Morning report (NASAA MED)

اپروچ به سرفه مزمن (بیش از ۸ هفته)

#مورنینگ_داخلی
#ریه
#مورنینگ_ریپورت
ID:
خانم ۶۵ ساله، اهل و ساکن بابل، متاهل، خانه دار، منبع شرح حال خود بیمار و قابل اعتماد
❇C.C:
سرفه
❇P.I:
بیمار خانم ۳۹ ساله که با شکایت سرفه به این مرکز مراجعه کرده است. سرفه های بیمار از حدود ۳ هفته قبل و به دنبال گلودرد و آبریزش بینی شروع شده است، که خشک بوده است و تدریجا افزایش یافته است به صورتی که باعث تنگی نفس و سیانوز بیمار میشده است که به گفته بیمار همراه با درد پلورتیک بین دو کتف بوده است، بیمار در شروع علائم تبدار نیز بوده است، سردرد را ذکر میکند که پوزیشنال بوده و با تکان دادن سر افزایش پیدا میکند، با مراجعه سرپایی به پزشک و دریافت درمان گلودرد و تب بیمار بهبود یافته است ولی سرفه ها همچنان باقی مانده است، همچنین در حال حاضر تغییر صدا را ذکر میکند و از ترشحات پشت حلق شاکی میباشد، در طی این مدت کاهش اشتها داشته است، سابقه ابتلا به کووید۱۹ را حدود ۷_۸ ماه قبل ذکر میکند که به گفته خود بیمار درگیری جزئی ریوی داشته است ولی بستری نشده است. تماس با گرد و غبار و حیوانات خانگی را نمیدهد. سرماخوردگی های مکرر نداشته است.
❇PMH:-
DH:
1. Tab prednisolone 50 mg 1/2 daily
2. Cap dextromethorphan q8h
3. Spray foster 2puff q12h
4. Tab airlukast 10mg daily
5. Tab pantoprazol 40mg daily
6. Nasal spray cromolyn sodium q8h
7. Tab asentra 50mg daily
8. Tab propranolol 20mg daily
A.H:
حساسیت به دود سیگار به صورتی که باعث تنگی نفس بیمار میشود(همسر بیمار سیگاری میباشد)
F.H:
سابقه آسم در مادر بیمار که تحت درمان با اسپری سالبوتامول به صورت prn میباشد.
S.H:
Passive smoker

❇ROS:
کاهش اشتها+/ کاهش وزن به دنبال رژیم در حد ۶ کیلوگرم در ۶ ماه اخیر/ سردرد+/ گرفتگی صدا+/سرفه+/ترشح پشت حلق+/ سوزش سردل+/
G.A:
بیمار خانم جوانی است که روی تخت نشسته است، هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد، illو toxic نیست.
❇Ph/e❇
V/S:
BP:110/70 PR:88 RR:18 T:37°C O2sat: 99%

PND+
سمع ریه های clear بوده است
P.L:
خانم ۳۹ ساله با شکایت سرفه از ۳ هفته قبل/ شروع با علائم گلودرد و آبریزش بینی/ سرفه های خشک/ کاهش اشتها/ سردرد پوزیشنال/ سوزش سردل/ ترشحات پشت حلق و تغییر صدا/ در معاینات فقط PND رویت شده است و نکته خاص دیگری نداشته است.
⚕⭕DDX:
با توجه به سرفه‌ای که از سه هفته قبل شروع شده است و مطرح بودن subacute cough تشخیص های زیر برای بیمار مطرح میباشد؛
PND
GERD
Asthma
Post infectious cough syndrome
.
✅نکات در درمان: با توجه به این که بیمار به درمان سرپایی پاسخ نداده است برای بیمار سی تی اسکن قفسه سینه انجام شده است که نرمال بوده است، و با توجه به شرح حال که به نفع سینوزیت بوده است و بیمار pnd داشته است برای بیمار PNS CT scan انجام شد که مطرح کننده پان سینوزیت بوده است، همچنین بیمار سوزش سر دل داشته است ولی ریسک فاکتور خاصی نداشته است تحت درمان با PPI میباشد، برای بررسی آسم بیمار PFT انجام شده است که به نفع آسم نبوده است ولی نمای Restrictive داشته است.

⚕نکات کلیدی اساتید⚕
✅استاد دکتر محسنی: برای بیماری که با سرفه های بیشتر از ۳ هفته مراجعه میکند حتما گرافی انجام میدهیم، و برخلاف سینوزیت حاد که برای بیمار آنتی بیوتیک شروع میکنیم در سینوزیت مزمن حتما بررسی های بیشتری از بیمار به عمل می آوریم مانند؛ بررسی بیماری های روماتولوژیکی که میتواند همراه با پان‌سینوزیت باشد مثل بیماری گرانولوماتوز وگنر و ...،
در بیماری که علائم به نفع ریفلاکس معده به مری داشته ولی سن بالا و ریسک فاکتور خاصی ندارد میتوان درمان معمول با ppi را بدون انجام اندوسکوپی و پی اچ متری شروع کرد و نتیجه را پیگیری نمود.
همچنین در برخورد با سرفه بیشتر از ۳ هفته حتما باید به داروهای مصرفی بیمار دقت کرد چرا که گروهی از داروها مانند ACEIها میتوانند باعث سرفه های تحت حاد و مزمن شوند.


اینترن: جواد عسگری فیروزجایی

https://t.me/bums_case_report/218

#مورنینگ_زنان
#زنان

✅بیمار اول:
خانم 33 ساله 1 Abort G2 و بارداری دوقلوی دی آمنیون دی کوریون و سن بارداری 28 هفته
و دو روز بر اساس سن IVF و 29 هفته و 6 روز بر اساس LMP و 28 هفته و پنج روز بر اساس
سونو بدلیل پارگی کیسه آب از یک ساعت قبل مراجعه بستری شده است.
✅بیمار دوم:
خانم 28 ساله NVD2 G3P2L2 سن تقریبی سونو 6 هفته و اخرین LMP هم 6 هفته قبل بوده و با شکایت درد شکم و تست بتا مثبت مراجعه کرده است.
🔸️🔸️🔸️🔸️🔸️
⭕اتند حاضر: خانم دکتر یزدانی_ خانم دکتر برات
⭕استاجر :پارسا آقاجانی
#EP #PPROM #دردشکم

