) یبوست(-) اسهال(-) هماتمز(-) مدفوع سیاه یا قیری رنگ(-)
سیستم ادراری : تکرر ادرار(-) شب ادراری(-) فوریت ادراری(-) تغییر رنگ ادرار(-) ادرار خونی(-) سوزش ادرار(-)
دستگاه تناسلی : (-)
روانپزشکی : (-)
نورولوژیک : (-)
هماتولوژی : کم خونی(-) کبودشدگی(+) سابقه انتقال خون(-)
عضلانی_اسکلتی : (-)
🌿GA
بیمار پسر نوجوان که روی تخت دراز کشیده است و به سوالات پاسخ میدهد ill (-) toxic (-)
🌿V/S  BP: 100/70  PR: 78  RR : 17  T:37.3


🌿PE
پوست : اکیموز به ابعاد ۲.۵ × ۲ cm روی آرنج دست چپ و به ابعاد ۴ × ۲.۵ cm روی پشت ران راست (+) پشتی(-) پورپورا(-) پوسته ریزی(-) زخم بستر(-)
ناخن : کلابینگ(-)
سر : دفورمیتی(-) تغییرات در پوست و مو(-)
صورت : ادم(-) آکنه(-) کهیر(-)
چشم : ملتحمه pale(-) اسکلرا ایکتریک(-) مردمک ها میدسایز و reactive به نور(+)
بینی : اپیستاکسی(-) رینوره(-) دفورمیتی(-)
دهان : زخم(-) آفت(-) مخاط خشک(-) خونریزی(-)
گردن : توده(-) لنفودنوپاتی(-) jvp برجسته(-) معاینه لنف نود ها(-)
قفسه سینه : در نگاه سیمتریک(+) دفورمیتی(-)
پستان : (-)
قلب : S1 و S2 بدون سوفل سمع شد
ریه : سمع ریه clear است
عروق : نبض اندام پر و قرینه(+)
شکم : در نگاه distent نبوده. در لمس نرم است. تندرنس(-) ارگانومگالی(-)
دستگاه تناسلی : (-)
مقعد : (-)
اندام : ادم(-) سیانوز(-) کلابینگ(-) دفورمیتی(-)


به طور خلاصه
بیمار نوجوان ۱۴ ساله مورد Acute Hepatitis از حدود دو ماه پیش که با شکایت آزمایشات مختل و اکیموز دو قسمت از بدن به این مرکز مراجعه کرده است

#هماتو #مورنینگ_ریپورت #هماتولوژی #ازمایش_مختل #دکتر_وکیلی
https://t.me/bums_case_report/301

۹ـ علل متابولیک: مثل DKA؛ به علت اینکه بیمار دیابتیک بوده و درد شکم ژنرالیره داشته اما این بیمار حال عمومی اش به نسبت بهتر است و سرحال می باشد و میتواند یک هیپر گلایسمی ساده مطرح شود. بیمار DKA از لحاظ تنفسی و فشار خون بدحال تر می باشد. DKA می‌ تواند ثانویه به کله سیستیت، خونریزی، عفونت ها یا MI باشد.

۱۰ـ فکال ایمپکشن در زمینه DM و دیس موتیلیتی دستگاه گوارش که می تواند علت درد بیمار باشد.

۱۱- می تواند به علت عوارض دارو های مصرفی بیمار مثل متفورمین و توپیرامات هم باشد.

۱۲ـ ایسکمی مزانتر زمینه ای

۱۳ـ انسداد

۱۴ـ پریتونیت
15- IBD

16- IBS

⁉️درمورد تعیین فشار CBD، ایا وسیله ای وجود دارد برای سنجش فشار داخل مجرا؟ SOD یا sphincter of Oddi dysfunction می تواند به دو صورت stenotic یا dyskinetic باشد. SOD بیلیاری ۳ تا تایپ دارد؛ در تایپ ۱ هم CBD دیلاته می باشد و هم آنزیم های کبدی مختل اند، در تایپ ۲ بیمار یا درد به همراه آنزیم های کبدی مختل دارد یا CBD دیلاته دارد (هردو با هم نمی باشند)، و در تایپ ۳ بیمار فقط درد دارد و آنزیم های کبدی و قطر CBD نرمال می باشد. در تایپ ۱، قدم بعدی ERCP می باشد. در تایپ ۲، قدم بعدی مانومتری می باشد (اگر فشار بالای ۴۰ بود درمورد انجام ERCP تصمیم گیری می شود) که در ایران وجود ندارد و میتواند باعث پانکراتیت هم بشود. به صورت کلینیکال، بیمارانی که به صورت دوره ای درد دارند و CBD دیلاته می شود و LFT شان مختل می شود اما در اپیزود های بین شان بیمار سرحال است را با تشخیص ERCP ،SOD انجام می دهند.

