6-летняя девочка со слабостью и одышкой

📖 Nguyen J., et al. Fatigue, Ankle Pain, and a Murmur in a 6-Year-Old Girl. Pediatr Rev, 2025; 46 (1): 31-36.

Ранее здоровая 6-летняя девочка около 2 месяцев назад перенесла острое лихорадочное заболевание с болями в животе, рвотой и поносом, которое прошло самостоятельно в течение недели.

Через 2 недели следующее острое лихорадочное заболевание с заложенностью носа, кашлем, слабостью, одышкой при физической нагрузке и перемежающейся болью в области левого голеностопного сустава.

Несколько раз была осмотрена врачами, получала симптоматическое лечение в связи с предполагаемыми вирусными инфекциями.

В течение 4 недель отмечалась перемежающаяся лихорадка. При осмотре педиатр услышал новый сердечный шум. Сделали эхокардиографию и обнаружили выраженную митральную регургитацию. Была госпитализирована, получала цефтриаксон и ибупрофен.

В течение последней недели лихорадки не было, боли в голеностопном суставе прошли. При осмотре нормальная температура тела, ЧСС 84 в минуту, АД 99/43 мм рт. ст., ЧД 28 в минуту, сатурация 100%. Выглядит уставшей. Систолический шум 3/6 наиболее выражен в области верхушки сердца. Усиленный сердечный толчок. Остальной осмотр непримечателен.

ОАК: лейкоциты 19,14×10⁹/л, лейкоцитарная формула без отклонений, гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 463×10⁹/л, СОЭ > 145 мм/ч. СРБ 48 мг/л. Увеличенные BNP (413,5 пг/мл) и NT pro-BNP (2470,0 пг/мл), нормальный тропонин.

Рентгенография: кардиомегалия, признаки интерстициального отёка легких (фотография в комментариях). ЭКГ: синусовый ритм, признаки увеличения левого предсердия и обоих желудочков (фотография в комментариях). Эхокардиография: выраженная митральная регургитация, утолщение створок митрального клапана, признаки разрыва хорды створки митрального клапана, дилатация левого предсердия, небольшой перикардиальный выпот.

Положительные АСЛО (1:1600) и антитела против ДНКазы В. Посевы соскоба из ротоглотки и посевы крови отрицательные.

Установлен диагноз острой ревматической лихорадки (ОРЛ). ОРЛ — осложнение перенесённой стрептококковой инфекции. Распространенность сильно различается в разных регионах и во многом зависит от преобладающих в регионе штаммов стрептококка (Streptococcus pyogenes). Наиболее часто бывает у детей возраста от 5 до 14 лет. Антитела против некоторых структурных компонентов стрептококка могут перекрестно реагировать с антигенами различных органов, в том числе сердца, человека.

Диагноз основывается на модифицированных критериях Джонса: необходимо 2 больших критерия или 1 большой критерий и 2 малых критерия у пациентов с лабораторными данными за перенесенную стрептококковую инфекцию. Артралгии или артрит бывают примерно у 75% пациентов с ОРЛ. Характерны мигрирующие артралгии с поражением крупных суставов и хорошим ответом на НПВС. Кардит бывает примерно у 50% пациентов с ОРЛ. Наиболее часто поражается митральный клапан. Лихорадка, артралгии и артриты обычно проходят без последствий, а кардит нередко приводит к долгосрочным последствиям (ревматическая болезнь сердца).

Девочка получала лечение системными ГКС с постепенной отменой в течение 4 недель. Получает вторичную профилактику внутримышечным бензилпенициллином каждые 3 недели. Получает фуросемид и эналаприл для контроля сердечной недостаточности. Планируется кардиохирургическое лечение для восстановления митрального клапана.

Занудная педиатрия для педиатров