Второй берег

Ещё давно выходила статья про нейроотличия на РБК с моими комментариями.

Тема в последнее время особенно популярная. Порой ну очень спорная с практической точки.

Ссылка на статью

@psybereg

Клинический случай использования ChatGPT для снижения тревожности

Пациент: девушка 20 лет, у которой диагностированы генерализованное тревожное расстройство и депрессия. Депрессивная и тревожная симптоматика подавлялась вследствие назначенного ранее лечения, однако низкая самооценка и неуверенность в себе оставались.

Динамика терапии (в данном случае самопомощи с ChatGTP): пациентка начала применять ИИ впервые из-за рабочих процессов. В последующем она начала использовать его для преодоления чувства неопределённости, которое может провоцировать тревогу. Частота использования зависела от интенсивности переживаемого события.

Девушка часто просила ChatGPT помочь успокоиться, спрашивала, как её воспримут и не передаёт ли её сообщение слишком много нежелательных эмоций.

ChatGPT также использовался для создания личных текстовых сообщений, социальной интерпретации. Например, она загружала сообщение от романтического партнёра и спрашивала, как ответить. При неуверенности в чувствах партнёра были просьбы помочь создать сообщения, чтобы не "спугнуть" её романтический интерес, с подсказками вроде: "Какой способ ответить естественен, а не воспринимается как нетерпеливый?". При новых романтических отношениях девушка загружала скриншоты переписки и спрашивала ChatGPT, теряет ли партнёр интерес. Иногда она запускала несколько разных сценариев через ИИ. Встречались запросы для уточнения своих эмоциональных реакций. Например, она спросила, почему именно какая-то песня заставляет её плакать.

При поступлении в аспирантуру она просила ChatGPT сделать прогнозы относительно её шансов быть принятой. При межличностных конфликтах с друзьями или коллегами она просила предсказать исход. Для более крупных жизненных решений она попросила инструмент составить список плюсов и минусов. При подаче заявки на новую работу она спрашивала, как отвечать на вопросы об ожиданиях по зарплате. В творческих сферах ИИ не использовался (организация праздника, выбор подарка).

Со временем ChatGPT стал восприниматься как авторитет. Девушка стала испытывать снижение уверенности в собственных суждениях и навыках: стала больше доверять ему в вопросах коммуникации и оформлении рабочей документации. С аффективной точки зрения она описала, что в краткосрочной перспективе чувствует себя увереннее при использовании ChatGPT. Однако в долгосрочной перспективе она сообщала о снижении уверенности в собственном независимом суждении и способностях. Она описала использование ChatGPT как альтернативу общению с друзьями, семьёй или с терапевтом.

Даже когда ChatGPT изначально использовался для решения ситуаций, а не для управления неопределённостью, тревога не снижалась. Например, изначально она могла использовать ИИ для краткого изложения главы, потому что "было лень самой", но со временем сообщала, что чувствует себя менее способной самостоятельно читать длинные тексты, что, в свою очередь, повышало вероятность повышения частоты использования ИИ в будущем и не снижало тревогу.

Заключение: неопределённость часто усиливает тревогу. Однако ИИ фактически может не снижать уровень неопределённости, но создавать иллюзию такого снижения, что в стратегическом плане либо не снижает тревогу пациента, либо даже приводит к её росту. Стоит помнить, что ИИ на сегодняшний день не замена полноценной психотерапии, и его применение для решения психологических проблем в ряде ситуаций может привести к их обострению.

Оригинальное описание случая.
При поддержке @лиминач
@psybereg #психиатрическое

Клинический случай впервые диагностированного ОКР

Пациент: 19-летний мужчина. Ранее психиатрические заболевания диагностированы не были.

На момент обращения в течение шести лет отмечает у себя навязчивые мысли. Симптомы появились в 13 лет, когда, при чтении об астме в книге. Через две-три недели у него возникла повторяющаяся мысль, что у его бабушки по материнской линии может развиться астма. Последующие страхи сосредоточены на близких членах семьи и родственниках. Серьезных хронических заболеваний среди членов семьи не было.

Первым способом нейтрализации негативных мыслей стало прикосновение к транспортным средствам. Он начал прикасаться к машинам всякий раз, когда навязчивая мысль возвращалась, потому что считал, что прикосновение может предотвратить страшную болезнь и уменьшить беспокойство, хотя и признавал это убеждение неразумным. В течение одного-двух месяцев мысли стали повторяться большую часть дня во время обычных занятий, таких как еда, переодевание и учеба. После этого у него развились религиозные навязчивые идеи и ментальные ритуалы.