https://t.me/bums_case_report/217

#داخلی
#مورنینگ_ریپورت
#مورنینگ_داخلی
#هماتولوژی


❇ID:
آقای ۲۳ ساله، اهل افغانستان و ساکن بابلسر از دو ماه قبل، متاهل و دارای یک فرزند، شغل: کارگر
منبع شرح حال: خود بیمار، reliable
❇CC:
ضعف و بیحالی و سردرد و آزمایشات مختل
❇PI:
بیمار آقای ۲۳ساله که با شکایت ضعف و بیحالی و سردرد و تب و لرز و تهوع و استفراغ (غیرخونی/غیرصفراوی) از یک هفته قبل مراجعه کرده است. طی این مدت مراجعه سرپایی به پزشک داشته که از ایشان فشار ۱۷۰ میلیمتر جیوه detect شد و برای ایشان tab losartan 50 تجویز شد و آزمایشات لازم درخواست شد که در نتایج Hb=13, plt=46000, crp=54 داشته است. بیمار شرح حالی از سه نوبت اپیستاکسی روز قبل از شروع علائم را ذکر میکند. کاهش وزن دو کیلوگرمی (۶۳به۶۱ کیلو) را طی دو هفته اخیر ذکر میکند (که به نظر میرسد در زمینه تهوع و استفراغ و کاهش intake بیمار باشد).
به گفته اطرافیان بنظر میرسد طی این مدت پوست بیمار کمی زرد شده.
بیمار شرح حالی از تغییر رنگ ادرار، کاهش حجم ادرار و ملنا نمی دهد.
❇PMH:
بیمار سابقه ای از هایپرتنشن نمی دهد.
DH:
Tab acetaminophen 500 prn
Tab losartan 50 daily
Tab indomethacin 25 daily
Tab naproxen 250 daily
بیمار ذکر میکند این داروها را پس از مراجعه سرپایی به پزشک طی هفته اخیر و جهت کاهش فشار خون و تب و سردرد شروع کرده است و پس از سه روز مصرف آنها را قطع کرده.
سابقه ای از مصرف داروهای گیاهی نمیدهد.
AH: -
SH: -/
شرح حالی از مصرف لبنیات محلی نمی دهد
FH: -
❇GA:
بیمار آقای جوانی که روی تخت دراز کشیده و به سوالات پاسخ میدهد.ill هست ولی توکسیک نیست
Vital signs:
BP: 140/80 PR: 75 RR: 18 T= 37.8° SpO2: 98%
نکات مهم در معاینه:
پوست: ایکتر مختصر پوست داشت.
چشم:ملتحمه pale نبود. اسکلرا ایکتریک بود.
دهان: wet petechiae نداشت
لنفادنوپاتی گردنی و آگزیلاری نداشت
سمع ریه clear بود. سمع قلب s1وs2 بدون سوفل سمع شد.
در لمس شکم تندنس و ارگانومگالی نداشت.
پتشی و پورپورای اندام تحتانی نداشت.
نبض دیستال اندام ها پر و قرینه لمس شد.
❇Problem list:
به طور خلاصه بیمار آقای ۲۳ ساله با علائم ضعف و بیحالی و سردرد و تب و لرز و تهوع و استفراغ از یک هفته قبل با شرح حالی از سه نوبت اپیستاکسی روز قبل از شروع علائم همراه با آزمایشات مختل (plt 46000 و Hb 13) مراجعه کرده است. کاهش وزن دو کیلویی طی دو هفته اخیر + اسکلرای ایکتریک
❇Differential diagnosis: ❇
⭕ TTP : با توجه به اهمیت بیماری در خط اول باید برای بیمار r/o شود
که جهت آن PBS اورژانسی و آزمایشات لازم انجام شد.
در PBS شیستوسیت نداشت. کاهش حقیقی رده پلاکتی تا ۴۰۰۰۰-۵۰۰۰۰ گزارش شد. بدون aggregation (سودوترومبوسیتوپنی نیز رد شد)
⭕infection induced thrombocytopenia: با درنظر گرفتن علائم کلی بیمار قویا مطرح می‌شود خصوصا لپتوسپیروز
⭕drug induced thrombocytopenia: عموما سبب ترومبوسیتوپنی ایزوله میشود و با توجه به علائم بیمار زیاد مطرح نیست
⭕leukemia: با توجه به سن بیمار و sigbigicant نبودن کاهش وزن و مجموعه

✅علائم و آزمایشات بیمار زیاد مطرح نیست
اقدامات انجام شده: آزمایشات لازم شامل cbc,bun, cr, pt, Inr, ptt, na, k , LDH, LFT, retic, TSH
سونوی شکم و لگن جهت بررسی سایز طحال و لنف نودها
وایرال مارکرها: hbs-ag, hcv-ab,Hiv- ab
مشاوره عفونی
اکوی قلب
✅در آزمایشات:
INR 1
WBC 4700 (PMN 42 Lymph 34)
Hb 12.9 >> 12.5
HCT 35.9
Plt 61000 >> 78000
BUN 13
Cr 0.8
Na 135
K 4.3
Esr 60 Crp 100
Bili: T 2.1 D 1
Retic 1.5
Uric acid 5.7
Ast 16 Alt 15 Alp 181
TSH 0.39
مشاوره عفونی: بررسی از نظر CCHF، بروسلوز، مالاریا و بورلیا و کووید-۱۹
⚕▪︎نظرات اساتید محترم:
- دکتر وکیلی: در اپروچ به بیمار تمامی علائم درکنار یکدیگر مدنظر قرار بگیرند. با توجه به پروسه حاد بیماری و علائم بیمار و عدم درگیری سایر رده های خونی به نظر می‌رسد ترومبوسیتوپنی در زمینه عفونت اتفاق افتاده باشد
- دکتر اصغرپور: با توجه به عدم سابقه هایپرتنشن و یک نوبت فشار بالا نمیتوان تشخیص قطعی فشار خون برای بیمار گذاشت. با توجه به فشارهای فعلی بیمار که بدون دارو کنترل شده (۱۲۰-۱۲۵) است بهتر است بیمار برای بررسی هایپرتنشن تحت فالوآپ قرار بگیرد.

🔸️اینترن ارائه دهنده: مریم رسول‌پور روشن

https://t.me/bums_case_report/216

برگزاری کنفرانس یک روزه پرولاکتینوما
🔰سخنرانان
✔دکتر سید ابراهیم حجازیان
متخصص جراحی مغز و اعصاب، فلوشیپ فوق تخصصی نورواندوواسکولار اینترونشن
موضوع: آناتومی سلا و هیپوفیز
✔دکتر هدی نقشینه
متخصص بیماری های مغز و اعصاب
موضوع: تظاهرات بالینی بیماران
✔دکتر شهناز برات
متخصص زنان و زایمان
موضوع: تشخیص های افتراقی هایپرپرولاکتینمی و مشکلات قاعدگی
✔دکتر مهرداد مصطفی لو
متخصص رادیولوژی
موضوع: تظاهرات رادیولوژیک پرولاکتینوما
✔دکتر ندا مفتاح
متخصص داخلی، فوق تخصص غدد
درمان پرولاکتینوما
✔دکترعلی توسلی
متخصص گوش، حلق ، بینی
روش های دسترسی ترنس نازال و انواع فلپ های مخاطی
✔دکتر احسان علوی
متخصص جراحی مغز و اعصاب
روش های جراحی ترنس اسفنوئیدال

❇دبیر علمی: دکتر حسام قدیریان متخصص جراحی مغز و اعصاب

⚜زمان: پنج شنبه ۳۰ تیر ساعت ۹ الی ۱۲:۳۰

⭕مکان: تالار خالق نژاد بیمارستان روحانی دانشگاه علوم پزشکی بابل


https://t.me/bums_case_report/215

Mmemonic for ddx of altered level of consciousness

DKA vs. HHS
Harrison 2022

✅فرمایشات اساتید محترم✅

استاد دکتر مفتاح
✔تاکید بر استفاده از سرم قندی بجای استفاده از انسولین در هر بیمار دیابتی با کاهش سطح هوشیاری در شرایطی که امکان اندازه گیری قند خون بصورت اورژانسی وجود ندارد