🔴Assessment
ام ار ای شکم و لگن نرمال بود
در سونوگرافی شکم کبد چرب گرید ۲ مشاهده شد
WBC: 6100, Hb: 11.4, MCV: 66, Plt: 262000, Bilirubin total: 0.5, Bilirubin direct: 0.2, BUN:20, Cr: 0.7, Na: 145, K: 5, Ca: 9.7, Alb: 4.9
⏹لزومی برای بررسی البومین وجود نداشت، مثلا در بیمارانی که سیروتیک یا اند استیج کنسر اند اندیکاسیون بررسی البومین وجود داشت اما در این بیمار اینگونه نبود.
AST: 28, ALT: 30, ALP: 283
بیمار برای امروز نوبت اندوسکوپی دارد


🌷باتشکر از نظارت دکتر رجب پور استاد محترم گوارش و سورنا موقر نژاد کارآموز محترم داخلی

#گوارش #داخلی  #مورنینگ_ریپورت #دکتر_رجب_پور #درد_شکم

https://t.me/bums_case_report/300

مورنینگ ریپورت روز یکشنبه ۱۴۰۳.۵.۲۸
🔴ID:
بیمار خانم خانه دار، متاهل، اهل و ساکن بابل

🔴CC:
درد شکم

🔴PI:
بیمار خانم ۶۵ ساله که با شکایت درد شکم به این مرکز مراجعه کرده است. درد شکم بیمار از سه ماه گذشته شروع شده و ماهیت کرامپی داشته، جنرالیزه بوده و به جایی انتشار نداشته. با سرفه تشدید نمی شده و در حالت نشسته و خوابیده به پهلو بهتر میشده. پس از دفع مدفوع درد بیمار بهبود پیدا میکرده و ارتباطی با غذا خوردن نداشته و شدت اش نسبت به موقع شروع تغییری نکرده است و پیشرونده نبوده. درد بیمار در طول شب تشدید میشده به طوری که بیمار را از خواب بیدار میکرده. بیمار سابقه ای از یبوست را ذکر میکرده که تحت درمان دارویی قرار گرفته و در حال حاضر مشکلی ندارد. اخرین نوبت دفیکیشن بیمار صبح ‌روز مراجعه بوده. اسهال، یبوست، تب و لرز، علائم URI اخیر، علائم UTI اخیر، تهوع و استفراغ، کاهش اشتها و کاهش وزن را ذکر نمیکرده و فقط سردرد داشتند.

🔴PMH:
بیمار از ۳ سال قبل دیابت داشته، IHD +، سابقه جراحی هرنی شکمی در سال 1402، سابقه ۲ بار CAG، سابقه لامپکتومی سمت چپ ۱۷ سال قبل، کوله سیستکتومی‌ +(زمان دقیق اش را بیمار به خاطر نمی اورد).

🔴DH:
Tab ASA 80 mg daily
Tab Dimethicone 180 mg daily
Tab Gliclazide 30 mg BD
Tab Livergol 40 mg daily
Tab Cilax daily
Tab Metformin 500 mg BD
Tab Naproxen 500 daily
Tab Gabapentein 100 mg daily
Tab Topiramate 25 mg daily

🔴SH:
سیگار ـ
الکل ـ
اپیوم ـ

🔴FH: -

🔴AH: -

🔴ROS:
ضعف و بی حالی و سردرد و درد شکم را فقط ذکر میکردند

🔴GA:
بیمار خانم میانسالی بوده که روی تخت دراز کشیده بوده و به سوالات پاسخ میدهد. ill بودند اما toxic نبودند. alert و awake بودند.

🔴V/S
BP: 140/70
PR: 77
RR: 21
T: 36.7

BMI: 35.9

🔴PE:
⏺پوست:
رنگ پریدگی ـ
زردی ـ
⏺چشم:
اسکلرا ایکتریک ـ
ملتحمه pale -
مردمک مید سایز و ری اکتیو به نور +
⏺گردن:
برجستگی JVP -
⏺قفسه سینه: سیمتریک +  اسکار ـ  رترکشن -

⏺پستان: توده ـ تندرنس ـ  اسکار جراحی قبلی +

⏺قلب:
صدا های قلبی (S1 و S2) بدون سوفل سمع شدند.
⏺ریه:
سمع ریه clear بود.

