Dr. Fetisov

Врач на борту

Выпало мне на этих выходных немного полетать, и вспомнилось.

Когда я был ребенком, задолго до поступления в медицинский университет, летел я на самолете и в полете человеку стало плохо. По громкой связи в салоне искали врача. На фоне перелета у человека сместился камень в почке и случилась почечная колика. Врача нашли, человека спасли, все закончилось хорошо.

Я уже тогда мечтал стать врачом, поэтому сильно впечатлился этой историей и долго потом представлял, как стану взрослым и обязательно спасу кого-нибудь на летящем самолете. 🤦

Кстати, у одной зеленой авиакомпании есть программа специально для медицинских работников. За регистрацию и онлайн курс дают кучу всяких бонусов, а взамен при оформлении билета появляется галочка, отметив которую команда самолета будет знать, к кому обращаться в случае чего.

Сегодня сажусь на самолет и думаю: «Пожалуйста, давайте только не сегодня, не в этот раз», и на всякий случай пролистываю памятку по первой помощи в полете.

😳 Почти половину случаев рака можно было избежать — исследование

Около 38% из всех онкологических заболеваний за год связаны с предотвратимыми факторами риска. Самым большим риском оказалось курение табака — с ним связаны около 15% всех новых случаев рака.

Вторым крупнейшим фактором исследователи назвали употребление алкоголя. По оценкам ученых, алкоголь был связан примерно с 3,2% новых случаев рака — это примерно 700 тысячам диагнозов за год. 

Среди других факторов риска исследователи выделили ожирение, недостаточную физическую активность, загрязнение воздуха, инфекции, воздействие ультрафиолета, профессиональную «вредность».

ТЗ: Тактическое здоровье

В экстренную хирургию пациенты обычно попадают уже с осложнениями своего заболевания, поэтому о профилактике мы обычно не говорим.

Но важно понимать, почти каждый третий случай онкологии можно предотвратить. Основные факторы риска: алкоголь, курение, лишний вес и физическая активность - хорошо поддаются коррекции и очень эффективно влияют на продолжительность и качество жизни.

Также дела обстоят с болезнями сердца - лидирующей причиной смерти в развитых странах. Вовремя измеренное давление или прием статинов могут продлить активную жизнь на десяток лет.

Мои друзья в этом канале разбирают простым языком последние исследования и рекомендации по ЗОЖ.

Аппендицит: что изменилось в мировых гайдлайнах

World Society of Emergency Surgery недавно обновили свои гайдлайны по лечению острого аппендицита. Коротко сравню обновления с тем, как мы его лечим.

Клинические шкалы и УЗИ снижают число лишних аппендэктомий
Мировые гайдлайны настаивают на союзе шкал риска и УЗИ - они снижают число ненужных операций. У нас иначе. К шкалам относятся прохладно, а УЗИ слишком зависит от специалиста - результаты часто рекомендательные, а не решающие. Диагноз в итоге ставится «руками».

Распространяется лечение антибиотиками без операции у четко отобранных пациентов
У нас не применяется совершенно, пока не будет упомянуто в приказах Минздрава. Учитывая строгость критериев отбора это хорошо.

Операцию при неосложненном аппендиците можно отложить до суток без риска
Мировая наука говорит: при неосложнённом аппендиците безопасно отложить операцию на 24 часа. У нас регламент жёсче - от диагноза до операции максимум два часа. На практике откладываем, если операционная занята, но в идеале спешим.

Лапароскопия - золотой стандарт
Мне доводилось встречать личную позицию хирургов «старой школы», что открытая аппендэктомия косым разрезом быстрее и удобнее, но общий консенсус совпадает с мировым - лапароскопия лучше.

