Дефективная медицина

Превентивный интегративный антиэйдж чекап по ОМС

Программа государственных гарантий (ПГГ) на 2026 год принесла совсем нежданный для меня сюрприз — медицину здорового долголетия. Кратко: куча ненужных анализов в духе интегративной-превентивной медицины, дорого и за счет наших взносов в фонд ОМС. Разберемся подробнее.

ПГГ — это документ, в котором расписана вся медицинская помощь, которую гражданин РФ может получить бесплатно. 

В этом году в программу включили медицину здорового долголетия. Она направлена на «выявление изменений в организме человека, которые могут привести к преждевременной активации механизмов старения и формированию факторов риска развития заболеваний и самих заболеваний». По решению местного Минздрава и при наличии инфраструктуры (считай денег).

Федеральная ПГГ выделяет 4 тыс. руб на эту программу. Московский ТФОМС (считай бюджет города) 22 тыс. руб сверху. Целевое покрытие — 30% населения субъекта РФ. Думайте.

Все начинается с анкетирования и исследований для определения биологического возраста. Методика определения еще не указана, какие анализы нужны — непонятно. Но четко прописано использование зарегистрированных медицинских изделий и программных продуктов.

Сюрприз! Зарегистрированный программный продукт уже готов (как удобно!). Консультация превентолога со всеми исследованиями (74 штук!) и этим калькулятором стоит 35 000 ₽.

Второй этап включает в себя кучу анализов, некоторые из которых я впервые вижу. Они подбираются индивидуально врачом медицины здорового долголетия. Как — неизвестно. Ждем клинические рекомендации.
И, собственно, мякотка. Анализы.

* Для определения преждевременной активации иммуновоспалительного механизма старения:
- клинический анализ крови
- общий анализ мочи
- ферритин
- С-реактивный белок
- интерлейкин-6
- цинк
- магний

Начались пресловутые микродефициты. Интерлейкин-6? А что мы будем с ним делать?

* Для определения инсулинорезистентности, гликирования и преждевременной активации метаболического механизма старения:
- инсулин, глюкоза, гликозилированный гемоглобин
- у мужчин тестостерон общий и свободный
- у женщин эстрадиол
- глобулин, связывающий половые гормоны
- тиреотропный гормон

Без инсулинорезистентности и проверки щитовидной железы в наше время никак. Про гормоны промолчу.

* Для определения преждевременной активации механизма оксидативного стресса и (или) митохондриальной дисфункции и сосудистого механизма старения:
- малоновый диальдегид
- общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, аполипопротеин B, липопротеид (a)
- мочевая кислота
- омега-3-индекс
- гомоцистеин
- витамин B12
- фолиевая кислота
- Д-димер
- железо, трансферрин
- натрий, хлор, калий

Дефициты продолжаются, гомоцистеин снижается, бабки крутятся. Малоновый диальдегид — это что вообще такое? Омега-3-индекс? Ждем поиска причин при каждом бессимптомном повышении Д-димера.

* Для раннего выявления предриска развития нарушений опорно-двигательной системы (остеопороза и (или) саркопении):
- кальций ионизированный и общий
- фосфор
- 25-OH-витамин D
- щелочная фосфатаза
- C-терминальный телопептид сыворотки (I типа)

Ждем калькулятор FRAX ANTIAGE.

* Для раннего выявления предрисков развития нарушения обмена веществ и ожирения:
- биоимпедансометрия

Спасибо, я и в зеркале могу узнать про свое ожирение и про необходимость физической нагрузки.

* Для раннего выявления признаков снижения когнитивных функций и нарушений психоэмоциального состояния:
- исследование с помощью зарегистрированного программного обеспечения

Тесты и клиническая беседа — не круто. Платное зарегистрированное программное обеспечение — круто!