Представлял себе божественные фигуры, благословляющие и защищающие родственников, повторял молитвы, а позже использовал ритуалы плевания, чтобы нейтрализовать тревогу. В начале 2002 года, после того как заболела его тетя, он неоднократно представлял себе защитное стальное покрывало вокруг нее. Он также боялся, что замена старого идола может уменьшить божественную защиту родственников.

В конце 2002 года, примерно через год после начала заболевания, у него появились повторяющиеся навязчивые страхи, что его дядя по материнской линии может умереть. Чтобы уменьшить тревогу, мысленно заменял родственника другим похожим человеком и успокаивал себя тем, что умерший не был его дядей. Это приносило облегчение на 30-60 минут. В 16 лет у него начались навязчивые проверки: проверял замки, а позже газовые плиты и деньги, часто прикасался к замкам и мысленно успокаивая себя тем, что они правильно закрыты. У него также развились симптомы симметрии и магического мышления, связанные с положением предметов, числами и повторяющимися прикосновениями. Были задокументированы сексуальные навязчивые мысли: пациент сообщал о нежелательных сексуальных мыслях, связанных с богиней, во время уборки или молитвы перед идолами, за которыми следовали тревога, отвращение к себе, сопротивление и компенсаторные мысленные образы божественного прощения. Перед обращением к врачу симптомы усилились. 

Динамика терапии: лечащим врачом поставлен диагноз – обсессивно-компульсивное расстройство. Первоначально терапия выбора сделана в пользу флувоксамин (антидепрессант). На фоне приема пациент сообщил о субъективном частичном улучшении на 10–20%. Препарат заменили из-за его высокой стоимости на флуоксетин (антидепрессант), пропранолол (бета-блокатор, может назначаться при треморе, почему был назначен этому пациенту информации нет) и клоназепам (снотворное и успокоительное, почему был назначен этому пациенту - информации нет). Рекомендации о КПТ не были задокументированы. Дальнейшие данные о пациенте отсутствуют. 

Заключение: ОКР вполне может поддаваться лечению и последующей коррекции. Однако, для достижения ремиссии, необходима не только терапия при помощи антидепрессантов, но и психотерапия в КПТ подходе. Представленный случай демонстрирует яркую клиническую картину при заболевании.

Оригинальное описание случая.
При поддержке @лиминач
@psybereg #психиатрическое

Диссоциативное расстройство идентичности 🤯
(или множественное расстройство личности)
⠀

«Первое правило Бойцовского клуба — не говорить о Бойцовском клубе» 🥊

⠀
Помните? Но мы всё же поговорим 🤫
⠀
Диссоциативное расстройство – заболевание, характеризующееся нарушением интеграции идентичности (появлением двух и более устойчивых «состояний личности»).
⠀
Это одно из самых поп-культурных заболеваний. Яркий пример – главные герои фильмов «Сплит» и «Бойцовский клуб»
⠀
Распространенность заболевания достаточная низкая. Точной статистики встречаемости нет, есть данные, что женщин в структуре данного диагноза больше, однако, авторы статистики также связывают это с тем, что женщины в принципе обращаются чаще мужчин.
⠀
Как и в случае с каждым психиатрическим заболеванием, мы не можем выделить единую причину возникновения. Продолжение в карточках ⬆️
⠀
➡️ Обратиться онлайн к автору статьи психиатру Елене Белоноговой можно по ссылке

Писала для ДокМа

Клинический случай психоза у пациентки с БАР на фоне отмены терапии

Пациентка: 30-ти летняя одинокая арабка с установленным диагнозом биполярное аффективное расстройство с психотическими симптомами.

В общей сложности у нее было пять эпизодов аффективных расстройств (один депрессивный и четыре маниакальных) с последующей госпитализацией. Её маниакальные эпизоды с психотическими чертами сопровождались бредом величия (считала, что обладает особыми способностями и может помогать другим), слуховыми галлюцинациями (слышала голос бога) и чрезмерной религиозной одержимостью (постоянно молилась и читала Коран, проводя всё время в местной мечети).

До последнего маниакального рецидива принимала вальпроат натрия (нормотимик, используется для стабилизации настроения) и палиперидон (атипичный антипсихотик) в виде ежемесячных инъекций. У нее наблюдались побочные эффекты в виде гирсутизма (появления волос на лице) и аменореи (отсутствие менструаций), вызванные гиперпролактинемией (повышение пролактина крови). Из-за побочных эффектов прекратила прием лекарств, и у нее случился рецидив мании с психотическими симптомами.

