آپدیتهای بخش اورژانس

برخورد با #اسهال حاد در بخش اورژانس
بخش اول

👈مقدمه:
اسهال جزو شکایات شایع مراجعه به بخش اورژانس است. در این مطلب تعریف، نشانه های خطر، نحوه برخورد و تعیین تکلیف بیمار مراجعه کننده با اسهال را بحث خواهیم کرد.

👈تعریف اسهال حاد:
اسهال حاد یعنی دفع 3 یا بیشتر مدفوع شل یا آبکی در 24 ساعت به مدت کمتر یا مساوی 14 روز

👈 نکات مهم در شرح حال بیمار:
✅ وجود خون یا موکوس چرکی در مدفوع
✅ درد شکم
✅ تهوع و استفراغ
✅ وجود تحمل خوراکی
✅ مصرف الکل، مواد، دارو و مکمل ها
✅ سابقه سفر
✅ مصرف آنتی بیوتیک در 8 تا 12 هفته اخیر
✅ تماس با بیمار دچار اسهال
✅ بیماری زمینه‌ای (ضعف ایمنی، دیابت، بیماری کلاژن واسکولر، بدخیمی یا پیوند)

👈 ریسک فاکتورهای اسهال غیر خوش خیم:
✅ وجود سابقه سفر (بخصوص به مناطق اندمیک دیسانتری)
✅ سابقه بستری اخیر (#کلستریدیوم_دیفیسیل)
✅ حضور در مهدکودک (#روتاویروس، #شیگلا، #ژیاردیا)
✅ حضور در خانه سالمندان (کلستریدیوم دیفیسیل، عوارض دارو، تغذیه با لوله، کولیت ایسکمیک، سفتی مدفوع همراه با لیک سرریز شونده)
✅ سابقه مصرف آب غیربهداشتی (ژیاردیا، #کریپتوسپوریدیوم)
✅ سابقه مصرف آنتی بیوتیک (کلستریدیوم دیفیسیل)
✅ مصرف صدف خام، تماس با حیوانات اهلی، نگهداری حیوانات وحشی، خرندگان، دوزیستان در منزل (سالمونلا، ای کولای، #ویبریو)
✅ اپیدمی در چندین بیمار در فاصله کوتاه (نوروویروس، کمپیلوباکتر ژژونی، سالمونلا یا کریپتوسپوریدیوم)
✅ اپیدمی گاستروانتریت شدید به دنبال مصرف تخم مرغ، گوشت و مرغ، لبنیات ( کمپیلوباکتر ژژونی، سالمونلا)
✅ درد شکم، مدفوع خونی، تب، درد رکتوم، تنسموس :
▫️عفونی: سالمونلا، کمپیلوباکتر، شیگلا، ایکولای انتروپاتوژن (EPEC)، ویبریو، #یرسینیا
▫️غیرعفونی: شکم جراحی، خونریزی گوارشی، بیماریهای التهابی روده
✅ اسهال بیش از 7 تا 14 روز
✅ وجود بیماری مزمن (مثل سیروز)
✅ سابقه پیوند عضو (سرکوب ایمنی)
✅ ایدز یا سایر علل نقص ایمنی

👈 بررسی آزمایشگاهی و رادیولوژیک:
✅ اغلب اوقات هیچ بررسی لازم نیست. در مواردی که بیمار توکسیک هست و یا ریسک فاکتورهای بیمار غیر خوش خیم دارد اندیکاسیون ارسال آزمایشهایی مثل CBC، الکترولیتها، بررسی عملکرد کلیه و آزمایش مدفوع درخواست می گردد.
✅ آزمایش کلستریدیوم دیفیسیل (PCR کمی) در موارد ضعف ایمنی، مصرف آنتی بیوتیک در سه ماه گذشته ( بخصوص سفالوسپورین ها، پنیسیلین ها، فلوروکینولون ها و کلیندامایسین)، سابقه بستری اخیر در بیمارستان، زندگی در خانه سالمندان، کار در مراکز ارایه مراقبت سلامت، اسهال شدید (بیش از 5 بار در روز) برای چند روز (معمولا بدون استفراغ) باید انجام گردد.
✅ بررسی سم شیگا (سم ایکولای O157:H7 ) در موارد شیوع اسهال خونی یا ایجاد #سندروم_همولیتیک_اورمیک (آنمی، ترومبوسیتوپنی و اختلال کارکرد کلیه) اندیکاسیون دارد.
✅ بررسی تخم و انگل در مدفوع در اسهال مزمن، سابقه سفر به مناطق با سطح بهداشت پایین و ضعف ایمنی اندیکاسیون دارد.
✅ بررسی آنتی ژن ژیاردیا و سرولوژی آمیب: در موارد ضعف ایمنی، پایین بودن سطح بهداشت یا سفر به مناطق با بهداشت پایین یا کمپینگ اخیر و مصرف آب نهر یا چشمه اندیکاسیون دارد.
✅ سی تی اسکن شکم با کنتراست وریدی در صورت وجود علایم پریتونئال اندیکاسیون دارد. رادیولوژی ساده در اسهال ارزش چندانی ندارد.

@emedupdates

#تعاریف
#آسیب_حاد_کلیه (#AKI)
#بیماری_حاد_کلیه (#AKD)

👈 آسیب حاد کلیه در کودکان و بالغین:
وجود یک یا چند مورد از معیارهای زیر، در بازه زمانی مربوطه، برای تشخیص AKI کافی است.

✅ معیارهای عملکردی:
1️⃣ افزایش کراتینین سرم به میزان ≥0.3 mg/dL طی 48 ساعت یا
2️⃣ افزایش کراتینین سرم به ≥1.5 برابر مقدار پایه که مشخص است یا تصور می‌شود طی 7 روز گذشته رخ داده باشد. یا
3️⃣ افزایش سیستاتین C سرم به ≥1.5 برابر مقدار پایه که مشخص است یا تصور می‌شود طی 7 روز گذشته رخ داده باشد. یا
4️⃣ میانگین حجم ادرار کمتر از 0.5 mL/kg/h بر اساس وزن ایده‌آل بدن، به مدت ≥6 ساعت

✅ معیار ساختاری:
5️⃣ افزایش یک بیومارکر آسیب کلیه (مثل NGAL ادراری)، طی 7 روز گذشته

👈 بیماری حاد کلیه در بالغین و کودکان:
برای تشخیص AKD، وجود یک یا چند مورد از معیارهای زیر با مدت ≤3 ماه کافی است:

✅ معیارهای عملکردی. وجود یکی از موارد زیر:
1️⃣ تشخیص AKI بر اساس معیارهای عملکردی یا
2️⃣ میزان GFR کمتر از 60 mL/min/1.73 m² (برای افراد بالای 2 سال) یا
3️⃣ کاهش GFR به میزان ≥35 mL/min/1.73 m² نسبت به مقدار پایه یا
4️⃣ افزایش کراتینین سرم به میزان بیش از 50٪

✅ معیارهای ساختاری. وجود یکی از موارد زیر:
5️⃣ تشخیص AKI بر اساس معیارهای ساختاری یا
6️⃣ وجود نشانگر آسیب کلیه: شایع‌ترین موارد عبارت‌اند از: آلبومینوری، هماچوری، لکوسیتوری

منبع

@emedupdates

#بوتولیسم

همانطور که از شرح حال مشخص بود او در کلینیک زیبایی بوتاکس زده بود. در طی ماه گذشته این چندمین بیمار است که متعاقب تزریق بوتاکس با علایم بوتولیسم به ما مراجعه کرده است و لازم است نکاتی در مورد تشخیص و نحوه برخورد با بیماران ذکر گردد.