✔برای افتراق بیماران DKA از HHS در شرح حال و معاینه بالینی به سن بیمار و علائم دهیدریشن بیمار دقت میکنیم بصورتی HHS در بیماران مسنی که سابقه بیماری ها و علائم ناتوان کننده مثل سابقه سکته مغزی و حملات تشنجی و ضعف و بی حالی دارند و کاهش توانایی در برطرف کردن کم آبی و دهیدریشن دارندبیشتر دیده می‌شود
✔تاکید بر افزایش هایپر اسمولاریتی در HHS نسبت به DKA و تاکید بر اندازه گیری اسمولالیته سرم بعد از انجام vbg و رد کردن اسیدوز متابولیک برای رسیدن به تشخیص HHS با استفاده از فرمول اندازه گیری اسمولالیته سرم و استفاده از مقدار اصلاح شده سدیم

اینترن محترم :شایان خلیلی


https://t.me/bums_case_report/211

#مورنینگ_ریپورت
#داخلی
#کاهش_LOC

کیس دوم مورنینگ داخلی سه سنبه 7/4/1401

ID;
خانم ۶۵ ساله اهل و ساکن بابل صاحب ۶ فرزند و خانه دار منبع شرح حال دختر بیمار قابل اعتماد

CC; کاهش سطح هوشیاری
PI؛
بیمار خانم ۸۴ ساله مورد دیابت با کاهش سطح هوشیاری به این مرکز مراجعه کرده بوده همراه بیمار ذکر میکرد که شب قبل مراجعه بیمار دچار یک نوبت seizure شده بود و به دنبال آن با کاهش سطح هوشیاری به این مرکز مراجعه کرده بود؛ همراه بیمار همچنین ذکر می‌کرد بیمار در ۲_۳ روز گذشته داروهای دیابت را مصرف نکرده است و شرح حالی از علائم ضعف و بی حالی و کاهش اشتها به همراه علائم پلی اوری و پلی دیپسی داشته است همچنین ذکر میکرد در صبح روز مراجعه دچار یک نوبت لرز نیز شده بود

PMH؛ DM (+) HTN(_) HLP(+)
سابقه CVA دونوبت یکی ۱۰ سال قبل و آخرین نوبت ۴ سال قبل
سابقه seizure از ۳۰ سال قبل به دنبال جراحی مغزی که به دنبال تروما انجام داده بود

FH (_) SH (_) AH (_)

DH; tab Atorvastatin 20mg Daily
Tab Glibenclamide 5mg Daily
Tab sodium valproate 20mg ½ Daily

نکات مثبت Ros
ضعف و بی حالی
کاهش اشتها
پلی اوری
پلی دیپسی

GA
؛ بیمار خانم مسنی که روی تخت دراز کشیده و لتارژیک است و توانایی پاسخ به سوالات را ندارد ill و toxic
می باشد
VS; BP: 130/95 PR: 100 RR: 18 T: 37.4

نکات مثبت در معاینات
خشکی مخاطات دهان، ملتحمه pale بود
در معاینه شکم به علت لتارژ بودن بیمار تندرنس قابل ارزیابی نبود ولی بیمار با فشار دادن شکم واکنشی نشان نمیداد
در معاینات نورولوژیک force اندام 3/5 ، بابنسکی منفی ، بیمار لتارژیک بود و با صدا زدن به سختی واکنش نشان میداد

بطور خلاصه بیمار خانم ۸۴ ساله مورد DM
سابقه حملات seizure سابقه CVA دو نوبت (آخرین بار ۴ سال پیش)
مراجعه به دنبال seizure و به دنبال آن کاهش سطح هوشیاری
دیابت بیمار poor control بوده و داروهارا در ۲_۳ روز اخیر مصرف نمی‌کرده
علائم پلی اوری و پلی دیپسی
به همراه ضعف و بی‌حالی و کاهش اشتها
❇تشخیص های افتراقی❇
تشخیص افتراقی های کاهش LOC
✔مسائل نورولوژیک مثل stroke ، cerebral hypoxia , seizure ، tumor ،….
✔مسائل متابولیک مثل انواع اختلالات گلوگز با توجه به دیابتی بودن بیمار مثل DKA ، HHS و هایپوگلایسمی
✔انواع اختلالات الکترولیت ، اورمیا ، اختلالات هورمونی
✔مسائل عفونی و سپسیس
✔مسائل توکسیک مثل انواع مسمومیت های دارویی و مسمومیت های دیگر


❇اقدامات❇
با توجه به کاهش LOC بیمار در بدو ورود از کارهای اولیه که باید در بدو ورود انجام شود اندازه گیری قند خون بیمار است که برای این بیمار BS = 577
اندازه گیری شد و دو تشخیص افتراقی DKA و HHS در صدر قرار گرفت
با توجه به درخواست مشاوره نورولوژی و نرمال بودن brain ct علل structural نورولوژیک به طور کامل رد شد
برای بیمار VBG اورژانسی درخواست شد و با توجه به نرمال بودن VBG و عدم اسیدوز متابولیک تشخیص DKA رد شد
و با توجه به افزایش اسمولاریته سرم تشخیص HHS مطرح شد

✅VBG

PH=7.38
Pco2=41.1
Po2=95
Hco3=24.7

✅آزمایشات
Wbc=9400
Hb=14.2
Rbc=4.58
Plt=267000
Bs=577
Bun=30
Cr=1.3
Na=148
K=4.6
Ca=10
P=5.9
✅نکات مهم در درمان
ابتدا اصلاح دهیدریشن بیمار در قدم اول با 1_3 لیتر سرم هالف سالین در ۲_۳ ساعت اول با توجه به سدیم بالای بیمار در آزمایش اولیه سپس ادامه مایع درمانی با سرعت ۲۰۰_۳۰۰ ‌میلی لیتر
سپس اصلاح هایپرگلایسمی بصورت آهسته با مقدار انسولین 0.1 u/kg بصورت stat و ادامه با مقدار ۶ واحد در هر ساعت پس از اندازه گیری مقدار الکترولیت ها بخصوص پتاسیم و اندازه گیری مداوم قند خون و الکترولیت ها تا درمان کامل بیمار و جبران الکترولیت ها در صورت کمبود
جایگزینی سرم دکستروز واتر ۵ درصد بجای هالف سالین پس از پایین آمدن قند خون بیمار تا مقدار حدود کمتر از ۲۵۰


https://t.me/bums_case_report/210

#زنان
#مورنینگ_ریپورت
#پره_اکلمپسی

که باتوجه به اینکه بیمار سابقه پره اکلمپسی در حاملگی قبلی داشته دیابتیک بوده، BMI بالا داشته است مستعد پره اکلمپسی است.

