PSY N.A.

Подавленные воспоминания: как психологи создавали сатанинские культы

Сатанинская паника держалась не только на религии, телевидении и напуганных родителях. Один из её главных двигателей находился в кабинетах психотерапевтов, где взрослым пациентам помогали "вспоминать" травмы, о которых до терапии они вообще ничего не помнили.

Так появилась одна из самых опасных идей эпохи - если человеку плохо, а очевидной причины нет, возможно, причина есть - просто психика её вытеснила.

У терапии подавленных воспоминаний не было одного изобретателя. Корни обычно тащат к Фрейду и понятию "вытеснения", но тут важно не натягивать сову на кушетку: Фрейд не придумал американскую терапию подавленных воспоминаний. Позднее идеи о вытесненной травме смешались с новой волной интереса к насилию, гипнозом, популярной психологией и историями о пробуждении воспоминаний.

В основе лежало несколько допущений. Тяжёлая травма якобы может быть полностью вытеснена из сознания на годы или десятилетия. При этом память сохраняется где-то внутри практически целой. А депрессия, тревога, проблемы в отношениях могут быть следами этой скрытой травмы. Значит, надо копать и копать глубоко!

Пациент говорит: "я не помню, чтобы меня насиловали"
Терапевт слышит: "травма слишком тяжёлая, поэтому память подавлена"

То есть отсутствие воспоминания не опровергает гипотезу. Оно становится её подтверждением.

Дальше в ход могли идти гипноз, работа со снами, многократное возвращение к одному периоду жизни и просьбы представить, что "могло произойти" и настойчивые вопросы про возможное насилие. Если появлялись образы и фантазии, их можно было трактовать как фрагменты памяти. Потом фрагменты обрастали деталями. Потом появлялась история.

А если терапевт уже был знаком с лекциями про сатанинские культы и рассказами коллег, история иногда начинала подозрительно хорошо соответствовать готовому шаблону - ритуалы, жертвоприношения, тайные помещения, сатанисты.

Самое прекрасное (в плохом смысле) что система почти не допускала опровержения:

Вспомнил насилие - значит, оно было.
Не вспомнил - значит, вытеснил.

Ключевой момент:

Тут нет места лжи. Терапевт мог искренне считать, что помогает пациенту, а тот под влиянием действительно начинал ощущать и "вспоминать" эпизоды сатанинского насилия.

К началу 90-х исследования памяти всё убедительнее показывали, что она реконструктивна, а повторные наводящие вопросы, социальное давление и воображение способны менять автобиографические воспоминания.

Одновременно обнаружилась весьма занятная "эпидемиология": десятки случаев сатанинского насилия иногда концентрировались не вокруг конкретных преступников, а вокруг конкретных терапевтов.

Вместо "в этом районе действует культ" получалось "у этого специалиста почему-то сорок пациентов вспомнили сатанинские ритуалы". Также, как экзорцисты в средневековье "подсказывали" "одержимым" ответы на вопросе о демоническом воздействии, также и терапевты "подсказывали" своим клиентам, как "правильно" отвечать на их вопросы.

Последствия сатанинской паники были вполне реальные - люди сидели в тюрьме по делам, которые позднее разваливались, семьи разрушались, дети проходили через допросы и судебные процессы. Основания для допроса были "реконструированы", а страх и эмоциональная тяжесть от этих процедур вполне реальной.

При этом реальная проблема насилия над детьми оказалась замазана слоем сатанинской ерунды такой толщины, что иногда становилось трудно отделить доказуемое преступление от коллективно сконструированной истории.

Самый важный ключевой момент:

Клиническое интервью не является нейтральной камерой наблюдения. Если врач уже знает, какой ответ правильный, то и задает он вопросы так, чтобы именно этот ответ получить и если при этом он трактует несогласие как симптом, то он уже не исследует переживания пациента. Он их создает.
#OutSidePsyche #PsyFacts

Folie à trois

Классическое folie à deux (индуцированное бредовое расстройство) выглядит примерно так - один человек имеет психоз и хорошо оформленную бредовую систему, а второй, обычно близкий и зависимый от него, постепенно начинает эту систему разделять. Если участников трое, получается folie à trois. Если четверо – folie à quatre. Если девяносто девять – folie à quatre-vingt-dix-neuf. И так далее. Психиатрия знала такое задолго до интернета.

Но в 2025 году появился интересный кейс - virtual folie à trois 🫡

Трое мужчин познакомились в онлайн-игре, несколько лет ежедневно общались в чатах и постепенно сформировали очень тесную закрытую группу👍

Вдруг старший из них начал считать, что за ним следит некий синдикат, отслеживающий его интернет-активность. Второй решил, что его прослушивают через роутер и уничтожил его. Третий считал, что слежка идёт через электрические линии. В итоге все трое разделяли одну систему - государственная киберслежка, наблюдение через игровые сети и преследование за некий "цифровой активизм". Первый участник при этом считался главным экспертом по происходящему.

Авторы предложили термин digital cohabitation, цифровое сожительство.

Раньше для индуцированного бреда типичным фоном считались совместное проживание, социальная изоляция и сильная эмоциональная зависимость. Но интернет позволяет построить такую же закрытую систему вообще без общей квартиры. Можно физически жить за сотни километров друг от друга, но по десять часов ежедневно находиться в одном голосовом чате, обсуждать одни события и постоянно подтверждать друг у друга одну картину мира.

После разобщения участников и лечения у двух "реципиентов" симптоматика уменьшалась быстрее, чем у предполагаемого первичного пациента. Правда, здесь начинаются нюансы - всех одновременно лечили антипсихотиками, поэтому доказать, что именно разрыв цифрового контакта всё исправил, невозможно.

"Virtual folie à trois" пока не новый диагноз. Это один случай на троих человек, а причинность там установлена в основном клинически. В 2026 году коллеги уже отдельно раскритиковали авторов за недостаточно подробное исключение вторичных психозов.

Поэтому вывод не "психоз передаётся через Discord".
Вывод интереснее - для создания замкнутой бредовой микросреды людям больше не обязательно жить вместе.
#PsyFacts

Подавленные воспоминания: как Америка нашла сатанистов под каждой кроватью

В конце XX века Америка внезапно обнаружила, что страна столкнулась с внутренним врагом – тайными сатанинскими культами, которые приносят в жертву младенцев, славят сатану в подземельях, творят непотребство с маленькими людьми и при этом чудесным образом не оставляют никаких следов. Очевидно, покровительство демонов!

Началось всё не совсем с сатанистов. В 70-х годах общество наконец-то стало всерьёз говорить о сексуальном насилии над детьми, которое до этого часто игнорировали. Это был абсолютно необходимый сдвиг и очень важное достижение. Проблема началась позже, когда тезис "ребёнка надо выслушать" у части специалистов превратился в "проверять рассказ ребенка нельзя".

Культурный бэкграунд только добавлял масла в разгорающееся адское пламя – Мэрелин Мэнсон, всякие "Омены", "Ребенок Розмари" и "Изгоняющий дьявола" на экранах, проповедники, возвещающие, что Антихрист придет уже завтра, крайняк послезавтра не позже 12:00.

А в 1980 году вышла книга "Michelle Remembers". Психиатр Лоуренс Паздер описал, как его пациентка Мишель Смит в ходе терапии якобы восстановила воспоминания о детстве в сатанинском культе: пытки, насилие, жертвоприношения, ритуалы, короче, полный набор обычного фильма ужасов.

Независимых подтверждений этой истории не появилось. Зато появился готовый сценарий.

Через несколько лет рвануло дело McMartin Preschool. Сотрудников детского сада обвинили в массовом насилии над детьми. Родителям разослали письмо с перечислением того, что с их детьми "могли делать", после чего детей начали многократно опрашивать. И дети начали рассказывать. Потом ещё больше.
А потом появились подземные тоннели, ведьмы, ритуалы и свальный грех. Чем дольше продолжались интервью, тем богаче становился лор.

Следом похожие дела начали возникать по всей стране. И это выглядело очень убедительно: ну не могут же дети и взрослые в разных штатах независимо рассказывать одно и то же?

Могут, если их опрашивают люди, которые ездят на одни конференции, читают одни книги и заранее знают, что именно надо искать.