👈 مقدمه
بوتولیسم ناشی از سم #کلوستریدیوم_بوتولینوم است که بنابر گزارش مرکز کنترل بیماریهای آمریکا (#CDC) ، 10% از راه مسمومیت غذایی، 77% بوتولیسم شیرخواران، 10% ناشی از زخم و 3% با اتیولوژی نامشخص است. ابتلا به بوتولیسم از طریق تجویز بوتاکس نادر است اما مواردی از ابتلا در اثر بوتاکس گزارش شده است. توکسین (انواع A,B,E) بلوک‌کنندهٔ پیش‌سیناپسی آزادسازی استیل‌کولین است و بیماری حاصله یک فلج شل پایین رونده است که ابتدا با درگیری اعصاب کرانیال و عضلات بولبر و سپس با ضعف عمومی ظهور می یابد. به دلیل کاهش تولید استیل کولین، علایم آنتی کولینرژیک شایع هستند (یبوست، احتباس ادراری، پوست خشک، تب و مردمک دیلاته). اختلال حسی وجود ندارد و رفلکس های تاندونی عمقی معمولا نرمال یا در بعضی موارد کاهش یافته هستند.
بوتولیسم شیرخواران معمولا به دنبال بلع ارگانیسم موجود در غذا و سپس آزاد شدن توکسین در معده قلیایی آنها است. به دلیل احتمال زنده مانده اسپورهای بوتولیسم در عسل، دادن عسل به شیرخواران منع دارد. بوتولیسم ناشی از زخم معمولا در سوء استفاده کنندگان داروی وریدی (بخصوص هروئین قیر سیاه) دیده میشود.

👈 اقدامات تشخیصی
توکسین بوتولیسم را می‌شود از سرم یا مدفوع جدا کرد اما ممکن است در بسیاری از بیمارستانها قابل انجام نباشد ( در حال حاضر در کشور امکان آزمایش در مراکز بهداشتی نمونه موجود است لذا در هر مورد شک به بوتولیسم باید نمونه سرم یا مدفوع بیمار به مرکز بهداشتی ارسال گردد). تشخیص در اغلب موارد با شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق امکان پذیر است.

👈 برخورد با بیمار مبتلا به بوتولیسم در بخش اورژانس
✅ محافظت راه هوایی: اولین اقدام در اورژانس مراقبت از راه هوایی بیمار است. با توجه به الگوی درگیری در روزهای اولیه میتواند با درگیری عضلات بولبر و تنفس مخاطره راه هوایی ایجاد کند. تشخیص اینکه کدام بیمار دچار مخاطره است مهم است.
▫️علایم: حفظ بلع و سرفه نشانگر قدرت مناسب بیمار برای حفظ راه هوایی است. همچنین قدرت بلندکردن سر از تخت نشانه مناسبی از عدم درگیری جدی عضلات تنفسی است.
▫️ تستهای تشخیصی: اندازه گیری #ظرفیت_حیاتی_اجباری (#FVC) و #حداکثر_فشار_دمی_منفی (#NIF) ارزیابی خوبی از کفایت تنفسی به دست می دهد. ظرفیت حیاتی اجباری کمتر از 15 ml/kg و فشار دمی منفی کمتر از 15 سانتیمتر آب (اندازه گیری حداکثر قدرت دم عمیق از طریق یک ابزار اندازه گیری) اندیکاسیون نیاز به حمایت راه هوایی و انتوباسیون است. #کاپنوگرافی ابزار بهتری از #پالس_اکسیمتری است چرا که در اینجا ونتیلاسیون مختل است نه اکسیژناسیون. افزایش فشار دی اکسید کربن در گازهای خون در مراحل انتهایی رخ می دهد و نشانه ارست قریب الوقوع است.
✅ بوتولیسم ناشی از زخم: #دبریدمان زخم، تجویز توکسوئید #کزاز درصورتی که از آخرین تزریق 5 سال یا بیشتر گذشته باشد و آنتی بیوتیک ( پنی سیلین جی 3 میلیون واحد هر 4 ساعت و مترونیدازول 500 میلیگرم هر 8 ساعت به مدت 7 تا 10 روز)
✅ تجویز آنتی توکسین: در موارد شک به بوتولیسم تجویز آنتی توکسین اندیکاسیون دارد. در حال حاضر فرم سه ظرفیتی ضد توکسین های A,Bو E در مراکز بهداشتی موجود است( ویالهای 10 سی سی حاوی 50000 واحد ضد A و 5000 واحد ضد B و 10000 واحد ضد E ). این آنتی توکسین از اسب تهیه میشود و با توجه به احتمال واکنش های حساسیتی تزریق ان در شیرخواران توصیه نمیشود. برای شیرخواران از نوع انسانی آن استفاده می شود که توسط سازمان غذا و داروی امریکا مورد تایید قرار گرفته است. طرز تجویز این آنتی توکسین به شکل زیر است:
▫️دوز ابتدایی: 0.5 ml/kg که نیمی از ان وریدی ( در 100 سالین نرمال طی 30 دقیقه) و نیم دیگر بصورت عضلانی ( در سه دوز منقسم و تزریق در سه جای مختلف) تجویز می گردد.
▫️دوز دوم 12 تا 24 ساعت بعد، 2/3 دوز اولیه که نیمی از ان وریدی ( در 100 سالین نرمال طی 30 دقیقه) و نیم دیگر بصورت عضلانی ( در دو دوز منقسم و تزریق در دو جای مختلف) تجویز می گردد.
▫️دوز سوم در صورت نیاز 12 تا 24 ساعت بعد، 1/3 دوز اولیه که نیمی از ان وریدی ( در 100 سالین نرمال طی 30 دقیقه) و نیم دیگر بصورت عضلانی ( در یک جا) تجویز می گردد.
✅ پیریدوستیگمین: بصورت پراکنده شواهدی از تاثیر پیریدوستیگمین در درمان عوارض ناشی از بوتاکس دیده شده است (60 میلیگرم خوراکی هر 6 ساعت تا 10 روز). گرچه این دارو نباید جایگزین آنتی توکسین گردد.

به این ترتیب بحث بوتولیسم و معرفی بیمار در همین جا به پایان می رسد. امید است مورد استفاده شما قرار گرفته باشد.
منبع1 منبع2

@emedupdates

#معرفی_بیمار
روز گذشته خانم 43 ساله ای با دوبینی، پتوز، ضعف عضلات پروگزیمال، اختلال بلع و تنگی نفس به اورژانس بیمارستان ما مراجعه نمود. علایم به تدریج از ۱۰ روز قبل ایجاد شده و به تدریج پیشرفت نموده بود. او ذکر می‌کرد که پایان روز علایم بهتر میشود. دو هفته قبل از مراجعه سابقه مراجعه به کلینیک زیبایی و تزریق در ناحیه پیشانی و زیربغل داشته است. در معاینه هوشیار بود، پتوز دوطرفه داشت. معاینه سایر اعصاب کرانیال نرمال بود. مردمک ها میدسایز و واکنش به نور آنها طبیعی بود. قدرت عضلات پروگزیمال کاهش یافته بود. از عضلات فرعی تنفسی استفاده نمی کرد.
احتمالا خیلی از شما متوجه تشخیص شده باشید. قبل از اینکه سراغ بحث و ارایه نکات آموزشی برویم برای آمادگی ذهن ها چند سوال را مطرح می کنیم:

1️⃣ محتمل ترین تشخیص چیست؟
2️⃣ مناسب ترین روش بررسی از جهت نیاز به اداره راه هوایی کدام است؟
3️⃣ مناسب ترین اقدام درمانی کدام است؟


@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش پنجم و پایانی

👈 آلبومین
آلبومین مستقیماً در کبد ساخته می‌شود و به همین دلیل، در پنل کبدی مهم‌ترین شاخص عملکرد سنتتیک کبد محسوب می‌شود. آلبومین بخش عمده پروتئین کل را تشکیل می‌دهد؛ بخش مهم دیگر، گلوبولین‌ها هستند. بااین‌حال، هیپوآلبومینمی برای نارسایی کبد اختصاصی نیست و ممکن است در موارد زیر دیده شود:
✅ دفع کلیوی پروتئین، مانند سندرم نفروتیک
✅ سوءتغذیه
✅ التهاب مزمن
✅ بیماری شدید سیستمیک
✅ اتلاف پروتئین از دستگاه گوارش

👈 آزمایشات PT و INR:
اگرچه PT/INR معمولاً بخشی از پنل کبدی استاندارد نیست، در ارزیابی عملکرد سنتتیک کبد اهمیت زیادی دارد؛ زیرا بسیاری از فاکتورهای انعقادی در کبد ساخته می‌شوند و نیمه‌عمر کوتاه‌تری نسبت به آلبومین دارند. افزایش INR می‌تواند در نارسایی حاد کبدی سریع‌تر از کاهش آلبومین ظاهر شود؛ اما باید علل دیگر مانند مصرف وارفارین، کمبود ویتامین K و DIC را نیز در نظر گرفت. کراتینین، بیلی‌روبین، INR و آلبومین نیز همراه با متغیرهای دیگر در سیستم‌های امتیازدهی و پیش‌آگهی بیماری پیشرفته کبدی استفاده می‌شوند.