اقدامات :
❇آزمایشات درخواستی:
1.CBC.Diff(پلاکت(از جهت ترومبوسایتوپنی) و هموگلوبین و هماتوکریت (از جهت همولیز) برای ما حائز اهمیت است)
Plt:181000, Hb
2.U/A, creatinine, BUN, ادرار ۲۴ ساعته
Result: U/A:1+, Cr:0.9, Bun:9,
3. BS:75 / HBA1c:6.1/2hpp:125
4.TSH:3.1
5.AST:18,ALT:10,ALP:394, Bilirubine direct 0.2 & total 0.3
6.LDH:423

⭕*comments*⭕
چه مواردی در آزمایشات ابنورمال بودند؟
✔نرمال BS و 2hpp در زن باردار چند است؟ BS زیر ۹۵ و 2hpp زیر ۱۲۰ (اما اگر حول و حوش ۱۲۰ هم باشد مثل بیمار ما که با انسولین ۱۲۵هست اقدامی انجام نمیدهیم)
✔نرمال کراتینین در زن باردار چند است؟ برای زن باردارupper limit نرمال کراتینین از 0.8 تا 1 میباشد که باید حواسمان را جمع کنیم زیرا که ممکن است شروع damage به کلیه باشد. به خصوص در این بیمار
که پروتئینوری هم detect شد.
✔آزمایشات باید بهینه باشد و براساس هدف ما باشد. مثلا در پره اکلمپسی ما نگران end organ damage هستیم بنابرین برای تست های درخواستی حول بررسی وضعیت کلیه، کبد، خون، و جنین میباشد. فرضا درخواست ESR, CRP در چنین کیسی اندیکاسیون ندارد.
❇سایر اقدامات
بیمار (دیابتیک، انسولینی، با فشار border line, کراتینین border line, و پروتئینوری dipstick) به زایشگاه منتقل شد. سولفات منیزیوم تجویز شد . چارت فشار خون تنظیم شد. به دلیل BS مختل و فشار بالا مشاوره قلب و هم تغذیه درخواست شد. درخواست سونو مجدد شد که :|■ جنین IUGR نشده بود. وزن ۲ کیلو ۹۱۴ گرم، سفال بود. در داخل بخش فشار ۱۶۰ detect شد . جواب ادرار ۲۴ ساعته، پروتئینوری ۴۱۷ میلی گرم بود . بیمار باتوجه به داشتن severe sign(بیشتر همان فشار ۱۶۰) و اینکه بالای ۳۴ هفته بود دستور ختم حاملگی برایش صادر گردید و به Labor انتقال داده شد. نوزاد با اپگار ۹/۱۰، سفال، ۳ کیلو ۳۰۰ متولد شد.
⭕Comments⭕
✔تفاوت بین تاکی کاردی و اکسلریشن ضربان قلب جنین چیست؟
تاکی کاردی در کل زمانیست که FHR بیش از ۱۶۰ باشد. و زمانی اطلاق میشود که این افزایش FHR در یک Base زمانی ۲ تا ۱۰ دقیقه ای تداوم داشته باشد. اما acceleration افزایش FHR لحظه ای است.
✔آیادر پره ناتال care این بیمار نکات قابل تجدید نظر وجود داشت؟
بله، باتوجه به سابقه پره اکلمپسی در این بیمار باید برای او از هفته ۱۶ ، ASA شروع میشد تا هم از میکروترومبوز های جفتی پیشگیری گردد و هم لانه گزینه جفت در بستر با مقاومت کمتری صورت میگرفت
✔همه بیماران خصوصا high risk ها باید برایشان اسکور ترومبوامبولی محاسبه گردد. هرچند این بیمار فقط از BMI بالا، اسکور میگرفت و اسکور زیادی نداشت.
✔دیابت با پره اکلمپسی رابطه زیادی دارند و افراد دیابتی به احتمال زیادی دچار پره اکلمپسی میشوند

با تشکر از سرکار خانم دکتر برات، اتند محترم زنان

https://t.me/bums_case_report/209

🤰🤱🤱🤰#gynecology🤰🤱🤱🤰

#زنان
#مورنینگ_ریپورت
⭕ID
خانم ۳۰ ساله متاهل، باردار، دارای یک فرزند

❇Gravid 2 ,par1 , live 1 , C/S1 , Repeat2
❇ LMP:1400/6/27 EDC:1401/3/4
سن حاملگی: 35 هفته و ۳ روز
⭕C.C:
ارجاع از پزشک به دلیل فشار بالا و پروتئینوری
⭕PI:
بیمار خانم ۳۰ ساله مورد دیابت overt و هایپوتیرویید است. بیمار در بارداری اول، سابقه پروتئینوری و فشار بالا داشته است. برای بارداری فعلی، تاکنون بستری نشده است اما ظاهرا مراقبت های پره ناتال ضعیفی داشته است. بیمار برای اخرین مراقبت پره ناتال که مراجعه کرده از بیمار فشار بالا detect شده بود همچنین برایش U/A درخواست شد که در ازمایش dipstic پروتئینوری ۱+ داشته است. بیمار اکنون vaginal bleeding ندارد، vaginal leakage ندارد، labor pain نداشته و fetal movement نرمال است. تهوع استفراغ ندارد.
⭕PMH:
✅Gynecologic and obstetric history:
Gravid2,par1,live1,repeat2
LMP:35.3
Contraception: withdrawal
Mense: regular
Infertility: no
Marriage date:8 years ago
G1|C/S|term|female|3.650 kg

DM+/ hypothyroidism+

DH:
Levemir 10 u /night
Novorapid 40 u/ morning
Levothyroxin 0.1 daily
ASA : از هفته ۲۸ بارداری
شیاف _Progesterone
مکمل های بارداری

AH: _ SH: _
FH: _

❇PH/E
V/S: BP:130/80 RR: 18 PR: T:37 FHR:134
weight:99 kg height 166cm BMI:35.9
❇⭕نکات مثبت و منفی مهم در معاینه⭕
سردرد و سرگیجه نداشت
تاری دید و دوبینی نداشت
سمع ریه نرمال بود
تندرنس شکم_
ادم اندام فوقانی و تحتانی نداشت.

Speculum exam:
Vaginal bleeding_/ vaginal leakage_/ chiline and nitrazine test _
❇PL:
✔یک خانم ۳۰ ساله
✔G2/P1/L1/CS1/R2
✔LMP: 1400.6.27
✔Gestational age:35w+3d
✔دلیل ارجاع:پروتئینوری و فشار بالا (۱۴۰/۹۰)
✔ مورد دیابت و هایپوتیروییدی که تحت درمان با انسولین و لوتیرکسین بوده است.
✔سابقه پره اکلمپسی در بارداری قبلی
✔سابقه سزارین در هفته ۴۰ به دلیل fetal distress
✔BMI:35.6