* Для оценки преждевременной активации механизма старения, связанного с дисбактериозом кишечника предлагают использовать 16-S секвенирование микробиома кишечника. С четкими показаниями!
- диспептические и кишечные расстройства неясной причины дольше одного месяца
- прием антибиотиков дольше двух недель
- кишечная инфекция за последние три года
- не-аллергические пищевые непереносимости
- железодефицитная анемия неясного генеза
- утомляемость
- больше пяти простуд за год.

Найдите мне хоть одного человека, который не подпадает под эти критерии. А с результатом что делать?

Призываю профессиональное сообщество к разбору и комментированию.

Пока этот пост пылился в загашниках, в Москве эта программа уже стартовала. Сто реакций 😈 на этот пост, и я пройду этот чекап с тщательным отчетом!

Дефективная медицина pinned «⚠️ Про эти ваши чекапы (перепост в старом телеграмном формате) Профилактика, превентивные методы, предупреждение заболеваний — это, в подавляющем большинстве, образ жизни. Питание (разнообразное и правильное), физические нагрузки, сон, менталочка, социализация.…»

⚠️ Про эти ваши чекапы
(перепост в старом телеграмном формате)

Профилактика, превентивные методы, предупреждение заболеваний — это, в подавляющем большинстве, образ жизни.
Питание (разнообразное и правильное), физические нагрузки, сон, менталочка, социализация. Без всех этих бадов, пептидов итд (они еще и потенциально вредны!).

Чекап — это обследование здоровых людей. И тут несколько проблем:

1. Мы часто не знаем, как правильно поступать с находками без симптомов. Или уже знаем, что ничего не можем сделать.

2. Если мы находим не то, что искали (доброкачественные образования, случайные отклонения), иногда это приводит к ненужным действиям. Нет исследований для этих находок, непонятно нужно (полезно) ли все это трогать/вырезать. А развидеть не можешь —> разного вида вмешательства —> риски осложнений. Ятрогения, медикализация, гипердиагностика и все такое.

3. Случайные находки еще и нервируют пациента, приводят к ощущению «я больной», что ну очень некомфортно и депрессивно. Большие знания — многие печали.
Многие заболевания развиваются быстрее, чем интервал между чекапами. Поймать тот же рак поджелудки на бессимптомной стадии, когда еще можно обойтись малыми силами), на УЗИ раз в год/полгода вопрос чистой удачи.

Есть определенный список полезных обследований по возрасту, и он очень короток. Есть вакцинации. И это лучше обсуждать со своим врачом.
И при каких-то симптомах — консультироваться с ним. Так и получается «рано» обнаружить заболевания.

Короче говоря, не нужно тратить на это деньги. Лучше потратиться на питание, наладить физнагрузки и сон. Психотерапия туда же.

И, соответственно, для всего этого тоже есть свои специалисты.

Выступил сегодня на форуме «Врач или искусственный интеллект, что лучше? v2.0»

Первое — крутая организация! Спасибо Владимиру Евдокимову. Очень жаль, что не смог поприсутствовать очно.

Рассказывал про ИИ которые LLM (большая языковая модель) — чатджпт, клод etc. Краткие тезисы:

• Модель обучена на миллионах документах. Она знает, какие слова часто встречаются вместе и как они идут друг за другом. При работе она "предсказывает", какое слово написать следующим. Но на основе всего предыдущего текста — это позволяет быть "в контексте".

• Модель доступна как в виде чата (чатджпт, клод) и как запрос по API — отправляем на сервер, получаем ответ, платим копеечку. Можно взять open-source модель и запустить самостоятельно.

• Промпт — это инструкция. Подробный промпт увеличивает эффективность работы. Хороший промпт содержит роль, задачу, шаги исполнения, примеры "как надо" и "как не надо", ограничения.

• Контекст — это все, что можно отправить модели помимо промпта. Это могут быть учебники, научные статьи, гайдлайны.

• Агент — это модель + инструмент, который она может "применить", написав его в выводимом тексте. Он описывается в промпте. Например, запустить веб поиск и получить результат в контекст следующего запроса.