⏺عروق:
نبض اندام ها پر و قرینه detect شد.

⏺شکم:
در نگاه سیمتریک و fatty بود. دیستنشن نداشتند.
اسکار +, استریا ـ, ریباند ـ,تندرنس جنرالیزه +,گاردینگ ـ, شکم‌ نرم +, ارگانومگالی ـ

باقی معاینات هم نرمال بوده.

🔴خلاصه:
بیمار خانم ۶۵ ساله مورد DM و IHD با سابقه جراحی لامپکتومی، هرنی، CAG و کوله سیستکتومی که با شکایت درد شکم ژنرالیزه که شب ها تشدید میشده و بیمار را از خواب بیدار میکرده به این مرکز مراجعه کرده است.

🔴تشخیص های افتراقی و نکات مطرح شده توسط اتند محترم:

⏹بیمار یه مریض outpatient بوده و به علت طبیعی بودن آزمایشات در کنار معاینه بالینی نسبتا طبیعی میتوانستیم که بیمار را به صورت سرپایی درمان کرد و اندیکاسیون بستری در بیمارستان را نداشتند.
۱ـ مسائل قلبی: در صدر تشخیص های افتراقی قرار دارد و بیمار ریسک فاکتور زمینه ای هم دارد. نوار قلب طبیعی بود.

۲ـ گاستریت: معمولا انقدر شدید نیست که باعث شود بیمار به بیمارستان مراجعه کند اما در موارد congestive gastropathy شدید ممکن است باعث بستری شدن فرد بشود.

۳- پانکراتیت: بیمار با اینکه کوله سیستکتومی انجام داده، با این حال هنوز هم در معرض تشکیل سنگ در CBD می باشند (primary CBD stones). اسلاج و صفرای غلیظ و dye استفاده شده در ERCP می توانند باعث ایجاد پانکراتیت بشوند.

۴ـ پپتیک اولسر (PUD): خصوصا در زخم هایی که به لایه ماسکولاریس پروپریت تهاجم می کنند.

۵ـ چسپندگی روده به علت جراحی قبلی شکم

۶ـ هرنی non reducible و انواژیناسیون

۷ـ آپاندیسیت: چون درد بیمار مبهم است و‌محل مشخصی را ذکر نمی کند، آپاندیسیت در مراحل اولیه هم درد مبهم غیر لوکالیزه را می دهد. درد آپاندیسیت بسته به محل tip آپاندیس دارد.

۸ـ سندروم post-cholecystectomy: در حالت طبیعی کیسه صفرا به عنوان reservoir عمل‌ کرده و فشار CBD را کاهش می دهد. پس از برداشتن کیسه صفرا ۲ حالت وجود دارد؛ یا کیسه صفرا به صورت remnant وجود دارد و سنگ در این قسمت تشکیل می شود، یا اینکه فشار مجرا ناشی از نبود کیسه صفرا بالا رفته است و بیمار به صورت دوره ای درد پیدا می کند و با دارو بهبود یافته و این روند تکرار می شود.  راه افتراق و تشخیص ان هم رد کردن مسائل مهم تر مثل مسائل قلبی و پانکراتیت می باشد که در این صورت درد intermittent بیمار همراه با یک CBD دیلاته می تواند مطرح کننده post-cholecystectomy syndrome باشد و اسفنکتروتومی انجام داده و فشار مجرا را کاهش می دهیم.
#گوارش #داخلی #مورنینگ_ریپورت #دکتر_رجب_پور #درد_شکم