К концу 80-х в систему включились полиция, соцслужбы, терапевты, религиозные активисты и телевидение. Затем СМИ начали вовсю трубить, что страна вот-вот падет под натиском сатанистов и провалится не выше 6 круга ада.

Получилась идеальная петля: новое обвинение попадало в СМИ, СМИ учили общество, как выглядит сатанинское насилие, а затем новые случаи начинали выглядеть подозрительно одинакова. Но была одна проблема: когда следователи начали искать материальные подтверждения огромной подпольной сети, нашлось чуть меньше, чем ничего.

Не было найдено ни массовых захоронений, ни доказательств похищения младенцев и ни одного свидетельства о реальных подпольных организациях сатанистов. Несмотря на это, то тут, то там люди начали попадать на скамьи подсудимых и отправляться в американский аналог СИЗО.

Дело McMartin после семи лет суда закончилось без единого обвинительного приговора. Многие другие приговоры позднее отменили, а людей, отсидевших годы, реабилитировали.

К середине 90-х паника начала рассыпаться. ФБР прямо заявило, что доказательств существования масштабного сатанинского заговора нет, а психологи всё активнее показывали: человеческая память - не видеокассета, которую можно положить в сейф, а потом аккуратно достать.

И вот тут начинается самая неприятная часть этой истории. Потому что значительная доля "воспоминаний" возникала не спонтанно. Их находили в ходе интервью и терапии.

Причём находили специалисты, которые уже заранее знали, что именно пациент должен вспомнить.

И вот ту начинается самое интересное.
#OutSidePsyche

Диссоциация и одержимость сегодня🧑‍🏫

Истории Лудена и Лилля закончились несколько веков назад, но состояния одержимости никуда не исчезли. Люди по-прежнему могут говорить чужим голосом, впадать в транс, не помнить собственных действий и ощущать, что их телом управляет демон, дух умершего, божество или некая внешняя сила.
И нет, современная психиатрия не считает, что все эти люди притворяются. Но и направление к экзорцисту в стандарт диагностики пока не входит.

Что такое диссоциация?🔍
В норме память, восприятие, эмоции, движения и чувство собственной идентичности объединены в относительно цельное переживание:

"Это мое тело. Это моя мысль. Это действие совершаю я"

При диссоциации эта интеграция нарушается. Именно поэтому диссоциация хорошо объясняет субъективную убедительность одержимости.

Человек не обязательно думает "сейчас я изображу демона". Он действительно переживает "это происходит с моим телом, но делаю это не я". А дальше культура подсказывает, кто именно это делает.

Одержимость есть даже в МКБ-11🔍
В действующей МКБ-11 существует диагноз трансового расстройства одержимости, 6B63.

Во время эпизода привычное чувство собственной идентичности временно заменяется идентичностью внешней сущности, а движения и поведение ощущаются как контролируемые этой сущностью. Но для диагноза недостаточно однажды почувствовать внутри себя князя тьмы после трех суток без сна.

Причем переживания, возникающие только во время экзорцизма, сами по себе не позволяют поставить этот диагноз. Внушаемый человек может воспроизводить поведение, которого от него ожидают участники ритуала. Экзорцист в таком случае не обнаруживает демона, а помогает пациенту собрать его из предложенных деталей.

Это не всегда диссоциативное расстройство🔍
Фраза "мной управляет демон" описывает интерпретацию переживания, а не готовый диагноз.

Подобная жалоба может возникать при шизофрении и других психозах, маниакальном или депрессивном эпизоде с психотическими симптомами, функциональных неврологических приступах, эпилепсии и т.д.

Но граница не всегда стерильна. У одного человека могут одновременно существовать травматический опыт, диссоциация, психотические симптомы и религиозная модель их объяснения.

Когда диссоциация помогает выжить🔍
Джудит Герман связывала тяжелые формы диссоциации прежде всего с длительной травмой, особенно с насилием в детстве. Ребенок не может физически покинуть опасную ситуацию, поэтому учится психологически покидать собственное тело и происходящее. Он может отключаться от боли, изменять восприятие времени, прятать воспоминания за амнезией, вызывать трансовые состояния и отделять непереносимый опыт от обычного сознания.

Герман называла крайнюю степень такой способности диссоциативной виртуозностью. Первоначально это может помогать пережить насилие. Позднее механизм становится автоматическим, чужеродным и непроизвольным.

Что должен делать психиатр?🔍
Не начинать с вопроса "вы действительно верите, что внутри вас демон?". Сначала нужно понять, что конкретно человек называет одержимостью.

Если человек добровольно участвует в принятом религиозном ритуале, сохраняет контроль и не страдает от происходящего, это не психическое расстройство. Если же эпизоды непроизвольны, пугают пациента, нарушают его жизнь и заставляют семью привязывать его к кровати для изгнания беса, ситуация становится вполне клинической.

Не подтверждать демона, но и не унижать пациента🔍
У психиатра есть два одинаково плохих варианта.

Первый:
"Да, похоже, вы действительно одержимы. Попробуйте святую воду"

Второй:
"Это все чушь, никаких демонов нет, прекратите выдумывать"

Первый подтверждает потенциально патологическое объяснение и может отсрочить лечение. Второй разрушает контакт и заставляет человека искать помощь там, где его переживание хотя бы не высмеивают.

Рабочая формулировка выглядит иначе:
"Я вижу, что вы действительно чувствуете потерю контроля. Давайте разберемся, почему это происходит и как вернуть вам управление"

Психиатр может уважать религию пациента, обсуждать духовные потребности и при необходимости сотрудничать с адекватным священнослужителем. Но религиозная помощь не должна заменять диагностику, усиливать страх, подтверждать бред или включать насилие. Всемирная психиатрическая ассоциация рекомендует учитывать духовность пациента как часть клинического анамнеза, сохраняя профессиональные границы и научный подход.

Итоги🔍
Итак, я могу подтвердить слова той барышни-психиатрии, чье видео положило начало этому циклу постов. Да, психиатры знают о существовании одержимости. Они лишь не считают субъективную реальность переживания доказательством сверхъестественной причины.

Одержимость может быть культурным языком диссоциации, психоза, функционального расстройства, травматической реакции или другого состояния. Поэтому психиатр не должен ни соревноваться с экзорцистом, ни превращать пациента в идиота за его веру.

🧑‍🏫Переживание может быть настоящим.

🧑‍🏫Страдание может быть настоящим.

🧑‍🏫Потеря контроля может быть настоящей.

А демон для всего этого совершенно не обязателен.

Исторически из человека пытались изгнать беса. Современная психиатрия пытается вернуть человеку самого себя.
#OutSidePsyche #PsyFacts

"Подкрутить серотонин" не работает

Порой от врачей, позиционирующих себя как стоящих в авангарде науки, можно услышать примерно такую логику назначения антидепрессантов:

При депрессии снижены серотонин, норадреналин и дофамин. Поэтому лучше сразу назначить препарат, который повышает все три. Например, венлафаксин – на низких дозах он серотониновый, потом подключает норадреналин, а на высоких еще и дофамин

Звучит довольно логично. А главное – научно! Сразу видно, что специалист отлично разбирается в нейробиологии и знает, что как там в мозге устроено.
Проблема только в том, что почти каждый переход в этой цепочке несколько сомнительный.

Депрессия – это не дефицит трех нейромедиаторов
Начнем с базы – мы не умеем посмотреть на пациента и определить, что у него "серотонин 3, норадреналин 2, дофамин вообще закончился".

Простая серотониновая гипотеза в духе "депрессия возникает потому что в мозге мало серотонина" считается несколько упрощенной. Кроме привычного представления о том, что при депрессии "снижены гормоны радости" есть и иные гипотезы, имеющие под собой инструментально-лабораторные подтверждения. Яркий пример - нейротрофическая гипотеза депрессии.

Ну и самый интересный момент – повышение концентрации серотонина после приема СИОЗС развивается в течение нескольких часов, а клинический ответ – в течение 4-6 недель. То есть мозг человека может плескаться в серотонине, но оставаться в депрессии

И тут есть важный момент:

Если препарат действует на определенную систему и помогает при заболевании, это не значит, что заболевание возникло из-за недостаточной активности этой системы.

Бупропион
Бупропион обычно обозначают как – ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина.

Отсюда очень хочется сделать простую конструкцию:

Ангедония, значит, мало дофамина, значит, даем бупропион и поднимаем дофамин, значит, ангедония проходит.

