Наталья читает и думает | Между EMDR и КБТ

Долго активно не писала, занималась здоровьем - сделала плановые операции, теперь у меня 0 зубов мудрости и много задумчивости по поводу коммуникаций в медицинской сфере.

Расскажу на примере своего последнего зуба - мне 3 разных стоматолога сказали "ооо, ну это тяжелый случай, это будет очень сложное удаление, он так лежит своеобразно на боку и так близко к 7, что это будет долго и больно". Пару лет назад для меня это скорее читалось: "и если у вас нет острой потребности, не ввязывайтесь в это".

В этом году я решила, что "сложное удаление" это скорее "не относитесь к этому легко", то есть не планируйте, что после операции сразу пойдете на работу и всё будет как прежде.

Ок, подумала я. Выделила себе полностью свободные 3 дня на восстановление, закупилась льдом и таблетками. Запланировала лайт-неделю после этих 3 дней.

В процессе операции хирург постоянно извинялась, что давит, или говорила "не пугайтесь хруста". 1.5 часа спустя обещала мне, что будет большой отёк.

При этом, как итог, "сложная операция" для меня оказалась не про процесс - было не больно и не страшно, ну то есть больно в рамках ожидаемого, ничего сверх. Не про залечивание раны - здесь я все заранее прочитала - всё пила, полоскала по протоколу.

А про что? А про то, что после 2 курсов антибиотиков в 20 дней суммарно (удаляли последовательно несколько зубов) я словлю жесточайшую детренированность и слабость, утомляемость.

И вот как раз про это мы ни с какими врачами не общались, и я думаю, для них как раз это не было значимым фактором, про который стоит предупреждать.

У меня заняло 8 силовых тренировок (то есть почти 5 недель) вернуться к уровню, который у меня был до операций и к прежним весам в зале на тренировках. И дело не в мышцах, а в том, что сердечно-сосудистая система дизрегулировалась.

Я ранее написала цикл постов про психосоматику - они есть по тэгу #психосоматика

И в том числе говорила, что часть психосоматического влияния это то, как именно соматическое влияет на психику. Сильно влияет, между прочим!

Что я на себе ярко увидела:

1. Сильно дизрегулированную систему не так-то просто отрегулировать простыми действиями, даже если знаешь, что они правильные. Просто не получается подобрать правильный маленький шаг, откалиброваться.

Например, после первых тренировок, у меня то поднималась температура, то накатывала тошнота и головокружение - я ловила перетрен на объективно низком уровне нагрузки для прежней себя. И на следующий день уровень самочувствия был резко ниже, чем до.

Или другой пример: вечером перед сном я возобновила прогулки и от этого сразу же полетел сон. Почему? Раньше, когда я ходила, это меня успокаивало и подготавливало ко сну, а сразу после антибиотиков для организма это стало большей нагрузкой. И ходьба стала не успокаивать, а активизировать - и сон начал внезапно отодвигаться на несколько часов. Сюрприз!

То есть многие действия, долгосрочно хорошие, краткосрочно приводили скорее к не очень хорошему результату, и это было необходимо выдерживать. Как-то калиброваться и продолжать общее направление.

Это реально очень неприятное ощущение, что ты всё делаешь правильно, а ни фига не работает, очень обидное.

2. Я подумала, что это в целом похоже на то, когда мы делаем любую продолжительную системную экспозицию - при избегании, при социальном тревожном расстройстве, при хронической боли и т.д.

Часто нет такого - сделал маленькие шаги - и жизнь улучшилась.

Как раз в начале довольно часто оно так и выглядит: сделал маленькие шаги - жизнь не улучшилась, стала сложнее, ещё и удовлетворения не чувствуешь.

И вот это та точка, где надо вообще верить в то, что в какой-то момент положительная спираль запустится, и долгосрочно всё это сработает.