• Можно доставать статьи по запросу по близкому смыслу. Модель запрашивает "одышка, отечность, хрипы", получает статью "Хроническая сердечная недостаточность" и добавляет себе в контекст. Это называется RAG - Retrieval Augmented Generation.

• Модель можно дообучить на новом датасете. Например, фокусированно добавить медицинские термины, их синонимы и обывательские сокращения. Это называется файнтюнинг. Тут уже нужны вычислительные мощности, это дорого.

• Большинство "уникальных ИИ сервисов" — это просто хороший промпт, контекст, иногда RAG и обращения к чужой модели. Здесь нет ничего сложного, каждый может в этом разобраться.

Кроме этого я в прямом эфире показал, как можно сделать скрипт (с помощью модели), который обработает набор данных моделью — категоризировать свободные ответы по критериям. Одно обращение к модели — 8 копеек.

Позже выложу запись. В целом, главный посыл — генеративные ИИ это не магия, это доступно каждому. Как пример, мой товарищ психиатр сам себе написал сервис заполнения рецептов, который прекрасно помогает в ежедневной работе.

#личное

Год назад был личный пост. Подобью итоги.

1. Чтобы построить что-то красивое, сначала нужно старое разрушить до основания. Я очищу свои контакты, свои чаты, подписки, ленты, файлы, вещи — оставлю только то, чем действительно пользуюсь. Мне придется попрощаться с некоторыми людьми, тусовками, привычками. Перестать тратить на них свои помыслы и время. Но это не значит, что я стану всех заносить в чс и заносчиво проходить мимо — я всегда открыт к людям, которым требуется моя помощь.

✅

2. Я запланировал консультацию психиатра на конец января и встал в лист ожидания к психотерапевту. Дед будет вовремя пить таблетки. Сюда же я засуну питание, физическую нагрузку, сон.

Психиатр и психотерапия✅✅
Питание✅
Физическая нагрузка, сон❌❌

3. Первый пункт даст мне свободное время, которое я потрачу на свои текущие обязанности перед людьми, которые мне доверились. Я вылезу из дедлайнов и выделю четкое время на рабочие задачи. Собрать эти "карандаши" будет больно и трудно — но никто кроме меня этого не сделает. Первое время я все равно буду не успевать и ломать дедлайны — я перестану себя за это винить и жить в ужасе наказания. Делай, что должен и будь, что будет. И не скули.

✅

4. В данный момент я не конкурентен на рынке труда. Мои навыки терапевта/ВОПа/эксперта по табличкам легко заменяемы. Я хочу более интересных, ответственных, полезных и прибыльных/высокооплачиваемых задач. Я буду искать подходящие и интересные компетенции для меня и активно их развивать. И буду очень рад, если вы расскажете, в чем видите мой потенциальный успех.

+basic PostgreSQL
+middle Pivot Tables
+разметка данных под нейросети
+правовое регулирование экспертизы качества медпомощи

5. Я набросаю долгосрочный план, которого буду придерживаться. Уже туда войдут духовное развитие, путешествия, создание семьи и прочая верхушка пирамиды Маслоу.

❌

Сейчас я подниму голову, оглянусь и начну жить.

✅

Кто я

Нельзяграм сегодня подсказал, что я три года назад выпустил очередной пост о себе — «прогрев» на мой блог. Блога, конечно же, никогда не случалось. Пост я приложил в комментариях.

Меня зовут Арон Османович. Османович — это фамилия, ударение на «а». Я окончил Сеченовский университет в 2020 г. и ординатуру по общей врачебной практике там же в 2023 г. Параллельно я работал на скорой помощи с 2019 г. медбратом и 2020 — 2021 гг. врачом неотложной помощи. Сейчас я уже четыре года работаю в Клинике Чайка. С 2023 года работаю в медтех компании Б3med. В 2021 г. с Владиславом Ледовским основал Ordinatura.org @ordinatura_org. Там я визионер и занимаюсь технической стороной.