Правда, занятость дофаминового транспортера при применении бупропиона составила около 14%. Отсюда вопрос - является ли блокада дофаминового транспортера вообще главным механизмом терапевтического действия бупропиона?

При этом бупропион почему-то не прочитал свою рецепторограмму и продолжает работать как антидепрессант и прекрасно убирает ангедонию.

Подбор по симптомам
Порой можно услышать красивые нейробиологические объяснения конкретных симптомов с дальнейшим подбором терапии на основании таких моделей.

Что то типа:

"У вас ангедония, значит, вам нельзя СИОЗС, потому что повышение серотонина вызовет у вас усиление обратного захвата дофамина и ваша апатия станет хуже"

 Или

"У вас тревога, апатия и ангедония, значит, я сразу назначу вам трициклический антидепрессант, чтобы действовать сразу на три нейромедиаторные системы"

Прямо таки нейромедиаторный микшер и кукухомонтаж!

Только мозг устроен куда как сложнее, а наши представления о его работе и биологической основе ментальных расстройств весьма хлипки. Вроде как если пинать норадреналин и дофамин, то эффективность в отношении, например, ангедонии, будет выше, а если трогать только серотонин её не будет вообще. Но, внезапно, все методы лечения в одинаковой степени эффективны в отношении симптомов ангедонии.

Получается, фармакодинамика вообще не нужна?
Нужна.

Фармакодинамика прекрасно помогает понимать препарат – его побочные эффекты, взаимодействия, влияние на сон, аппетит, сексуальную функцию, давление и так далее. Есть и отдельные клинические ситуации, где некоторые классы могут иметь преимущества – например, ИОЗСН при сопутствующей боли.

Но такие формулировки должны быть осторожными. На примере ангедонии мы видим, что она действительно может быть связана с дисфункцией дофаминовой системы вознаграждения, но, несмотря на это, нет особого "антиангедонического" антидепрессанта и самые обычное СИОЗС также успешно с ней справляются.

Поэтому есть большая разница между:

"У пациента хроническая боль, для ИОЗСН есть данные о преимуществах в такой ситуации, поэтому рассмотрим дулоксетин"

И

"У пациента боль, значит у него недостаточно норадреналина, поэтому дадим ИОЗСН"

Первое – клиническое мышление с опорой на доказательства.

Второе – красивая нейрохимическая история, которую мы придумали уже после того, как узнали механизм препарата.

Фармакодинамика говорит нам, куда препарат нажимает. Но пока она довольно плохо умеет отвечать на гораздо более интересный вопрос - что именно сломано у конкретного человека.

Поэтому иногда препарат ведет себя совершенно не так, как мы ожидаем из красивой схемы с тремя стрелочками и нейромедиаторами.
#Clinical

Почему эпидемии одержимости повторялись?💫

Теперь можно вернуться к прежним темам

Эпидемии одержимости в Европе продолжались много лет. Сценарий повторялся почти без изменений: одна монахиня начинала видеть демона, слышать голоса или падать в судорогах. Затем похожие симптомы появлялись у других женщин. Приезжали экзорцисты, бесы называли виновного, а дальше начинались допросы, пытки и поиски местного посольства ада.

Почему одержимость распространялась по монастырям почти как инфекция? Потому что распространялся не демон. Распространялась модель болезни.

Это не "коллективный психоз"
В современной психиатрии подобные вспышки можно рассматривать в рамках массового социогенного заболевания. Так называют быстрое распространение реальных телесных или психических симптомов внутри группы, когда инфекции, отравления или другой общей органической причины обнаружить не удается.

И здесь важно слово "реальных". Люди не обязательно притворяются. Они действительно могут испытывать слабость, головокружение, удушье, судороги, нарушения движений, трансовые состояния и ощущение потери контроля над телом.

Просто симптом распространяется не через вирус, а через тревогу, внимание, ожидания и наблюдение за другими людьми.

Монастырь как идеальная питательная среда🙏
Закрытая группа. Жесткая иерархия. Недостаток личного пространства. Посты, нарушения сна, религиозный страх и практически полное отсутствие возможности уйти. Хроническое напряжение само по себе не создает одержимость. Но оно повышает уязвимость к диссоциативным и функциональным симптомам. Человек начинает внимательно следить за дыханием, сердцебиением, напряжением мышц и любыми странными ощущениями.

Случайное головокружение воспринимается как начало приступа. Навязчивая мысль начинает ощущаться как чужой голос. Ощущение отчуждения от собственного тела получает понятное объяснение:

"В меня что-то вошло"

Современные модели функциональных неврологических расстройств связывают подобные симптомы с нарушениями внимания, предсказаний мозга и ощущения авторства собственных движений. Симптом не выдумывается сознательно. Мозг действительно начинает организовывать восприятие и поведение в соответствии с ожидаемой моделью болезни.

Культура объясняет, что именно происходит🎩
Симптомы всегда существуют внутри культуры.

Женщина XVII века знала, что:

😈Демон может вселиться в тело

😈Одержимый перестает контролировать движения

😈Бес говорит чужим голосом

😈Святыни вызывают у него судороги

😈Демон должен назвать свое имя

😈За одержимостью обычно стоит колдун

Это был готовый клинический сценарий. Только вместо медицинской классификации использовалась демонология.

Диссоциация создавала переживание: "это происходит со мной, но не ощущается частью меня", а культура предоставляла демону имя, биографию и должностную инструкцию.

Исследования диссоциативного транса показывают, что похожие переживания встречаются в разных культурах, но их конкретное содержание зависит от принятых религиозных и социальных объяснений.

Затем включалось социальное заражение😈
Одна монахиня падала во время молитвы, выгибалась и начинала кричать чужим голосом. Остальные получали не только повод испугаться, но и подробную демонстрацию того, как должна выглядеть одержимость. У другой женщины возникали похожие ощущения. Она уже знала, как их интерпретировать. Затем третий случай подтверждал, что опасность действительно распространяется.

Это не обязательно сознательное копирование. Наблюдение за симптомами меняет внимание, ожидания и телесные реакции. Раньше для этого требовался закрытый монастырь. Сегодня иногда достаточно ленты коротких видео. Прогресс не остановить.

Экзорцисты становились частью расстройства🫤
Главная проблема состояла не только в том, что священники верили в демонов. Экзорцизм активно формировал симптоматику.

Монахинь спрашивали, кто находится внутри, как зовут демона, кто его прислал и т.д.

Это были не нейтральные вопросы. Они подсказывали человеку, что именно он должен переживать и демонстрировать. Дальше следовали публичные обряды, толпы зрителей и постоянное внимание к каждому движению.

😧Если женщина корчилась, демон сопротивлялся.

😧Если успокаивалась, экзорцизм помог.

😧Если отрицала одержимость, демон пытался всех обмануть.

Получалась безупречная диагностическая система, в которой любой результат подтверждал исходную гипотезу. С точки зрения психиатрии здесь работали внушение, фиксация внимания, подкрепление симптома и формирование ожиданий. Лечение становилось одним из механизмов болезни.

В итоге возникала самоподдерживающаяся система🔁

Схема выглядела примерно так:

🧑‍🏫Хроническое напряжение повышало уязвимость

🧑‍🏫У одной женщины возникал приступ

🧑‍🏫Культура объясняла его одержимостью

🧑‍🏫Остальные начинали ожидать похожих симптомов

🧑‍🏫Наблюдение задавало форму новых приступов

🧑‍🏫Экзорцисты подтверждали демоническую версию

🧑‍🏫Внимание и публичность усиливали симптомы

🧑‍🏫Каждый новый случай доказывал, что опасность реальна

Поэтому вспышка могла продолжаться даже после смерти предполагаемого колдуна.

В Лудене Урбена Грандье сожгли, а приступы у монахинь продолжились.
Потому что управлял ими не Грандье, ими управляла система.

Что в итоге?🔍
Эпидемии одержимости повторялись не потому, что демоны особенно любили женские монастыри. Закрытая и напряженная среда создавала уязвимость, диссоциативные и функциональные механизмы создавали реальные симптомы, культура превращала потерю контроля в одержимость и все развивалось по спирали.

Психиатрия не говорит, что "все было у них в голове". Она говорит, что психика существует внутри тела, группы, культуры и системы власти. Демон был исторической декорацией. Механизм был вполне человеческим.
#OutSidePsyche

💊Литий + агонисты GLP-1 — повышение уровня лития в крови

Вот и начинают, начинают потихонечку накапливаться данные о самых золотых, самых драгоценных препаратах нашего поколения.