3. И я здесь благодарна своему тренеру - который концептуализировал меня похожим образом, как в терапии бы сделал травматерапевт: он мне снизил общие веса, и убрал самые тяжёлые упражнения, но при этом гонял меня по круговой тренировке без остановок, не жалея. Например: подтягивания - жим ногами - сведения рук - сведение ног - дорожка. И так подряд, до конца тренировки. Всё, чтобы нарастить выносливость.

Это такая смесь бережности и фасилитации экспозиции.

И для меня здесь очень откликаются мысли про самосострадание.

Жалеть себя в не очень хорошем состоянии - это не сложить руки и сдаться, решить, что мой baseline теперь будет вот такой. А не ругая себя, с принятием, потихоньку ползти в сторону улучшения. И контейнируя, контейнируя постоянно свои ожидания.

Антидепрессанты и беременность

Как мы обсуждали раньше, депрессия способна так подорвать повседневное функционирование, что беременная женщина перестаёт делать то, что необходимо для её собственного здоровья и здоровья будущего ребёнка.

✨Я почитала клинические руководства на эту тему, поделюсь краткими выводами:

1. При отсутствии прежнего опыта приёма антидепрессантов разумный выбор первой линии — золофт (сертралин) или ципралекс (эсциталопрам). Сертралин часто предпочитают, цитирую, из-за "обширной и обнадёживающей оценки его безопасности в литературе" (самое крупное исследование в США на эту тему охватывало 949 504 беременных женщин), а эсциталопрам как разумная альтернативу золофту по данным метаобзоров о его эффективности и переносимости.

2. Чего стоит избегать осознанно — это пароксетин: по нему сохраняется небольшой, но воспроизводимый эффект о влиянии на пороки сердца при приёме в первом триместре, и его же чаще связывают с трудностями адаптации новорождённых. В самих клинических рекомендациях есть много информации про разные кргкретные препараты, я сознательно не пишу про те, где есть какие-то еще нюансы, потому что они не такие резкие, как для пароксетина. При этом важно отметить, что нет какой-то группы препаратов, например, трициклики или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, которые вычеркнули всей группой как опасные.

3. Нельзя резко обрывать антидепрессант по факту наступления беременности. Во-первых, у части препаратов резкая отмена даёт тяжёлый синдром отмены у самой женщины. Во-вторых, резко растит риск возвращения депрессии: 68% рецидивов у прекративших таблетки против 26% у продолживших их принимать.

Помните, что первый пункт начинался с того, что золофт и ципрамил это первая линия для тех кто не был на препаратах до планирования или наступления беременности? Если женщина что-то принимала, в целом консенсус в том, что лучше оставаться на том, что именно она принимала.

4. Лечение депрессии препаратами улучшает прогноз не только ментального состояния матери, но и кучу исходов, например, у пациенток с нелеченной депрессией выше процент преждевременных родов, меньше вес новорожденного ребенка и т.д.

Это происходит потому что женщина в средней или тяжелой депрессии хуже спит и ест, реже доходит до плановых приёмов и УЗИ, живёт на постоянном стрессовом фоне, после родов депрессия бьёт по привязанности и раннему контакту с младенцем.

5. Самое жёсткое. Ведущая причина материнской смертности с 6 недель до года после родов не инфекции, или прочие осложнения, а суицид. Пик приходится на период, когда ребенку 6-9 месяцев. И вовремя полученная помощь здесь могла бы это предотвратить.

6. При этом ни один психотропный препарат не имеет регистрационного показания специально для беременных или кормящих женщин. Поэтому там статус в том что они не одобрены прямо, а рекомендованы к использованию, когда польза превышает риск. Именно с этим связано то, что много врачей высказываются, что таблетки при беременности нельзя.

🔈 Есть 2 хороших источника, чтобы почитать клинические рекомендации, какой сейчас медицинский консесус по теме депрессии у женщин во планирования беременности, самой беременности и через год после родов:

1. Клинические рекомендации ACOG — Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) 2023 года.