👈 جمع‌بندی بالینی
هنگام دیدن پنل کبدی غیرطبیعی، به‌ترتیب این سؤال‌ها را بپرسید:
1️⃣ الگوی غالب چیست؟
✅ هپاتوسلولر، کلستاتیک، اختلال سنتتیک یا مخلوط ؟

2️⃣ شدت افزایش چقدر است؟
✅ کمتر از ۵ برابر، ۵ تا ۱۰ برابر یا بیش از ۱۰ برابر مقادیر طبیعی؟

3️⃣ آیا منشأ ALP کبدی است؟
✅ آزمایش GGT و در صورت نیاز ALP isoenzyme کمک‌کننده‌اند.

4️⃣ افزایش بیلی‌روبین مستقیم است یا غیرمستقیم؟
✅ افزایش تولید، اختلال برداشت، اختلال کونژوگاسیون یا اختلال دفع؟

5️⃣ عملکرد سنتتیک حفظ شده است؟
✅ آزمایش Albumin، PT/INR و وضعیت بالینی بیمار را بررسی کنید.

6️⃣ آزمایش‌ها را به تنهایی تفسیر نکنید:
✅ شرح حال، داروها، مصرف الکل، وضعیت همودینامیک و معاینه ارزش بالایی کنار پاسخ آزمایشات دارد.

به این ترتیب مطلب رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس ؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟ در اینجا به پایان می رسد. امیدواریم مورد توجه شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.

منبع

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش چهارم

👈 بیلی‌روبین:
بیلی‌روبین محصول طبیعی تجزیه هموگلوبین است. بیلی‌روبین تولیدشده ابتدا به آلبومین متصل می‌شود و به کبد انتقال می‌یابد.
در هپاتوسیت، بیلی‌روبین به‌کمک آنزیم گلوکورونیل ترنسفراز با اسید گلوکورونیک کونژوگه می‌شود. این فرایند بیلی‌روبین را محلول‌تر کرده و امکان ترشح آن به صفرا را فراهم می‌کند.
بیلی‌روبین به سه صورت گزارش می‌شود:
✅ بیلی‌روبین کل
✅ بیلی‌روبین مستقیم یا کنژوگه
✅ بیلی‌روبین غیر مستقیم یا غیر کنژوگه
نکته مهم این است که بیلی‌روبین تست حساسی برای تشخیص شدت آسیب کبدی نیست؛ ممکن است بیمار آسیب شدید هپاتوسلولر داشته باشد، اما بیلی‌روبین او همچنان طبیعی باقی بماند.

👈 بیلی‌روبین غیرمستقیم:
در شرایط طبیعی، حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد بیلی‌روبین در گردش به‌صورت غیرکنژوگه یا غیرمستقیم است. افزایش آن معمولاً از یکی از سه مکانیسم زیر ناشی می‌شود:
1️⃣ افزایش تولید بیلی‌روبین: نمونه کلاسیک: همولیز (CBC، reticulocyte count، LDH، haptoglobin ، peripheral smear)
2️⃣ کاهش برداشت کبدی. علل مطرح: برخی داروها، شانت‌های پورتوسیستمیک، کاهش مؤثر برداشت بیلی‌روبین توسط هپاتوسیت
3️⃣ کاهش کونژوگاسیون. نمونه شایع: سندرم گیلبرت. در گیلبرت معمولاً افزایش خفیف و ایزوله بیلی‌روبین دیده می‌شود و سایر تست‌های کبدی طبیعی‌اند. گرسنگی، بیماری حاد، استرس و دهیدراتاسیون می‌توانند افزایش بیلی‌روبین را آشکارتر کنند.

👈 بیلی‌روبین مستقیم
پس از کونژوگه‌شدن، بیلی‌روبین از هپاتوسیت به صفرا ترشح و سپس وارد دوازدهه می‌شود. در حالت طبیعی، حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد بیلی‌روبین تام از نوع کنژوگه است. مقدار آن پایین باقی می‌ماند، زیرا به‌سرعت وارد صفرا شده و از بدن دفع می‌شود.
علل اصلی افزایش بیلی‌روبین مستقیم:
1️⃣ کاهش عملکرد هپاتوسیت: سیروز، هپاتیت ویروسی، هپاتیت دارویی
2️⃣ انسداد داخل‌کبدی: هپاتیت، سیروز
3️⃣ انسداد خارج‌کبدی: سنگ مجرای صفراوی مشترک، بدخیمی و سایر علل انسداد مکانیکی مجاری صفراوی
هر دو جزء مستقیم و غیرمستقیم ممکن است در بیماری‌های کبدی افزایش یابند، اما بالا بودن بیلی‌روبین مستقیم معمولاً برای اختلال هپاتوبیلیاری اختصاصی تر است.

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش سوم

👈 آلکالین فسفاتاز (ALP)
آلکالین فسفاتاز نام یک آنزیم منفرد نیست، بلکه مجموعه‌ای از ایزوآنزیم‌هاست که در بافت‌های مختلف وجود دارند. منابع بالینی مهم آن عبارت‌اند از :
✅ اپی‌تلیوم کانالیکول‌های صفراوی،استخوان، جفت، روده.

در انسداد صفراوی ALP ممکن است حتی پیش از افزایش بیلی‌روبین بالا برود. بااین‌حال، این آنزیم برای کبد اختصاصی نیست و افزایش آن ممکن است در شرایط زیر فیزیولوژیک یا غیرکبدی باشد:
✅ شیرخواران و کودکان در حال رشد
✅ نوجوانان
✅ اواخر بارداری
✅ بیماری‌های استخوانی

👈 الگوریتم برخورد با ALP بالا
1️⃣ مرحله اول گاما-گلوتامیل ترنسفراز (GGT) را بررسی کنید. اگر ALP بالا باشد، افزایش هم‌زمان GGT از منشأ هپاتوبیلیاری حمایت می‌کند. البته GGT اختصاصیت بالایی ندارد و ممکن است با مصرف الکل، داروها و بیماری‌های مختلف افزایش یابد؛ بنابراین بهتر است برای تأیید منشأ کبدی ALP استفاده شود، نه به‌عنوان تست غربالگری مستقل . اگر GGT طبیعی بود: به منشأ غیرکبدی فکر کنید:
✅ مهم‌ترین علل استخوانی:
▫️شکستگی در حال ترمیم
▫️بیماری پاژه
▫️استئومالاسی
▫️راشیتیسم
▫️کمبود ویتامین D
▫️بیماری متاستاتیک استخوان
✅ مهمترین علل غیر استخوانی:
▫️نارسایی کلیه
▫️نارسایی قلبی
▫️پرکاری تیروئید
▫️پرکاری پاراتیروئید
▫️بدخیمی‌هایی مانند لنفوم، لوسمی و RCC
▫️برخی سندرم‌های MEN

2️⃣ اگر GGT نیز بالا باشد: منشأ کبدی محتمل است. قدم بعدی ، انجام سونوگرافی ربع فوقانی راست شکم و ارزیابی مجرای صفراوی مشترک، یعنی CBD است.