🚍Агонисты GLP-1 (та же группа, что семаглутид, тирзепатид, лираглутид) могут повышать уровень лития в крови у пациентов, принимающих его одновременно — вероятно, из-за замедления опорожнения желудка и изменения фармакокинетики. Пока это не подтверждённый факт, а сигнал, требующий дополнительных данных от производителей.

🫃Почему это важно: литий — препарат с узким терапевтическим окном (токсичность начинается недалеко от лечебной дозы), а сочетание «диабет/ожирение + биполярное расстройство» у одного пациента вполне вероятно.

Если сигнал подтвердится, это будет значимым практическим предупреждением для психиатров и эндокринологов одновременно.

Источник тут

На арте обложка альбома Нирваны из-за песни Lithium. Считайте саундтреком к новости.

PSY N.A. pinned «Разбор дела Клэнси Весь список постов в одном дайджесте. Цикл получился в два раза больше, чем я планировал Введение Вменяемость Клэнси Диагностические гипотезы Судебный эксперт о необычном характере галлюцинаций Клэнси Суицидальные мысли и возможность…»

Разбор дела Клэнси

Весь список постов в одном дайджесте. Цикл получился в два раза больше, чем я планировал

Введение

Вменяемость Клэнси

Диагностические гипотезы

Судебный эксперт о необычном характере галлюцинаций Клэнси

Суицидальные мысли и возможность госпитализации

Компетентность врачей

Фармакологическая история

Разбор препаратов

Альтернатива амитриптилину

Разбор комбинаций препаратов

Полипрагмазия в психиатрии

Критика тактики врачей

Реакция на антидепрессанты и возможная биполярность

Выводы и заключение

Дело Клэнси: выводы и заключения

Теперь суммируем результаты и тезисно разберем то, что циркулирует в СМИ вокруг дела Клэнси.

"Почему человек с ментальным расстройством оказался в суде, а не в больнице?"

Потому что ментальное расстройство не приводит автоматически к невменяемости и данный факт должен быть установлен в суде. Американские критерии невменяемости строже, чем российские.

"Виновна ли Клэнси?"
Сейчас никто не знает и знать не может. Иные утверждения - сугубо личные мнения на слабых подпорках.

"Какой диагноз у Клэнси?"
Мы не знаем. Популярные диагностические гипотезы – униполярная депрессия или биполярное расстройство. Но диагностика по юзерпику – кринж.

"Почему врачи пропустили биполярное расстройство?"
Данные в открытых источниках говорят о том, что врачи всерьез рассматривали гипотезу о биполярном расстройстве и даже строили тактику помощи исходя из предполагаемого БР. Однако предписанная таргетная доза препарата не была достигнута.

При этом реакция на антидепрессанты не является достаточным основанием для однозначной постановки БР. Скрининг и сбор анамнеза на БР дали отрицательные результаты. Наблюдаемое ухудшение на антидепрессантах правомерно было трактовать как неудовлетворительную переносимость.

"Почему врачи пропустили мысли о причинении вреда детям?"
Клэнси сообщала о таких мыслях только близким. Врачи задавали вопросы о наличии таких мыслей и Клэнси их отрицала. Не существует магического способа проверки пациента на ложь или чтения мыслей.

"Почему Клэнси выписали из больницы спустя всего несколько дней?"
Таково было желание Клэнси, госпитализация была добровольной.

"Почему Клэнси не отправили в больницу недобровольно, ведь у нее были суицидальные мысли?"
Сами по себе переживания "мне тяжело и я хочу умереть" не являются достаточным основанием для госпитализации пациента в недобровольном порядке даже в РФ. В штате Массачусетс необходимо четко доказать опасность пациента для себя, а также невозможность применения иных мер безопасности.

Клэнси сообщала лишь о мыслях без четкого намерения. Также она сообщала, что семья для неё это причина продолжать жить. Рядом с ней дома находился супруг. Даже если бы врачи попытались оформить недобровольную госпитализацию, суд с высокой долей вероятности отклонил бы эту идею.

"Врачи пропустили психоз"
Даже эксперт защиты подтвердил – Клэнси сообщила лишь об 1 эпизоде галлюцинаций непосредственно в день инцидента. Предшествующие симптомы деперсонализации и "открытости мыслей" не являются достаточным основанием для определения психоза (по крайней мере, если вы не советский шизофренолог).

"Клэнси стало хуже из-за сильнодействующих препаратов"
Клэнси не получала ни одного вещества из списка сильнодействующих. Ей назначали бензодиазепины, которые в РФ относятся к списку препаратов предметно-количественного учета, но не сильнодействующих веществ.

Случаи психозов на безодиазепинах описаны, но являются крайне редкими. Чаще психозы развиваются на фоне отмены терапии, однако медицинская документация и данные токсикологии указывают, что Клэнси не отменяла прием бензодиазепинов.

"Клэнси получала избыточное количество препаратов"
За весь период Клэнси назначали 13 разных препаратов, но не одновременно. Многие из этих средств, такие как бензодиазепины, тразодон, мелатонин, золпидем являлись исключительно симптоматическими средствами, а не основными. Препараты действительно менялись очень быстро, что, вероятно, было обусловлено плохой реакцией на терапию.

"Клэнси лечили неправильно"
Чтобы оценить лечение Клэнси нам нужно четко знать, чем она страдает. Мы этого на сегодняшний день не знаем. У нас есть только предположения, не имеющие однозначного подтверждения.

Разбор каждого препарата в отдельности, комбинированных схем, режима приема и титрации показывает, что врачи действовали, в целом, адекватно ситуации.

"Клэнси пострадала из-за отсутствия преемственности между врачами"
Качественной преемственности между специалистами действительно не было. Клэнси ходила из рук в руки, а информация между специалистами передавалась либо через саму пациентку и её супруга, либо в виде кратких заметок. Не было единственного специалиста, который суммировал, осмыслял полученную информацию и строил дальнейший маршрут помощи.

"Можно ли было делать что-то по другому и предотвратить трагедию?"
Скорее всего, можно. Что именно - неизвестно. Задним числом, зная исход, легко смотреть на предшествующие действия и говорить "так нужно было сделать это и это". Но это абсурд

"Кто виноват и что делать?"
Решайте сами

На сем позвольте закончить.

Дело Клэнси: реакция на антидепрессанты и возможная биполярность
Первым препаратом в жизни Клэнси стал сертралин. На следующем приеме Tufts зафиксировала ухудшение состояния:

Dr Jennifer Tufts (01:52:11):
That she felt awful. She couldn't sleep. Had insomnia, which became worse when she increased her dose. She didn't want to eat. She was having diarrhea. Food felt really unappealing. She was more depressed on it, crying all day yesterday, which is not normal for her. She had some mental fog and was terrified to start something new.

Препарат применялся в стартовой дозе 25мг/сут с дальнейшим повышением до 50мг. После зафиксированного ухудшения препарат был отменен.

Но затем, 6 декабря, Клэнси сообщила другому специалисту (Rebecca Jolotta, насколько я помню, она была медсестрой. Да, в США компетенции медсестер шире, чем у нас), что на фоне приема сертралина она не спала 48 часов и не ощущала усталости:

Attorney Buckingham (01:52:58):
And did Lindsay and Patrick report to you the connection with the Zoloft medication in September as a concern?

Rebecca Jolotta (01:53:05):
Yes.

Attorney Buckingham (01:53:08):
And that they reported that, or she reported, "That exact night I went from 25 to 50 milligrams. I didn't sleep for 48 hours and I wasn't tired."

 
Следующий специалист Julia Paul назначила Клэнси флуоксетин:

Julie Paul (04:19:11):
So, we had discussed starting Prozac.

Attorney Buckingham (04:19:14):
Okay. Why Prozac? Why start there?

Julie Paul (04:19:18):
Because she'd had a history of being successful on it in the past. And that's a good indicator that instead of trialing multiple medications, to start with the ones that actually work. So, I gave her 10 milligrams for the first four days to make sure there were no adverse reactions. And then I gave her... I was going to increase her to 20 milligrams if she tolerated that well.

