مورنینگ ریپورت 1403/5/7

ID:
بیمار آقای 52 ساله اهل و ساکن بابل

*Cc*:
درد شکم

*PI*:
بیمار آقای 52 ساله بدون past medical history قبلی با درد شکم مراجعه کرده است ، بیمار ذکر میکند که از حدود دو روز قبل درد شکم تشدید پیدا کرده و احساس سوزش سر دل داشته و یک نوبت استفراغ حاوی مواد غذایی خورده شده ،غیر خونی و غیر صفراوی را ذکر میکند .درد شکم در ناحیه اپی گاستر بوده و به جایی انتشار ندارد ، بیمار اسهال نداشته و سابقه ای از یبوست را ذکر نمیکند و اخرین نوبت دفع مدفوع روز مراجعه بوده است . بیمار شرح حالی از دفع مدفوع تیره رنگ ( ملنا) یا دفع خون را نمی‌دهد و بی اشتها نبوده .بنابرگفته بیمار کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس در 2-3 ماه اخیر داشته که اندازه گیری نشده است .
⏹PMH*: (-)
درد گهگاهی معده که به دنبال مصرف ppl بهبود پیدا میکرد

*DH*: Tab pantoprazole 40mg daily

*FH* : (-)
*AH* : (-)
*SH* : (-)
*GA*:
بیمار آقای میانسالی که روی تخت دراز کشیده
I'll (-)و toxic(-)

V/S: BP(100/60) PR(72) RR(19) T(36.5) SPO2:99%

*ROS*:
جنرال:
کاهش وزن اخیر(+) خستگی‌و ضعف(-) کاهش اشتها(-) تب و لرز(-) تعریق شبانه(-)
سر و‌گردن :
سردرد(-)سرگیجه(-)سبکی سر(-)
دستگاه تنفس :
سرفه (-)خلط(-)تنگی نفس(-)هموپتزی(-)خس خس سینه(-)
قلب و عروق :
درد قفسه سینه(-) ارتوپنه(-) PND(-)سمع قلب(+)
دستگاه تناسلی:
ناکچوری(-)دیزوری(-)فرکوئنسی(-)
دستگاه گوارش:
سوزش سر دل(+)کاهش اشتها(-) تهوع(-)استفراغ(-) اسهال(-)ییوست(-)GIB(-)
*Ph.E*
چشم :
ملتحمه pale(-)اسکلرا ایکتریک (-)کاهش بینایی(-)تاری دید(-)قرمزی چشم(-)
دهان :
افت(-)خشکی دهان(-)خونریزی از لثه(-)
گردن :
گلو درد(-) jvpبرجسته(-)LAPگردنی(-)خشونت صدا(-)
قفسه سینه :
درنگاه سیمتریک(+) دفورمیتی(-)
قلب:
S1,S2 نرمال
ریه :
دیسترس تنفسی(-) سمع clear
شکم :
در لمس نرم(+)اتساع(-)اسکار جراحی(-)استریا(-)تندرنس(-)ریباند تندرنس(-)گاردینگ(-)
اندام ها :
ادم ندارد نبض اندام ها پر و
قرینه(+)سیانوز(-)کلابینگ(-) forceاندام های تحتانی و فوقانی ۵/۵
معاینه مفاصل:نکته مثبتی ذکر نشد
TMJ:قرمزی(-)تورم(-)تندرنس(-)
ستون فقرات :در نگاه کیفوز(-)اسکولیوز(-) و در لمس تندرنس(-) تورم(-)

*PL*:
بیمار آقای 52 ساله بدون PMH خاصی با سابقه درد های گهگاهی معده مراجعه کرده ،سابقه یک نوبت استفراغ غیر خونی غیر صفراوی را ذکر میکند ، کاهش اشتها نداشته اما کاهش وزن را ذکر میکند.


*DDx
1/ مشکلات قلبی و MI:
با انجام تست troponin و ECG باید rule out شود
2/ شکم حاد :
به پریتونیت ناشی از پرفوراسیون معده شک میکنیم ،هر چند بیمار درد ژنرالیزه و علایم شکم حاد را به وضوح ندارد پس احتمالش بالا نیست
3/ PUD
4/ کوله سیستیت :
با انجام سونوگرافی و تست Murphy sing باید بررسی شود
4/ کلانژیت:
بدلیل مشهود نبودن تریاد شارکو rule out میشود
5/ پانکراتیت


⏹آزمایشات بیمار :
WBC:6900
RBC:5/31
Hb:14/9
HCt:45/5
PLt:246000
Bun:31
Cr:1
Na:136
K:4/4
PT:13/3
Ptt:30
INR:1/2
Ast:30
Alt:12
Alkp:156
Bill T:0/9
Bill D:0/2
ESR:3
LDH:766
CRP:1


⏹‏*Plan* اولیه :
سرم تراپی
پنتوپرازول IV
آندوسکوپی

⏹📍 توضیحات استاد در رابطه با اندیکاسیون های آندوسکوپی :
_ بیمار یک درد مزمن داشته باشد که به درمان پاسخ ندهد
_ تهوع و استفراغ پایدار
_آنمی
_ فاکتور خطر خانوادگی
_ سن بیشتر از 45 سال در کشور های آسیایی
🌀خونریزی
🌀کاهش وزن قابل توجه

📍یافته های حاصل از آندوسکوپی بیمار :
Esophagus: All parts were normal
Stomach: cardia & fundus were normal, no mass , no polyp, food material , there were severe erythema & erosions & severe ulceration in antrum scope could not pass over 🥏GOO

📍 عوامل کلی ایجاد کننده GOO:

👈🏿۱-خوش خیم؛
_ پپتیک اولسر ( شایع ترین )
_polyp ، کرون ، مواد اسیدی و قلیایی و ….
👈🏿۲-بدخیمی
در این بیمار با انجام بیوپسی malignancy را rule out میکنیم

📍مسیر درمان GOO ناشی از پپتیک اولسر :
اولین کار GI rest است
تجویز PPI به صورت IV
3تا 7 روز به صورت high dose،
قدم بعدی CT scan ؛ رد علل دیگر

آندوسکوپی مجدد 7تا 10 روز بعد ،اگر بهبودی حاصل شد و بیمار تحمل PO پیدا کند : follow up
✏️اگر بهبود نیافت باید تصمیم بگیریم بالون یا استنت گذاری انجام دهیم .
بالون در زخم فعال ممنوع است
جراحی برای بیماران با شرایط سنی مناسب و در شرایط زخم مقاوم می‌تواند گزینه خوبی باشد اما بدلیل عوارض ناشی از خود گاسترکتومی دیستال معده یا مشکلات بعدی در محل آناستوموز از جمله استریکچر یا باز شدن محل آناستوموز ( البته با شیوع بسیار کم ) و با ظهور یکسری درمان های بهتر مثل استنت گذاری ، اولویت اول ما با جراحی نیست .
#داخلی #گوارش #goo #دردشکم

https://t.me/bums_case_report/296