https://t.me/bums_case_report/299

مورنینگ ریپورت 1403/05/06



ID:
بیمار خانم 69 ساله، مجرد

CC:
جهت کنترل قند مراجعه کرده

PI:
⏹بیمار خانم 69 ساله مبتلا به دیابت از 30 سال قبل که با شکایت عدم کنترل قند خون، ضعف و بی‌حالی مراجعه کرده بود. بیمار ذکر می‌کرد که ضعف و بی‌حالی طی دو هفته اخیر بروز کرده است. طی این مدت کاهش اشتها داشته و گزارش می‌دهد که بعضی اوقات نیمه‌های شب با احساس گرسنگی و لرز و گاهی اوقات صبح‌ها نیز گرسنگی و سردرد حس می‌کند. بیمار کاهش وزن حدود 2-3 کیلوگرم در طی دو هفته اخیر گزارش کرده است.
بیمار تهوع و استفراغ نداشته و تب و لرز نیز ذکر نمی‌کرد. همچنین پاراپلژی، درد شکم و تعریق شبانه نیز نداشت.
PMH:
دیابت (حدود 30 سال قبل)
هایپرتنشن (حدود 30 سال)
IHD
سابقه دو بار CABG (10 سال قبل نوبت اول و چند ماه قبل نوبت دوم)
تاریخ انجام معاینات مرتبط با دیابت:
چشم: 9 ماه قبل
کلیه: 3 ماه قبل
قلب: 5 ماه قبل
DH:

Tab Pantoprazole 40 mg daily
Tab Glorenta 25/5 mg daily
Tab Atorvastatin 40 mg daily
Tab Bitval 50 mg Bd
Tab Carvedilol Bd
Tab Foresmide 40 mg daily
Tab Spironolactone 25 mg daily
Glargine Insulin: 30 units morning, 30 units night
Tab NC 600 Bd
AH: (-)
SH: (-)
FH: (-)

⏹ROS:
کاهش وزن اخیر (+) ضعف و خستگی (+) بی‌اشتهایی (+)
قلب: درد (-) تپش قلب (-) PND (-)
دستگاه تنفس: سرفه (-) خلط (-) هموپتیزی (-) خس خس (-)
دستگاه گوارش: شکم درد (-) تهوع (-) استفراغ (-)
دستگاه ادراری: تکرر (-) سوزش (-)
عضلات و مفاصل: درد اندام (-) گزگز در دو سال اخیر (+)

معاینه بالینی
GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.

V/S:

BP: 120/70 mmHg
PR: 75 bpm
RR: 14 breaths/min
T: 36.5 °C
SpO2: 98%
BS بدو ورود: 341 mg/dL
BMI: 23-24 kg/m²
وزن: 52 kg
قد: 150 cm
⏹PH/E:

پوست: پتشی (-)، پورپورا (-)، اکیموز (-)
جمجمه: تندرنس تمپورال (-)، دفورمیتی جمجمه (-)
چشم: مردمک‌ها با سایز متوسط و واکنش‌پذیر (+)، ملتحمه pale (+)، اسکلرا ایکتریک (-)
دهان: زخم (-)، آفت (-)، دفورمیتی (-)
گلو و حلق: اگزودا (-)، اریتم (-)
گردن: JVP برجسته (-)، توده (-)، لنف آدنوپاتی (-)، در نگاه و لمس نرمال بود
قفسه سینه: سیمتریک، دفورمیتی (-)، اسکار (-)
قلب: S1 و S2 نرمال، سوفل سمع نشد
ریه: در سمع ریه clear بود، رال و کراکل شنیده نشد
عروق: نبض اندام‌ها پر و قرینه بود
شکم: نرم (+)، تندرنس (-)، گاردینگ (-)
نورولوژی: گزگز به صورت pattern دستکش و جوراب گزارش می‌شد، پوزیشن نرمال بود
اندام: ادم (-)، سیانوز (-)، کلابینگ (-)
برنامه درمانی (PL):
بیمار خانم 69 ساله با سابقه دیابت که با شکایت ضعف، بی‌حالی، بی‌اشتهایی و کاهش وزن از حدود دو هفته قبل مراجعه کرده بود.

⏹آزمایشات:
20 خرداد:

FBS: 155 mg/dL
2hbp: 300 mg/dL
HbA1c: 7.2%
Cr: 1.6 mg/dL
TG: 207 mg/dL
✅اقدامات انجام شده:
انجام آزمایش‌های اولیه: CBC-diff, BUN, Cr, Na, K
چارت کردن BS
تنظیم دوز انسولین (ارتباط عوارض افت قند با سوموجی)

✅سوالات اتندینگ محترم:

سوال: برای این بیمار هدف ما قرار دادن چه فاکتورهای بیولوژیکی در چه حدودی است؟
پاسخ:
با توجه به های ریسک بودن بیمار، باید بتوانیم HbA1c که خط اول ما است را زیر 8 نگه داریم.