В клинике Чайка Метрополис я врач общей практики, руководитель практики терапии и заместитель главного врача. Я обычный primary care доктор, который практикует нормальную медицину. Развиваю свои компетенции шире терапевтических — неврология, эндокринология, ЛОР, психиатрия и далее.
Практика терапии — это автономное отделение на 2 кабинета. Миниклиника, где я руковожу в соответствии с видением главного врача и владельцев сети, но принимая самостоятельные кадровые и финансовые решения. Это очень интересно, я расскажу об этом позднее.
Как заместитель главного врача я занимаюсь контролем качества и решаю разные вопросики. Кроме этого, делаю аналитику (PostgreSQL, Python, в планах дэшборды).

MedIQ вы можете знать по сайту проверки лекарств mediqlab.com и медиа Пей Таблетки. Я сначала активно писал научно-популярные статьи, затем перешел в data entry (вручную из клинических рекомендаций перебивать данные в эксель табличку, например). Позже я начал сам добавить, парсить и чистить данные и собрал команду из аннотаторов, которые обрабатывают их. Пару проектов были для обучения AI.

Если подытожить мои компетенции и чем я могу быть полезен:
— как врач общей практики, я могу решить большинство проблем на начальном этапе. Когда надо, довожу «за ручку» до конкретного специалиста. Могу научить тому, что умею и знаю сам.

— я самостоятельно учусь менеджменту, развитию продуктов и медицинского бизнеса. Широкий медицинский кругозор позволяет мне руководить многопрофильными командам. Я могу рассказать то, что уже знаю и обсудить ваши проекты.

— разбираюсь в медицинском праве (конкретно сейчас про клинреки, контроль качества, ответственность врачей). Пока не являюсь профессионалом, так что могу только обсуждать.

— как программист и аналитик данных я на уровне самоучки. Python, базовые знания верстки/JS для MVP, PostgreSQL, AI. Можем учиться вместе.

— как суетолог всегда рад поддержать суету.

Мои хобби это история и политика. Когда-то играл на фортепиано и занимался спортом, собираюсь к этому вернуться.

Напишите про себя в комментариях, давайте познакомимся!

Медработники стали лучше жить — мы поднимем им соцвзносы

Здравоохранение больше не входит в перечень направлений, которые облагаются льготным страховым взносом. Это повысит расходы клиник и может снизить зарплату медикам.

Звучит сложно и непонятно, поэтому я начну с самого начала.

NB! Государственных клиник это не коснется. Но если вы хотите работать в часке/открыть свою клинику — это важно.

В России одна из самых мягких систем налогообложения дохода физических лиц — всего 13% (в подавляющем большинстве). Это правда. На бумаге.

Давайте пройдем путь руководителя небольшой клиники, у которого есть 218к рублей на расчетном счете организации, которые он готов отдать на расчет зарплаты сотруднику (оклад, премия и прочее). Подумаем про будущее и отложим 8,3% в отпускной фонд (1/12). Остается 200 000 ₽. Я называю это «брутто».

Соцвзносы. ФБР КГБ ПДД СФР и ФФОМС.
Социальный Фонд России собирает пенсионные отчисления и взнос на социальное страхование. Социальное страхование оплачивает больничные и инвалидности. ФФОМС — наше бесплатное здравоохранение.
Для удобства все это объединяется в социальный взнос, общая ставка для которого 30%. В случае малого и среднего бизнеса в ряде направлений (в том числе медицина) он льготный — 15% на зарплату выше 1,5 МРОТ (пренебрежём этим нюансом).

После соцзноса мы получим зарплату до НДФЛ (налога на доход физического лица) — в моей терминологии «гросс». Социальный взнос мы отчислим «сверх» зарплаты гросс. В 200 000 ₽ нашего брутто входит 100% зарплаты гросс и 15% ЕСН. Всего 115%. Вспомнив арифметику, мы делим брутто на 1,15 (115%) и получаем 173 913 ₽.