Ddx.
✅preeclampsia
✅chronic hypertension
✅gestational hypertension
⭕comments⭕
این ۳ تشخیص افتراقی چگونه از هم متمایزند؟
فشار خون مزمن، در صورتی است که قبل از هفته ۲۰ بارداری و یا از قبل از بارداری وجود داشته باشد و یا بعد از هفته ۱۲ باقی بماند. فشار خون gestational هم، بعد از هفته ۲۰ بارداری بوجود می اید و پروتئینوری ندارد و بعد از هفته ۱۲ زایمان نیز از بین میرود.
پره اکلمپسی، فشار خون بالای بعد از هفته ۲۰ بارداری با یا بدون پروتئینوری میباشد که میتواند همراه با severe sign باشد. که شامل
✔فشار خون سیستولیک بالاتر از ۱۶۰ و یا دیاستولیک بالاتر از ۱۱۰
✔علائم نارسایی کلیه(دوبرابر شدن کراتینین و یا کراتینین سرم بیشتر ازmg/dl ۱.۱)
✔ترومبوسایتوپنی(پلاکت کمتر از ۱۰۰۰۰۰)
✔درد اپیگاستر یا RUQ
✔ افزایش ترنس امیناز های کبدی (بیش از دو برابر نرمال)
✔اختلال بینایی و مغزی
✔پولموناری ادم


https://t.me/bums_case_report/208

Fatigue
Based on Harrison 2022

نکته: « با توجه به کاهش وزنی که بیمار داشته ما به malignancy ها شک می کنیم 》(بیشتر بدخیمی های معده)
⚪نحوه اپروچ به آنمی چگونه است؟
اول رتیکولوسیت مریض را چک می کنیم یا RPI بالای ۲.۵می شود یا زیر ۲.۵
که اگر بالای ۲.۵ بود، عللی مانند همولیز مطرح است
و اگر زیر ۲.۵ بود مورفولوژی گلبول قرمز را مشاهده می کنیم MCV را بررسی می کنیم.
🟢نحوه افتراق فقر آهن از میکس یا مزمن
✔بررسی پروفایل آهن(Transferrin saturation, SI, ferritin,TIBC)
✔همچنین بررسی ESR ، CRP ، LDH و hepcidin را انجام می دهیم.
🟠برای بیمار چه کاری انجام دادید؟
رزرو اندوکولون ، stool/exame و گرافی شکم و لگن
دلیل انجام اندوکولون چی بود؟
باتوجه به اینکه پسر بیمار gastric cancer دارد، بیمار FH اش مثبت میشود.
نکته اتند : در سن پایین دچار کنسر معده شدند CDH1 مثبت هستند که به نسل های بعدی
منتقل می کنند ( برای پدر ۷۰ ساله FH مثبت محسوب نمی شود *)
دکتر یلمه
اگر CDH1 مثبت باشد چه توصیه ای برای خانواده دارید؟
✔بررسی بقیه اعضای خانواده اگر CDH1 مثبت شد به صورت پروفیالکسی توتال گاسترکتومی می دهیم چون بروز کنسر زیاد می شود
دکتر خسروی: در آقایان بررسی معده و پروستات می کنیم و در خانم ها Ovary ، اندومتر و breast

https://t.me/bums_case_report/206

#مورنینگ_ریپورت
#داخلی
#ضعف_بیحالی

🆔️آقای 72 ساله ، ساکن آمل ، کشاورز ، منبع شرح حال همراه بیمار
🟠CC:ضعف و بی حالی

🟡PI:
بیمار آقای 72 ساله که با شکایت ضعف و بی حالی به این مرکز مراجعه کرده است. ضعف و
بی حالی بیمار از حدود یکسال پیش آغاز شده است که از یک ماه گذشته تشدید پیدا کرده است
به طوری که در زمان فعالیت بیشتر از حد معمول (بیشتر از فعالیت های معمول در منزل) دچار
سرگیجه و سیاهی رفتن چشم ها می شود. بیمار شرح حالی از هماتمز ، هماتوشزی و ملنا نمی
دهد. شکایتی از بی اشتهایی ندارد اما کاهش وزن حدود 6-7 Kg و گشاد شدن لباس هایش را
بیان می کند.
🟣PMH:
DM- HTN- IHD- HLP- BPH+

DH:
Tab clidinium C Daily
TabPrednisolone 5mg ½ Daily
Tab Tamsulosin 0.4 mg میان در شب یک / Tab Alprazolam 0.5mg Daily
FH :سابقه کنسر معده در پسر بیمار *
AH-
SH :
مصرف Opiumابتدا به صورت استنشاقی که
حدود یکسال قبل به دنبال سرفه و خلط زیاد
تبدیل به خوراکی شده است.
🟢ROS نکات مثبت و منفی مهم 🟢
✔General
کاهش وزن اخیر+ ضعف و بی حالی + خستگی+ تب- لرز- کاهش اشتها+ تعریق شبانه –
✔Skin
زردی - خارش - زخم - خشکی - ریزش مو+
✔Head
سرگیجه + تروما به سر - ضایعات پوسته ریز –
✔چشم
کاهش حدت بینایی+ دوبینی - تاری دید - درد - قرمزی – اشک ریزش – گلوکوم - خارش – کاتاراکت + ترشح - حساسیت به نور - احساس جسم خارجی –
✔شنوایی : کاهش شنوایی + وزوز گوش- درد گوش - عفونت - ترشح -
✔گردن : توده - درد - خشکی - محدودیت حرکت –
✔دستگاه تنفس : سرفه + خلط - هموپتیزی - تنگی نفس فعالیتی + خس خس سینه –
✔قلب و عروق : - pain chest فشار خون - تپش قلب - ارتوپنه - ادم –
✔GI
تهوع - استفراغ - کاهش اشتها + اسهال - یبوست + درد شکم – سوزش سر دل –
✔Urinary system
هماچوری - تغییر رنگ ادرار – پلی اوری - ناکچوری –
🔴GA
بیمار آقای مسنی است که هوشیار است و روی تخت دراز کشیده است . ill است ولی toxic
نیست.
VS: BP:100/60 PR: 80 RR:18 T:36.8
🟢Ph.E
BMI :15
(قد:۱۷۰cm
وزن:۴۵ کیلوگرم)
سر و گردن : ملتحمه +Pale اسکلرا ایکتریک - LAP -JVP برجسته
قلب : S2 ,S1 سمع شد + سوفل شنیده نشد
سمع ریه : Clear
معاینه شکم : تندرنس - ریباند- ارگانومگالی - distention – گاردینگ –
معاینه اندام : نبض دیستال پر و قرینه + ادم – سیانوز - کلابینگ –
🟤Lab data
WBC = 7100 Hb = 9.8 MCV = 85 HCT = 33 Plt = 225000
BUN = 13 Cr = 1 Na = 132 K = 4.2 BS = 106 PT = 12.7
PTT = 28 INR = 1.1 AST = 33 ALT = 26 ALP = 156 ESR = 20
SI = 22 TIBC = 237 Transferrin sat = 9 Ferritin = 164 LDH = 235
🔴به طور خلاصه :
بیمار آقای 72 ساله که با شکایت ضعف و بی حالی پیشرونده از یکماه قبل ، سرگیجه و عدم
تعادل ، سیاهی رفتن چشم ها به همراه CBC مطرح کننده آنمی به این مرکز مراجعه کرده است.
🟡DDx :🟡

آنمی فقر آهن – آنمی بیماری مزمن – میکس آنمی فقر آهن و مزمن ،بدخیمی
⚪توصیه ها و نکات مطرح شده توسط اتندهای محترم⚪ :
دکتر خسروی
پیرچشمی باعث اختلال دید می شود ولی کاهش حدت بینایی نمی دهد.( با عینک اصلاح می شود)