✅Ссылка для тех, кто читает по-английски https://www.acog.org/programs/perinatal-mental-health/assessment-and-treatment-of-perinatal-mental-health-conditions

2. Клинические рекомендации NICE — Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence) 2014 года.

✅Ссылка для тех, кто читает по-английски https://www.nice.org.uk/guidance/cg192

Депрессия способна настолько подорвать способность к повседневному функционированию, и сократить объем продуктивных действий в течение дня, что важно сказать следующее ⤵️

Сейчас есть антидепрессанты, которые можно принимать во время планирования беременности, ЭКО, вынашивания и грудного вскармливания.

Показания: когда есть выраженные риски сниженного функционирования матери. А именно, что она не сможет соблюдать все, что необходимо, чтоб обеспечить свое здоровье, и здоровье/развитие ребенка.

Мне тут рассказали об ортодонте, который не ставит брекеты пациентам с депрессией.

Потому что понимает, что в перспективе 2-3 лет они не смогут качественно за ними ухаживать и потеряют на этом много зубов.

Это важный пример невидимого бремени психических заболеваний.

Ещё из интересного с конференции АКБТ.

Рассказывали, что в МКБ (международной классификации болезней) есть диагноз большое депрессивное расстройство.

А малого депрессивного расстройства там нет.

Почему?

Когда составляли МКБ, опасались, что страховые могут решить, что малое это что-то несерьёзное.

Так в МКБ появилась дистимия.

Расскажу вам.

Прихожу я, значит, к стоматологу со своим КТ, надо мне доразбираться с несколькими сложными зубами, и вообще общую картину посмотреть.

А у нее не просто привычный черно-бело-серый снимок, а цветная интерактивная карта, где отмечены проблемные зубы. Открываешь, по каждому зубу цветное облако тегов: есть ли пломба, что с эмалью, что с дентином и т.д. И много текстовой расшифровки. А КТ свежее, полчаса прошло, никто бы не успел такое сделать руками.

Я поразилась, говорю: "Ничего себе, какая у вас продвинутая программа, первый раз такую вижу".

Стоматолог мне в ответ: "А это искусственный интеллект. Он распознает ситуацию в целом и с каждым зубом отдельно. С одной стороны, бывает, показывает то, на что я не обратила бы внимание, с другой иногда что-то пропускает".

Почувствовала себя в будущем.

Про избегание тоже есть!
Оно даже более милое!

Если все же выберу психосоматику, то надо же начать копить мемы в презентацию, как вы думаете?

Преодоление трудностей в работе с ОКР отношений
👤 Е. Харина
👤 О. Пичугина

Шли параллельным потоком, я слушала прям совсем небольшой отрывок, в основном читала скрины, которые присылала прекрасная Екатерина Дивид, и мы в личке пообсуждали. Отличный кандидат на слушанье в записи!

Мифы при ОКР отношений
🔴 Миф о «второй половинке»
🟠Любовь — это постоянная эйфория и бабочки в животе
🔴Если люблю по-настоящему — другие не должны привлекать
🟠Настоящая любовь не требует работы над отношениями
🔴Тот самый партнёр должен понимать меня без слов
🟠Любовь — это полное слияние, без потребности в личном пространстве
🔴В любви не бывает сомнений
🟠«В омут с головой» (если люблю, всё остальное не важно)
🔴Развод неприемлем никогда и ни при каких обстоятельствах
🟠Страстный, чарующий секс всю жизнь

➿➿➿➿➿➿➿

Что здесь именно дает ОКР специфику?

Все эти мифы задают недостижимый эталон "настоящей любви", на фоне которого любое нормальное явление в паре считывается как "оказательство", что партнёр не тот / чувства не те / отношения обречены. Это и есть топливо для обсессивных сомнений и компульсивных проверок.

Сквозной механизм: все мифы поддерживают категориальное мышление («либо идеально, либо не то») и непереносимость неопределённости — два ключевых фактора ОКР, плюс смещают фокус на компульсивный поиск определённости - обсуждения, проверки партнера.