Дальше забирает свою долю многогранный НДФЛ. Для каждого уровня дохода у него своя грань— от 13% если в год получаешь не больше 2,4 млн ₽ в год и до 22% от 50 млн ₽ в год (если меня такие читают — расскажите в комментариях, как этого добиться). Выплата после НДФЛ приходит собственно «на руки». В нашей терминологии «нетто».
173 913 ₽ - 13% = 151 304 ₽

Чтобы заплатить 151к работнику мы выделили на это 218к рублей.

⚠️ С 1 января 2026 г здравоохранение больше не входит в список льготных направлений для начисления ЕСН по ставке 15%. Что это значит?

На те же 218к мы теперь можем заплатить работнику 134к (-11%). Либо мы должны выделить 246к (+13%) чтобы не изменять зарплату. Фонд оплаты труда в медицинских организациях значительная часть расходов, и его повышение на 13% это очень-очень больно.

Изменение соцвзносов не может быть основанием для снижения зарплаты здесь и сейчас. Но будет причиной пересмотреть предыдущие договоренности. Руководители, помните — трудовая инспекция бдит. Сотрудники — не стесняйтесь защищать свои права, читайте Трудовой кодекс.

Пока необходимо оптимизировать расходы. При этом:
— не компрометируя качество медицинской помощи
— сохраняя на каком-то уровне маркетинг и продажи
— не сильно жертвуя развитием и стратегическими планами
— по возможности не прибегая к заемным средствам (ключевая ставка 16,00%, окститесь)

Делитесь в комментариях, как бы вы поступили? Я пока не знаю. Внедрение эяй не рассматривается — давайте серьезно.

UPD: Может помочь закупка канцтоваров — конвертов.

Подводные камни клинических рекомендаций

Недавно вышел порядок применения КР, который утвердил право врача лечить не по рекомендациям. Разберу подробнее нюансы, обозначенные в моем предыдущем посте. Спойлер: вас все еще могут оштрафовать, а может и осудить за вред здоровью.

1. КР состоят из собственно рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи (КОК). Собственно рекомендации прописаны начиная со второго по шестой разделы, которые как раз не обязательны. Они выглядят так:

Рекомендовано пациентам с симптомами ОРВИ назначение препаратов с прямым противовирусным действием как препаратов первой линии:
• Умифеновир** [6, 27, 28, 39, 40, 52, 53, 62].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).

Именно они не обязательны.

В то же время КОК

9. Назначено патогенетическое и симптоматическое лечение | Да/Нет

КОКи собираются в отдельный приказ, который обязателен к исполнению.

2. Медицинскую организацию (МО) могут оштрафовать страховые компании за несоблюдение КР в соответствии с п.28 приказа 231н. МО может, в свою очередь, снять с вас стимулирующие. Страховые самостоятельно принимают решения, что оплачивать, а что нет, часто основываясь на КР. ОМС еще может штрафовать за НЕ назначение услуг из КР. И там много условий, нюансов, этапности. Позже я расскажу про сервис, над которым работаю в айти-компании — он позволяет не попасть под штрафы и снятия.

3. У начальства могут быть свои приказы как лечить, особенно в государственных клиниках. Если приказ ДЗМ требует назначать арбидол — значит надо. Иначе останетесь без стимулирующих и огромной новогодней премии.

4. Верховный суд твердо и четко сказал:
Клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону

Опять мы возвращаемся к КОКам и экспертизе качества. Возвращаемся к п.9 ст. 37 ФЗ-323.

Нет гарантий, что судмедэксперт и судья не зацепятся за КР. Нет. Я рекомендую стелить соломку там, где вероятны серьезные осложнения.
Но все еще назначать арбидол никто не обязан. Судебная практика привнесет ясность.