Во время этого рецидива начала говорить о том, что нижняя половина её тела была женской, а верхняя - мужской. Называла нижнюю половину своим настоящим женским именем, а верхнюю - мужским арабским именем. Объясняла, что верхняя половина тела была мужской, потому что у нее появились волосы на лице и прекратились месячные. Затем начала говорить грубым мужским голосом и сменила одежду на мужскую. Высказывала сомнения в том, женщина она или мужчина, но затем начала откликаться только на мужское арабское имя и настаивать на том, чтобы к ней обращались как к мужчине. Когда прочитала в Коране историю об одном из пророков, чье имя было похоже на ее мужское имя, она убедилась, что эта история на самом деле о ней, и заявила, что она и есть этот пророк.

Женщина считала, что бог через ангела повелел ей выучить Коран наизусть, и этот ангел посетил ее, вошел в ее тело и наделил силой. Заявила, что чувствует себя "мужчиной, запертым в женском теле", что её привлекают женщины, хотя ранее говорила, что её привлекают мужчины (хотя была сексуально неактивна), а также выразила желание сделать операцию по коррекции пола. Отрицала наличие соматических бредовых идей, связанных с изменениями в её внутренней или внешней анатомии, а также зрительных, тактильных, обонятельных или вкусовых галлюцинаций.

Динамика терапии: направлена на консультацию к эндокринологу, который отметил у нее гирсутизм и аменорею, появившиеся после начала приема психотропных препаратов (палиперидона и вальпроата натрия), но не выявил других отклонений. После обследования соматической или эндокринологической патологии не было обнаружено. Из-за предшествующей гиперпролактинемии, вызванной палиперидоном. Препарат был заменен на клозапин (атипичный антипсихотик). Бредовые идеи гендерной дисфории начали исчезать, как и религиозный бред. На момент выписки пациентка идентифицировала себя как женщину. Последовательное наблюдение за уровнем пролактина в сыворотке крови показало его снижение и последующую нормализацию.

Заключение: случай отражает то, насколько важно выстроить доверительные отношения с пациентом, обсуждать возможные замены препаратов. Потому что успешность лечения, во многом, зависит от грамотной коммуникации, своевременной коррекции побочных действий препарата.

Оригинальное описание случая.
При поддержке @лиминач
@psybereg #психиатрическое

Клинический случай менструального психоза, спровоцированного алкоголем

Пациентка: 26 лет, госпитализирована принудительно из-за психотических симптомов после употребления двух коктейлей в пабе. 

Во время госпитализации наблюдались галлюцинации, нарушение мышления, бессонница, бредовые идеи о совершенном половом акте со знаменитостью.

Зафиксирована сильная спутанность сознания и дезориентация во времени и пространстве. Физическое обследование, включая неврологическое, не выявило отклонений. В анализах крови, анализе мочи на наркотики, компьютерной томографии головы и электроэнцефалографии отклонений не обнаружено. Концентрация этанола в крови ниже предела обнаружения. Регулярное употребление алкоголя и наркотических веществ пациентка отрицала. Присутствовало редкое употребление алкоголя в компании. 

В семейном анамнезе психических заболеваний отмечалась послеродовая депрессия у матери и самоубийство родственника.

Динамика терапии: пациентке был назначен рисперидон в небольшой дозировке (атипичный нейролептик, используется при психозах). Спустя неделю симптомы полностью исчезли, но также отсутствие симптомов совпало с первым днём менструации. Она была выписана без назначения каких-либо поддерживающих препаратов. В течение более года сохранялось исходное психическое состояние (девушка находилась под амбулаторным наблюдением).

Однако 18 месяцев спустя аналогичный эпизод, сопровождавшийся кататоническими симптомами (не уточняется какими именно) и сексуальными бредовыми идеями, в которых она считала, что сделала аборт, произошел после употребления 350 мл пива. Восстановление наступило после лечения рисперидоном и лоразепамом (атипичные нейролептики) и совпало с началом менструации. Прием лоразепама был прекращен после прекращения кататонических симптомов. 

Анализируя, врачи выявили связь между употреблением алкоголя и началом менструального цикла. Кроме того, ретроспективная оценка выявила двухлетнюю историю предменструальной нестабильности настроения, раздражительности и агрессии, предшествовавших появлению психотических симптомов и указывающих на диагноз ПМДД (предменструальное дисфорическое расстройство).

Во время госпитализации пациентка была направлена ​​в гинекологическую клинику для обследования.

После выписки назначен приём арипипразола (атипичный нейролептик). В дополнение к арипипразолу была запланирована терапия ЛЕП (лекарственно-индуцированной терапии).