FBS: 90-140 mg/dL
2HPP: زیر 200 mg/dL

حال برای فرد بدون ریسک فاکتور چه میکنیم؟

HbA1c: زیر 7
FBS: 80-130 mg/dL
2HPP: کمتر از 180 mg/dL

جهت تزریق انسولین چه مراحلی را طی میکنیم؟

دوز پایه 0.2-0.7 U/kg
بررسی و افزایش بعد از 10 روز
افزایش انسولین کوتاه اثر به این بیمار (Novorapid)

حال که بیمار حس افت قند می‌کرد، آیا نباید دوز انسولین را کاهش دهیم؟
خیر، بیمار به خاطر عادت طولانی به دوز قند بالا می‌تواند در دوزهای قندی که تازه به نرمال نزدیک می‌شود احساس کمبود قند داشته باشد. در این مریض باید دوز انسولین کوتاه اثر برای کنترل قند پس از غذا استفاده شود و با توجه به سن بیمار ابتدا باید این پیک‌های قند بسیار بالای پس از غذا کنترل شوند.


با تشکر از نظارت خانم دکتر موعودی، اتند محترم غدد و کارآموز محترم داخلی آقای کارن کاکویی
#غدد #تنظیمbs #bs
#داخلی #موعودی #مورنینگ


https://t.me/bums_case_report/298

⏹در فاز حاد زخم فعال که نمیشود بالون دیلاتاسیون انجام داد پلن برای بیمار استنت فول کاور به مدت 6-8هفته و سپس خروج استنت است. یا اینکه صبر کنیم با درمان دوز بالای PPI ادامه بدیم وقتی ماهیت زخم فعال تبدیل به فیبروز یا اولسر غیر فعال شد اقدام به بالون دیلاتاسیون دوره ای کنیم و زمانیکه علی رغم بالون پاسخی نمیدهد جهت جراحی علاجبخش تصمیم گیری کنیم.

🌱باتشکر از نظارت استاد رجب پور اتند محترم گوارش و خانم کوثر کاردگر کاراموز محترم داخلی
@bums_case_report
@nasaamed

https://t.me/bums_case_report/297

مورنینگ ریپورت 1403/5/7

ID:
بیمار آقای 52 ساله اهل و ساکن بابل

*Cc*:
درد شکم

*PI*:
بیمار آقای 52 ساله بدون past medical history قبلی با درد شکم مراجعه کرده است ، بیمار ذکر میکند که از حدود دو روز قبل درد شکم تشدید پیدا کرده و احساس سوزش سر دل داشته و یک نوبت استفراغ حاوی مواد غذایی خورده شده ،غیر خونی و غیر صفراوی را ذکر میکند .درد شکم در ناحیه اپی گاستر بوده و به جایی انتشار ندارد ، بیمار اسهال نداشته و سابقه ای از یبوست را ذکر نمیکند و اخرین نوبت دفع مدفوع روز مراجعه بوده است . بیمار شرح حالی از دفع مدفوع تیره رنگ ( ملنا) یا دفع خون را نمی‌دهد و بی اشتها نبوده .بنابرگفته بیمار کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس در 2-3 ماه اخیر داشته که اندازه گیری نشده است .
⏹PMH*: (-)
درد گهگاهی معده که به دنبال مصرف ppl بهبود پیدا میکرد

*DH*: Tab pantoprazole 40mg daily

*FH* : (-)
*AH* : (-)
*SH* : (-)
*GA*:
بیمار آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده
I'll (-)و toxic(-)

V/S: BP(100/60) PR(72) RR(19) T(36.5) SPO2:99%

*ROS*:
جنرال:
کاهش وزن اخیر(+) خستگی‌و ضعف(-) کاهش اشتها(-) تب و لرز(-) تعریق شبانه(-)
سر و‌گردن :
سردرد(-)سرگیجه(-)سبکی سر(-)
دستگاه تنفس :
سرفه (-)خلط(-)تنگی نفس(-)هموپتزی(-)خس خس سینه(-)
قلب و عروق :
درد قفسه سینه(-) ارتوپنه(-) PND(-)سمع قلب(+)
دستگاه تناسلی:
ناکچوری(-)دیزوری(-)فرکوئنسی(-)
دستگاه گوارش:
سوزش سر دل(+)کاهش اشتها(-) تهوع(-)استفراغ(-) اسهال(-)ییوست(-)GIB(-)
*Ph.E*
چشم :
ملتحمه pale(-)اسکلرا ایکتریک (-)کاهش بینایی(-)تاری دید(-)قرمزی چشم(-)
دهان :
افت(-)خشکی دهان(-)خونریزی از لثه(-)
گردن :
گلو درد(-) jvpبرجسته(-)LAPگردنی(-)خشونت صدا(-)
قفسه سینه :
درنگاه سیمتریک(+) دفورمیتی(-)
قلب:
S1,S2 نرمال
ریه :
دیسترس تنفسی(-) سمع clear
شکم :
در لمس نرم(+)اتساع(-)اسکار جراحی(-)استریا(-)تندرنس(-)ریباند تندرنس(-)گاردینگ(-)
اندام ها :
ادم ندارد نبض اندام ها پر و
قرینه(+)سیانوز(-)کلابینگ(-) forceاندام های تحتانی و فوقانی ۵/۵
معاینه مفاصل:نکته مثبتی ذکر نشد
TMJ:قرمزی(-)تورم(-)تندرنس(-)
ستون فقرات :در نگاه کیفوز(-)اسکولیوز(-) و در لمس تندرنس(-) تورم(-)