✅ اگر CBD دیلاته نباشد بیشتر به نفع فرایندهای داخل‌کبدی است. تشخیص افتراقی عبارتند از:
▫️هپاتیت B یا C
پنل هپاتیت حاد : Anti HAV – HBS Ag – HBC Ab – HCV Ab
▫️سارکوئیدوز(بررسی سطح آنزیم مبدل آنژیوتانسین - ACE)
▫️کلانژیت صفراوی اولیه (بررسی آنتی بادی ضد میتوکندری - AMA)
✅ اگر CBD دیلاته باشد، بیشتر به نفع انسداد خارج‌کبدی است. مهم‌ترین تشخیص: کولدولیتیاز است.(ERCP - MRCP) سایر علل انسداد خارج‌کبدی :
▫️سرطان پانکراس
▫️بدخیمی کیسه صفرا
▫️کلانژیوکارسینوما
▫️متاستازها
▫️پانکراتیت
▫️پسودوسیست پانکراس
▫️عفونت‌های انگلی
▫️اسکلروز ثانویه مجاری صفراوی پس از جراحی یا شیمی‌درمانی

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش دوم

👈 آلانین ترنسفراز (ALT)، مارکر نسبتاً اختصاصی‌تر آسیب کبدی
آلانین ترنسفراز انتقال گروه آمین را در چرخه آلانین کاتالیز می‌کند؛ چرخه‌ای که در آن گروه‌های آمینی از عضله به کبد منتقل می‌شوند. در مقایسه با AST، افزایش ALT برای منشأ کبدی اختصاصی‌تر است. پس از یک آسیب حاد کبدی نیز ALT معمولاً مدت بیشتری از AST بالا باقی می‌ماند و ممکن است بازگشت آن به محدوده طبیعی چند هفته زمان ببرد.
بااین‌حال، بالا بودن ALT صرفاً نشان می‌دهد که سلولهای کبدی آسیب دیده‌اند یا دچار نکروز شده‌اند؛ عدد ALT به‌تنهایی معیار دقیقی برای شدت اختلال عملکرد کبد نیست.

👈 آسپارتات آمینوفرنسفراز (AST)؛ حساس، اما غیر اختصاصی:
آسپارتات آمینوفرنسفراز یا AST در متابولیسم اسیدهای آمینه و چرخه کربس نقش دارد، اما برخلاف ALT فقط در کبد یافت نمی‌شود. AST در قلب، عضلات اسکلتی، پانکراس، کلیه‌ها، مغز و گلبول‌های قرمز نیز وجود دارد. بنابراین افزایش AST ممکن است منشأ عضلانی، قلبی یا هماتولوژیک داشته باشد. در آسیب حاد سلولی، AST معمولاً زودتر و بیشتر افزایش می‌یابد؛

👈 شدت افزایش AST و ALT :
گرچه نمیتوان به صورت مطلق شدت افزایش را به بیماری خاصی پیوند زد اما میزان شدت با بعضی بیماریها ارتباط بیشتری دارد.

1️⃣ افزایش کمتر از ۵ برابر مقادیر طبیعی:
✅ کبد چرب مرتبط با بیماری متابولیک (MASLD)
✅ آسیب دارویی کبد
✅ بیماری کبدی مرتبط با الکل

2️⃣ افزایش ۵ تا ۱۰ برابر مقادیر طبیعی:
✅ آسیب مرتبط با الکل
✅ آسیب دارویی کبد
✅ بیماری‌ها و انسدادهای صفراوی

3️⃣ افزایش بیش از ۱۰ برابر ULN
✅ هپاتیت ویروسی حاد
✅ مسمومیت با استامینوفن
✅ هپاتیت ایسکمیک
✅ سندرم HELLP
✅ هپاتیت اتوایمیون

@emedupdates

رمزگشایی از تست‌های کبدی در بخش اورژانس؛ چگونه پنل کبدی را تفسیر کنیم؟
بخش اول

در بیمارانی که با درد شکم، تغییر سطح هوشیاری، مسمومیت دارویی، ضعف عمومی یا علائم غیراختصاصی به اورژانس مراجعه می‌کنند، درخواست تستهای کبدی سیار شایع است. در واقع پس از CBC و تستهای کلیه، تستهای کبدی شایع ترین آزمایشات درخواستی در بخش اورژانس است. حال در این مطلب می خواهیم چگونگی تفسیر تستهای کبدی شایع را بحث کنیم.

نتایج غیرطبیعی آزمایشهای کبدی را می‌توان در سه الگوی اصلی دسته‌بندی کرد:
1️⃣ آسیب هپاتوسلولر (ALT/AST)
2️⃣ الگوی کلستاز (ALP/GGT/BIL)
3️⃣ عملکردی یا اختلال سنتز (ALB/PT/INR)

البته در بعضی موارد مخلوطی از الگوهای فوق دیده می‌شود. در پستهای بعدی به تفسیر تک تک آزمایشات خواهیم پرداخت. با ما همراه باشید.

@emedupdates

ملاحظات در انجام تصویربرداری با کنتراست وریدی در بخش اورژانس
بخش دوم

👈 مواردی که توصیه نمی‌شوند:
❌ کاهش دلخواه دوز کنتراست تا حدی که تصویر غیردیاگنوستیک شود؛ در صورت تصمیم به تزریق، دوز استاندارد لازم برای کیفیت مناسب استفاده شود.
❌ استفاده از N-acetylcysteine برای پروفیلاکسی کنتراست وریدی.
❌ فوروزماید، مانیتول یا سایر «داروهای محافظ کلیه».
❌ شروع دیالیز یا تغییر برنامه دیالیز فقط برای خارج‌کردن کنتراست.
❌ ترجیح روتین بیکربنات بر نرمال‌سالین؛ برتری اثبات‌شده‌ای ندارد و تجویز نرمال‌سالین منطقی است.

👈 متفورمین:
✅ متفورمین خطر AKI ناشی از کنتراست را افزایش نمی‌دهد؛ نگرانی این است که اگر AKI ایجاد شود، تجمع متفورمین زمینه اسیدوز لاکتیک را فراهم کند.
✅ بدون AKI و eGFR ≥30: نیازی به قطع متفورمین قبل یا بعد از کنتراست وریدی و نیازی به کنترل اجباری کراتینین پس از آن نیست.
✅ وجود AKI یا eGFR <30: متفورمین هنگام انجام بررسی یا پیش از آن قطع شود، تا 48 ساعت ادامه نیابد و فقط پس از ارزیابی مجدد و پایدار بودن عملکرد کلیه شروع شود.

👈 سابقه واکنش متوسط یا شدید به کنتراست:
✅ در صورت امکان:از ماده کنتراست متفاوت با عامل مسئول استفاده شود.
✅ هنگام تزریق، فرد مسلط به احیا و داروهای مورد نیاز براب واکنش های آلرژیک و آنافیلاکسی در دسترس باشد. (برای درمان آنافیلاکسی این پست را ببینید)
✅ در بیماران با سابقه واکنش مهم، حداقل 30 دقیقه تحت نظر و با مسیر وریدی برقرار نگه داشته شوند.
✅ پیش‌دارویی (Premedication):
▫️دگزامتازون 7.5 میلیگرم یا متیل پردنیزولون 40 میلیگرم یا هیدروکورتیزون 200 میلگیرم بلافاصه و تکرار هر 4 ساعت تا زمان انجام تصویربرداری و دیفن هیدرامین 50 میلیگرم 1 ساعت قبل از تصویر برداری توصیه شده است. انجمن رادیولوژی آمریکا ارایه این رژیم پیش دارویی را حداقل به میزان 4 تا 5 ساعت قبل از تصویربرداری مناسب می داند. گرچه در موارد اورژانس تا حدود 1 ساعت قبل از تصویربرداری هم توصیه کرده است.

👈 ناشتایی:
✅ برای تزریق روتین کنتراست یددار یا گادولینیوم، ناشتایی لازم نیست و شواهدی وجود ندارد که ناشتا بودن خطر تهوع، استفراغ یا آسپیراسیون را کاهش دهد. ناشتایی ممکن است به‌خصوص در بیمار دیابتی باعث هیپوگلیسمی و تأخیر در انجام تصویربرداری شود.

👈 بارداری و شیردهی:
کنتراست یددار از جفت عبور می‌کند، اما وقتی برای تشخیص لازم باشد، ACR توصیه نمی‌کند صرفاً به‌دلیل بارداری از آن صرف‌نظر شود. البته ضرورت CT و تابش یونیزان باید جداگانه ارزیابی شود. گادولینیوم در بارداری فقط زمانی استفاده شود که اطلاعات ضروری با روش دیگری به‌دست نیاید و منفعت قابل‌توجه برای مادر یا جنین بر خطر نامشخص غلبه داشته باشد.پس از کنتراست یددار یا گادولینیوم، قطع روتین شیردهی یا «دوشیدن و دور ریختن شیر» لازم نیست؛ مقدار جذب‌شده توسط شیرخوار بسیار ناچیز است.