Важный клинический критерий, водораздел с нормальными сомнениями: Эгодистонность vs эгосинтонность При ОКР сомнения чужды, мучительны, противоречат сознательным ценностям; при неудовлетворительных отношениях - согласованы с Я, информативны, отражают реальность.

Действие при ОКР направлено на снижение тревоги (внутрь), при реальной проблеме - на изменение ситуации.

➿➿➿➿➿➿➿

Пример сейчас себе сделала для своего понимания:

👉 Клиентка поняла, что не привлекает другой мужчина помимо ее текущего партнёра, есть влечение.

🔴Клиентка с ОКР: «Меня привлек другой мужчина. Если бы я по-настоящему любила, я бы не почувствовала влечение. Мой парень не моя половинка, он мне не подходит? Или может быть я ужасна и не могу ни с кем быть долго?». → навязчивые сравнения, мониторинг собственных реакций, вина за факт мысли.


🔴Реальная неудовлетворённость в отношениях: «Я всё чаще замечаю других мужчин, потому что дома эмоциональной близости нет уже давно. Это потому что он меня не слушает, все выходные проводит со своими друзьями, меня начинают привлекать мужчины, которые проявляют ко мне внимание, для которых я есть. Возможно он не мой партнер?». → информация, которая копится для принятия решений и для возможных разговоров о реальных изменениях в паре.

✨✨✨✨

▶️Проясняющий вопрос для сомнения "Возможно он не мой партнер?"
«Что вы хотите сделать с этой мыслью?»
🔴При ОКР: «Чтобы мысль ушла» / «Чтобы я перестала сомневаться» → направленность внутрь.
🔴При реальной неудовлетворённости: «Изменить поведение партнера / поговорить / решить» → направленность вовне, в реальность.

🌀Алкоголь как иллюзия автономии: ценностный конфликт как вызов для КБТ при расстройстве употребления алкоголя (Кейс-презентация).
Автор: И. Морозова.

слушаю сейчас

Интересно концептуализовано препятствие к изменениям: клиент-мужчина переживает мучительное переживание несвободы при ограничении алкоголя, хотя умеет применять разнообразные навыки, они помогают, снижают тягу. клиент очень дисциплинированный, ходит регулярно, домашки делает, и т.д.

Ждет, когда оно нарастет и само станет больше, чем его зависимость. Много это обсуждали с разных сторон, интересно.

А потом внезапно для меня всплывает ограничение кбт-работы: в детстве был опыт публичного (!) сексуального насилия, которые не было адресовано в терапии. Клиент, как я поняла, выбрал итого обратиться к дпдг/emdr-терапии, в кбт выбрал сделать перерыв. Я на этом покрылась мурашками. Устранять подпитывающий источник страдания - да.

Также логично предложили соц интервенции: различные группы, как анонимные алкоголики, так и смарт рекавери, и т.д. Он на них ходил, но ему не понравилось записывать разное, он предпочитал живой контакт.

Из метанаблюдений: вместо вопросов докладчице, зал забрасывает ее предложениями: а вы пробовали х? у? z? суммарно прям очень много такого, интервенций 20 поведенческих и вербальных в нее так кинули. Тяжело переживать беспомощность даже свидетелям, когда слушают про такие кейсы, где мало что меняется.

Пример таких вопросов: понимает ли клиент важность толерантности к дискомфорту? Обсуждали ли вы это с ним? Можно ли с ним обсудить, что толерантность к неопределенности и дискомфорту в значительной области связана со свободой, которая ему важна?

Вот как на это ответить? По мне такие вещи так не обсуждаются, они экспиенциально проживаются через структуру упражнений.

