10-месячная девочка с лихорадкой

Описание совсем недавнего клинического случая из практики моей коллеги педиатра Марии Моргулис с некоторыми моими комментариями.

У ранее здоровой 10-месячной девочки заболевание началось с недомогания. На следующий день лихорадка до 38,0°С. Появилось воспаление в области рубчика БЦЖ, которое вскоре прошло. Далее лихорадка до 39,1°C. Кашля, насморка, рвоты, поноса, кожных высыпаний не было.

Осмотрена на 5-й день болезни. Продолжает лихорадить. Осмотр непримечателен. В ОАК лейкоциты 12,0×10⁹/л. СРБ 40,9 мг/л. В ОАМ лейкоцитурия 80-100 в поле зрения, бактериурии не было. Предполагали инфекцию мочевых путей. Взяли посев мочи. Начали антибактериальную терапию пероральным цефиксимом.

При повторном осмотре через два дня лихорадка сохранялась. Отмечалась инъекция склер. СОЭ 24 мм/ч, СРБ 53,9 мг/л. Лейкоцитурия разрешилась. Отрицательный результат посева мочи.

У младенца с лихорадкой без видимого очага в течение 7 дней, воспалением рубчика БЦЖ в начале болезни, стерильной лейкоцитурией, инъекцией склер и увеличением СРБ заподозрили неполную форму болезни Кавасаки и госпитализировали.

В стационаре нарастание маркеров системного воспаления, умеренное увеличение тропонина I. При эхокардиографии обнаружены изменения коронарных артерий: устье левой коронарной артерии 2,7 мм (z-score +3,06), передняя межжелудочковая ветвь 2,8 мм (z-score +4,82), огибающая ветвь 1,9 мм (z-score +2,10).

Установлен диагноз неполной формы болезни Кавасаки. Начали лечение ацетилсалициловой кислотой, вводили внутривенный иммуноглобулин 2 г/кг. Далее в связи с возвращением лихорадки вводили внутривенный иммуноглобулин повторно. Лихорадка разрешилась, самочувствие улучшилось.

При выписке на эхокардиографии: устье левой коронарной артерии 2,8 мм (z-score +3,35), передняя межжелудочковая ветвь: проксимальный сегмент 2,5 мм (z-score +3,87), дистальный сегмент 4,3 мм (z-score +9,58), огибающая ветвь 2,2 мм (z-score +3,01).

___

Комментарии

Болезнь Кавасаки — системный васкулит. Наиболее часто встречается у детей возраста от 6 месяцев до 5 лет. Диагноз полной формы основывается на клинических критериях, неполной — на клинико-лабораторных или клинико-эхокардиографических критериях. Для младенцев в сравнении с более старшими детьми более характерны неполные формы.

Без лечения аневризмы коронарных артерий развиваются примерно у 15-25% детей, которые не получали лечения, и примерно у 2-4% детей, которые получали лечение в первые 10 суток от начала заболевания. Среди факторов более высокого риска развития аневризм: младенческий возраст, рецидив лихорадки после введения внутривенного иммуноглобулина. Девочка из описания выше приобрела аневризмы коронарных артерий несмотря на своевременное лечение.

Почти никогда диагноз болезни Кавасаки не устанавливается сразу. В начале болезни дети обычно получают диагноз и лечение острого инфекционного заболевания, а нередко и несколько сменяющих друг друга диагнозов и лечений. Важно не терять лихорадящих детей и приглашать их на повторные осмотры при сохранении необъяснимой лихорадки более 5 дней.

Болезнь Кавасаки стоит рассматривать в дифференциальном диагнозе у детей любого возраста с необъяснимой лихорадкой более 5 дней в комплекте с по меньшей мере одним из подозрительных симптомов (инъекция конъюнктив без отделяемого из глаз, эритематозные потрескавшиеся губы, эритема или отечность кистей и стоп, воспаление в месте инъекции БЦЖ, увеличение шейных лимфоузлов) и у младенцев с необъяснимой лихорадкой более 7 дней и без подозрительных симптомов.

Воспаление в области рубчика БЦЖ в начале болезни — характерный, но неспецифический симптом болезни Кавасаки. Он отмечался примерно у половины детей с болезнью Кавасаки.

Лейкоцитурия нередко бывает при болезни Кавасаки и связана с неинфекционным уретритом. Характерна стерильная лейкоцитурия с отсутствием положительной реакции на лейкоцитарную эстеразу, поскольку она содержится преимущественно в нейтрофилах, а лейкоцитурия при болезни Кавасаки бывает в основном за счет лимфоцитов и моноцитов.

Занудная педиатрия для педиатров