UPD:

Медицинская организация (МО) с учетом возложенных на нее функций

обеспечивает оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций

, а также создает условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, формируемым в том числе на основе клинических рекомендаций и утверждаемым в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального

Заметил заблуждение в интерпретации абзаца выше. Обеспечивать оказание — это предоставлять все необходимое (и то дальше мы видим процедуру действий, если чего-то нет). Это не обязывает лечить в рамках КР.

Обеспечить соответствие КОКам — это как раз про обязательность.

P.S. если пост наберет 50 реакций 💅, то мы с Владом сделаем подкаст с юристом и судмедэкспертом по поводу КР и как защитить себя

⚡️Минздрав опубликовал порядок применения клинических рекомендаций. Теперь они не обязательны. Вот самое важное:

6. При применении клинических рекомендаций лечащий врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, самостоятельно выбирает тактику медицинского обследования и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и (или) состояния пациента. При необходимости установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации созывается консилиум врачей (включая дистанционный консилиум врачей.

Врачи обрели свободу от российских клинических рекомендаций. Они не обязательны к применению.

7. Лечащий врач при выполнении комплекса медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, определении тактики медицинского обследования и лечения заболевания учитывает основное заболевание, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, определяя последовательность и объем медицинского вмешательства с учетом показаний и противопоказаний к оказанию медицинской помощи и может использовать сведения из различных клинических
рекомендаций.

Врачи могут пользоваться разными клиническими рекомендациями (не только российскими). И все еще не обязаны следовать им дословно.

8. Частью 2 статьи 87 Федерального закона Nº 323-ФЗ не предусмотрено отнесение соблюдения клинических рекомендаций к предмету федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности.

Росздравнадзор не будет обращать внимания на клинические рекомендации при проверке.

Открытые вопросы:
— как будет проводиться судебная, судебно-медицинская экспертиза
— постановление ВС РФ и единообразие судебной практики

Подытожу — это хороший шаг назад от муштры врачей лечить “как начальство сказало”. Но!

Законодательство и федеральные контролирующие органы не обязывают вас лечить по КР. ОМС, ДМС могут оштрафовать медицинскую организацию за использование их средств для лечения не по КР. Начальство может вас лишить стимулирующих за отступничество от их приказов и из-за штрафов страховых.

UPD. Замечания и комментарии (про судебные дела и ОМС) подробно разобрал в следующем посте

Немного полезностей

1) «Кадровая платформа организаторов здравоохранения» ЦНИИОИЗ принимает желающих на новый поток в закрытый канал участвовать в сообществе. Там проводятся интересные вебинары и мероприятия для тех, кто собирается в государственное здравоохранение. Лично для меня там полезен нетворкинг и возможность поспорить насчет эффективности методов в госке. Анкета тут. Заполнить нужно сегодня.

2) Владислав Ледовский будет выступать на Российской неделе здравоохранения 9 декабря. Там пройдет первый (!) форум об ординатуре, который организовал Марк Габриянчик. Будут обсуждать в том числе злободневный приказ о закрепощении медиков. Подробности тут
Для тех кто пропустил — теперь после аккредитации всем студентам надо до трех лет работать в системе ОМС, чтобы потом не проходить заново первичный аккред (с тремя этапами) каждые пять лет. Все бюджетники должны подписать целевые договоры. Если их нарушить — трехкратный штраф.
Приходите, будет интересно! Можно будет посмотреть в глаза людям, которые готовили и приняли такой закон.

Доказательной медицины не существует

Я впервые узнал о термине «доказательная медицина» перед третьим курсом. В Уфу вернулся талантливый выпускник БГМУ, который учился в США по стипендии Фулбрайта. Я собрал неравнодушных студентов, и он пришел нам рассказать про USMLE. Помимо этого, он принес коробку учебников для нас. Все учебники, естественно, забрал я. Там была толстая книжечка «Основы доказательной медицины». В то же время я подписался на блог Сергея Бутрия и с восхищением читал про нормальную медицину. Окончательно я проникся после того, как к нам приехал Глеб Арсланов из российского отделения Кокрейн и провел лекцию про доказательную медицину.

