راهنمای درمان #کتواسیدوز_دیابتی (#DKA) و #وضعیت_هیپراسمولار_هیپرگلیسمیک (#HHS)
بر اساس گایدلاین 2026 انجمن دیابت آمریکا

👈 مایعات وریدی:
✅ تعیین وضعیت هیدراسیون و هیپوولمی بیمار:
▫️هیپوولمی شدید: سدیم کلراید 0.9٪ یا یک کریستالوئید دیگر با سرعت ۱ لیتر در ساعت
▫️هیپوولمی خفیف: سدیم کلراید 0.9٪ یا یک کریستالوئید دیگر با سرعتی که از نظر بالینی مناسب باشد؛ با هدف جایگزینی ۵۰٪ از کمبود تخمینی مایعات در ۸ تا ۱۲ ساعت نخست
▫️نارسایی قلبی (اوررلود حجم) :پایش همودینامیک / داروهای پرسور

✅ هنگامی که گلوکز به کمتر از ۲۵۰ mg/dL رسید:
▫️دکستروز ۵٪ یا ۱۰٪ را به سدیم کلراید 0.9٪ یا محلول کریستالوئید اضافه کنید.
▫️در کتواسیدوز دیابتی یوگلایسمیک (گلوکز کمتر از ۲۰۰ mg/dL و بتاهیدروکسی‌بوتیرات مثبت ) لازم است هم‌زمان با شروع درمان انسولین، دکستروز ۵٪ یا ۱۰٪ در کنار سدیم کلراید 0.9٪ یا کریستالوئید آغاز شود.

👈 انسولین :
✅ کتواسیدوز دیابتی خفیف (انسولین زیرجلدی یا انسولین وریدی):
▫️انسولین زیرجلدی: ابتدا: آنالوگ سریع‌الاثر انسولین با دوز 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم، به‌صورت بولوس زیرجلدی سپس: 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم آنالوگ سریع‌الاثر انسولین، هر ۱ ساعت یا 0.2 واحد به‌ازای هر کیلوگرم، هر ۲ ساعت

✅ کتواسیدوز دیابتی متوسط یا شدید:
▫️انسولین وریدی در صورت تأخیر در آماده‌سازی انفوزیون، می‌توان این مورد را در نظر گرفت: 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم انسولین کوتاه‌اثر به‌صورت بولوس وریدی
سپس یکی از این دو روش:
▫️انفوزیون ثابت وریدی انسولین کوتاه‌اثر با سرعت 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت یا
▫️پروتکل هدایت‌شده توسط پرستار با سرعت متغیر بر اساس مقادیر گلوکز

✅ وضعیت هیپرگلیسمیک هیپراسمولار
▫️انسولین وریدی: انسولین کوتاه‌اثر با سرعت 0.05 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت، به‌صورت انفوزیون ثابت وریدی(برخی توصیه کرده‌اند که انسولین تا زمانی که کاهش گلوکز بر اثر تجویز مایعات به‌تنهایی متوقف نشده است، به تعویق انداخته شود.)
▫️یا: پروتکل هدایت‌شده توسط پرستار با سرعت متغیر بر اساس مقادیر گلوکز

✅ زمانی که گلوکز به کمتر از ۲۵۰ mg/dL رسید دوز انسولین کوتاه‌اثر را به یکی از حالت‌های زیر کاهش دهید:
▫️دوز 0.05 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت به‌صورت وریدی
▫️یا در کتواسیدوز دیابتی خفیف: 0.05 واحد به‌ازای هر کیلوگرم در ساعت
▫️یا: 0.1 واحد به‌ازای هر کیلوگرم، هر ۲ ساعت به‌صورت زیرجلدی
▫️یا از: پروتکل هدایت‌شده توسط پرستار با سرعت متغیر بر اساس مقادیر گلوکز استفاده کنید.


✅ هدف گلوکز تا زمان برطرف‌شدن بحران:
▫️در کتواسیدوز دیابتی گلوکز را تا زمان برطرف‌شدن کتواسیدوز دیابتی در محدوده: ۱۵۰ تا ۲۰۰ mg/dL نگه دارید.
▫️در HHS گلوکز هدف را تا زمان برطرف‌شدن آن در محدوده: ۲۰۰ تا ۲۵۰ mg/dL قرار دهید.

👈 پتاسیم:
✅ ابتدا از وجود عملکرد کافی کلیه اطمینان حاصل کنید: برون‌ده ادراریمناسب حداقل 0.5 mL/kg/h
✅ اگر پتاسیم کمتر از 3.5 mmol/L باشد پتاسیم را با سرعت 10 تا 20 mmol در ساعت تجویز کنید تا به بیشتر از 3.5 mmol/L برسد. جایگزینی سریع‌تر پتاسیم به دسترسی ورید مرکزی نیاز دارد (شروع انسولین وریدی پس از رسیدن پتاسیم به این مقدار).
✅ اگر پتاسیم بین 3.5 تا 5 mmol/L باشد در صورت نیاز: در هر لیتر مایع وریدی، 10 تا 20 mmol پتاسیم اضافه کنید تا پتاسیم سرم بین ۴ تا ۵ mmol/L حفظ شود.
✅ اگر پتاسیم بیشتر از 5 mmol/L باشد، انسولین را شروع کنید. پتاسیم تجویز نکنید. پتاسیم سرم را هر ۲ ساعت بررسی کنید.

👈 پایش و انتقال به انسولین زیرجلدی:
✅ تا زمانی که بیمار پایدار شود، موارد زیر را هر 2 تا 4 ساعت بررسی کنید: الکترولیت‌ها ، عملکرد کلیه، PH وریدی، اسمولالیته گلوکز
✅ پس از برطرف‌شدن کتواسیدوز دیابتی یا HHS ، هنگامی که بیمار قادر به خوردن و نوشیدن باشد: رژیم چنددوزی انسولین زیرجلدی را آغاز کنید.
✅ برای انتقال از انسولین وریدی به انسولین نگهدارنده زیرجلدی:
انفوزیون انسولین وریدی را پس از تزریق انسولین زیرجلدی، برای 1 تا 2 ساعت دیگر ادامه دهید.

👈 معیارهای برطرف‌شدن بحران:
✅ در تصمیم‌گیری از قضاوت بالینی استفاده کنید
✅ برطرف‌شدن کتواسیدوز دیابتی:
▫️مقدار PH وریدی بیشتر از 7.3 یا بیکربنات بیشتر از 18 mmol/L و
▫️کتون پلاسما یا خون مویرگی کمتر از 0.6 mmol/L
✅ برطرف‌شدن HHS :
▫️اسمولالیته محاسبه‌شده سرم به کمتر از 300 mOsm/kg کاهش یابد و
▫️برون‌ده ادراری بیشتر از 0.5 mL/kg/h باشد و
▫️گلوکز کمتر از 250 mg/dL باشد.

👈 یادداشت ها:
🔖 تجویز بیکربنات فقط زمانی است که pH کمتر از 7 باشد.
🔖 فسفات نباید تجویز شود، مگر اینکه ضعف عضلانی، اختلال تنفسی و فسفات کمتر از 1 mmol/L وجود دارد.
🔖 در DKA، تا زمان رفع کتواسیدوز سرعت انسولین نباید به کمتر از ۱ واحد در ساعت کاهش یابد.

@emedupdates