بيمار را از نظر وجود virshow node بررسی کردید؟نداشت ، معاینه به این شکل است که ۲ بند انگشت بالای کلاویکل را لمس می کنیم که
متوجه شویم لنفادنوپاتی دارد یا خیر.

https://t.me/bums_case_report/205

#داخلی
#مورنینگ_ریپورت
#گوارش
🆔
بیمار خانم ۸۴ ساله، متأهل، خانه دار، اهل آمل، منبع شرح حال خود بیمار و دخترش نسبتا هم قابل اعتماد

🔹Cc= دیسفاژی

🔹PI:
خانم ۸۴ ساله مورد HTN با شکایت دیسفاژی به این مرکز مراجعه کرده.بیمار دیسفاژی را از یک ماه قبل ذکر میکند، از ابتدا نسبت به جامدات و مایعات بوده. به شکل گهگاهی و intermittent بوده . از دو هفته قبل تشدید پیدا کرده.درد شکم و تهوع و استفراغ را ذکر نمیکند.
کاهش وزن اخیر در حد گشاد شدن لباس ها، سوزش سردل و کاهش اشتها را ذکر میکند. تب و لرز - سرفه- تنگی نفس - خشونت صدا- یبوست+ ملنا-

🔹PMH= DM- HTN +
بستری در ۱۴۰۰ بدلیل کرونا

سابقه جراحی هیسترکتومی ۴ سال قبل و کاتاراکت ۱۲ سال قبل
پرتو درمانی و جراحی گردن سابقه ندارد.

🔹 DH= tab furosemide 40 Daily
Tab Lozartan 25 daily
Tab Nitrocantine 6/4 BD
Tab pantaprazole 40 Daily
Tab osvix 75 Daily
Tab Metoprolol daily

🔹FH - 🔹SH - 🔹AH -

🔶Ros:(نکات مهم)
کاهش وزن در حد گشاد شدن لباس ها+
ضعف و بی حالی + تعریق شبانه گاهی+ کاهش اشتها + تب و لرز -
پوست: خشکی نداشته
گردن: توده نداشت
گوارش: دیسفاژی یبوست+ اسهال- ملنا - کاهش اشتها+ درد شکم- سابقه خونریزی گوارشی -
هماتولوژی: سابقه آنمی -

🔹GA:
بیمار خانم مسنی است روی تخت نشسته و به سوالات پاسخ می دهد. ill و toxic نمی باشد.
Vs: BP=130/90 RR=16 PR=65 T =36/5

🔹PE:
پوست: پتشی ندارد.
سر و گردن: ملتحمه pale - اسکلرا ایکتریک - مردمک میدسایز و ری اکتیو به نور
دهان: زخم و آفت - Jvp برجسته- LAP -
قفسه سینه : سیمتریک + سمع قلب نرمال و سوفل نداشت سمع ریه clear
شکم: fatty نرم تندرنس ندارد ریباند و گاردینگ ندارد
اندام: سیانور و کلابینگ ندارد نبض اندام ها پر و قرینه

🔶به طور خلاصه: بیمار خانم ۸۴ ساله با شکایت دیسفاژی از ۱ ماه قبل، مراجعه کرده. دیسفاژی از ابتدا به مایعات و و جامدات بوده و intermittent بوده و کاهش وزن و کاهش اشتها و تعریق شبانه را ذکر میکند.

🛑نکات و سوالات دکتر الهویی:
🔘مریض دیسفاژی را همیشه بستری می کنیم؟
بیمار با دیسفاژی به دلیل عدم اشتها و ضعف و بی حالی و intake نامناسب و ترس از تکرار دیسفاژی اندیکاسیون بستری دارد.

🔘چه دیسفاژی هایی نیاز به بستری دارد؟
عدم تحمل po- اختلال الکترولیت- دیسفاژی در اثر جسم خارجی- بیماری زمینه ای - intake نامناسب

. ❗️ دیسفاژی: ۱- اوروفارنژیال
۲- ازوفاژیال

‼️دیسفاژی موتوری یا مکانیکی
بیمار مورد نظر دیسفاژی موتوری و ازوفاژیال است، بیشتر قسمت گردنی بوده و پیشرونده

🔶DDX:
دیسفاژی ازوفاژیال موتوری ⬅️ آشالازی- در زمینه کنسر و بدخیمی - اسکلرودرمی(خیلی به مریض نمی خورد) -DES
(Diffuse esophageal spasm)
معمولا chest pain غالب دارند در کنار دیسفاژی . پریستالتیسم طبیعی از بین رفته.

❗️‼️مریض سوزش سر دل دارد اگر قبل دیسفاژی باشد میتواند مطرح کننده تنگی پپتیک- آدنوکارسینوم مری باشد.

🔷آزمایشات: WBC= 6700
Hb= 12/7
MCV=90
Plt=200000
ESR=3
🔶تشخیص محتمل: براساس سن بیمار بیشتر به بدخیمی شک داریم.

🔘آیا هر مریض دیسفاژی اندوسکوپی میشود؟
قدم اول معمولا اندوسکوپی است. اگر موتوری یا مکانیکی باشد باریم swallow یا مانومتری انجام میدهیم.
اگر سابقه رادیاسیون به گردن داشته باشد، باریم swallow

🔘برای این بیمار مانومتری ارجح است یا باریم؟
اگر موتوری باشد مانومتری
چرا؟
دقت تشخیصی بیشتری دارد
در آشالازی که به تازگی شروع شده ممکن است باریم طبیعی باشد ولی مانومتری در اوایل بیماری هم افزایش فشار LES را نشان میدهد.

🔹گرافی شکم گرفته شد: چون یبوست داشت=> احتمال انسداد داده شد
ولی استاد فرمودند اندیکاسیون نداشته و انسداد تابلوی بالینی دارد: ۱- درد شکم
۲- دیستنشن شکم
۳- عدم دفع گاز و مدفوع
۴- تهوع و استفراغ

🔹CXR:
شیفت تراشه به راست دارد. چرخش تراشه- توده با mass یا بزرگی آئورت (آنوریسم) مطرح است

🔹درخواست ct شد: درگیری پارانشیال ground glass در ریه
مری کمی افزایش ضخامت یافته- حالت mass اطراف مری دیده میشود
در کبد ضایعه هیپودنس دیده میشود. ضخامت پلور کمی افزایش یافته

.⭕️تقریبا هر مریض دیسفاژی باید اندوسکوپی شود.
.⭕️ دیسفاژی در هر سنی نیاز به پیگیری دارد، زیرا یک alarm sign است.

https://t.me/bums_case_report/204

برای مشاهده فیلم CT این بیمار میتوانید به سایت NASAAMED مراجعه کرده و در ذیل متن مربوط به این مورنینگ ریپورت CT را مشاهده کنید.