Шли годы, я начал замечать этот термин все чаще и чаще вокруг себя. Началось все с Рассвета, затем знамя подхватили другие клиники. Термин «выстрелил», и шапки профилей в инстаграме засверкали надписями ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. Эпитеты множились: доказательный врач, доказательное лекарство, доказательная психосоматика, доказательные мамы, докмед. Через год после Рассвета была зарегистрирована торговая марка «Докмед» — гениально, я считаю. Теперь слово «докмед» в России могут использовать только они. Как-то даже увидел «доказательную интегративную нутрициологию» и протер очки — но нет, не показалось.

Докмед захайпился и превратился в инструмент продвижения. Пропуск в мир крутых и современных докторов. Возможность быть «модным». К тому времени термин начал вызывать у меня отвращение, я считал его использование зашкваром пустословием. Обида за сам концепт привела меня к поиску альтернативного названия для нормальной медицины. Медицины без шаманства, слепого следования авторитетам, дефицитов и прочей ереси. Зарубежом нет врачей и клиник, которые акцентируют внимание на «we are practicing evidence-based medicine». Там это считается золотым стандартом, правилом хорошего тона. Просто нормальная медицина и нормальные врачи.

Дэвид Саккет охарактеризовал доказательную медицину так:

Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.

Она базируются на трех столпах: лучшие известные научные доказательства, клиническая экспертиза и интересы индивидуального пациента. Впервые в России термин «доказательная медицина» появился на страницах Международного журнала медицинской практики в 1996 году (я обязательно схожу в библиотеку и достану выпуск). К сожалению, при широком распространении клиническая экспертиза и интересы пациента канули в забвение, как слезы в дожде.

Но стоп. Что такое научное доказательство? Это исследование, которое что-то доказывает? Но ведь есть исследования о том, что доказательство не выявлено. Почему так назвали доказательную медицину?
Определение «evidence» в Кэмбриджском словаре четкое: «facts, information, documents, etc. that give reason to believe that something is true». Факты, информация, документы и т.д., которые обеспечивает основание поверить в истинность чего-то. Не похоже на общепринятое понимание слова «доказательство», не так ли? Под него больше подходит слово «proof».

Evidence-based medicine это «медицина, основанная на данных». На лучших доступных научных данных. Научно-обоснованная медицина. Но звучит уже не так хайпово и модно, да? Тем не менее, это верный перевод термина. Доказательная медицина звучит очень солидно — доказана правота этой медицины, врач основывается на ней и значит хороший профессионал, в эту клинику можно ходить, не боясь. Грустно, что термин неправильно перевели. Грустно, что он пошел по рукам маркетологов. Грустно, что он ассоциируется со слепым следованием гайдлайнам и аптудейту.

Я не занимаюсь доказательной медициной. Я просто нормальный врач, практикующий обычную медицину. Такую, какой она должна быть. Основанную на лучших научных данных, моего клинического опыта и насмотренности, с учетом мнения и желаний пациента. А вы?

Channel name was changed to «Дефективная медицина»

Практичная клиника

Я не люблю государственную медицину. Не люблю ее за ригидность, чинопочитание и подавление инициативы “на местах”. Система есть система. Но есть другая модель — основанная на практиках. Так мы делаем в Чайке. Там я руковожу практикой терапии.

Практика — коллектив врачей и ассистентов, объединенных общими ценностями и интересами. Лидер практики определяет всю её деятельность, от кадровых вопросов вплоть до цветочков в кабинете (искусственных, товарищ санинспектор!). Практики создает главный врач, определяет количество кабинетов и он же назначает лидера практики.

Хороший лидер вначале продумывает стратегию. Какая будет специализация у практики, или это будет полипрактика? Полипрактика совмещает в себе несколько специализаций. Лучше всего работает связка врачей по совместным кейсам, например травматология и реабилитация.