И тут интересный поворот – Клэнси уже имела успешный опыт применения флуоксетина в прошлом. С учетом анамнеза, реакция на сертралин может быть рассмотрена как неудовлетворительная переносимость и переход на флуоксетин – вполне рациональный шаг.

Однако в этот раз реакция была хуже:

Julie Paul (04:28:56):
I did. So, she wasn't tolerating the Prozac, so we had a conversation about stopping the Prozac. She was really having a hard time sleeping, so I gave her a one-time dose of Ambien. And then I also prescribed mirtazapine, which is another antidepressant, but it works really good for sedation and anxiety. So, we started that at 7.5 milligrams, told her to stop the Prozac. And I also paired it with Klonopin. But I told her explicitly not to take the Ativan, just to take the Klonopin to help... its longer acting, benzodiazepine, to help her with sleep and longer acting anxiety support while we got this new medication up and running.

 
Что по биполярности?
У многих, кто так или иначе связан с пси-сферой, легко может родиться мысль "так это же биполярка! Реакция на антидепрессанты характерная!"

Защита действительно настаивает, что Клэнси страдала БР, которое не было распознано. Но тут не все так просто.

Еще на первом приеме Tufts уточняла анамнез на предмет БР:

Prosecutor 2 (02:52:33):
Did any of the questions you asked Ms. Clancy related to mania or manic episodes, did any of her answers to those questions indicate that she had experienced mania or manic episodes?

Dr. Jennifer Tufts (02:52:46):
No.

Затем Juile Paul проводит скрининг БР с помощью шкалы MDQ (Mood Disorder Questionnaire, валидный опросник для выявления признаков возможной биполярности).

Julie Paul (04:18:03):
She was significantly high in the GAD-7, which is for generalized anxiety. She scored 21 out of 21, which is... They're just screening, so it's not diagnostic, but it did indicate that she was experiencing extreme anxiety. And then with the Edinburgh Postnatal Depression Scale, she scored a 23 out of 30. But the one that I look for the most in that scale is number 10, and she was negative. And that's for suicidality.

 
Несмотря на отрицательный скрининг, вопрос с возможным БР был поднят Tufts:

Prosecutor 2 (04:16:26):
Okay. Now, did you also talk to Ms. Clancy about bipolar disorder that day?

Dr. Jennifer Tufts (04:16:35):
Yes.

Prosecutor 2 (04:16:36):
Why did you do that?

Dr. Jennifer Tufts (04:16:38):
It was mentioned because of the poor reaction she had had to some of her medications, the insomnia. So we discussed whether these side effects she was experiencing indicated she had bipolar disorder, but when that was assessed, it was not deemed that she had bipolar disorder.

В дальнейшем Jollotta уже помещает БР в область дифференциальной диагностики и высказывает подозрение о возможной биполярности. Но не ставит данный диагноз как окончательный. Именно из за этих подозрений в схеме терапии появляется сероквель в целевой дозе 400мг/сут. Однако таргетная доза не была достигнута, значимого улучшения не наступило.

Отсюда вывод – врачи осуществляли необходимый скрининг биполярности и реакции на терапию, однако достаточных данных для однозначной постановки БР у них не было.

А как же реакция на терапию?
И вот тут поворот – реакция на антидепрессанты не является диагностическим критерием БР. Современные классификаторы указывают, что для диагностики БР необходим один маниакальный или гипоманиакальный эпизод, отдельно прописывая, что подобное состояние не должно было быть связано с приемом лекарственных средств.

Да, все мы знаем, что антидепрессанты могут вызвать инверсию фазы или смешанное состояние у пациентов с БР, одной такой реакции недостаточно для постановки данного диагноза. В случае подозрения на возможную гипоманию, препарат следует отменить и наблюдать дальше – при сохранении симптоматики после прекращения физиологического действия препарата, его диагноз может быть переформулирован в сторону БР.

Но важный момент – описанные в открытых источниках реакции Клэнси на антидепрессанты характеризуются бессонницей, тревогой, ухудшением депрессивных симптомов. Ухудшение развивалось быстро, в течение нескольких дней приема терапии. Как по симптомам, так и по времени наступления, такое состояние действительно правомерно определить как неудовлетворительную переносимость терапии у пациента с монополярной депрессией.

Спин-офф: А теперь давайте пофантазируем. Далее вновь чисто мои измышления.

Допустим, один из врачей Клэнси все таки решает "нет, она точно биполярная". Соответственно, лечить её нужно как биполярного пациента. Соответственно, нужно выставить диагноз БР. Как это сделать, если у врача нет достаточных к тому оснований?

Можно "подтянуть" медицинскую историю (а потом получить по шапке). Можно просто поставить и надеяться, что пронесет. Но если внешний или внутренний аудит обнаружит, что диагноз не соответствует приведенным данным, то могут быть неприятные последствия – страховая не оплатит случай, больница потеряет финансы, все получат по шапке.

Я не пытаюсь сказать, что-то типа "врачи пожертвовали пациенткой чтобы себя защитить". Тут важно другое – в США, насколько мне известно, врачи в принципе не то, чтобы готовы рисковать. Так там сложилось. Кроме того, формально административная система и страховая были бы правы. И в глазах условного руководителя такого врача его действия выглядели бы как

"Дурак гипердиагностирует БР и гробит депрессивного пациента антипсихотиками"

Врача бы принудили поменять терапию или отстранили от работы с пациенткой. В итоге не только врач получил бы по шапке, но и терапия пациентки была бы изменена обратно на антидепрессанты.

Дело Клэнси: критика назначений
 
Теперь выделю то, что в тактике врачей лично мне действительно кажется неверным:
1.      Использование низких доз бензодиазепинов. Возможно, повышение дозы лоразепама совместно с продолжением приема флуоксетина дало бы значимое улучшение.

2.      Отсутствие плановой госпитализации с целью подбора фармакотерапии. Амбулаторная помощь оказалась неэффективной. В стационаре врач видит пациента каждый день и может оперативно и детально оценивать состояние и реакцию на терапию. Возможно, следовало договориться с Клэнси о повторной госпитализации в McLean через несколько дней. Но важно отметить – находясь в России и не зная изнутри внутреннюю кухню мне легко говорить "атата надо было вернуть в стационар!!!". На деле в США госпитализация это всегда крайняя мера и их стараются делать как можно короче. Хотя все же мне кажется, что ситуация Клэнси как раз и была той, где госпитализация становится крайней мерой. Страховая могла бы не согласовать госпитализацию, но супруг Клэнси был готов ей её оплатить.

3.      Выписка из McLean. Выписывать пациентку с неясным диагнозом и суицидальными мыслями т.к. она хочет на день рождения дочери лично для меня звучит как нонсен. Уж простите мне такой цинизм, но у дочки день рождения каждый год, а госпитализация жизненно необходима. Можно было рассмотреть компромиссные варианты (визит дочки к матери в день рождения, например). Но я не знаю, насколько сильно Клэнси настаивала на выписке и насколько активно и ясно Goodheart информировала пациентку о последствиях

4.      Отсутствие преемственности среди специалистов. Клэнси была мячиком для пин-понга. Информация передавалась через саму Клэнси и её супруга, либо в виде кратких заметок. Тут легко сказать "а вот если бы была связь, все было бы по другому", но это лишь ещё одно предположение. Мы не знаем, помогло ли бы этом.

5.      И отсюда – отсутствие единой тактики. Кто-то расценивал Клэнси как биполярную пациентку, кто-то как униполярную. Не было единой диагностической гипотезы, которую постоянно перепроверяли. Отдельно подчеркну – мы не знаем, чем страдает Клэнси. Даже сейчас, эксперты, которые имеют доступ к медицинским записям или даже самой Клэнси, расходятся во мнении относительно моно или биполярности.

6.      Отсутствие дополнительных консультаций – имеется ввиду, коллегиальных разборов или консультации клинического фармаколога. Возможно, у Клэнси были особенности метаболизма, которые определили её реакции на проводимую терапию. Возможно, совместный осмотр и коллегиальное обсуждение помогли бы выработать правильную тактику. Ключевое слово тут – возможно.

7.      Выбор ламотриджина при подозрении на биполярность. Препарат наращивается долго и используется, в основном, для профилактики фаз, а не для лечения. В таком случае оптимальным средством был бы луразидон.