👈 بیماری تیروئید:
✅ سابقه ساده پرکاری تیروئید معمولاً منع تزریق نیست، اما در طوفان تیروئیدی فعال کنتراست یددار باید در صورت امکان اجتناب شود. همچنین اگر بیمار قرار است به‌زودی اسکن یا درمان با ید رادیواکتیو داشته باشد، رادیولوژی و پزشکی هسته‌ای باید مطلع شوند. غربالگری روتین عملکرد تیروئید در همه بیماران لازم نیست.

👈 مسیر وریدی و اکستراوازیشن:
✅ برای تزریق پرفشار، ورید آنتی‌کوبیتال یا ساعد با آنژیوکت مناسب (حداقل سایز 20 - صورتی) ترجیح دارد. قبل از تزریق، محل از نظر درد، تورم و مقاومت بررسی و با سالین تست شود؛ بیمار باید بداند افزایش درد یا تورم را فوراً اعلام کند.
✅ در صورت اکستراوازیشن:
▫️تزریق متوقف و اندام از نظر درد، تورم، حس، حرکت، پرفیوژن و پرشدن مویرگی معاینه شود.
▫️اندام بالا نگه داشته شود؛ کمپرس گرم یا سرد هر دو قابل استفاده‌اند و برتری قطعی یکی ثابت نشده است.
▫️آسپیراسیون روتین، سوراخ‌کردن‌های متعدد یا تزریق هیالورونیداز توصیه نمی‌شود.
▫️مشاوره جراحی بر اساس علائم انجام شود، درد شدید یا پیشرونده، اختلال حس یا پرفیوژن، محدودیت حرکت، تاول یا زخم پوستی علائم هشدار هستند.

بدین ترتیب مطلب ملاحظات در انجام تصویربرداری با کنتراست وریدی در بخش اورژانس در اینجا به پایان می رسد. امید است مورد توجه و استفاده شما قرار گرفته باشد. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید.

منبع

@emedupdates

ملاحظات در انجام تصویربرداری با کنتراست وریدی در بخش اورژانس
بخش اول

در بخش اورژانس بسته به طیف بیمارانی که مراجعه می کنند بعضی مواقع لازم می‌شود از تصویربرداری با کنتراست وریدی استفاده شود. در این پست و پست بعدی با نگاهی به آخرین توصیه های انجمن رادیولوژی آمریکا (ACR) قصد داریم تا ملاحظات مربوط به تزریق ماده کنتراست را بررسی کنیم. با ما همراه باشید.

👈 چک‌لیست پیش از انجام تزریق:
1️⃣ آیا واقعاً کنتراست لازم است؟
اندیکاسیون، سؤال بالینی و این‌که نتیجه چگونه درمان را تغییر می‌دهد، روشن باشد.

2️⃣ سابقه واکنش قبلی را بپرسید.
مهم‌ترین عامل خطر، واکنش آلرژیک ‌مانند قبلی به همان کلاس کنتراست است.
باید مشخص شود: عامل اصلی، علایم، شدت و نتیجه درمان چه بوده است؟ حساسیت به غذاهای دریایی، بتادین، آسم، آلرژی فصلی یا آلرژی دارویی به‌تنهایی دلیل حذف کنتراست نیستند. واکنش به گادولینیوم نیز به‌خودی‌خود واکنش به کنتراست یددار را پیش‌بینی نمی‌کند.

3️⃣ وضعیت کلیه:
برای بیماری که سابقه بیماری کلیه، AKI قبلی، دیالیز، جراحی کلیه، آلبومینوری یا مصرف متفورمین ندارد، اندازه‌گیری روتین کراتینین قبل از کنتراست الزام ندارد. دیابت می‌تواند بر اساس سیاست مرکز یک عامل غربالگری اضافی باشد. در بیمار بستری، سپتیک، دهیدراته، دچار افت فشار، الیگوری یا دارای تغییر بالینی جدید، نتیجه قدیمی کراتینین قابل اتکا نیست و آزمایش باید متناسب با وضعیت فعلی باشد.

✅ مقدار eGFR پایدار ≥45 و بدون شواهد AKI: انجام کنتراست بلامانع است ؛ پروفیلاکسی با هیدراسیون بصورت روتین لازم نیست
✅ مقدار eGFR بین 30–44: اغلب قابل انجام؛ مایع وریدی فقط در شرایط پرخطر مانند AKI اخیر، دهیدراتاسیون یا عوامل خطر متعدد به‌صورت فردی
✅ مقدار eGFR <30 یا AKI و بدون دیالیز مزمن: منع نسبی؛ بررسی منفعت‌ـ‌خطر و روش جایگزین، شروع نرمال‌سالین در صورت امکان و نبود خطر اضافه‌بار
✅ بیمار دیالیزی و آنوریک: خطر از دست رفتن بیشتر عملکرد کلیه مطرح نیست؛ دیالیز اضافی یا تغییر زمان دیالیز صرفاً به‌علت کنتراست لازم نیست
✅ بیمار دیالیزی ولی دارای ادرار قابل‌توجه: مانند بیمار پرخطر با عملکرد کلیوی باقیمانده برخورد شود.

4️⃣ پیشگیری از آسیب کلیه:
✅د ر AKI یا eGFR کمتر از 30، اگر منع حجمی وجود ندارد، محلول ترجیحی نرمال‌سالین 0.9% است.
✅ رژیم‌های ذکرشده در ACR معمولاً از حدود یک ساعت قبل شروع می‌شوند و 3 تا 12 ساعت پس از بررسی ادامه می‌یابند؛ دوزهای متداول 1 تا 3 میلی‌لیتر بر کیلوگرم در ساعت یا حجم‌های ثابت متناسب با بیمار است. همچنین دوز ثابت 500 میلی لیتر قبل و بعد هم توصیه شده است.
✅ در اورژانس نباید تصویربرداری نجات‌بخش را برای تکمیل یک رژیم طولانی مایع به تعویق انداخت؛ مایع از اولین زمان عملی شروع و بر اساس نارسایی قلبی، ادم ریه و وضعیت همودینامیک تنظیم می‌شود.

@emedupdates

راهنمای درمان #کتواسیدوز_دیابتی (#DKA) و #وضعیت_هیپراسمولار_هیپرگلیسمیک (#HHS)
بر اساس گایدلاین 2026 انجمن دیابت آمریکا

👈 مایعات وریدی:
✅ تعیین وضعیت هیدراسیون و هیپوولمی بیمار:
▫️هیپوولمی شدید: سدیم کلراید 0.9٪ یا یک کریستالوئید دیگر با سرعت ۱ لیتر در ساعت
▫️هیپوولمی خفیف: سدیم کلراید 0.9٪ یا یک کریستالوئید دیگر با سرعتی که از نظر بالینی مناسب باشد؛ با هدف جایگزینی ۵۰٪ از کمبود تخمینی مایعات در ۸ تا ۱۲ ساعت نخست
▫️نارسایی قلبی (اوررلود حجم) :پایش همودینامیک / داروهای پرسور

✅ هنگامی که گلوکز به کمتر از ۲۵۰ mg/dL رسید:
▫️دکستروز ۵٪ یا ۱۰٪ را به سدیم کلراید 0.9٪ یا محلول کریستالوئید اضافه کنید.
▫️در کتواسیدوز دیابتی یوگلایسمیک (گلوکز کمتر از ۲۰۰ mg/dL و بتاهیدروکسی‌بوتیرات مثبت ) لازم است هم‌زمان با شروع درمان انسولین، دکستروز ۵٪ یا ۱۰٪ در کنار سدیم کلراید 0.9٪ یا کریستالوئید آغاز شود.