Вопрос, который мне понравился: пострадавшие от сексуального насилия несвободны, у них отобрали контроль и автономию, адресовали ли вы это все же в терапии? Возвращать контроль и автономию постепенно, может пока пусть пьет, если это помогает ( это как метадон-заместительная терапия, условно пока цель терапии не убрать полностью употребление, а снизить ущерб и снизить объем, потому что функцию алкоголя пока не заменить так просто).

Взгляд кбт-терапевта клиента: дпдг-терапия выматывала клиента, он очень уставал и прекратил кбт-терапию. Непонятно, закрывал ли емдр-терапевт хорошо сессии, нет признаков, что было прям плохо, но и что хорошо тоже. Клиент итого остался сейчас только в травматерапии.

Моё общее впечатление: нет какого-то одного воздействия, которое здесь сдвинет все однозначно, и емдр без кбт-навыков и подготовки тоже не сработает. Хочется, чтобы клиент собрал систему: навыки, работа с травмой, социальная поддержка. И он слоями собирает потихоньку в разные периоды жизни. Вопрос как всегда, как это сделать одновременно и накопить критическую массу, которая сдвинет изменения.

Я нагуглила примеры упражнений из этого тренинга.

Конечно, очень интересно антропологически, когда имплицитные социальные правила делают эксплицитными!

👉 Упражнение «Градация реакции» (зеркало)

Объясните, что смех — это шкала от 1 до 5. Потренируйтесь перед зеркалом или фронтальной камерой телефона:

🔴Уровень 1 (вежливый минимум): Просто «уголки губ вверх». Используется, когда шутка не смешная или непонятная, но человек — ваш знакомый.

🔴Уровень 2 (короткий выдох): Звук «Хм» или короткий смешок носом. Это знак: «Ок, забавно».

🔴Уровень 3 (стандарт): Обычная улыбка + фраза: «Ха, прикольно» или «Смешно».

🟠Уровень 4-5: громкий смех (только если действительно очень смешно).
Использование визуальных шкал (например, 5-балльной) помогает понять, насколько громко или долго стоит смеяться в конкретной ситуации (Laugeson et al., 2012).

👉 Обучение «Чтению сигналов» (анализ видео)

Посмотрите вместе короткие ролики (например, интервью на YouTube или ситкомы с выключенным закадровым смехом).

Задание: найдите момент, когда один человек пошутил, а второй просто вежливо улыбнулся. Обсудите ситуацию: «Смотри, он не захохотал, но он слегка кивнул и улыбнулся. Это значит, что он проявил уважение к шутке».

👉 Ролевая игра «Неудачная шутка»

Это самое важное упражнение. Человек должен научиться реагировать, когда ему совсем не смешно.

Инструкция: «Я сейчас расскажу очень глупую или скучную шутку. Твоя задача — не делать каменное лицо и не говорить "это не смешно".
Тебе нужно просто дать мне "социальный сигнал успеха"».

Действие: Вы рассказываете что-то несмешное.

Правильный ответ: Легкая улыбка (уровень 1) + короткая фраза, подтверждение: «Понял», «Ага, забавно» или «Хорошая попытка»

Мне понравилась формулировка:

"Это тренинг для тех, кто такой: почему всем выдали инструкцию от жизни, а мне нет?"

Очень интересная история про тренинг навыков построения дружеских и романтических отношений, общения с другими целями (работа/и т.д.)

👉 Основные идеи: дать навыки людям, у которых они не ухватились "из воздуха", есть тревога, как можно, как надо. Помочь в внедрении навыков.

👉 Цель: не научить маскингу, участник сам решает, что брать в жизнь, что не брать. Вырабатывает комфортные себе стратегии, эффективные именно для себя

‼️Параллельно с молодыми взрослыми с РАС, СДВГ, тревожностью в соседнем зале занимаются их социальные коучи — мамы, папы, бабушки, старшие братья/сёстры, наставники. Они проходят тот же материал, чтобы потом поддерживать навыки в реальной жизни: вовремя напомнить, организовать ситуацию для общения, дать обратную связь.