8.      Применение амитриптилина – с одной стороны, у пациентки с депрессией, выраженной тревогой и бессонницей, отсутствием эффекта от предшествующей терапии, амитриптилин действительно может быть подходящим препаратом. Но учитывая предшествующую суицидальность и подозрение на БР я бы не стал его рекомендовать в подобном случае.

Пока это все, что мне действительно кажется неверным в тактике специалистов. Возможно, кто-то накидает ещё.

Дело Клэнси: спин-офф пост – полипрагмазия в психиатрии и резистентные случаи

Когда-то один мой коллега, очень уважаемый мной врач с высочайшей квалификацией, сказал следующее:

У каждого врача есть пациенты, которым приходится назначать такие схемы, что ты надеешься, что их никто никогда не увидит

Точный текст я не помню, но смысл был такой.

Оценивая схему лечения Клэнси мы неосознанно предполагаем – у неё был рядовой случай моно/биполярной депрессии. Забывая при этом, что это может быть далеко не так. И такие случаи – не редкость.

Пациентка 57 лет, терапевтически-резистентная депрессия (ТРД), 5 антидепрессантов, 1 антипсихотик, ЭСТ за 10 недель

Четыре примера использования многих антидепрессантов за относительно короткий промежуток времени. Здесь ситуация мягче, препараты применялись дольше, но напомню – у Клэнси были неудовлетворительные реакции и фактически она получала только 4 патогенетических препарата за 4 месяца, последний примерно неделю до инцидента

Пример использования 8 психотропных препаратов в течение 1 госпитализации. Сроки не указаны, однако кейс иллюстрирует следующую мысль – существуют резистентные к терапии пациенты, которые проходят длительный фармакологический путь

Можно продолжать долго. Суть этих кейсов – не показать, что "пациентов нужно лечить долго, мучительно и использовать много препаратов". Подчеркну – такие случаи не являются большинством. Но они бывают. Не исключено, что Клэнси была одним из таких кейсов.

Также эти кейсы показывают, что "пациент получал 100500 препаратов" не означает, что каждый день он принимал вагон таблеток.

Полипрагмазия в психиатрии
В случае Клэнси все говорят об "ужасной полипрагмазии", однако на практике она получала максимум 3 препарата одновременно, лишь последняя схема включала в себя 4 препарата. Действительно, это полипрагмазия. Это явление определяется как использование более 2-х психотропных препаратов.

Полипрагмазия – не всегда плохо. Она может быть рациональной и обоснованной.

На момент 2002г. распространенность полипрагмазии оценивалась от 13% до 90%. Разброс связан с разными определениями полипрагмазии – где-то оно уже (например, "использование 2-х и более препаратов одного класса"), а где-то шире ("использование более 2-х любых препаратов").

Обзор от 2019г. показывает, что полипрагмазия при депрессии в период 2014-2015гг. составляла 58%

Полипрагмазия в психиатрии – не редкость. Это не значит, что каждому пациенту нужно назначить несколько лекарств. Мы всегда стремимся назначать как можно меньше препаратов, в идеале один, но не редки случаи, когда клиническая ситуация требует большего числа лекраств.

Причины полипрагмазии
1.      Аугментация основной терапии – например, антидепрессант как основной препарат+антипсихотик для усиления эффекта

2.      Разные препараты для коррекции разных компонентов состояния – антидепрессант для лечения депрессии, тразодон для временной коррекции нарушений сна, лоразепам для временной коррекции тревоги в течение дня. А если есть выраженная суицидальность, то сверху может появиться ещё и литий.

3.      Коморбидность – в психиатрии скорее правило, чем исключение. Например, депрессия будет требовать назначения антидепрессанта, а СДВГ – атомоксетина.

4.      Действительно дурное лечение. Есть жаргонное понятие – "фельдшеризм" - когда пациенту назначается терапия по симптомам.
 
Возьмем пример:

Пациент страдает шизофренией. Он слышит голоса оскорбляющего содержания. Ему, закономерно, грустно. Он плохо спит и в течение дня испытывает тревогу.

В итоге начинается абсурдная логика:

От голосов – галоперидол
От тревоги – феназепам
Для сна – хлорпротиксен
От грусти – амитриптилин
 
Четыре препарата. Но можно было вместо них назначить дефолтный кветиапин – он закроет бессонницу, галлюцинации, нарушения сна, а также обладает антидепрессивным эффектом. В случае непереносимой тревоги – короткий курс/эпизодический прием бензодиазепинов.
 
При этом важно помнить - назначение нескольких препаратов достаточно сложная сфера и действовать приходится крайне аккуратно. Пожалуй, полипрагмазию можно назвать «высшей психиатрией».
 
Опасность полипрагмазии

Суммация побочных эффектов.
Например, пациент получает кветиапин+алпрозолам. Оба препарата могут вызывать сонливость и головокружение и при совместном приеме риск и выраженность данных эффектов сильнее. Поэтому, если требуется более одного препарата, мы стараемся назначать их последовательно, чтобы не запутаться в побочках. Тут есть значимые исключения, например, назначение антидепрессанта и анксиолитика – побочки не суммируются и такая тактика рациональна и обоснованна.
 
Взаимодействие препаратов
Два антипсихотика повышают риск злокачественного нейролептического синдрома. Два антидепрессанта повышают риск серотонинового синдрома. Но и тут есть исключения – например, миртазапин+венлафаксин – механизмы этих препаратов не особо наслаиваются друг на друга. Или сертралин+низкая доза тразодона – серотониновые звенья второго средства активируются незначительно.
 
Влияние на фармакодинамику
Наша печень утилизирует препараты через систему цитохромов (всякие CYP2D6, CYP3A4 и так далее).
 
Препараты могут быть как индукторами (повышать активность цитохромов) так и ингибиторами (снижать их активность). Самый яркий пример – карбамазепин, который снижает концентрацию огромного числа препаратов. Флувоксамин, наоборот, является ингибитором нескольких цитохромов. Часто, кстати, вижу их совместное назначение, видимо, многим врачам нравится смотреть за фармакодинамической битвой.
 
Нарушение приверженности терапии
Чем больше препаратов, тем выше риск, что пациент запутается, будет принимать неправильно, будет забывать во время купить новую упаковку или банально забудет принять очередную дозу препарата
 
Финансовая нагрузка
Психотропные препараты не из дешевых. Чем больше лекарств, тем больше денег приходится тратить, тем выше риск того, что пациент в какой-то момент попросту не сможет обеспечить себе терапию
 
Риск не понять, какой препарат помогает
Например, врач сходу назначает пациенту с депрессией и нарушениями сна сертралин+тразодон. Через месяц пациент хорошо спит. Вопрос – у него прошла депрессия и вместе с ней проблемы со сном как симптом, или это тразодон оказывает свой эффект?
 
Вывод по полипрагмазии – всегда важно стремиться как можно меньше препаратов, но если клиническая ситуация диктует необходимость нескольких средств, то полипрагмазия должна быть четко обоснована, рациональна, а также должна осуществляться с учетом всех возможных межлекарственных взаимодействий.
 
Вывод по Клэнси – мы не можем однозначно оценивать тяжесть случая Клэнси и решать, какая схема терапии ей подошла бы лучше. Задним числом, сидя на уютненьком диванчике, нам легко натягивать на себя маску великого эксперта и критиковать терапию Клэнси. Всегда приятно посмотреть на чужие провалы, похихикать и подумать "ах, я бы никогда так не сделал, ведь я такой классный!"

Легко задним числом говорить "а вот нужно было больше лоразепама и тогда все было бы хорошо!", но это лишь наши предположения и фантазии. Мы не знаем, как Клэнси реагировала бы на ту терапию, которую мы бы сами назначили.
 
И вполне вероятно, что многие из суперсовременных и квалифицированных специалистов, которые рьяно критикуют терапию Клэнси, могли бы назначать ей ровно те же самые препараты и схемы (или даже что похуже).

Я ещё вот такую сделал, не совсем где то понятно, но более наглядно как то

Дело Клэнси: фармакологический детектив – оценка комбинаций препаратов
Мы уже определили – вопреки воплям в СМИ про 13 препаратов, Клэнси не получала их одновременно.

Максимум – она получала 3 препарата одновременно, 1 терапевтический и 1-2 для симптоматической коррекции тревоги и нарушений сна. Подобная тактика в психиатрии встречается нечасто, но в определенных ситуациях имеет место быть.

