​​💊 Редуцированная доза ПОАК при высоком риске рецидива ВТЭО 💊

... не оказалась не хуже полной лечебной, но ассоциировалась с меньшей частотой развития кровотечений.

Если вы внимательно смотрели видеолекцию с разбором новых американских рекомендаций по ТЭЛА, то могли обратить внимание на усиление позиции использования редуцированной дозы ПОАК в рамках продлённой терапии ВТЭО на основании результатов исследования RENOVE.

Оно было опубликовано в Lancet ещё в марте 2025 года, но до обсуждения его результатов руки дошли только сейчас. Итак, это было открытое РКИ с тремя иерархически выстроенными гипотезами о том, что применение редуцированных доз ПОАК (ривароксабан 10 мг и апиксабан 2,5 мг) в сравнении с полными лечебными у пациентов с верифицированным ВТЭО и высоким риском рецидива, получивших непрерывную антикоагулянтную терапию в течение 6-24 месяцев, не хуже по эффективности, но лучше по безопасности и чистой клинической выгоде.

Под высоким риском рецидива понимали первый эпизод неспровоцированного проксимального ТГВ или ТЭЛА (за исключением женщин с ≤1 баллом HERDOO2), рецидивирующие ВТЭО вне зависимости от провокации, а также наличие персистирующих факторов (за исключением активного рака).

Первичная конечная точка включала симптоматический подтверждённый рецидив ТГВ и ТЭЛА в течение 24 месяцев наблюдения. При этом ожидалась частота 4% с границей не меньшей эффективности на уровне отношения угроз (ОУ) 1,7. Вторичные конечные точки, включающие комбинацию большого и НБКЗ кровотечения и чистую клиническую выгоду (кровотечение и рецидив ВТЭО), должны были анализироваться в соответствии с гипотезой превосходства после получения достоверных результатов по первичной (иерархическая модель).

Правда, заявленный высокий риск рецидива оказался не таким уж большим: 0,75% за 12 месяцев, поэтому авторы решили увеличить объем выборки и срок наблюдения за пациентами до медианы в 36 мес.

В итоге, в исследование было включено 2768 пациентов (1383 в группу редуцированной и 1385 в группу полной лечебной дозы). Больше половины участников были мужчинами (не зря использовали правило HERDOO2), семейный анамнез ВТЭО регистрировался в ~35% случаев, верифицированная тромбофилия (включая большие формы: дефицит АТ-3, гомозиготный FVL, АФС и комбинированные формы) наблюдалась в ~37% (~17%).

Пациенты с первым неспровоцированным эпизодом ВТЭО составили ~61%, с рецидивирующими тромбозами - ~33% и с наличием других факторов риска (рак, хроническое воспалительное заболевание, известная до индексного эпизода большая тромбофилия, перманентная иммобилизация) ~5% всей выборки.

Выбор ПОАК, как правило, совпадал с ранее принимаемым препаратом: ривароксабан ~55% и апиксабан ~45%.

По результатам наблюдения на протяжении 37,1 (ИКР, 24,0-48,3) мес. 5-летняя частота регистрации исходов на фоне редуцированной и полной дозы ПОАК составила:
💊 Рецидив ВТЭО: 2,2% против 1,8% (ОУ, 1,32; 95%ДИ, 0,67-2,60; р=0,23 для не меньшей эффективности);
💊 Большие и НБКЗ кровотечения: 9,9% против 15,2% (ОУ, 0,61; 95% ДИ, 0,48-0,79);
💊 Чистая клиническая выгода: 11,8% против 16,5% (ОУ, 0,67; 95% ДИ, 0,53-0,86).

При анализе подгрупп никаких существенных различий, включая вид антикоагулянта, выявлено не было.

Таким образом, результаты исследования не смогли удовлетворить критериям не меньшей эффективности (верхняя граница 95% ДИ для ОУ выходит за пределы предложенного марджина), поэтому различия по вторичным конечным точкам не считаются достоверными (и значение р для них не рассчитывается). Но это вовсе не помешало авторам сделать вывод о неожиданно низкой частоте рецидива ВТЭО на фоне использования обоих режимов, а также о существенном уменьшении опасности кровотечения при терапии редуцированными дозами ПОАК. Американские кардиологи, в свою очередь, несмотря на формально негативные результаты исследования, подтверждают ими рекомендацию уровня 1А.