Приятно читать топовые гайдлайны и отмечать сходство с нашей работой

Спешу поделиться новостью - я попал в подборку крупного медицинского канала ❤️

⚡️«Медицинская Россия» обозревает самые важные посты в профильных каналах:

▶️ Кардиолог Тамаз Гаглошвили — почему стабильная бляшка на УЗИ шеи часто вводит в заблуждение врачей и пациентов. Атеросклероз – процесс системный, а поэтому расслабиться и «не пить никаких таблеток» — путь к фатальным последствиям — об этом подробнее в посте специалиста.

▶️ Дерматолог Александр Быканов — собрал в одном месте всё, что нужно знать про коллаген. От обзорного поста — до видео и разбора мета-анализов — важные материалы в одной публикации.

▶️ Врач скорой помощи Дмитрий Молодой — топ ошибок в лечении кишечной инфекции у детей. Марганцовка, левомицетин, энтерофурил и лоперамид: что из этого бесполезно, а о чем родителям нельзя даже думать — специалист объясняет нюансы, которых нет даже в инструкциях к препаратам.

▶️ Дерматоонколог Дмитрий Бейнусов — почему вера в «перерождение» родинки в меланому такая же сказка, как превращение ужа в гадюку. Что на самом деле происходит с родинками — в посте.

▶️ Эндокринолог Юлия Атаманова — 12 правил похудения, которые реально работают. Сбросить вес возможно без диет и подсчёта калорий. Что именно мешает вам худеть и чувствовать энергию — выясните по ссылке.

▶️ Детский стоматолог Юлия Корнилова — про тетрафторид титана: новый суперфторид или забытый старый эксперимент? По данным исследований, он мощнее, устойчивее к кислотам и даже уничтожает кандиду — подробности в публикации.

▶️ Нефролог Алина Кухтина — как отличить воспаление почек от болей, которые маскируются под него. Это важный разбор, потому что каждый день на приём приходит кто-то с «пиелонефритом», а это оказывается ишиас — почему ошибочные подозрения вредят лечению.

▶️ Травматолог-ортопед Никита Васильченко — наглядно демонстрирует, как восстанавливают хрящ в 21 веке. Внутри — видео из операционной: артроскопическая хондропластика хитозановым гидрогелем от первого лица.

▶️ Эндокринолог Татьяна Аксенова — про жалобы пациентов на ком в горле, который мешает носить водолазки и шарфы. Чаще всего причина вовсе не в щитовидной железе — в каких случаях ситуация неопасна, а когда нужно срочно бежать к врачу — читайте в посте.

▶️ Гемостазиолог Ольга Каплина — про ретрохориальные гематомы на ранних сроках беременности. В большинстве случаев они не опасны, паниковать и пить горстями транексам — плохая идея. Что действительно нужно сделать, а от чего лучше отказаться, чтобы не навредить имплантации — читайте в посте.

▶️ Сурдолог Яна Новикова — почему фраза «у вас тиннитус» ещё не диагноз. Шум в ушах — как температура: его нельзя лечить, не найдя причину, а за ним может стоять всё что угодно: от скрытой тугоухости до редких опухолей — подробнее в посте.

▶️ Как грамотно курсануть подобрать ГЗТ и не помереть? Уролог Нурахмед Караев рассказывает о современных трендах андрологии: почему не стоит ориентироваться исключительно на цифры в анализах и, главное, как не навредить себе при гормональной терапии.

▶️ Клинический психолог Павел Прудников — про врачей, которые назначают горсти пустышек в надежде на плацебо. Да, эффект действительно есть, но у всего свой потолок. Когда пациентам нужно срочно менять врача — в разборе специалиста.

▶️ Хирург Даниил Фетисов — Оземпик и его аналоги эффективны, но могут привести вас на операционный стол. Как не заработать острый холецистит при попытках быстро похудеть — читайте в посте.

▶️ Педиатр Станислав Андриянов — про менингит, который легко спутать с обычной простудой. Температура, головная боль, рвота — но с нюансами: боль не проходит после лекарств, рвота не приносит облегчения — как распознать опасные симптомы, читайте в посте.