Клэнси страдала от выраженной бессонницы и тревоги, не купирующейся 1 препаратом, поэтому закономерно, что ей комбинировали средства.

Сводная таблица всех комбинаций прилагается. Разберем их

В ходе разбора я использовал drugs.com. Чекеры взаимодействия – оптимальный вариант для врачебной практики, однако клинические фармакологи их не то, чтобы любят. Поэтому принимать эти данные нужно с долей критики и скепсиса.

Для части препаратов действительно выявлены взаимодействия. Однако взаимодействие не равно несовместимость. Взаимодействие всегда учитывается врачом и требует наблюдения и не является 100% противопоказанием к назначению.

Лоразепам+дифенгидрамин – второй Клэнси принимала самостоятельно. Схема может приводить к головокружению, слабости, снижению концентрации внимания.

Лоразепам+флуоксетин+возможно дифенгидрамин – между лоразепамом и флуоксетином нет значимого взаимодействия, это классическая схема, флуоксетин+дифенгидрамин - головокружение и сонливость

Миртазапин+клоназепам – та же история, что и лоразепам+дифенгидрамин

Миртазапин+лоразепам – тоже самое

Миртазапин+кветиапин – риск серотонинового синдрома и удлинения интервала QT. Оба состояния жизнеугрожающие. Однако важно учесть дозировки – 15мг миртазапина и 25мг кветиапина. Это слишком мало, для развития серотонинового синдрома, но может быть значимо для удлинения QT. Вместе с тем, это то, что требует наблюдения и не имеет жесткого запрета на применение.

Диазепам+мелатонин – головокружение, сонливость, снижение концентрации внимания

Диазепам+кветиапин – тоже самое

Диазепам+кветиапин+ламотриджин – кветиапин+диазепам мы разобрали выше. Между диазепамом и ламотриджином нет взаимодействий. С кветиапин+ламотриджин интереснее – чекер взаимодействий не находит, но исследования указывают, что ламотриджин может снижать концентрацию кветиапина. Яркое доказательство, почему не всегда можно ограничиваться чекером.

Лоразепам+тразодон - головокружение, сонливость, снижение концентрации внимания

Последняя схема – амитриптилин+тразодон+диазепам+мелатонин. Взаимодействие всех 4-х препаратов может привести к головокружению, сонливости, снижению концентрации внимания. Амитриптилин+тразодон – риск серотонинового синдрома и удлинения интервала QT. Однако также важно учесть дозировки – в случае Клэнси подобный риск минимален и требует наблюдения.

Как разбор схем должен был проводиться
С точки зрения клинической фармакологии такой разбор – ерунда. Чекеры взаимодействия дают поверхностную информацию и не всегда точную. Но это именно то, что в клинической практике делает врач-психиатр.

Назначение 2-х или даже 3-х препаратов в психиатрии распространенная практика и если бы по каждому случаю врач запрашивал консультацию клинического фармаколога, то пациенты ждали бы назначений неделями, а клинические фармакологи сошли бы с ума от объема работы.

И, скорее всего, подавляющее большинство заключений клинфармаколога заканчивалось бы словами "да, можно, только мониторьте побочки".

Ключевой вывод – несмотря на, казалось бы, устрашающую терапию и целых 13 препаратов, конкретное рассмотрение каждого из них и каждой схемы в отдельности в том клиническом контексте, в котором это все назначалось, наталкивает нас на вывод, что терапия Линдси Клэнси большей частью была адекватна ситуации.

Значит, врачи все делали правильно?
Нет. В работе был допущен серьезный косяк – отсутствие преемственности. Каждый врач действовал отдельно от остальных, не имея перед глазами полной картины. Информация передавалась в виде кратких summaries или через Клэнси и её мужа.

Я сомневаюсь, что Клэнси сознательно искажала информацию, однако она все ещё остается ненадежным рассказчиком так как:

Она находится в тяжелом психическом состоянии

Она не врач и не может отделить клинически значимую информацию от второстепенно, также она не может определить, где был побочный эффект от терапии, а где симптомы депрессии.

Память изменчива и Клэнси, как и любой другой человек, может со временем неосознанно давать разную информацию о своем состоянии. Потому что так работает наша память

Позанудствую по мелочам)

Не очень верю в седативный эффект флувоксамина (в смысле, он есть, но весьма непредсказуем). Есть ещё особенность, что в США он разрешен для ОКР и социального тревожного расстройство (первое - точно, второе память может подводить, кажется разрешен, но только в пролонгированной форме, которой нет в РФ), а вот для депрессий он в США не лицензирован, так что там флувоксамин офф-лейбл

И про агомелатин в США. Он там не из-за потенциальной гепатотоксичности отсутствует. Когда агомелатин уже был разрешен в Европе (и РФ) Сервье передали права на использование в США Новартис. Те планировали подать в FDA, но были запрошены дополнительные исследования (он и в Европе "со скрипом" прошел лицензирование). Новартис не стали проводить исследований, а просто отказались от подачи на регистрацию. Причем здесь печень? Гепатотоксичность была выявлена позднее, прошло уже несколько лет после отказа Новартиса от регистрации агомелатина, накопились пострегистрационные случаи гепатотоксичности и тогда были внесены уточнения в инструкцию о рисках для печени. Но отказ от регистрации в США случился раньше

Минутка занудства закончена)))

Я бы ИОЗСН + антипсихотик, наверное, рассматривал, хотя сильно глубоко в этот случай не вникал

Дело Клэнси: альтернатива амитриптиилину

Применение ИОЗСН – венлафаксин, дулоксетин, миланципран. Однако все три препарата имеют значимый риск обострения тревоги и нарушений сна. Известно, что у Клэнси уже отмечались реакции избыточной активации на предшествующей терапии.

Применение ТМС или ЭСТ – вполне адекватные методы терапии при резистентой депрессии. Однако эффект ТМС отсрочен, а спать надо уже сейчас. ЭСТ могло бы быть подходящей тактикой, возможно, не применялось ввиду бюрократических процедур или опасений врача или Клэнси.

Применение СИОЗС с седативным эффектом – флувоксамин или пароксетин. Возможно, Tufts рассматривала эту тактику как нерациональную – у Клэнси было 2 СИОЗС с эффектом избыточной активации и закономерно предположить, что, несмотря на седативный эффект флувоксамин и пароксетин также могут вызвать значимые побочные эффекты.

Сейчас где-нибудь в ПНД может раздаться крик: "у нее была тревога, нельзя назначать активизирующие антидепрессанты!". Это древний миф. Любой СИОЗС может вызвать избыточную активизацию, даже флувоксамин и пароксетин. И для пациентов это особенно мучительно. Звучит как "я безумно хочу спать, но не могу заснуть из-за ужасной тревоги".

Комбинация ИОЗСН+бензодиазепины – Клэнси отказывалась от приема бензов из-за страха зависимости. Также эффект от них был частичный в монотерапии. Закономерно предположить высокий риск избыточной активизации без достаточного эффекта от бензов.

Комбинация ИОЗСН+антипсихотик с седативным эффектом – оланзапин или аминазин на худой конец. Возможно, Tufts опасалась, что антипсихотик не сможет «перекрыть» активизацию от ИОЗСН. Возможно, просто боялась назначать антипсихотик. Возможно, были бюрократические моменты, т.к. такое назначение off-label. Возможно, Tufts не хватило ума до этого дойти.

Симбиакс – комбинация флуоксетин+оланзапин. Применяется при резистентных депрессиях, в США продается в качестве комбинированного препарата. Возможно, Tufts сомневалась в эффективности и безопасности этой схемы ввиду предшествующего опыта приема флуоксетина. Возможно, просто об этом не думала.

Агомелатин – антидепрессант, агонист мелатониновых рецепторов. Порой используется в качестве снотворного. Запрещен в США так как риск токсического поражения печени перевешивает эффективность.

Клозапин в качестве снотворного – любимая тактика в РФ. В США прием клозапина ассоциирован с необходимостью еженедельного контроля крови и внесения пациента в национальный реестр ввиду риска агранулоцитоза. Данное назначение могло быть опасно для жизни Клэнси и выбирая между амитриптилином и клозапином предпочтение следует отдавать первому.
Больше я ничего не смог придумать.

Возможно, кто-то ещё накидает вариантов.

