Дело Клэнси: спин-офф пост – полипрагмазия в психиатрии и резистентные случаи

Когда-то один мой коллега, очень уважаемый мной врач с высочайшей квалификацией, сказал следующее:

У каждого врача есть пациенты, которым приходится назначать такие схемы, что ты надеешься, что их никто никогда не увидит

Точный текст я не помню, но смысл был такой.

Оценивая схему лечения Клэнси мы неосознанно предполагаем – у неё был рядовой случай моно/биполярной депрессии. Забывая при этом, что это может быть далеко не так. И такие случаи – не редкость.

Пациентка 57 лет, терапевтически-резистентная депрессия (ТРД), 5 антидепрессантов, 1 антипсихотик, ЭСТ за 10 недель

Четыре примера использования многих антидепрессантов за относительно короткий промежуток времени. Здесь ситуация мягче, препараты применялись дольше, но напомню – у Клэнси были неудовлетворительные реакции и фактически она получала только 4 патогенетических препарата за 4 месяца, последний примерно неделю до инцидента

Пример использования 8 психотропных препаратов в течение 1 госпитализации. Сроки не указаны, однако кейс иллюстрирует следующую мысль – существуют резистентные к терапии пациенты, которые проходят длительный фармакологический путь

Можно продолжать долго. Суть этих кейсов – не показать, что "пациентов нужно лечить долго, мучительно и использовать много препаратов". Подчеркну – такие случаи не являются большинством. Но они бывают. Не исключено, что Клэнси была одним из таких кейсов.

Также эти кейсы показывают, что "пациент получал 100500 препаратов" не означает, что каждый день он принимал вагон таблеток.

Полипрагмазия в психиатрии
В случае Клэнси все говорят об "ужасной полипрагмазии", однако на практике она получала максимум 3 препарата одновременно, лишь последняя схема включала в себя 4 препарата. Действительно, это полипрагмазия. Это явление определяется как использование более 2-х психотропных препаратов.

Полипрагмазия – не всегда плохо. Она может быть рациональной и обоснованной.

На момент 2002г. распространенность полипрагмазии оценивалась от 13% до 90%. Разброс связан с разными определениями полипрагмазии – где-то оно уже (например, "использование 2-х и более препаратов одного класса"), а где-то шире ("использование более 2-х любых препаратов").

Обзор от 2019г. показывает, что полипрагмазия при депрессии в период 2014-2015гг. составляла 58%

Полипрагмазия в психиатрии – не редкость. Это не значит, что каждому пациенту нужно назначить несколько лекарств. Мы всегда стремимся назначать как можно меньше препаратов, в идеале один, но не редки случаи, когда клиническая ситуация требует большего числа лекраств.

Причины полипрагмазии
1.      Аугментация основной терапии – например, антидепрессант как основной препарат+антипсихотик для усиления эффекта

2.      Разные препараты для коррекции разных компонентов состояния – антидепрессант для лечения депрессии, тразодон для временной коррекции нарушений сна, лоразепам для временной коррекции тревоги в течение дня. А если есть выраженная суицидальность, то сверху может появиться ещё и литий.

3.      Коморбидность – в психиатрии скорее правило, чем исключение. Например, депрессия будет требовать назначения антидепрессанта, а СДВГ – атомоксетина.

4.      Действительно дурное лечение. Есть жаргонное понятие – "фельдшеризм" - когда пациенту назначается терапия по симптомам.
 
Возьмем пример:

Пациент страдает шизофренией. Он слышит голоса оскорбляющего содержания. Ему, закономерно, грустно. Он плохо спит и в течение дня испытывает тревогу.

В итоге начинается абсурдная логика:

От голосов – галоперидол
От тревоги – феназепам
Для сна – хлорпротиксен
От грусти – амитриптилин
 
Четыре препарата. Но можно было вместо них назначить дефолтный кветиапин – он закроет бессонницу, галлюцинации, нарушения сна, а также обладает антидепрессивным эффектом. В случае непереносимой тревоги – короткий курс/эпизодический прием бензодиазепинов.
 
При этом важно помнить - назначение нескольких препаратов достаточно сложная сфера и действовать приходится крайне аккуратно. Пожалуй, полипрагмазию можно назвать «высшей психиатрией».
 
Опасность полипрагмазии

Суммация побочных эффектов.
Например, пациент получает кветиапин+алпрозолам. Оба препарата могут вызывать сонливость и головокружение и при совместном приеме риск и выраженность данных эффектов сильнее. Поэтому, если требуется более одного препарата, мы стараемся назначать их последовательно, чтобы не запутаться в побочках. Тут есть значимые исключения, например, назначение антидепрессанта и анксиолитика – побочки не суммируются и такая тактика рациональна и обоснованна.
 
Взаимодействие препаратов
Два антипсихотика повышают риск злокачественного нейролептического синдрома. Два антидепрессанта повышают риск серотонинового синдрома. Но и тут есть исключения – например, миртазапин+венлафаксин – механизмы этих препаратов не особо наслаиваются друг на друга. Или сертралин+низкая доза тразодона – серотониновые звенья второго средства активируются незначительно.
 
Влияние на фармакодинамику
Наша печень утилизирует препараты через систему цитохромов (всякие CYP2D6, CYP3A4 и так далее).
 
Препараты могут быть как индукторами (повышать активность цитохромов) так и ингибиторами (снижать их активность). Самый яркий пример – карбамазепин, который снижает концентрацию огромного числа препаратов. Флувоксамин, наоборот, является ингибитором нескольких цитохромов. Часто, кстати, вижу их совместное назначение, видимо, многим врачам нравится смотреть за фармакодинамической битвой.
 
Нарушение приверженности терапии
Чем больше препаратов, тем выше риск, что пациент запутается, будет принимать неправильно, будет забывать во время купить новую упаковку или банально забудет принять очередную дозу препарата
 
Финансовая нагрузка
Психотропные препараты не из дешевых. Чем больше лекарств, тем больше денег приходится тратить, тем выше риск того, что пациент в какой-то момент попросту не сможет обеспечить себе терапию
 
Риск не понять, какой препарат помогает
Например, врач сходу назначает пациенту с депрессией и нарушениями сна сертралин+тразодон. Через месяц пациент хорошо спит. Вопрос – у него прошла депрессия и вместе с ней проблемы со сном как симптом, или это тразодон оказывает свой эффект?
 
Вывод по полипрагмазии – всегда важно стремиться как можно меньше препаратов, но если клиническая ситуация диктует необходимость нескольких средств, то полипрагмазия должна быть четко обоснована, рациональна, а также должна осуществляться с учетом всех возможных межлекарственных взаимодействий.
 
Вывод по Клэнси – мы не можем однозначно оценивать тяжесть случая Клэнси и решать, какая схема терапии ей подошла бы лучше. Задним числом, сидя на уютненьком диванчике, нам легко натягивать на себя маску великого эксперта и критиковать терапию Клэнси. Всегда приятно посмотреть на чужие провалы, похихикать и подумать "ах, я бы никогда так не сделал, ведь я такой классный!"

Легко задним числом говорить "а вот нужно было больше лоразепама и тогда все было бы хорошо!", но это лишь наши предположения и фантазии. Мы не знаем, как Клэнси реагировала бы на ту терапию, которую мы бы сами назначили.
 
И вполне вероятно, что многие из суперсовременных и квалифицированных специалистов, которые рьяно критикуют терапию Клэнси, могли бы назначать ей ровно те же самые препараты и схемы (или даже что похуже).