▶️ Психотерапевт Дарья Пожарицкая — как правильно подобрать антидепрессант. Симптомы, побочные эффекты, влияние на либидо, вес, беременность — всё это учитывает врач. Что ещё важно знать перед приёмом препаратов — подробнее в посте.

▶️ МедЮрист Екатерина Попова — поможет корректно и законно отказаться от дополнительной нагрузки без конфликта с руководством — шаблон служебной записк в канале специалиста.

Сегодня на операции был хороший пример средних камней, которые как часто могут застревать в шейке желчного пузыря, полностью перекрывая выход желчи

Ранее я рассказывал про опасность крупных камней. Теперь про мелкие:

Крупный камень чаще всего сидит на месте. А мелкий мигрирует. Он легко проскакивает из пузыря в общий желчный проток, и вот тут начинаются неприятности.

Камень может застрять в протоках и вызвать механическую желтуху - нарушение оттока желчи, которое проявляется пожелтением склер глаз, кожи и потемнением мочи. В заблокированных протоках может возникнуть инфекция и тогда это называется холангит - серьезная ситуация, требующая немедленного хирургического лечения.

Поджелудочная железа и желчный пузырь анатомически близки, и закупорка протока в конечном отделе может приводить к воспалению поджелудочной - билиарному панкреатиту, тоже грозному осложнению.

Если камень проскочил, он мог незначительно травмировать желчные протоки, что со временем при повторных травмах приводит к рубцовому стенозу и снова к механической желтухе, даже спустя длительное время после удаления желчного пузыря.

Чаще всего, когда я сообщаю пациенту о наличии камней, в ответ слышу вопросы "Большие?, а их много?". В большинстве случаев это не так важно, потому что и мелкие, и крупные камни по своему опасны.

Сейчас у меня готовится к операции пациент после попытки "растворить" камни в желчном пузыре. Потом расскажу, как это делается и почему хирурги очень не любят этот метод.

Недавно я в инстаграме разбирал мифы об операциях, которые чаще всего волнуют моих пациентов. Вот развернутый список:

💤 «После наркоза долго отходят»

В наше время наркоз сильно изменился, чаще всего все неприятные ощущения проходят уже через пару часов после операции. Современные препараты и протоколы послеоперационного обезболивания делают этот процесс еще легче и быстрее.

❓«Лапароскопия это несерьёзно»

Это полноценная операция с наркозом и почти полными возможностями для вмешательства, а в некоторых случаях, как например при удалении желчного пузыря - лапароскопическая операция стабильно безопаснее и эффективнее открытой. Еще и разрезы меньше, а значит реабилитация быстрее.

🤔 «Если не болит, то оперировать не надо»

Многие даже острые хирургические болезни не болят, пока не станет слишком поздно. А в некоторых случаях мнимое "улучшение" состояния и уменьшение боли - это тревожный сигнал, который может указывает на ухудшение.

🛏 «После операции придётся месяц лежать»

Современные методы операций и протоколы быстрого восстановления нередко позволяют вставать уже через несколько часов даже после открытой операции с большим разрезом.

📈 «Операция — огромный риск»

Риск есть всегда, но его сравнивают с риском операцию не проводить. И зачастую небольшой контролируемый риск лучше большого и неконтролируемого.

Страх перед операцией это нормально. Опасно откладывать лечение. Если есть вопросы, то задавайте их врачу: объяснить все пациенту - часть нашей работы.

Я, честно говоря, испытываю некоторую слабость к англоязычным мнемоникам для запоминания всяких алгоритмов. Так получилось, что в нашей школе это больше студенческие стишки для заучивания анатомии, тогда как на западе - рабочие ежедневные инструменты.

Например AMPLE я использую десятки раз за день. Каждому пациенту, которого вижу первый раз, я обязательно задаю одни и те же вопросы:

- Были ли у вас когда-нибудь аллергии на лекарства?
- Какие препараты вы постоянно принимаете?
- Какие были операции и какие есть хронические заболевания?
- Когда ели и пили последний раз?