*PL*:
بیمار آقای 52 ساله بدون PMH خاصی با سابقه درد های گهگاهی معده مراجعه کرده ،سابقه یک نوبت استفراغ غیر خونی غیر صفراوی را ذکر میکند ، کاهش اشتها نداشته اما کاهش وزن را ذکر میکند.


*DDx
1/ مشکلات قلبی و MI:
با انجام تست troponin و ECG باید rule out شود
2/ شکم حاد :
به پریتونیت ناشی از پرفوراسیون معده شک میکنیم ،هر چند بیمار درد ژنرالیزه و علایم شکم حاد را به وضوح ندارد پس احتمالش بالا نیست
3/ PUD
4/ کوله سیستیت :
با انجام سونوگرافی و تست Murphy sing باید بررسی شود
4/ کلانژیت:
بدلیل مشهود نبودن تریاد شارکو rule out میشود
5/ پانکراتیت


⏹آزمایشات بیمار :
WBC:6900
RBC:5/31
Hb:14/9
HCt:45/5
PLt:246000
Bun:31
Cr:1
Na:136
K:4/4
PT:13/3
Ptt:30
INR:1/2
Ast:30
Alt:12
Alkp:156
Bill T:0/9
Bill D:0/2
ESR:3
LDH:766
CRP:1


⏹‏*Plan* اولیه :
سرم تراپی
پنتوپرازول IV
آندوسکوپی

⏹📍 توضیحات استاد در رابطه با اندیکاسیون های آندوسکوپی :
_ بیمار یک درد مزمن داشته باشد که به درمان پاسخ ندهد
_ تهوع و استفراغ پایدار
_آنمی
_ فاکتور خطر خانوادگی
_ سن بیشتر از 45 سال در کشور های آسیایی
🌀خونریزی
🌀کاهش وزن قابل توجه

📍یافته های حاصل از آندوسکوپی بیمار :
Esophagus: All parts were normal
Stomach: cardia & fundus were normal, no mass , no polyp, food material , there were severe erythema & erosions & severe ulceration in antrum scope could not pass over 🥏GOO

📍 عوامل کلی ایجاد کننده GOO:

👈🏿۱-خوش خیم؛
_ پپتیک اولسر ( شایع ترین )
_polyp ، کرون ، مواد اسیدی و قلیایی و ….
👈🏿۲-بدخیمی
در این بیمار با انجام بیوپسی malignancy را rule out میکنیم

📍مسیر درمان GOO ناشی از پپتیک اولسر :
اولین کار GI rest است
تجویز PPI به صورت IV
3تا 7 روز به صورت high dose،
قدم بعدی CT scan ؛ رد علل دیگر

آندوسکوپی مجدد 7تا 10 روز بعد ،اگر بهبودی حاصل شد و بیمار تحمل PO پیدا کند : follow up
✏️اگر بهبود نیافت باید تصمیم بگیریم بالون یا استنت گذاری انجام دهیم .
بالون در زخم فعال ممنوع است
جراحی برای بیماران با شرایط سنی مناسب و در شرایط زخم مقاوم می‌تواند گزینه خوبی باشد اما بدلیل عوارض ناشی از خود گاسترکتومی دیستال معده یا مشکلات بعدی در محل آناستوموز از جمله استریکچر یا باز شدن محل آناستوموز ( البته با شیوع بسیار کم ) و با ظهور یکسری درمان های بهتر مثل استنت گذاری ، اولویت اول ما با جراحی نیست .
#داخلی #گوارش #goo #دردشکم

https://t.me/bums_case_report/296