مورنینگ ریپورت 1403/05/06



ID:
بیمار خانم 69 ساله، مجرد

CC:
جهت کنترل قند مراجعه کرده

PI:
⏹بیمار خانم 69 ساله مبتلا به دیابت از 30 سال قبل که با شکایت عدم کنترل قند خون، ضعف و بی‌حالی مراجعه کرده بود. بیمار ذکر می‌کرد که ضعف و بی‌حالی طی دو هفته اخیر بروز کرده است. طی این مدت کاهش اشتها داشته و گزارش می‌دهد که بعضی اوقات نیمه‌های شب با احساس گرسنگی و لرز و گاهی اوقات صبح‌ها نیز گرسنگی و سردرد حس می‌کند. بیمار کاهش وزن حدود 2-3 کیلوگرم در طی دو هفته اخیر گزارش کرده است.
بیمار تهوع و استفراغ نداشته و تب و لرز نیز ذکر نمی‌کرد. همچنین پاراپلژی، درد شکم و تعریق شبانه نیز نداشت.
PMH:
دیابت (حدود 30 سال قبل)
هایپرتنشن (حدود 30 سال)
IHD
سابقه دو بار CABG (10 سال قبل نوبت اول و چند ماه قبل نوبت دوم)
تاریخ انجام معاینات مرتبط با دیابت:
چشم: 9 ماه قبل
کلیه: 3 ماه قبل
قلب: 5 ماه قبل
DH:

Tab Pantoprazole 40 mg daily
Tab Glorenta 25/5 mg daily
Tab Atorvastatin 40 mg daily
Tab Bitval 50 mg Bd
Tab Carvedilol Bd
Tab Foresmide 40 mg daily
Tab Spironolactone 25 mg daily
Glargine Insulin: 30 units morning, 30 units night
Tab NC 600 Bd
AH: (-)
SH: (-)
FH: (-)

⏹ROS:
کاهش وزن اخیر (+) ضعف و خستگی (+) بی‌اشتهایی (+)
قلب: درد (-) تپش قلب (-) PND (-)
دستگاه تنفس: سرفه (-) خلط (-) هموپتیزی (-) خس خس (-)
دستگاه گوارش: شکم درد (-) تهوع (-) استفراغ (-)
دستگاه ادراری: تکرر (-) سوزش (-)
عضلات و مفاصل: درد اندام (-) گزگز در دو سال اخیر (+)

معاینه بالینی
GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته و هوشیار است و به سوالات پاسخ می‌دهد.

V/S:

BP: 120/70 mmHg
PR: 75 bpm
RR: 14 breaths/min
T: 36.5 °C
SpO2: 98%
BS بدو ورود: 341 mg/dL
BMI: 23-24 kg/m²
وزن: 52 kg
قد: 150 cm
⏹PH/E:

پوست: پتشی (-)، پورپورا (-)، اکیموز (-)
جمجمه: تندرنس تمپورال (-)، دفورمیتی جمجمه (-)
چشم: مردمک‌ها با سایز متوسط و واکنش‌پذیر (+)، ملتحمه pale (+)، اسکلرا ایکتریک (-)
دهان: زخم (-)، آفت (-)، دفورمیتی (-)
گلو و حلق: اگزودا (-)، اریتم (-)
گردن: JVP برجسته (-)، توده (-)، لنف آدنوپاتی (-)، در نگاه و لمس نرمال بود
قفسه سینه: سیمتریک، دفورمیتی (-)، اسکار (-)
قلب: S1 و S2 نرمال، سوفل سمع نشد
ریه: در سمع ریه clear بود، رال و کراکل شنیده نشد
عروق: نبض اندام‌ها پر و قرینه بود
شکم: نرم (+)، تندرنس (-)، گاردینگ (-)
نورولوژی: گزگز به صورت pattern دستکش و جوراب گزارش می‌شد، پوزیشن نرمال بود
اندام: ادم (-)، سیانوز (-)، کلابینگ (-)
برنامه درمانی (PL):
بیمار خانم 69 ساله با سابقه دیابت که با شکایت ضعف، بی‌حالی، بی‌اشتهایی و کاهش وزن از حدود دو هفته قبل مراجعه کرده بود.

⏹آزمایشات:
20 خرداد:

FBS: 155 mg/dL
2hbp: 300 mg/dL
HbA1c: 7.2%
Cr: 1.6 mg/dL
TG: 207 mg/dL
✅اقدامات انجام شده:
انجام آزمایش‌های اولیه: CBC-diff, BUN, Cr, Na, K
چارت کردن BS
تنظیم دوز انسولین (ارتباط عوارض افت قند با سوموجی)

✅سوالات اتندینگ محترم:

سوال: برای این بیمار هدف ما قرار دادن چه فاکتورهای بیولوژیکی در چه حدودی است؟
پاسخ:
با توجه به های ریسک بودن بیمار، باید بتوانیم HbA1c که خط اول ما است را زیر 8 نگه داریم.

FBS: 90-140 mg/dL
2HPP: زیر 200 mg/dL

حال برای فرد بدون ریسک فاکتور چه میکنیم؟

HbA1c: زیر 7
FBS: 80-130 mg/dL
2HPP: کمتر از 180 mg/dL

جهت تزریق انسولین چه مراحلی را طی میکنیم؟

دوز پایه 0.2-0.7 U/kg
بررسی و افزایش بعد از 10 روز
افزایش انسولین کوتاه اثر به این بیمار (Novorapid)

حال که بیمار حس افت قند می‌کرد، آیا نباید دوز انسولین را کاهش دهیم؟
خیر، بیمار به خاطر عادت طولانی به دوز قند بالا می‌تواند در دوزهای قندی که تازه به نرمال نزدیک می‌شود احساس کمبود قند داشته باشد. در این مریض باید دوز انسولین کوتاه اثر برای کنترل قند پس از غذا استفاده شود و با توجه به سن بیمار ابتدا باید این پیک‌های قند بسیار بالای پس از غذا کنترل شوند.


با تشکر از نظارت خانم دکتر موعودی، اتند محترم غدد و کارآموز محترم داخلی آقای کارن کاکویی
#غدد #تنظیمbs #bs
#داخلی #موعودی #مورنینگ


https://t.me/bums_case_report/298