👈 انسولین :
✅ کتواسیدوز دیابتی خفیف (انسولین زیرجلدی یا انسولین وریدی):
▫️انسولین زیرجلدی: ابتدا: آنالوگ سریع‌الاثر انسولین با دوز 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم، به‌صورت بولوس زیرجلدی سپس: 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم آنالوگ سریع‌الاثر انسولین، هر ۱ ساعت یا 0.2 واحد به‌ازای هر کیلوگرم، هر ۲ ساعت

✅ کتواسیدوز دیابتی متوسط یا شدید:
▫️انسولین وریدی در صورت تأخیر در آماده‌سازی انفوزیون، می‌توان این مورد را در نظر گرفت: 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم انسولین کوتاه‌اثر به‌صورت بولوس وریدی
سپس یکی از این دو روش:
▫️انفوزیون ثابت وریدی انسولین کوتاه‌اثر با سرعت 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت یا
▫️پروتکل هدایت‌شده توسط پرستار با سرعت متغیر بر اساس مقادیر گلوکز

✅ وضعیت هیپرگلیسمیک هیپراسمولار
▫️انسولین وریدی: انسولین کوتاه‌اثر با سرعت 0.05 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت، به‌صورت انفوزیون ثابت وریدی(برخی توصیه کرده‌اند که انسولین تا زمانی که کاهش گلوکز بر اثر تجویز مایعات به‌تنهایی متوقف نشده است، به تعویق انداخته شود.)
▫️یا: پروتکل هدایت‌شده توسط پرستار با سرعت متغیر بر اساس مقادیر گلوکز

✅ زمانی که گلوکز به کمتر از ۲۵۰ mg/dL رسید دوز انسولین کوتاه‌اثر را به یکی از حالت‌های زیر کاهش دهید:
▫️دوز 0.05 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت به‌صورت وریدی
▫️یا در کتواسیدوز دیابتی خفیف: 0.05 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت
▫️یا: 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم، هر ۲ ساعت به‌صورت زیرجلدی
▫️یا از: پروتکل هدایت‌شده توسط پرستار با سرعت متغیر بر اساس مقادیر گلوکز استفاده کنید.


✅ هدف گلوکز تا زمان برطرف‌شدن بحران:
▫️در کتواسیدوز دیابتی گلوکز را تا زمان برطرف‌شدن کتواسیدوز دیابتی در محدوده: ۱۵۰ تا ۲۰۰ mg/dL نگه دارید.
▫️در HHS گلوکز هدف را تا زمان برطرف‌شدن آن در محدوده: ۲۰۰ تا ۲۵۰ mg/dL قرار دهید.

👈 پتاسیم:
✅ ابتدا از وجود عملکرد کافی کلیه اطمینان حاصل کنید: برون‌ده ادراریمناسب حداقل 0.5 mL/kg/h
✅ اگر پتاسیم کمتر از 3.5 mmol/L باشد پتاسیم را با سرعت 10 تا 20 mmol در ساعت تجویز کنید تا به بیشتر از 3.5 mmol/L برسد. جایگزینی سریع‌تر پتاسیم به دسترسی ورید مرکزی نیاز دارد (شروع انسولین وریدی پس از رسیدن پتاسیم به این مقدار).
✅ اگر پتاسیم بین 3.5 تا 5 mmol/L باشد در صورت نیاز: در هر لیتر مایع وریدی، 10 تا 20 mmol پتاسیم اضافه کنید تا پتاسیم سرم بین ۴ تا ۵ mmol/L حفظ شود.
✅ اگر پتاسیم بیشتر از 5 mmol/L باشد، انسولین را شروع کنید. پتاسیم تجویز نکنید. پتاسیم سرم را هر ۲ ساعت بررسی کنید.

👈 پایش و انتقال به انسولین زیرجلدی:
✅ تا زمانی که بیمار پایدار شود، موارد زیر را هر 2 تا 4 ساعت بررسی کنید: الکترولیت‌ها ، عملکرد کلیه، PH وریدی، اسمولالیته گلوکز
✅ پس از برطرف‌شدن کتواسیدوز دیابتی یا HHS ، هنگامی که بیمار قادر به خوردن و نوشیدن باشد: رژیم چنددوزی انسولین زیرجلدی را آغاز کنید.
✅ برای انتقال از انسولین وریدی به انسولین نگهدارنده زیرجلدی:
انفوزیون انسولین وریدی را پس از تزریق انسولین زیرجلدی، برای 1 تا 2 ساعت دیگر ادامه دهید.

👈 معیارهای برطرف‌شدن بحران:
✅ در تصمیم‌گیری از قضاوت بالینی استفاده کنید
✅ برطرف‌شدن کتواسیدوز دیابتی:
▫️مقدار PH وریدی بیشتر از 7.3 یا بیکربنات بیشتر از 18 mmol/L و
▫️کتون پلاسما یا خون مویرگی کمتر از 0.6 mmol/L
✅ برطرف‌شدن HHS :
▫️اسمولالیته محاسبه‌شده سرم به کمتر از 300 mOsm/kg کاهش یابد و
▫️برون‌ده ادراری بیشتر از 0.5 mL/kg/h باشد و
▫️گلوکز کمتر از 250 mg/dL باشد.

👈 یادداشت ها:
🔖 تجویز بیکربنات فقط زمانی است که pH کمتر از 7 باشد.
🔖 فسفات نباید تجویز شود، مگر اینکه ضعف عضلانی، اختلال تنفسی و فسفات کمتر از 1 mmol/L وجود دارد.
🔖 در DKA، تا زمان رفع کتواسیدوز سرعت انسولین نباید به کمتر از ۱ واحد در ساعت کاهش یابد.

@emedupdates

#تعاریف
بر اساس آخرین گایدلاین انجمن دیابت آمریکا

👈 #کتواسیدوز_دیابتی #DKA
وجود هر سه معیار زیر:
✅ قند خون ≥۲۰۰ mg/dL یا سابقه شناخته‌شده دیابت
✅ بتاهیدروکسی بوتیرات ≥۳ mmol/L یا کتون ادرار ≥۲+
✅ میزان pH کمتر از ۷٫۳ یا بیکربنات کمتر از ۱۸ mmol/L

👈 #وضعیت_هیپراسمولار_هیپرگلیسمیک #HHS
وجود هر چهار معیار زیر:
✅ قند خون ≥ ۶۰۰ mg/dL
✅ اسمولالیته مؤثر >۳۰۰ یا اسمولالیته تام >۳۲۰ mOsm/kg
✅ فقدان کتوز قابل‌توجه: بتاهیدروکسی بوتیرات کمتر از ۳ یا کتون ادرار کمتر از ۲+
✅ فقدان اسیدوز قابل‌توجه: pH ≥۷٫۳ و بیکربنات ≥۱۵ mmol/L


▫️Effective Serum Osmolality =
[2 × Na+ (mEq/L) + glucose (mg/dL) /18]
▫️Total Serum Osmolality =
[2 × Na+ (mEq/L) + glucose (mg/dL) / 18 + urea (mg/dL) / 2.8]

👈 طبقه بندی شدت کتواسیدوز دیابتی:
✅ خفیف: بتاهیدروکسی بوتیرات بین 3 تا 6 mmol/L، مقدار PH وریدی بیش از 7.25 و کمتر از 7.3 ، بیکربنات 15 تا 18 mmol/L، هوشیار
✅ متوسط: بتاهیدروکسی بوتیرات بین 3 تا 6 mmol/L، مقدار PH وریدی بیش از ۷ و کمتر از 7.25، بیکربنات 10 تا 15 mmol/L، هوشیار یا خواب آلود
✅ شدید: بتاهیدروکسی بوتیرات بیش از 6 mmol/L، مقدار PH وریدی کمتر از 7 ، بیکربنات کمتر از 10 mmol/L، استوپور یا کوما

👈 #هیپوگلیسمی (بالغین)
✅ سطح 1: قند خون کمتر از ۷۰ و حداقل ۵۴ mg/dL (درمان با 15 گرم کربوهیدرات خوراکی)
✅ سطح 2: قند کمتر از ۵۴ mg/dL (درمان با 15 گرم کربوهیدرات خوراکی)
✅ سطح 3: اختلال ذهنی یا جسمی حاد با هر سطحی از قند خون که نیاز به کمک فرد دیگر داشته باشد (درمان با گلوکاگون یا گلوکوز هیپرتونیک).

