Наталья читает и думает | Между EMDR и КБТ

Следующий формат групповой супервизии это Длинные добровольные кейсы с предварительной подготовкой

По времени: 30-45 минут на предъявление кейса вместе с ответом на уточняющие вопросы + 30-45 минут ответ на кейс, исследование кейса с супервизором.

Подготовка: терапевт письменно заполняет концептуализацию случая, приложенную к описанию встречи. В закрытых супервизорских группах может быть своя, более подробная форма концептуализации. Может быть пожелание заполненную форму прислать заранее, до устного представления кейса, или до группы. 

Плюсы:
- только на длинном кейсе супервизор может проверить и выстроить полную концептуализацию терапевтического случая так, чтобы это ощущалось безопасно и не агрессивно
- концептуализация позволяет научить видеть и использовать модель АПИ (где клиент этому научился? Чему именно клиент научился и повторяет как паттерн)
- появляется виденье стратегии терапии, а не только тактики, можно на основе модели АПИ составить план переработки (глубина 4-5 шагов дальше, понятна общаяпозиция с клиентом) 
- терапевт может получить полноценную психологическую поддержку ("терапию терапевта") 
- можно успеть исследовать паттерны терапевта, которые активизировались и сами по себе затрудняют работу с клиентом

Минусы:
- возможно только в пространстве, где уже выстроено доверие и безопасность (закрытая группа, индивидуальный долгосрочный супервизор) 
- времени нужно много) 
- остальные члены группы в это время получают пользу за счет вклада в долгосрочные отношения сотрудничества с группой, а также за счет моделирования бережного и вдумчивого отношения к своим терапевтическим частям - конкретной технологической пользы может не быть

Особенности:
Этот формат возможен не только в супервизорской группе, где отвечает один супервизор. Это очень естественный формат для интервизорских групп (обсуждение кейса с вопросами от разных людей примерно столько и займет). Также есть группы, которые по факту смешанные (супервизорско-интервизорские): на кейс участника откликается не только супервизор, но и другие участники. Как правило, это скорее происходит в закрытых супервизорских группах с постоянным составом, где больше безопасности и примерно равный уровень участников (обычно более высокий, чем в открытых). 

#супервизия

Интересный для меня формат, который, кажется, возник как прецедент у Питерских супервизоров заключается в обязательном блиц-опросе всех присутствующих на супервизии теоапевтов, чтобы они задали свой вопрос/представили небольшой кейс.

По моей собственной классификации это будет Обязательный блиц-опрос с изложением спонтанных коротких кейсов.

Плюсы:
- каждый терапевт имеет возможность задать вопрос, и действительно, у большинства они есть
- технические советы могут быть даны без необходимости обьемно концептуализировать случай
- поднимается бОльшее разнообразие тем, чем при рассмотрении средних/больших кейсов
- отличный формат для вопросов по началу емдр-практики, особенно после 1 модуля - где у всех много вопросов и многие ответы всем полезны
- дает продвижение примерно на 1 шаг вперед (что делать дальше?)

Минусы:
- невозможно в таком же формате получить ответ на сложный кейс с КПТСР/диссоциацией

Особенность:
Психологически и терапевты и супервизор руководствуются неявным правилом про общую справедливость. Я бы его сформулировала так: каждый супервизант должен занимать примерно одинаковое эфирное время. Даже если времени формально достаточно, чтобы на сложный кейс уделить не 15 минут, а 40, у супервизантов прямо растет социальная тревога по мере рассказа, и они как будто сами себя останавливают. Эта же тенденция есть у супервизоров, но может быть менее эмоционально окрашенная.

Продолжение завтра

#супервизия

Заметки о групповых супервизиях

Пытаясь выработать свой комфортный стиль ведения супервизий, я поставила себе задачу в ближайшие месяцы направленности ходить на групповые супервизии к разным ведущим и фиксировать то общее/разное, что я вижу.

Итак, какие формы активности есть на групповых супервизиях?