Нередко бывает, что пациент недоволен тем, что я задаю вопросы не по теме, или приходится по третьему разу рассказывать то, что он уже говорил другим врачам. Не надо так. Все эти вопросы могут иметь решающее значение в постановке диагноза и выборе лечения, а коллеги с предыдущих этапов могли что-то упустить в своих записях

Панкреатит на фоне агонистов ГПП-1

За последний год или около того у меня было около пяти пациентов, у которых на фоне "уколов для похудения" случился острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Это состояние встречается часто в общей хирургии, и обычно протекает относительно легко. Но бывает и тяжелое течение, приводящее в том числе и к летальному исходу.

На данный момент исследования не дают однозначного ответа на вопрос, действительно ли эти препараты увеличивают вероятность панкреатита. По некоторым данным вероятность растет, по другим значительно снижается.

По моему наблюдению (что с точки зрения доказательной медицины - самый слабый аргумент из возможных против результатов исследований) - все эти пациенты имели факторы риска развития панкреатита и без препаратов, а также нарушали режим питания, форсировали увеличение дозы и другими способами увеличивали вероятность заболеть.

Я склоняюсь к тому, что эти препараты скорее полезны при наличии показаний. Даже если имеет место повышение вероятности панкреатита (с 0,1% до 0,6% по самым пессимистичным данным), то вред здоровью, снижение качества жизни и укорочение ожидаемой продолжительности жизни при значительном повышении массы тела - это доказанный и изученный факт.

Курс по приёму пострадавших
Я уже писал, что в отпуске побывал на двух учёбах. Начну с первой.
Учебный центр СМАРТ на базе Военно-медицинской академии в Петербурге — я там второй раз и второй раз в полном восторге.

Курс - это российская переработка международной программы Advanced Trauma Life Support (ATLS), стандартизированного алгоритма помощи тяжело пострадавшему. В оригинале материал занимает учебник на 350 страниц, пересказать в формате телеграм-канала нереально.

Совсем коротко и понятно:
Человек после тяжёлой травмы или ранения (ДТП, падение с высоты, техногенная катастрофа и так далее) может погибать сразу по нескольким причинам и с разной скоростью. Нарушение дыхания убьёт за 5 минут, кровотечение за 15. При этом кровотечение может быть наружным или внутренним, а дыхание нарушаться из-за травмы трахеи или проблем с лёгкими.

Большая часть курса посвящена первичному осмотру такого пациента по прибытию в стационар. Буквально 5 минут, в которые хирургия, реанимация и травматология сливаются в один плотный клубок проблем, которые надо выявить и начать решать одновременно.

Отдельно в курсе — опыт наших врачей медицины катастроф и военных. И целый день на отработку помощи в условиях дефицита ресурсов и массового поступления пострадавших.

Я периодически принимаю таких пациентов когда сам, когда на вторых ролях. То дедушка решил снег с крыши почистить, то молодые супруги в аварию попадут. И каждый раз это страшно и тревожно, но ошибаться нельзя.

Этот очень натурально показывают в сериале Больница Питт, но дальше спойлеры:

Во второй половине первого сезона происходит теракт, и герои начинают в реальном времени принимать пострадавших. Бесконечный поток тяжелых пациентов, от которого больница захлебывается: сортировка пострадавших, недостаток донорской крови, расходников, рабочих рук, и трудные решения персонажей показаны очень живо. Многие из нас встретились с этим во времена ковида, другие - регулярно работают в таких условиях, а некоторые никогда не видят настоящего массового поступления, но к этому всегда надо быть готовым, хоть это и невозможно

Мои хорошие знакомые делают нейросеть специально для врачей - iqdoc.ai. У ребят очень сильная команда разработчиков, ученых и клиницистов из Медача. Многих из них я знаю не один год.

ИИ позволяет искать информацию по клиническим рекомендациям и прочим документам Минздрава за пару секунд.