👈 #دیابت:
وجود هر کدام از معیارهای زیر:
✅ مقادیر HbA1c حداقل 6.5%
✅ قند پلاسمای ناشتا حداقل 126 mg/dL
✅ قند دوساعته پس از OGTT با ۷۵ گرم گلوکز حداقل 200 mg/dL
✅ در فرد دارای علائم کلاسیک هیپرگلیسمی یا بحران هیپرگلیسمیک، قند تصادفی حداقل 200 mg/dL

👈 #پیش_دیابت:
با وجود یکی یا چند مورد زیر تعریف می‌شود:
✅ مقدار HbA1c برابر 5.7–6.4%
✅ قند ناشتا 100–125 mg/dL
✅ اختلال تحمل گلوکز : قند دوساعته در OGTT با ۷۵ گرم گلوکز: 140–199 mg/dL


@emedupdates

گایدلاینهای 2026 انجمن دیابت آمریکا در خصوص استانداردهای مراقبتی در بیماران دیابتی

راهنمای تجویز داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی #NSAID در اورژانس

👈 مقدمه:
داروهای NSAID جزو شایعترین داروهایی هستند که در اورژانس به خصوص برای بیماران ترومایی تجویز میشوند. اما باید توجه داشت که تجویز این داروها در کدام بیماران باید با احتیاط بیشتری صورت پذیرد. در این پست به این موضوع خواهیم پرداخت.

👈 مکانیسم اثر و عوارض
مکانیسم تاثیر این داروها کاهش تولید #پروستاگلندین ها از طریق مهار آنزیم #سیکلواکسیژنار (COX) و در نتیجه کاهش درد و تب و التهاب است. داروهای غیر انتخابی مثل #ایبوپروفن، #ناپروکسن هر دو مسیر سیکلواکسیژناز 1 و 2 را مهار می کنند و داروهای انتخابی مثل #سلکوکسیب مسیر 2 را مهار می کنند. در نتیجه عوارض هر دسته میتواند متفاوت باشد. انواع غیر انتخابی بیشتر ریسک خونریزی گوارشی، اختلال عملکرد کلیه و احتباس آب را دارند و انواع انتخابی ریسک حوادث ترومبوتیک کاردیوواسکولر را افزایش می دهند. باید توجه داشت که مصرف طولانی مدت این داروها ریسک عوارض را افزایش می دهد؛ هر چند با مصرف حاد هم دیده شده است.

👈اصول کلی در تجویز:
یک اصل کلی در بخش اورژانس این است که مصرف این داروها باید برای دوره های کوتاه تنظیم شود و در بیماران خاص از مصرف آنها اجتناب گردد. در بعضی موارد حتی مصرف یک دوز میتواند منجر به خونریزی گوارشی گردد.

👈 احتیاط ها در مصرف :
✅ در فرد جوان و با هیدراسیون مناسب: مصرف 3 تا 5 روز بلامانع است.
✅ در سالمندان ( بالای 60 سال) بدون بیماری زمینه ای مصرف دوره کوتاه 1 تا 3 روز با احتیاط صورت پذیرد.
❌ در وضعیت دهیدراسیون و کاهش حجم خون اجتناب شود.
❌ در بیماران با #GFR کاهش یافته اجتناب گردد.
❌ در بیمارانی که مصرف همزمان دیورتیک و مهار کننده آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین یا مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین 2 دارند اجتناب شود.
❌ در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب اجتناب شود.
❌ در بارداری هفته 20 به بعد اجتناب گردد.
❌ در بیماران با سابقه زخم پپتیک یا خونریزی گوارشی از داروهای غیرانتخابی اجتناب گردد.
❌ در بیماران با سابقه آسم و آلرژی به آسپیرین از داروهای غیرانتخابی اجتناب گردد و مصرف داروهای انتخابی با احتیاط صورت گیرد.
❌ در بیمارانی که داروی ضد انعقاد یا ضد پلاکت مثل #کلوپیدوگرل مصرف می‌کنند، اجتناب گردد.
❌ در بیمارانی که بصورت همزمان #کوتیکواستروئید مصرف می کنند اجتناب شود.

👈 سایر ملاحطات در تجویز داروها:
✅ مصرف همزمان #میزوپروستول یا #مهار_کننده‌_پمپ_پروتونی (#PPI) میتواند ریسک خونزیری گوارشی را کاهش دهد.
✅ در افرادی که مصرف همزمان #لیتیوم دارند باید دوز لیتیوم کاهش داده شود.
✅ بیشترین ریسک خونریزی گوارشی مربوط به #کتورولاک است. لذا از مصرف طولانی مدت این دارو به شدت پرهیز شود.
✅ در بیمارانی که #آسپیرین مصرف می کنند، تجویز این داروها بلامانع است اما با احتیاط صورت پذیرد.
✅ در صورت عدم وجود منع، تجویز ایبوپروفن (با دوز بالغین 400 میلیگرم) بهترین انتخاب به عنوان ضد درد است (فرم های تزریقی آن هم اخیرا موجود شده است).
✅ برای اثر ضدالتهابی معمولا در صورت عدم وجود منع مصرف #ناپروکسن انتخاب بهتری است.
✅ داروهای موضعی مثل کرم های موضعی #دیکلوفناک عوارض کمتری از داروهای سیستمیک دارند و به عنوان ضد درد در موارد کشیدگی تاندون یا عضله در موضع محدود قابل استفاده هستند.

منابع جهت مطالعه بیشتر:
منبع1 منبع2 منبع3 منبع4 منبع5 منبع6


@emedupdates

#تعاریف
#شاخص_شوک

شاخص شوک یا #Shock_index شاخصی است که اولین بار در 1967 معرفی شد اما با مطالعات ماچلر و همکاران در 2013 در گروه بزرگی از بیماران تروما ارزیابی شد. در این مطالعه نشان داده شد که این اندکس می تواند در درجه بندی شدت شوک استفاده شود. همچنین میزان نیاز به محصولات خونی و وازوپرسور با افزایش این اندکس، افزایش می‌یابد. کانون و همکاران در 2009 نشان دادند که اندکس بالای 0.9 با افزایش میزان مورتالیتی همراه است. محاسبه گر آنلاین برای اندکس شوک را در این لینک می‌توانید پیدا کنید. با توجه به اینکه علایم حیاتی نرمال اطفال در طیف های سنی مختلف متفاوت است. لذا اندکس شوک تطابق داده شده با سن توسط دکتر شانون اکر و همکاران در سال 2015 معرفی شد. این شاخص برای اطفال 4 تا 16 سال برای استفاده در ترومای بلانت قابل استفاده است. محاسبه گر آنلاین برای اندکس شوک اطفال در این لینک قابل دسترسی است.

@emedupdates

درمان با آنتی بیوتیک در بیماران مبتلا به #پنومونی اکتسابی از جامعه

👈 درمان به صورت سرپایی

1️⃣ بیماران بدون بیماری زمینه ای یا عدم مصرف آنتی بیوتیک در 3 ماه گذشته:
✅ داکسی‌سایکلین 100 میلیگرم دو بار در روز به مدت 7 روز ( در افراد جوانتر ترجیح داده می‌شود) یا
✅ آموکسی سیلین 1 گرم هر 8 ساعت برای 7 روز

2️⃣ بیماران دارای بیماری زمینه ای یا سابقه مصرف آنتی بیوتیک در 3 ماه گذشته:
✅ کوآموکسی‌کلاو 1000 میلیگرم دوبار در روز برای 7 روز + آزیترومایسین 500 میلیگرم روز اول و 250 میلیگرم هر روز برای 4 روز بعدی یا
✅ سفوروکسیم 500 میلیگرم دو بار در روز برای 7 روز + آزیترومایسین یا
✅ لووفلوساسین 750 میلیگرم در روز برای 5 روز ( در صورتیکه در 3 ماه گذشته فلوروکینولون مصرف نکرده باشد.)