По времени представления случая:
- Короткий теоретический вопрос (до минуты)
- Короткий кейс (2-3 минуты на представление кейса) + столько же на ответ супервизора
- Средний кейс (10-15 минут вопрос) + столько же на ответ
- Длинный кейс (30-45 минут вопрос) + столько же на ответ

По добровольности:
- Обязательный блиц-опрос всех присутствующих
- Добровольное представление кейса

По подготовке терапевта:
- Спонтанное изложение кейса терапевтом (без подготовки)
- Предварительная подготовка терапевтом кейса с использованием предложенной структуры концептуализации

#супервизия

Вкратце об адаптациях, о которых идет речь

Из супервизии с Дини Лалиотис: «Исцеление ран привязанности и выстраивание личности»:

1. Задача терапии не только исцелить травму, но и все адаптации, которые легли пластырем на израненное сердце
2. Работаем в основном с настоящим + будущим, раз за разом фокусируясь на адаптациях, которым научился клиент
3. Если у клиента мало взрослых частей, это большой челлендж, большой вызов, надо найти ради чего клиент будет выстраивать жизнь по-другому. (Про конкретный кейс) Эта клиентка ради себя этого делать не будет, возможно она это сделает ради своих детей, чтобы она не предала их так, как её предали её родители.
4. Проясняющий смыслы и цели разговор не будет и не может быть единственным. Его нужно повторять снова и снова.
Нужно часто повторять одно и то же клиенту - если вы забудете, почему нам важно выходить за пределы ваших привычных паттернов, давайте я вам буду напоминать, зачем вы это делаете. Когда клиент вернется в адаптацию, чтобы можно было с согласия клиента оттуда его доставать.

#супервизия

Как рынок психотерапии реагирует на большие тренды в области травмы?

Итак, в прошлом посте мы рассмотрели 2 тренда:

1. Давайте сузим концепцию травмы до исходной. Неоправданное расширение концепции травмы ведёт к тому, что люди становятся всё чувствительнее, и всё хуже справляются с реальной жизнью. Общество “снежинок” обречено, предыдущие поколения в поле рожали, а нынешнее поколение всё уже выгорело в 20 лет и ничего не хочет, а только ищет лёгких путей. Надо быть адаптивными и изучать, за счёт чего люди несмотря ни на что справляются, восстанавливаются, встают на ноги, и реализовываются. Тем более, что останавливаться нельзя, у нас тут цифровизация, ИИ скоро сожрет часть профессий, жильё дорожает, надо постоянно учиться и приобретать новые навыки.

2. Давайте расширим концепцию травмы. Прошлые поколения очень узко понимали травму и смотрели только на очень явные и яркие вещи у социально полезных взрослых членов общества (заметив стойкие симптомы у ветеранов войн), игнорируя более тяжёлую симптоматику у уязвимых групп населения. Важно подсвечивать то, что негативно влияет на развитие детей, и позже сильно портит им жизнь, когда они взрослые. Учитывая эти знания, мы сможем построить более справедливое и хорошо устроенное общество, лучше, чем предыдущие поколения. Раньше может быть и в поле рожали, но вы вообще видели продолжительность и качество той жизни? Выживает сильнейший - не наш лозунг.

Во внешнем плане психологического обучения можно наблюдать бои подходов “дать удочку” и “дать рыбу”.
Знаете это классическое высказывание?
Если дать человеку рыбу, то он будет сыт один день, а если ему дать удочку то он будет сыт всегда.

Сторонники первого тренда естественным образом считают, что надо давать людям удочки и учить рыбачить.
Сторонники второго тренда естественным образом считают, что надо давать рыбу тем, кто прямо сейчас голодает и до этого много лет недоедал.
“Дать удочку” для меня это научить клиента выносить сложность жизни и навигировать в этом самостоятельно, преодолевая препятствия, и имея как результат расширение окна толерантности и снижение чувствительности. Сюда же следующие концепции/ассоциации: тренинг навыков, обучение, экспозиция, взрослая позиция, обучить внутреннего родителя заботиться о внутреннем ребёнке.

“Дать рыбу” - это дать клиенту возможность получить безопасное пространства для получения поддержки, тепла, хорошего отношения, развития большей чувствительности. Сюда же следующие концепции/ассоциации: замещающее родительство, “взять на ручки”, прямой доступ к частям. Хорошая жизнь в этой парадигме это жизнь, где ты не учишься преодолевать все препятствия, которые на тебя здесь сыпятся, а где ты гребешь в сторону более хороших и более бережных условий.

Также по моим личным наблюдениям, если читать позитивные клиентские отзывы, то много благодарностей есть как за “возможность опереться на себя, увидеть свои сильные стороны, перестать думать, что со мной что-то не так”, так и за “теплую поддержку и легализацию того, что то, что происходило - ненормально”. А вот негативные отзывы, довольно сильно смещены к возмущению и печали от высказываний психологов формата: “я вам не мама”, “вы сложный клиент, я вас не выдерживаю”.