В инстаграмме коротенько рассказал как именно я ей пользуюсь.

https://www.instagram.com/reel/DWrrxOUjYa_/?igsh=MWdvYml6cW1jcjJhbA==

Я очень старался над видео, непросто дается мне пока ещё видео контент. Но не поделиться я не мог

Проникает или нет?

Второй вопрос, на который надо ответить хирургу, который видит перед собой ранение - проникает это ранение в полость тела или нет. Полостей много - в черепе, груди, животе, суставах и другие.

Для разных полостей тактика немного отличается, но в общем смысле: если ранение проникает, то мы не можем исключить ранение внутренних органов. Значит нужно большое оперативное вмешательство, а не просто ушивание раны.

В некоторых методиках рекомендуется на уровне скорой или приемного отделения ввести палец в перчатке в раневой канал и выполнить пальцевую ревизию. Если ты нащупаешь орган - значит пора на большую операцию.

Кстати, какой первый вопрос?

Первый вопрос - неконтролируемое кровотечение, в англоязычных инструкция даже есть правило "blood on the floor and 4 more" - буквально проверять пол и каталку под пациентом. С кровотечением надо разбираться раньше всего, зачастую даже до операционной.

А еще недавно у меня был отпуск, во время которого я посетил две учебы. Было очень интересно, скоро расскажу как прошло.

Недавно меня вызвали на допрос в МВД. 🤗

Было тревожно, но это рабочий момент. Врачи из экстренной службы рано или поздно с этим сталкиваются: криминальные травмы, судмедэкспертиза, следствие. Меня вызвали как свидетеля - разъяснить детали медицинской карты пациента с криминальной травмой. У судмедэксперта остались вопросы по характеру повреждений, которые влияли на квалификацию степени вреда здоровью.

Прошло несколько месяцев, и я ничего не помнил, откровенно говоря. За это время у меня был с десяток похожих пациентов. Спас мой протокол операции.

Буквально за неделю до того случая я поспорил с коллегой о том, как правильно описывать раневой канал во время операции. Именно это описание критично для судмедэксперта при определении характера повреждения.
Спор заставил меня перечитать литературу. И в тот протокол я написал всё подробно и по делу.

Мораль: даже самые скучные и нудные методички иногда надо перечитывать. Не столько для пациента, сколько для себя.

Ну и с того момента я в два раза чаще повторяю про себя общую для всех врачей мантру: «А что на это скажет прокурор?»

Провели наш традиционный курс «Мини-инвазивные вмешательства под контролем УЗИ и рентгентелевидения». Было очень насыщенно и продуктивно.

Практику и теорию преподавали ведущие специалисты по мини-инвазивным вмешательствам нашей Клиники и Кафедры, а также профессора Сеченовского Университета.

Была полная явка как всегда.
Теперь до встречи осенью, следите за анонсами🍁

Про ранения

Принимал на дежурстве пациента с колото-резаным ранением живота. Рана в два сантиметра в боковом отделе живота, без активного кровотечения. Пациент стабилен, но значительно пьян.

Такие пациенты всегда поступают не вовремя и таят в себе кучу опасностей. Чем меньше рана снаружи, тем сложнее может быть раневой канал внутри и тем легче пропустить повреждение сосуда или органа.

В такие моменты всё решает чёткое знание алгоритмов: на что смотреть, что обследовать, какие решения принимать по результатам. Главные вопросы, на которые нужно ответить в первую очередь: есть ли кровотечение и проникает ли ранение в полость.


С пациентом всё хорошо — он был успешно прооперирован. Но я остался недоволен собой. Переоценил тяжесть состояния и отправил его в операционную после минимума обследований.
В итоге решение оказалось верным, но путь к нему не идеально соответствовал алгоритму.

Дальше расскажу, почему лучше переоценить, что было на операции и как я разбирал эту ситуацию, чтобы стать лучше.

На иллюстрации - одна из классификаций зон ранений. По сути имеет только описательное значение, но не прогностическое. Предугадать что конкретно было повреждено на основании расположения раны крайне маловероятно.