Практика начинается с врачей. Полная заполненность кабинетов это фундамент большой выручки. Лидер ищет кандидатов, собеседует их, согласовывает с главврачом и нанимает. Общение в профессиональных сообществах, выступления на конференциях, авторитет компетентного врача — все это играет бóльшую роль, чем количество подписчиков в телеграме и качество постановки танцев в рилсах.

Стержень работы практики это ассистенты. На их плечах вся забота о пациенте. Встретить у кабинета, подписать информированное согласие, предложить чай/кофе. После приема записать на исследования по плану доктора, обеспечить контакт в мессенджере, ответить на все вопросы. Но самая главная наша фишка — эпизоды. Мы ведем пациента по всему плану обследования и лечения, мы постоянно с ним на связи. Он не чувствует себя потерянным, спокойно делегирует нам всю заботу о его здоровье.

Операционка это отдельное веселье. Чем эффективнее организованы процессы, тем лучше справляются ассистенты и меньше выгорают врачи. Запись на прием, связь по результатам анализов, передача пациента другой практике — улучшение любого процесса повышает финансовый результат практики. Я столкнулся в своей практике с проблемой чрезмерной заботы врачей и сверхожиданий пациентов, которая решается правильной организацией процессов и выставлением личных границ.

Финансовая часть довольно прозрачна. Из “грубой” выручки вычитаются: скидки, снятия страховых, расходки, оплаты за реферал и букинг, и т.д. Чистая выручка делится между клиникой и практикой по определенному соотношению. Прибылью практики ее лидер распоряжается самостоятельно: платит зарплату врачам, ассистентам, себе. Оплачивает образование, конференции, планирует закупки нового оборудования.

Чем это отличается от “арендной” клиники? Практики связаны общими ценностями и стратегией. Главный врач — “батя”, который занимается контролем качества медицинской помощи, регулирует кадровые вопросы, задает стратегию и рулит клиникой. Конкуренция между практиками есть, но сотрудничества больше. Бухучетом, кадровым учетом, всей бюрократией и айти-поддержкой занимается сама сеть клиник.

После внедрения этой системы резко выросла заполненность врачами кабинетов, снизились косты на ассистентов и повысилась пациентская удовлетворенность. Каждая практика выдумывает что-то новое: какие аппараты себе закупить, какие услуги предложить, с какими другими организациями сотрудничать.

Я вижу в этом оптимальное сочетание конкуренции и сотрудничества, независимости и внешней регуляции.

Channel name was changed to «Эффективная медицина»

Когда-нибудь целевой уровень зарплаты врачей будут считать с корректировкой на ставку. Но это уже совсем другая история.

Channel photo updated

Channel name was changed to «Несемейный Арон»

Дефективная медицина pinned a photo

🔥 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ

Министерство здравоохранения 23 мая опубликовало Порядок экспертизы качества медицинской помощи. Теперь она точно проводится только согласно критериям качества. Дословно весь остальной текст КР исполнять не обязательно. Основание: п.2 вышеупомянутого порядка и ч.4 ст.64 ФЗ 323. В последнем еще указано соответствие порядкам оказания медицинской помощи.

Эти критерии можно найти в клинических рекомендациях (КР). Позже они будут закреплены в отдельном приказе минздрава.

В итоге это значит, что при несоответствии диагностики и лечения тексту КР не наступит уголовная и административная ответственность. Оплата и снятия ОМС и ДМС все равно зависит полностью от КР.

Например, вы не назначили УЗИ брахиоцефальных артерий пациенту с гипертонической болезнью. ОМС может снять за это часть оплаты, но вас не посадят и не осудят.

NB! Приказ вступает в силу с 1 сентября 2025г.
NB! Для ОМС будет отдельный приказ, пока ждем.
P.S. Скоро выйдет подкаст нашего проекта @ordinatura_org с большими подробностями.