👈 درمان در بیماران بستری

1️⃣ بیماری غیر شدید، بیمار دارای ایمنی سالم:
✅ سفتریاکسیون 1 گرم وریدی هر 24 ساعت (قابلیت جایگزینی با آمپی سولباکتام) و آزیتروماسین 500 میلیگرم وریدی یا خوراکی هر 24 ساعت یا
✅ لووفلوکساسین 750 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت

2️⃣ پنومونی شدید ( نیازمند بستری در آی سی یو):
✅ سفتریاکسیون 1 گرم وریدی هر 24 ساعت (قابلیت جایگزینی با آمپی سولباکتام یا تازوسین)و
✅ لووفلوکساسین 750 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت و
✅ وانکومایسین 15 mg/kg هر 12 ساعت

3️⃣ دریافت آنتی بیوتیک وریدی در طی 90 روز گذشته و یا پنومنی شدید همراه با نوتروپنی یا برونشکتازی:
✅ سفپیم 2 گرم هر 12 ساعت (قابلیت جایگزینی با مروپنم، ایمیپنم، تازوسین)و
✅ لووفلوکساسین 750 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت و
✅ وانکومایسین 15 mg/kg هر 12 ساعت

4️⃣ شک به پنومونی پنوموسیستیس
✅ تریمتوپریم - سولفامتوکسازول mg/kg 15-20 تریمتوپریم و 75-100 mg/kg سولفامتوسازول در روز به مدت 21 روز و در صورت حساسیت به سولفا، کلیندامایسین 600 mg/kh هر 6 ساعت وریدی و پریماکین 30 میلیگرم روزانه خوراکی.
✅ سفتریاکسون در صورتی که بیماری شدید باشد اضافه میشود تا تشخیص تایید گردد.

🔖 ملاحظات:
▫️موکسی‌فلوکساسین (400 میلیگرم وریدی هر 24 ساعت) قابل جایگزینی با لووفلوکساسین است.
▫️در صورت شک به آبسه ریوی یا آمپیم کلینداماسین یا مترونیدازول اضافه می‌شود (مگر آمپی‌سیلین - سولباکتام، تازوسین یا موکسی‌فلوکساسین در رژیم آنتی بیوتیکی انتخاب شده باشد.)
▫️در پنومونی های اکتسابی در بیمارستان آنتی بیوتیک های وسیع طیف تر انتخاب می گردد.
▫️ در صورت شک به TB بهتر است از لووفلوکساسین استفاده نشود ( برای جلوگیری از درمان ناقص)

@emedupdates

معیارهای شدت #پنومونی

جهت انتخاب آنتی بیوتیک مناسب و تعیین تکلیف بیمار (درمان به صورت سرپایی، نیاز به بستری بیمار در بخش معمولی یا آی سی یو) معیارهای زیادی وجود دارند. ما در این جا به مهمترین آنها می پردازیم. موارد 3 و 4 برای بخش اورژانس مناسب تر هستند.

1️⃣ معیار انجمن بیماریهای عفونی آمریکا / جامعه توراکس آمریکا:

👈 معیارهای مینور:
✅ تعداد تنفس ≥ 30 در دقیقه
✅ نسبت Pao2/Fio2 ≤ 250
✅ نیازمند ونتیلاسیون غیرتهاجمی
✅ انفیلتراسیون های مولتی لوبار
✅ کنفوزیون، اختلال جهت یابی
✅ سطح BUN ≥ 20 mg/dL
✅ لوکوپنی وابسته به عفونت (WBC < 4000 cells/mm3)
✅ ترومبوسیتوپنی (PLT < 100,000 cells/mm3)
✅ هیپوترمی ( دمای مرکزی کمتر از 36 درجه سانتیگراد)
✅ هیپوتانسیون لازمه احیای شدید با مایعات
✅ هیپوگلیسمی ( در بیماران غیر دیابتی)
✅ مسمومیت یا محرومیت از الکل
✅ هیپوناترمی
✅ اسیدوز متابولیک یا افزایش سطح لاکتات
✅ سیروز کبدی
✅ فقدان طحال

👈 معیارهای ماژور:
✅ نیازمند ونتیلاسیون تهاجمی
✅ شوک سپتیک نیازمند وازوپرسور

🔖برای تخمین شدت بیماری میتوان استفاده کرد.
🔖 اگر بیمار یک معیار ماژور یا 3 معیار مینور را داشته باشد بهتر است در آی سی یو بستری گردد.

2️⃣ معیار SCAP (Sever CAP)
🔖 از این محاسبه گر آنلاین قابل دسترس است.
🔖 بیمارانی که امتیاز ≥ 10 کسب می کنند در ریسک پنومونی شدید هستند.

3️⃣ معیار (Pneumonia Severity Index) PSI
🔖 در صورتی که بیمار زیر 50 سال است، علایم حیاتی پایدار دارد و بیماری زمینه ای خاصی ندارد می تواند کاندید درمان سرپایی شود.
🔖 سایر بیماران وارد مرحله دوم تصمیم گیری میشوند، چنانچه در این مرحله امتیاز بیمار بیش از 91 شود کاندید بستری میشود و چنانچه بین 71 تا 90 را کسب کند میتواند دوره ای را در بخش اورژانس بصورت تحت نظر سپری نموده و سپس در مورد بستری وی تصمیم گرفته شود و چنانچه ≤ 70 باشد کاندید درمان سرپایی می‌شود.
🔖 از این محاسبه گر آنلاین قابل دسترس است.

4️⃣ معیار CURB-65
✅ کنفوزیون
✅ سطح BUN >20 mg/dL
✅ تعداد تنفس > 30 در دقیقه
✅ فشار سیستولیک کمتر از 90 یا دیاستولیک کمتر از 60 میلیمتر جیوه
✅ سن ≥ 65 سال
🔖 صفر یا یک معیار درمان سرپایی، 2 معیار کاندید بستری و بیش از 2 معیار کاندید بستری در آی سی یو

5️⃣ معیار SMART-COP
🔖 برای ارزیابی شدت پنومونی و نیاز به بستری در آی سی یو مورد استفاده قرار می گیرد.
🔖 از این محاسبه گر آنلاین قابل دسترس است.
🔖 در صورت کسب امتیاز بیش از 3، بیمار نیازمند بستری در آی سی یو است.


@emedupdates

همراهان عزیز کانال

امروز ۱۹ خرداد، سالروز آغاز به کار کانال «آپدیت‌های بخش اورژانس» است.

یک سال پیش، این کانال با یک شعار ساده آغاز به کار کرد: "دانایی، توانایی است."
با این باور که همکاران ما در بخش اورژانس، بیش از هر چیز به مطالب علمی، کاربردی، اصیل و به‌روز نیاز دارند؛ مطالبی که بتواند در تصمیم‌گیری‌های دشوار، شیفت‌های سنگین و لحظه‌های حساس بالین، کنارشان باشد.

در بخش اورژانس، دانش فقط مجموعه‌ای از محفوظات نیست؛ دانش یعنی تصمیم درست در زمان کم، تشخیص دقیق در میان ازدحام، اقدام به‌موقع در لحظه‌های بحرانی، و حفظ آرامش در زمانی که بیمار، همراه، تیم درمان و زمان محدود ، همه با هم درمانگر را تحت فشار می‌ گذارند.

در این یک سال، خانواده «آپدیت‌های بخش اورژانس» به جمعی نزدیک به دو هزار همراه رسیده است؛ همراهانی از میان پزشکان، دستیاران، دانشجویان، پرستاران و علاقه‌مندان بخش اورژانس که با مطالعه، بازنشر، نقد و پرسش‌های خود به ادامه این مسیر معنا داده‌اند.

در این مدت، ده‌ها مطلب آموزشی، کیس بالینی، نکته کاربردی، تصویر، ویدیو، فایل و لینک علمی در کانال منتشر شده و بسیاری از مطالب با بازدیدهای قابل توجه همراه بوده‌اند؛ نشانه‌ای ارزشمند از اینکه آموزش بالینی دقیق، ساده، کاربردی و به‌روز همچنان مخاطب جدی خود را دارد.

این سال، سال آسانی نبود. وقفه‌ها، محدودیت‌ها و دشواری‌های مختلف، گاهی جریان انتشار مطالب را کند کرد؛ اما همراهی شما نشان داد که نیاز به یادگیری دقیق، کاربردی و بالینی همچنان زنده است. همین همراهی، بزرگ‌ترین انگیزه برای ادامه مسیر است.

از همه همراهان گرامی کانال که با خواندن، بازنشر، نقد، پرسش، پیشنهاد و دلگرمی‌های خود این مسیر را معنا داده‌اند، صمیمانه سپاسگزارم.

امیدوارم «آپدیت‌های بخش اورژانس» بتواند در سال پیش رو نیز سهم کوچکی در ارتقای آموزش بالینی، کاهش خطا، بهبود تصمیم‌گیری و تقویت نگاه علمی و انسانی در بخش اورژانس داشته باشد.

ارادتمند همگی عزیزان
دکتر سیدحسینی

@emedupdates