В следующем месяце произошел третий эпизод кататонии без употребления алкоголя, спонтанно разрешившийся с наступлением менструации. На следующий месяц возобновились лёгкие симптомы, когда пациентка принимала брекспипразол (атипичный нейролептик). Ещё через месяц одновременное применение ЛЕП-терапии и препарата привело к значительному улучшению как психотических симптомов, так и симптомов ПМДД. После выписки, в соответствии с предпочтениями пациентки и по консультации с гинекологом, количество циклов было снижено (предположительно, при помощи гормональной терапии). Ее симптомы исчезли более чем на год, при этом в предменструальный период сохранялись лишь минимальные функциональные слуховые галлюцинации, которые не вызывали значительного дискомфорта или нарушения повседневной жизни.

Заключение: предменструальные психозы встречаются очень редко. Во время работы в стационаре, поликлинике и в частной клинике, подобного я не видела. Даже обычное предменструальное дисфорическое расстройство не встречается часто (вероятно, в большей степени пациентки с подобными жалобами просто не доходят до врача). Однако, именно такие случаи подчёркивают важность изучения связи между женским гормональным циклом и психиатрическими расстройствами.

Оригинальное описание случая.
При поддержке @лиминач
@psybereg #психиатрическое

Сегодня мне на приёме сказали, что предыдущий врач назначил Золофт, а не Эсциталопрам, потому что второй «женский антидепрессант и не подействует».
Прикол конечно.

Да, половые отличия есть, безусловно, но теоретически. Больше играет индивидуальная реакция на препарат.

Скорее всего, исследования по поводу половых отличий есть. А каких-то практичных примеров использования с конкретным полом – не встречала. Так что, всё сомнительно.

@psybereg #психиатрическое

Клинический случай бреда Котара у пациента с сахарным диабетом

Пациент: 19-ти летний трансгендерный мужчина, госпитализированный из-за кетоацидоза (избыточном накоплении кетонов в крови) на фоне сахарного диабета 1 типа. Бригада скорой медицинской помощи обнаружила, что пациент неправильно использует инсулин и имеет выраженный дефицит массы тела (ИМТ - 15.46), в связи с чем привлечены психиатры для диагностики психического состояния. 

Анамнез жизни отягощен по психиатрической патологии. Отец пациента неоднократно попадал в психиатрическую больницу (диагноз не известен). Также мужчина рос в многодетной семье, в детстве пережил насилие со стороны матери и её партнёра. С подросткового возраста наблюдался у психиатра, был эпизод передозировки ламотриджином, наносил себе самоповреждения (в связи с чем также был госпитализирован).

Динамика терапии: при госпитализации пациент сообщил, что страдает ОКР, поэтому просил не сообщать ему показатели глюкозы и испытывал отвращение к иглам. Он идентифицировал себя как мужчину, ранее принимал тестостерон, но препарат был отменен из-за плохого контроля сахара. Также пациент придерживался диеты с целью снижения веса в связи с эстетическим наслаждением от вида костей под кожей. Рвоту или иные способы очищения отрицал, но испытывал чувство вины от съеденной пищи.

В ходе беседы мужчина сообщил, что считает себя призраком, смерть же произошла в возрасте 16-ти лет, на фоне суицидальной попытки. В связи с этим, "призраку" не требовалось принимать пищу или лекарства. Считая себя мёртвым, он не принимал пищу несколько дней. Пациент подтвердил наличие зрительных галлюцинаций - он видел скелеты и призраков, а также слуховых галлюцинаций, в которых он подслушивал разговоры с мертвецами, которые иногда, обращались непосредственно к нему.

Во время беседы пациент спокоен и готов к сотрудничеству. Мыслил последовательно, но вёл себя по-детски, в связи с чем госпитализирован в подростковое отделение. Психиатрами клиники выставлен диагноз шизофрения, назначен арипипразол (атипичный нейролептик). Пациент находился в стационаре недолго, выписан по согласованию с лечащим врачом.

Заключение: описанной состояние называется бред Котара - убежденность в собственной смерти. В рутинной практике встречается редко и опасно осложнениями, возникающими вследствие пренебрежения лечения соматических заболеваний.

Оригинальное описание случая.
При поддержке @лиминач
@psybereg #психиатрическое

Если вы из Москвы, то 18.07 (суббота) к 10 утра админ дружественного канала зовёт всех заняться волонтёрством в московский геронтологический центр.

Помощь требуется для прогулки с маломобильными жителями.
Всему научат, покажут и расскажут. Вход на территорию строго по записи, но вас встретят и проведут.

Запись в личные сообщения – @stskorik

Это важно, потому что в таком возрасте люди более уязвимы и тяжело переносят отсутствие общения. Уделив время прогулке, вы поможете жителям геронтологического центра почувствовать себя лучше.