К данному тренду, цитата из интервью с Джаниной Фишер, в переводе Анастасии Жичкиной:

Чаще всего травма - это результат серии выносимых, обычных событий, а не одного невыносимого. Длительная травматизация (кПТСР) встречается чаще, чем разовая (ПТСР)
—----
ДЖАНИНА ФИШЕР: Было время, когда мы определяли травму как событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. Помните?

РУТ ВЕЗЕРФОРД: Да, помню. Предполагалась угроза для жизни.

ДФ: Как же мы тогда ошибались. Мы думали, что это явление редкое. Сейчас же мы знаем, что 70% представителей человеческой расы будут травмированы в течение своей жизни (и в переводе, и в оригинале "будут травмированы", но по контексту речь идет о тяжелом опыте - лишь потенциальной травматизации - примечание мое), и, вероятно, у около 40% разовьются посттравматические симптомы.
—---

Итак, мы видим 2 противоположных тренда - на сужение понятие травма и на расширение. У каждой стороны есть ряд неплохих аргументов, с которыми трудно не согласиться. Однако, как это сложить в непротиворечивую картинку, решительно непонятно.

Все мы травматики. Или нет?
_____
Сейчас вижу 2 противоположных тренда, которые как поезда, вышли из точки А и точки Б навстречу друг другу и должны коллапсировать в некоторой воображаемой точке.

Тренд первый. Давайте отменим гипердиагностику ПТСР. Травма и неприятные события не одно и то же. Наплыв негативных воспоминаний с негативными эмоциями и флешбек - не одно и то же.

Эти мнения высказывают клиницисты, говоря о некорректном использовании терминов и медикализации "нормальных" трудностей жизни.

Дальше начинается разнообразие мнений, что считать "нормальным", к примеру, смерть на протяжении столетий и тысячелетий - неизбежный спутник человечества. Часть авторов считает (и может подкрепить исследованиями), что потери близких, хронический стресс и неопределенность - это плохо, но не кошмар для большинства. Даже землетрясения, пожары, войны и болезни при наличии минимальной социальной поддержки у большинства не вызовут симптомов ПТСР. И этому есть много объясняющих концепций: жизнестойкость, резильентность, устойчивость, посттравматический рост.

В этот же тренд, но с другой лексикой и другими отсылками попадают размышления людей, недовольных новой этикой и культурой отмены. Здесь уже не клиницисты, а журналисты и различные исследователи в гуманитарных сферах исследуют тему нормализации гиперчувствительности, выгорания и акцента на чувствах. Появляются мемы о том, что “мама мне сказала убраться в комнате - это абьюз”, высвечивающее то, как при массовом тираже психологических понятий пропадает разница между конфликтом интересов и насилием, несогласием и насилием. Любое различие потенциально ведет к оскорблению, травмированию и должно быть изучено под лупой.

Тренд второй - это расширение понятия травма и представлений о распространенности травматизации. Это всё чаще звучит в последнее время на семинарах и в публикациях. В целом, этот тренд начинался с борьбы за включение диагноза КПТСР в мировые диагностические классификаторы. Как писала Джудит Герман (автор, впервые предложившая рассматривать КПТСР как отдельный синдром), военная травма видна и общество ее признает, в то время как гораздо более распространенное длительное насилие в семьях над беззащитными детьми не видно, не признано обществом, и в том числе поэтому так тяжело поддается терапии. Ведь к травме угрозы жизни и здоровья добавляет травма несправедливости и невидимости. Много где стоят памятники воинам, но мало где есть памятники детям, которые дожили до взрослого возраста и какого-то качества жизни на собственных фантастически затратных усилиях.

И если мы начали с понимания, насколько неблагоприятный детский опыт оказывает сильное влияние на дальнейшую жизнь (соматические заболевания, психические заболевания, продолжительность жизни), то дальше мы продолжили открывать разные грани этого опыта.
Даже если посмотреть, на опросник неблагоприятного детского опыта (ACE, НДО), то рядоположенным окажутся воздействия, которые в бытовом представлении совсем разные по тяжести и распространенности:

Первый уровень. Физическое и сексуальное насилие. Обычно уголовно наказуемо, кроме совсем скрытых проявлений.
Второй уровень. Хроническое объективно наблюдаемое неблагополучие (например, бедность, проживание со взрослыми с зависимостями, депрессией, психическими расстройствами, бытовой неглект). Чаще всего уголовно не наказуемо, но может вмешаться опека при крайней выраженности.
Третий уровень. Отсутствие субъективно воспринимаемого позитивного опыта поддержки/привязанностей/теплоты (например, нарциссическая семья). Чаще всего у общества нет никакого основания вмешаться.