16 сессий, по 90 минут раз в неделю, темы:


Коммуникация и дружба, разрешение конфликтов
и проблем буллинга
Неделя 1: Обмен информацией и начало разговора
Неделя 2: Обмен информацией и поддержание разговора
Неделя 3: Поиск друзей
Неделя 4: Электронная коммуникация
Неделя 5: Уместное использование юмора
Неделя 6: Участие в групповом разговоре
Неделя 7: Завершение разговора
Неделя 8: Дружеские встречи
Неделя 9: Разрешение разногласий
Неделя 10: Как справляться с направленным буллингом
Неделя 11: Как справляться со скрытым буллингом
Неделя 12: Завершение и дальнейший путь


Знакомства и романтические отношения
Неделя 1: Этикет знакомств: дать понять человеку, что он вам нравится
Неделя 2: Этикет знакомств: приглашение на свидание
Неделя 3: Этикет знакомств: поход на свидание
Неделя 4: Этикет знакомств: что можно и чего нельзя делать


Чем выше уровень функционирования, тем сложнее собрать гомогенную группу участников, у всех уникальные сильные стороны и пробелы (1 уровень поддержки). Потребности у всех разные

На 2 уровне поддержки группа может быть более гомогенной, навыки могут западать больше у всех.

Вчера отлично поделали функциональный анализ, поразличали РАС и ОКР на упражнениях.

Сегодня по нейроотличиям 2 мастер-класса:

✅Перевод и адаптация протокола PEERS для работы с молодыми взрослыми с РАС (СДВГ, социальной тревожностью) (Мастер-класс)
👤 М. Новикова

🟡 Терапия СДВГ: за пределами протоколов Сафрена и Соланто (Мастер-класс)
👤 М. Резников

Ещё сегодня послушаю:

🔵Почему женщины с послеродовой депрессией и послеродовым ПТСР не обращаются за психологической помощью: социоэкономические барьеры и данные российского исследования
👤 А. Харченко

Мои учебные планы на завтра

(На конфе АКБТ 5 линеек в параллель, сложно выбрать, все очень интересное):

1.⚪️ Респираторные практики: от нейробиологии и интероцепции к экспозиции в КБТ (Круглый стол)
👤 Т. Павлова
👤 В. Салимгареева
Е. Пашнин "Что дыхание говорит нам о психике – и как действительно может на нее влиять"
В. Цветкова "Применение интероцептивной экспозиции с задержками дыхания и её потенциальные возможности в терапии"

2.🌐🟡 Преодоление сложностей при проведении экспозиции. Ингибиторное научение (Мастер-класс)
👤 О. Пичугина
👤 М. Березин

3.🔶⚪️ Путь, который не прямой: становление КПТ-терапевта (Круглый стол)
👤 Е. Харина
👤 В. Бардюркина
👤 Г. Исурина
👤 А. Серебряная
👤 Е. Ермакова
👤 Д. Пушкарев
👤 А.Ялтонская

4.🟡 Функциональный анализ в дифференциальной диагностике РАС и ОКР (Мастер-класс)
👤 А. Афанасьева


Можно увидеть, что автор любит экспозицию, это так. И вопрос РАС и ОКР меня очень давно волнует, я про него много думала в последнее время.

Следующие три дня - конференция Ассоциации когнитивно-бихевиоральных терапевтов:)

Буду писать в режиме кратких заметочек)

Отпускное

Современный человек, измученный стрессом, ответственностью и неопределенностью, ныряет в комфортные миры, в которых следит за приключениями героев и точно знает, что с ними все будет хорошо. Фактически чтение подобной эскапистской литературы работает как безопасное проживание сказки или приключений и очень хорошо снимает тревожность.

Противопоставления так называемой большой литературе я не понимаю, потому что один и тот же читатель может читать и Кафку, и Алексея Иванова, и истории про принцессу и драконов.

Аш Пендрагон "Фанфики. Истории для тех, кто не хочет прощаться".