آدرس مورنینگ ریپورت مذکور :
http://nasaamed.com/?p=695

BSI_FACED score

✅From Uptodate

#داخلی
#مورنینگ_ریپورت
ID:
خانم۶۰ ساله با تحصیلات ابتدایی،اهل و ساکن بابلسر،منبع شرح حال خود بیمار و نسبتاreliable
💠CC:
تنگی نفس و تشدید سرفه
💠PI:
بیمار خانم ۶۰ ساله مورد برونشکتازی که با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط به این مرکز مراجعه کردند.به گفته بیمار علائم از یک ماه قبل شروع شده که پیشرونده بوده به صورتی که سرفه و تنگی نفس بیمار بیشتر شده و تنگی نفسFC3(function class3)داشته،طی راه رفتن ضربان قلب بیمار افزایش پیدا میکرده،تب و لرز نداشته،خلط خونی نداشته،خلط سبز رنگ داشته،تهوع و استفراغ نداشته،سوزش ادرار از دو هفته قبل داشته،بیمار از ضعف و بی حالی طی این مدت شکایت دارد.
PMH:
سابقه برونشکتازی از کودکی
HTN+
DH:
Spray tiotropium daily
Tab omeprazol 20mg daily
Spray salbutamol PRN
Spray simbicort BD
Spray atrovent PRN
Tab tavanex 750mg daily
Tab losartan 25mg daily
Cap calciumD 500mg daily
AH:-
FH:-
SH:-
💠نکات مثبتROS💠
General》
ضعف،بی حالی،خستگی،بی اشتهایی
دستگاه تنفس》
سرفه،خلط،تنگی نفس
دستگاه قلبی》
تپش قلب هنگام فعالیت و انجام کارهای روزمره
دستگاه گوارش》
کاهش اشتها مختصر
دستگاه ادراری》
dysuria

💠GA:
بیمار خانم مسنی است که روی تخت نشسته،هوشیار است و به سوالات پاسخ میدهد.illهست ولیtoxicنمی باشد.
💠VS:
BP》135/80
PR》92
RR》22
O2 sat》89(بدونO2)،95(باO2)

💠Physical exam💠
پوست》پتشی،پورپورا،اکیموز،ایکتر،سیانوز،پلئتورا نداشتند.
گوش》اتوره و اتوراژی نداشتند.
چشم》ملتحمهpaleو اسکلرا ایکتریک نبود.مردمک ها میدسایز و ری اکتیو به نور بود.
بینی》رینوره و اپیستاکسی نداشتند
گردن》نگاه و لمس تیروئید نرمال
توده،لنفادنوپاتی،JVPبرجسته نداشتن
Chest:
مشاهده》سیمتریک بود،دفورمیتی و ریترکشن نداشت.
دق》نواحی تیمپان و دال به صورت منتشر در ریه دو سمت مشهود بود.
سمع》S1,S2بدون سوفل سمع شد،سمع ریه ویزینگ جنرالیزه ریه راست و کراکل در ریه راست.
Tactile Fremitusمختصرا در سمت راست لرزش کمتری داشت.
Vasscular:
نبض دیستال اندام فوقانی و تحتانی 2+به صورت قرینه
Abdoman:
درنگاه》دیستنشن نداشت
لمس》نرم
در معاینه تندرنس،ریباند،گاردینگ و ارگانومگالی نداشت.
Limb:
ادم و سیانوز نداشت ولی کلابینگ داشت.
💠PL:
بیمار خانم۶۰ساله مورد برونشکتازی با تشدید تنگی نفس،سرفه و خلط و ضعف و بی حالی از یک ماه قبل که به تدریج پیشرفت کرده به این مرکز مراجعه کرده است.
💠DDX💠

✅Bronchectasis exacerbation
✅پنومونی
✅بیماری های قلبی از جملهHF
✅پنوموتوراکس با توجه به برونشکتازی و سابقه سرفه مزمن
CT:
برونشکتازیdiffuse که لوب فوقانی ریه راست را تخریب کرده و افزایش ضخامت دیواره ها نشان دهنده ترشحات فراوان و نواحی tree in bodکه نشان دهنده عفونتacuteدر این بیمار است.lingula سمت چپ کاملا درگیر است.
Lab data:
WBC:12300
HG:11/4
Plt:364000
MCV:86
BUN:13
Cr:0/7
Na:136
K:4/4
LDH:507
ESR:105
PT:12
PTT:24
INR:1

💠Order💠
✔O2 therapy با ماسک معمولی
✔برونکودیلاتور》pulmicort,combivent
✔پاکسازی راه های هوایی》نبولایزر سالین هایپرتونیک،موکولیتیک
✔انتی بیوتیک تراپی》tavanex
✔Lung HRCT
✔اسمیر و کشت خلط

●اندیکاسیون شروع درمان وریدی و بستری بیمار با توجه بهsat O2پایین:
عدم پاسخ به درمان آنتی بیوتیکی بعد۱۴ روز،O2 satزیر۹۲درصد،RRبالای۲۵،افت فشار خون
برای تعیین severity برونشکتازی در کیس های غیر سیستیک فایبروزیس ایندکسی تحت عنوان bronchiectasis severity index و اسکوربندی تحت عنوان FACED Score تعیین شده است:
●FACED score:
✅F :FEV1 (≥ 50% = 0 points, < 50% = 2 points)
✅A :Age (< 70 years = 0 points, ≥ 70 years = 2 points)
✅C : Chronic colonisation (no Pseudomonas = 0 points, presence of Pseudomonas = 1 point)
✅E : Extension (1 – 2 lobes affected = 0 points, > 2 lobes affected= 1 point)
✅D :Dyspnoea – modified Medical Research Council scale – mMRC  (0 – 2 = 0 points, 3 – 4  = 1 point)

✅Scoring:

0-2 points       Mild bronchiectasis
3-4 points       Moderate bronchiectasis
5-7 points       Severe bronchiectasis


💠از گروهseverباید هر۳تا۶ماه کشت گرفت.

●diffuse bronchiectasis causes:
✔Cystic fibrosis (CF)
 ✔common variable immunodeficiency (CVID)
(HIV)
✔primary ciliary dyskinesia (PCD)
✔rheumatoid arthritis
✔Sjögren syndrome
✔chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
✔asthma
✔Allergic bronchopulmonary aspergillosis
✔ tuberculosis
✔undernutrition 

●focal bronchiectasis causes:
✔foreign bodies
✔tumors
✔postsurgical changes
✔lymphadenopathy
✔Mycobacteria (tuberculous or nontuberculous)

https://t.me/bums_case_report/201

#داخلی
#مورنینگ_ریپورت
❎ سوال(دکتر وکیلی): ملنا در کدام قسمت از سناریوی بیماری قرار میگیرد؟
✅مصرف پردنیزولون میتواند پپتیک اولسر ایجاد کرده باشد( البته که پردنیزولون به تنهایی باعث اولسر نمیشود و معمولا در ترکیب با عوامل دیگر مثل NSAIDها باعث اولسر در upper GI می‌شود(دکتر الهویی)
علاوه بر آن بیمار سپسیس هم داشت که آن هم میتواند عاملی برای ایجاد اولسر ایجاد باشد.
البته بیمار درد اپی‌گاستر را از ۳-۴ روز قبل (قبل از شروع تب و لرز) ذکر میکرد.
💠ملنای بیمار که یکبار هم در اورژانس تکرار شد به قدری فشار بیمار را پایین انداخت که فشار بیمار با ۱/۵لیتر نرمال سالین و نوراپی‌نفرین حفظ نشد.و با دریافت ۲واحد pack cell, سرم تراپی و ویزیت‌های مکرر بیمار حفظ شد و فشار به حد ۱۲ رسید.
✅دکتر وکیلی: ممکن است بیمار استرس اولسر داشته باشد یا اولسر و اروژن و زمینه‌ی پان‌سایتوپنی داشته، همچنین پلاکت پایین هم به ایجاد خونریزی کمک کرده است.
❎(دکتر الهویی): چه زمانی میتوان بیمار را اندوسکوپی کرد؟
پاسخ: در اولین فرصت بعد از stable شدن بیمار انجام میشود( ❌به تعداد پلاکت ربطی ندارد)