Популяризацией лонгитюдных исследований о неблагоприятном детском опыте занимались многие авторы, на русском языке есть, например книга Донны Джексон Наказавы “Осколки детских травм. Почему мы болеем и как это остановить”. Потихоньку все больше легализуется история людей, у которых центральная линия неблагополучия находится в категории "меня не били, не насиловали, что ж так плохо-то".

Наталья читает и думает | Между EMDR и КБТ pinned «Кто я и что здесь делаю? Меня зовут Лебедева Наталья, я психолог, сейчас учусь на EMDR-супервизора. Мечтаю открыть книжный клуб и системно обсуждать книжки по психологии с хорошими людьми. У меня накопилось много заметок и цитат про психологию травмы, современные…»

Кто я и что здесь делаю?
Меня зовут Лебедева Наталья, я психолог, сейчас учусь на EMDR-супервизора.
Мечтаю открыть книжный клуб и системно обсуждать книжки по психологии с хорошими людьми.
У меня накопилось много заметок и цитат про психологию травмы, современные травма-ориентированные подходы и изменения психики. Планирую выкладывать заметки по ходу своих обучений, чтения книг и статей, супервизий и интервизий. Рада всем, кто тоже любит разбираться в том, как что устроено в психологии.

Метаобзор методов работы с кПТСР, выполненный в 2019 году показал, что для преодоления этого расстройства психолог необязателен. Более того, цитирую: «Польза от всех вмешательств (EMDR, травма-сфокусированная КБТ) была меньшей по сравнению с неспецифическими вмешательствами (например, установлением дружеских отношений)».
https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/abs/psychological-interventions-for-icd11-complex-ptsd-symptoms-systematic-review-and-metaanalysis/9B266A8F264385D798FE29412C0FC823

Задача психолога, на мой взгляд, помимо переработки воспоминаний, активно поощрять клиентов искать "свою стаю", обучать заводить и поддерживать здоровую дружбу.

#КПТСР

Отдельно замечу, что художественная литература и медиа это осмысляют гораздо лучше.
Две самые мощные фэнтези-эпопеи 20 века - Гарри Поттер и Властелин колец построены на силе дружбы перед лицом мирового зла.
Гарри Поттер и Том Реддл оба сиротки, но один находит друзей, которые с ним ввязываются в смертельно опасные истории, и это становится его опорой. И через Рона Уизли он виртуально усыновляется в семью Уизли и женится в нее же.
И Властелин колец, где маленькие хоббиты идут с Фродо далеко, не обладая ни магией, ни вечной жизнью, ни выстроенными боевыми навыками, но много раз его спасают как от внешних опасностей, так и от него самого.

Интересно, что поп-психология осознала влияние детско-родительских отношений на текущий уровень функционирование. А вот влияние дружбы и социального окружения мало осмысляется в литературе, если это не бизнес-книжки про "силу нетворкинга" или "как сделать популярный блог и зарабатывать на нём сто миллионов денег".

А между тем привязанности исцеляют нас не только в терапевтических или романтических отношениях.
Chosen family для многих это именно друзья, с которыми пудов соли и дорог пройдено больше, чем с мужьями/жёнами.

Статистику разводов мы все видели, а как насчёт статистики дружбы?

6 ноября слушала вебинар Мануэлы Спадони "EMDR-терапия комплексной травмы и диссоциативных расстройств: некоторые рабочие инструменты EMDR"

на моменте:

Размышляя над детской историей клиента с КПТСР, давайте задумаемся, что лучше, быть плохим ребенком у хороших родителей или хорошим ребенком у плохих родителей?

От этого и формируется стойкая негативная когниция про себя, которую так тяжело скорректировать в терапии.

вспомнила классическое:

Люди глубоко верят что “Если Бог на небе – то с этим миром все хорошо”; людям чрезвычайно важно чувствовать, что окружающий их мир хороший, даже если им необходимо ощущать “плохое” внутри себя для того, чтобы сохранить эту веру. По крайней мере в этом случае у них есть надежда на спасение.

Ребенок может выжить, только если он верит, что есть хорошие объекты, потому что “лучше быть грешником в мире, где правит Бог, чем жить в мире, где правит Дьявол. В мире, где правит Дьявол, человек может не быть плохим, потому что он не грешник, но мир становится местом, в котором нет ни надежды, ни спасения".
(с) Уильям Рональд Фэйрбейрн, Психоаналитическое исследование личности, 1952 г.

Интересная неявная цитата получилась.

Channel created