А теперь посмотрим на назначение амитриптилина в подобных условиях. Пациентка в депрессии и с нарушениями сна. У амитриптилина выраженный седативный эффект. Ранее он не использовался. Внезапно, но для Клэнси применение амитриптилина могло быть вполне адекватным назначением. Мы уже видели – с ответом на массу предшествующих адекватных назначений у Клэнси все плохо.

Возможно, её случай – это как раз та редкая ситуация, когда такое старье как амитриптилин мог быть подходящим препаратом.

Итог:
Реально некорректными назначениями можно назвать только ламотриджин и низкие дозы бензодиазепинов. Можно предположить, что используй врачи более высокие дозы бензов, была бы возможность снять побочки "на входе" в антидепрессанты. Но, вероятно, препятствием стал страх Клэнси по поводу зависимости

Shared-decision making, как ни как

Дело Клэнси: фармакологический детектив – оценка отдельных препаратов.
Бонус-пост с оценкой терапии Клэнси. Тут смешаны как данные из открытых источников, так и мои рассуждения.

При беглом взгляде на тактику лечения Клэнси по коже пробегают мурашки. Ощущение, что так лечат только в каком-нибудь ПГТ Заболотинск.

Но давайте попробуем разобраться. Далее – исключительно мои размышления и предположения по тактике. Я не претендую на истину в последней инстанции. Также было бы очень интересно услышать мнение коллег.

Сразу нужно обозначить – задним числом, имея в доступе всю историю и информацию от родственников, легко сказать "ну тупые!" и объяснять, как надо было лечить. Но так делать нельзя. Необходимо оценивать каждый препарат в рамках клинического контекста на момент назначения.

Также подчеркну – тут я разбираю лишь отдельные препараты, практически не касаясь комбинаций. О них будет позже

Итак

Сертралин – абсолютно адекватный препарат при первичной постановке униполярной депрессии. Tufts назначила 25мг с повышением через неделю до 50мг. Рациональная, я бы даже сказал, щадящая тактика, т.к. по инструкции стартовая доза 50мг. Принцип "start low go slow" соблюден. Прием примерно в течение недели с отменой ввиду неудовлетворительной переносимости.

Лоразепам – симптоматическое купирование тревоги на короткий курс. Абсолютно адекватное назначение. Давал частичный положительный эффект. Принимался эпизодически. Предписанная доза 1мг, максимальная суточная 3мг

Дифенгидрами и гидроксизин – антигистаминные препараты с седативным эффектом. Гидроксизин часто используется для симптоматической коррекции тревоги. Вероятно, не принимался. Для симптоматического применения при неэффективности бензодиазепинов вполне подходят, особого криминала тут нет. Принимался эпизодически.

Буспирон – также используется для коррекции тревоги, однако его эффект крайне слабый и для "прикрытия" это не самый оптимальный вариант. Не принимался

Тразодон – антидепрессант. В качестве основной терапии используется редко, но достаточно хороший препарат для коррекции нарушений сна. Обычно первая линия при нарушениях сна – КПТ бессонницы и гигиена сна, но рискну предположить, что врач оценивала нарушения сна как слишком тяжелые и требующие медикаментозной коррекции. Вероятно, принимался длительно, вместе с другими препаратами. При совместном приеме с бензодиазепинами может усилить седацию. Совместный прием с другими антидепрессантами, несмотря на то, что это препараты одной группы, допустим и активно применяется в клинической практике.

Золпидем – Z-препарат, используется как снотворное и назначался по данному показанию. При длительном приеме есть риск формирования зависимости, однако применялся однократно. Эффект не указан. Адекватный препарат. Предписанная доза 5мг, максимальная 10мг

Миртазапин – первое назначение, вызывающее вопросы. Антидепрессант, обладающий выраженным седативным эффектом. Применялся чуть меньше 2-х недель, предписанная доза 15мг, небольшая для развития антидепрессивного эффекта. Вероятно, назначался для коррекции ночного сна ввиду неэффективности нескольких разных препаратов.

Клоназепам – препарат из группы лоразепама, рекомендации по нему те же. Применялся для симптоматической коррекции тревоги и нарушений сна в течение 2-х дней совместно с миртазапином. Такой прием может усилить седацию. Максимальная суточная доза 20мг, однако обычно она применяется при эпилепсии

Кветиапин – был назначен ввиду подозрений на БР. Вполне подходящий препарат для смешанной и депрессивной фазы, особенно если присутствуют проблемы со сном. Предписанная доза 400мг не была достигнута, принималась максимум 200мг. В дальнейшем отменен ввиду выраженной седации и слабости, а также субъективного ощущения ухудшения из-за приема препарата.

Диазепам – группа лоразепама и клоназепама, принимался эпизодически. Вместе с мелатонином – небольшое улучшение. Вместе с кветиапином – сон в течение 8 часов, но отменен по причине опасений Клэнси по поводу зависимости. Предписанная доза 10мг, максимальная суточная 60мг (только в стационаре!)

Мелатонин – препарат гормона сна. Обычно используется в случае джет-лагов. Для коррекции нарушений сна у Клэнси крайне сомнителен. Мое впечатление – назначался как "терапия отчаяния"

Ламотриджин – стабилизатор настроения, применяется в лечении биполярного расстройства. Купирующий эффект в отношении депрессивных фаз слабый. Требует медленной титрации ввиду чего не подходит для терапии острой симптоматики депрессии. Не принимался ввиду опасений Клэнси по поводу кожных реакций (частота возникновения около 10%, угрожающих по развитию опасных для жизни реакций – менее 1%)

Амитриптилин – трициклический антидепрессант, препарат резерва. В терапии депрессии сейчас практически не используется. Может применяться у детей в крайне низкой дозе для коррекции энуреза, также показан в низкой дозе для терапии СРК. Стартовая доза 10мг (по инструкции РФ – 25мг), дальнейшее повышение до 20мг. Вероятно, эта доза не принималась. Принцип "start low go slow" соблюден.

На фоне приема амитриптилина сохранялись прежние жалобы депрессивного содержания без динамики. Вероятно, препарат никак себя не проявил.

Итог: из 13 препаратов только сертралин, флуоксетин, ламотриджин, кветиапин и амитриптилин являлись именно "лечебными". Применялись низкие дозы с расчетом на дальнейшее наращивание до терапевтической дозы, однако переносимость была неудовлетворительной, либо Клэнси отказывалась от приема.

Восемь остальных препаратов использовались с симптоматической целью. Бензодиазепины нельзя принимать более 3-х недель и каждый из них принимался эпизодически.

Поэтому правильная формулировка должна звучать как "за 4 месяца Клэнси назначалось 5 патогенетических препаратов и в разное время использовались 8 симптоматических средств". Эта формулировка звучит уже менее драматично.

Но можно еще снизить градус напряжения, если мы вспомним:

2 препарата неудовлетворительно переносились
1 препарат Клэнси отказалась принимать
1 препарат Клэнси отказалась повышать до целевой дозы, он вызывал выраженную сонливость и Клэнси связывала ухудшение именно с ним
1 препарат никак не успел себя проявить

Также касательно дозировок - наращивание было весьма щадящим и стартовые дозы были ниже тех, с которых рекомендовано начинать. Это стандартная практика в США и Европе. При чем, несмотря на мягкое наращивание, в иске против врачей обозначено, что они не соблюдали принцип "start low go slow"

Если придираться к дозами - вызывают вопросы низкие дозы бензов. Рискну предположить, что не последнюю роль в таких назначениях сыграл страх Клэнси перед зависимостью и длительным приемом данных препаратов

На амитриптилине остановимся отдельно. Назначение амитриптилина для лечения депрессии в 2026 году считается кринжем. Препарат старый, куча побочных эффектов (набор массы тела, задержка мочеиспускания, сухость слизистых, тахикардия, нарушение зрения, седация). В настоящее время вытеснен более современными и безопасными средствами.

Но давайте попробуем поразмышлять в том контексте, в котором препарат был назначен.

Что видит Tufts: у пациентки стойкие депрессивные симптомы. 2 курса СИОЗС оказались неэффективны. У пациентки присутствует тревога и стойкие нарушения сна. Несколько препаратов с выраженным седативным эффектом оказались неэффективны или недостаточно эффективны. Пациентка испытывает значительный страх перед приемом бензодиазепинов. Что делать?

Места не хватило, так что об этом в следующем посте уже завтра