❌نکته : در GI bleeding زمانی که فشار خون خوابیده نرمال باشد میتوان tilt را چک کرد (در این بیمار فشار خون خوابیده نرمال نبود پس نمیبایستی tilt چک شود

https://t.me/bums_case_report/200

مورنینگ۲۴ اردیبهشت ۱۴۰۱
#داخلی
#مورنینگ_ریپورت
🔴ID:
آقای ۵۱ ساله- اهل و ساکن امیرکلا- صاحب
۱ فرزند- شغل:گچ‌کار
منبع شرح حال:همسر و خود بیمار و reliable
🔴CC: تب‌ولرز
🔴PI:
بیمار آقای ۵۱ ساله مورد شناخته شده
ALL pre Bcell
از ۴ماه قبل، که از ۳-۴ روز پیش دچار تب و لرز و تعریق شبانه شدند. طی این مدت علائمی از ضعف و بی‌حالی و تنگی‌نفس فعالیتی و کاهش اشتها داشته و همچنین سرگیجه به صورت dizziness را ذکر میکرد.
علائمی از آبریزش بینی و گلودرد هم طی ۲ روز قبل از مراجعه داشتند که همراه با سرفه و خلط نبود.
اسهال- / یبوست- / درد شکم- / تهوع داشته اما استفراغ نداشتند.
بیمار شکایاتی از علائم ادراری به شکل: straining , dribbling, urgency و سوزش ادرار داشتند.
بیمار ذکر میکند از ۴-۵ روز قبل مدفوع تیره و سیاه، بدبو و چسبناک داشته که ۱نوبت هم در اورژانس تکرار شده است.

🔸PMH:
All pre Bcellاز ۴ ماه قبل که ۳نوبت کموتراپی شدند
( آخرین نوبت بستری کمو:۶/۲/۱۴۰۱
آخرین نوبت کموتراپی درمانگاهی: ۱۷/۲/۱۴۰۱)
HLP+ DM+ HTN- IHD-

🔸DH: Tab Acyclovir BD
Tab Prednisolone 5mg BD
Tab Gemfibrozil BD
Tab Atorvastatin 20mg daily
Tab Co-trimoxazole 480 daily
Tab Metformin 500 BD
Tab Quetiapine 25 گاهی اوقات
Tab Fluoxetine 10 daily
Tab Metoprolol 1/2 daily

🔸AH: حساسیت به باقلا
🔸FH: -
🔸SH: الکل+ قلیان+

🔴ROS:
کاهش وزن بعد از شروع درمان، کمی ضعف و بی‌حالی، تب+ ، لرز+ ، تعریق شبانه+ ، کاهش وزن+
سر: سرگیجه به شکل dizziness
بینی: آبریزش در یکی دو روز اخیر
دستگاه تنفس: تنگی نفس فعالیتی
گوارش: تهوع بدون استفراغ، یبوست- ، اسهال-، ملنا+، کاهش اشتها+، درد شکم-، زردی-
دستگاه ادراری: هماچوری-، دیزوری+، تغییر رنگ ادرار-، dribbling +، کاهش حجم ادرار-
خون: آنمی+، پتشی و کبود شدن آسان-
اندوکرین: تعریق بیش از حد شبانه

🔴P/E:
🔸GA:
آقای میانسالی است که روی تخت دراز کشیده و هوشیار بود، به سوالات پاسخ میداد.
ill+ Toxic-
🔸V/S: BP: درازکشیده 94/60
نشسته 93/64.
PR:112. RR:18. T:38.5
وزن:۹۶ قد:۱۸۵ BMI: 28.04

پوست: کمی رنگ پریده
سر:مشکلی نداشت، نبض تمپورال دوطرف قرینه.
ملتحمه کمی pale بود.
لب و دهان: یک ضایعه‌ی آفتی در زبان دیده شد.
رنگ مخاطات کمی pale بود.
Chest ,Abd, limb نکات خاصی نداشت
🔴PL
بیمار آقای ۵۱ ساله مورد All preBcell از ۴ماه قبل که با شکایت تب و لرز و تعریق شبانه مراجعه کردند.طی این مدت ضعف و بی‌حالی و تنگی نفس فعالیتی و کاهش اشتها و تهوع داشتند و سرگیجه به شکل dizziness را ذکر میکردند.
آبریزش بینی و گلودرد بدون خلط و سرفه و علائم ادراری شامل دیزوری، straining, dribbling, urgency را داشتند.
از ۴-۵ روز قبل مراجعه هم ملنا داشتند.

باتوجه به تب و لرز شک اول ما عفونت است و باتوجه به شروع اخیر کموتراپی به تب نوتروپنی فکر میکنیم.
(تب نوتروپنی:یک نوبت T>38.3 یا تب ۳۸ درجه بیش از ۱ ساعت.
absolute neutrophils count(ANC)<500 :نوتروپنی)
با توجه به اینکه pulse وTemp بیمار بالا و فشار کمی پایین بود بیمار را high risk در نظر گرفته و بستری کردیم.
برای بیمار رگ گرفته شد، سرم تراپی شروع شد و آزمایشات لازم گرفته شد و طی ۱ ساعت اول برای بیمار انتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف (مروپنم)شروع شد.
علاوه بر مروپنم میشد از ایمی‌پنم، تازوباکتام، پیپراسیلین (و سفالوسپورین های نسل ۳و۴) استفاده کرد.
🔴lab data:
Bs:150 WBC:200 RBc:1.48 Hb:4.7 Hct:14.5 MCV:98
MCH:31.5 MCHC:32.4 Plt:49000
Pt:12 Ptt:33 INR:1
Bilirubin total:0.2 Direct:0.1
BUN:24 Cr:1 Na:33 K:4
Ast:46 Alt:90 Alp:110
LDH:312 ESR:120 CRP:1

U/A:
WBC:2-4 RBC:4-6. Bacteria:many
Nitrite:+
باتوجه به باکتری many و وجود نیتریت UTI مطرح است.
برای ملنا هم اردر ملنا گذاشته شد. برای بیمار ۲ واحد pack cell درخواست شد و اندوسکوپی رزرو شد. سرم‌تراپی انجام شد.
💠💠💠💠💠💠💠💠💠💠

https://t.me/bums_case_report/199